Influência da certificação florestal no cumprimento da legislação ambiental e trabalhista na região amazônica

Nas últimas décadas tem surgido uma maior preocupação ambiental advinda das mudanças climáticas e dos desmatamentos contínuos das florestas tropicais. Para conciliar a exploração e a conservação das florestas surgiram alguns mecanismos, entre eles a certificação florestal. No Brasil, ela está presente há mais de uma década, através do FSC (Forest Stewardship Council), uma ONG (Organização Não-Governamental) que estabeleceu um padrão para a certificação do manejo florestal. Este padrão possui nove princípios e o primeiro deles trata da "Obediência às Leis e Princípios do FSC", exigindo o cumprimento e respeito de todas as leis aplicáveis ao país onde opera e obedecer a todos os seus Princípios e Critérios. Neste contexto, este trabalho teve por objetivo verificar a influência da certificação florestal no cumprimento da legislação nas unidades de manejo de florestas nativas. Buscaram-se os dados nos relatórios públicos das unidades de manejo certificadas até 2007. A avaliação foi realizada por meio da identificação e análise das principais não-conformidades, com relação ao primeiro princípio. Verificou-se que os principais problemas estavam relacionados à legislação ambiental e trabalhista. As não-conformidades da legislação trabalhista foram em sua maioria referentes aos problemas com trabalhadores terceirizados e a legislação ambiental referentes às áreas de preservação permanente e falta de autorizações de órgãos ambientais. Caso sejam tomadas ações para resolvê-las, pode-se concluir que a certificação florestal pode contribuir para o atendimento da legislação nas unidades de manejo de florestas nativas.

Sistema reprodutivo e polinização de Lepidagathis sessilifolia (Pohl) Kameyama ex Wassh. & J.R.I. Wood (Acanthaceae), em remanescente florestal da região sudoeste de Mato Grosso, Brasil

O gênero Lepidagathis apresenta distribuição pantropical com cerca de 100 espécies. No Brasil ocorrem 16 espécies, a maioria nas regiões Centro - Oeste e Sudeste. O estudo foi realizado em sub - bosque de remanescente florestal do município de Tangará da Serra - MT e teve como objetivo analisar a fenologia de floração, descrever a morfologia e biologia floral, verificar os visitantes florais e avaliar o sistema e o sucesso reprodutivo por meio de polinizações manuais. Lepidagathis sessilifolia apresenta inflorescências espiciformes, terminais, com cálice de cor rósea vistosa e corola de coloração branco-rósea. A floração ficou restrita aos meses de março a abril, durante a estação chuvosa. A senescência floral ocorreu após 24 ou 48 horas. A viabilidade dos grãos de pólen foi elevada (92,5%). O único polinizador observado visitando as flores de L. sessilifolia foi a abelha Partamona nhambiquara (Apidae - Meliponini). O sistema reprodutivo misto da espécie é caracterizado pela formação de frutos por meio de agamospermia, autopolinização e polinização cruzada. Esse sistema reprodutivo flexível é vantajoso, pois, garante a manutenção da espécie na área de estudo mesmo na ausência de polinizadores.

Efeito da pressão antrópica sobre igarapés na Reserva Florestal Adolpho Ducke, área de floresta na Amazônia Central

Foram investigadas variáveis físico-químicas e químicas de ambientes aquáticos, em área de floresta primária de terra firme, próxima à área urbana, no município de Manaus. Os cursos de águas superficiais investigados drenam tanto área de floresta primária como urbanizada e, na região, são chamados igarapés. Dois desses igarapés têm suas nascentes na área urbana, adentram a área de floresta e lá se juntam. Ainda dentro da mesma área o igarapé resultante encontra-se com um outro que drena apenas área de floresta primária. Neste estudo foram pesquisadas as variáveis ambientais: pH, condutividade elétrica da água, os cátions (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ e Fe2+) e material em suspensão. Foi possível observar diferenças significativas nas médias da concentração de íons hidrogênio, na condutividade elétrica e na quantidade de material em suspensão, entre os igarapés estudados. No igarapé cuja nascente encontra-se dentro da reserva, os valores médios correspondentes ao pH, condutividade elétrica e material em suspensão foram, respectivamente, 4,47; 6,44 mS cm-1 e 1,25 mg L-1; e os valores mais elevados registrados nos impactados foram 6,84, 141,50 mS cm-1 e 9,50 mg L-1. Os resultados mostram que o igarapé que drena área de floresta mantém suas características naturais por estar protegido das atividades antrópicas, e os que provêm da área urbana encontram-se impactados.

Tratamento anti-hipertensivo. Prescrição e custo de medicamentos. Pesquisa em hospital terciário

OBJETIVO: Verificar os medicamentos anti-hipertensivos mais utilizados por pacientes que procuram atendimento em hospital público terciário, avaliando o impacto das diretrizes de atendimento (consensos) e custo de aquisição. MÉTODOS: Foram selecionados 141 pacientes (101 do sexo feminino) de 40 a 72 (média 53,3) anos, que procuraram de forma espontânea, atendimento em hospital terciário, com diagnóstico prévio de hipertensão arterial feito por médico e ausência de queixas relacionadas ao aparelho cardiovascular. RESULTADOS: Verificou-se que 75,9% (n=107) estavam em uso diário de anti-hipertensivos, sendo 60,7% (n=86) em monoterapia e os demais em terapia mista. Os medicamentos mais empregados em monoterapia eram: tiazídicos, metildopa, inibidores da ECA, bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores. A combinação com tiazídicos (26,3% do total) seguiu a mesma preferência. O segundo medicamento mais prescrito, metildopa, era o de maior custo. Metade dos pacientes adquiriu os medicamentos por compra direta. CONCLUSÃO: Observou-se maior utilização de anti-hipertensivos de alto custo, conduta discordante das principais diretrizes das sociedades médicas, sobretudo do V-JNC, que preconizou tiazídicos e betabloqueadores, como anti-hipertensivos de primeira escolha em hipertensos sem complicações ou condições associadas.

Custo da insuficiência cardíaca no Sistema Único de Saúde

OBJETIVO: Descrever custo direto e indireto do tratamento ambulatorial e hospitalar da insuficiência cardíaca, durante 2002, no Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói. MÉTODOS: Estudo transversal, retrospectivo sobre utilização e valoração de recursos em 70 pacientes, selecionados de forma consecutiva, em tratamento ambulatorial e hospitalar. Foram utilizados questionários e prontuários dos pacientes para coleta dos dados. Os recursos utilizados foram valorados em reais (ano 2002). O ponto de vista do estudo foi a perspectiva da sociedade. Os dados foram analisados no programa EPINFO, versão 2002. RESULTADOS: A população estudada constou de 70 pacientes (39 mulheres), idade média de 60,3 anos. Ocorreram 465 diárias hospitalares (28,5% dos pacientes). Houve 386 internações em enfermaria e 79 em unidade de tratamento intensivo. O custo com consulta ambulatorial foi de R$ 14,40. O gasto com medicamentos ambulatoriais totalizou R$ 83.430,00 (custo por paciente/ano de R$ 1.191,86). O custo por paciente internado foi de R$ 4.033,62. O custo com exames complementares totalizou R$ 39.009,50 (custo por paciente/ ano de R$ 557,28). Foram aposentados pela insuficiência cardíaca 20 pacientes, representando perda de produtividade de R$ 182.000,00. O custo total foi de R$ 444.445,20. Hospitalização representou 39,7% e a utilização de medicamentos 38,3% do custo direto. CONCLUSÃO: O custo com hospitalização e os gastos com medicamentos representaram os principais componentes do custo direto. Os custos indiretos representaram impactos econômicos semelhantes aos custos diretos.

Custo anual do manejo da cardiopatia isquêmica crônica no Brasil: perspectiva pública e privada

OBJETIVO: Estimar o custo anual do manejo da doença arterial coronária (DAC) em valores do SUS e convênios. MÉTODOS: Estudo de coorte, incluindo pacientes ambulatoriais com DAC comprovada. Considerou-se para estimar custos diretos: consultas, exames, procedimentos, internações e medicamentos. Valores de consultas e exames foram obtidos da tabela SUS e da Lista de Procedimentos Médicos (LPM). Valores de eventos cardiovasculares foram obtidos de internações em hospital público e privado com estas classificações diagnósticas em 2002. O preço dos fármacos utilizado foi o de menor custo no mercado. RESULTADOS: Os 147 pacientes (65±12 anos, 63% homens, 69% hipertensos, 35% diabéticos e 59% com IAM prévio) tiveram acompanhamento médio de 24±8 meses. O custo anual médio estimado por paciente foi de R$ 2.733,00, pelo SUS, e R$ 6.788,00, para convênios. O gasto com medicamentos ($ 1.154,00) representou 80% e 55% dos custos ambulatoriais, e 41% e 17% dos gastos totais, pelo SUS e para convênios, respectivamente. A ocorrência de evento cardiovascular teve grande impacto (R$ 4.626,00 vs. R$ 1.312,00, pelo SUS, e R$ 13.453,00 vs. R$ 1.789,00, para convênios, p<0,01). CONCLUSÃO: O custo médio anual do manejo da DAC foi elevado, sendo o tratamento farmacológico o principal determinante dos custos públicos. Essas estimativas podem subsidiar análises econômicas nesta área, sendo úteis para nortear políticas de saúde pública.

Custo-efetividade dos stents recobertos por rapamicina em procedimentos percutâneos coronarianos no Brasil

OBJETIVOS: Comparar as relações de custo-efetividade do stent recoberto (SR) por rapamicina com o stent convencional (SC), sob duas perspectivas: medicina suplementar e sistema público (SUS). MÉTODOS: Modelo de decisão analítico com três estratégias de tratamento de lesão coronariana: intervenção coronária percutânea (icP) com SC; com SR com rapamicina e SC seguido de SR para manejo de reestenose sintomática. Os desfechos foram: sobrevida livre de eventos em um ano e expectativa de vida. As árvores de decisão foram construídas com resultados de registros e ensaios clínicos publicados. RESULTADOS: A sobrevida em um ano livre de reestenose foi de 92,7% com SR e de 78,8% com SC. A expectativa de vida estimada das estratégias foi muito semelhante, entre 18,5 e 19 anos. Sob a perspectiva não-pública, a diferença de custo no primeiro ano entre SC e SR foi de R$ 3.816, com relação de custo-efetividade incremental de R$ 27.403 por evento evitado em um ano. Sob a perspectiva do SUS, o custo por evento evitado em um ano foi de R$ 47.529. Na análise de sensibilidade, foram preditores relevantes a probabilidade de reestenose, a redução de risco esperada com SR, o custo do stent e o custo do manejo da reestenose. Os dados por anos de vida demonstraram relações de custo-efetividade bastante elevadas na simulação de Monte Carlo. CONCLUSÃO: As relações de custo-efetividade do SR por rapamicina foram elevadas em modelo brasileiro. O uso de SR foi mais favorável em pacientes de alto risco de reestenose, com elevado custo do manejo de reestenose e sob a perspectiva não-pública.

O teste ergométrico é factível, eficaz e custo-efetivo na predição de eventos cardiovasculares no paciente muito idoso, quando comparado à cintilografia de perfusão miocárdica

OBJETIVO: Definir o valor prognóstico e a custo-efetividade do teste ergométrico (TE) em comparação à cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol (DIP) em indivíduos com > 75 anos de idade. MÉTODOS: Foram avaliados, consecutiva e prospectivamente, 66 pacientes (40% homens), com média de idade de 81 ± 5 anos. Desses pacientes, 57% eram hipertensos, 38% eram dislipidêmicos e 28%, diabéticos. O protocolo de Bruce para rampa foi adaptado, obtendo-se o valor prognóstico do TE pelo escore de Duke. RESULTADOS: A duração do TE, o porcentual da freqüência cardíaca máxima preconizada e o duplo produto no pico do exercício foram, respectivamente, de 7 ± 3 minutos, 95 ± 9% e 24.946 ± 4.576 (bpm x mmHg). O TE e a DIP apresentaram resultados positivos para isquemia miocárdica similares (21% vs 15%, respectivamente). A concordância entre os testes foi de 88% (Kappa 0,63, p < 0,01). Durante 685 ± 120 dias, ocorreram nove eventos maiores: seis óbitos, duas síndromes coronarianas agudas e uma revascularização miocárdica. As variáveis associadas aos eventos maiores foram: idade (83 ± 6 anos vs 80 ± 4 anos; p = 0,048); sexo masculino (78% vs 33%; p = 0,02); infradesnível do ST (1,0 ± 1,0 mm vs 0,25 ± 0,6 mm; p = 0,01); escore de Duke alto e intermediário, unificados num único grupo (44 vs 2%; p = 0,001); e DIP anormal (44% vs 10%; p = 0,02). CONCLUSÃO: O TE, nessa população muito idosa, foi eficaz, factível e diagnóstico, de forma semelhante à DIP, porém com maior predição de eventos maiores e com custo inferior.

Custo-efetividade da trombólise pré-hospitalar vs intra-hospitalar no infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: Existe evidência de que a trombólise pré-hospitalar melhora os desfechos no infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST. OBJETIVO: Comparar as relações de custo-efetividade entre trombólise pré-hospitalar e trombólise intra-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. MÉTODOS: Modelo analítico de decisão foi utilizado para comparar as duas estratégias. O desfecho do estudo foi "anos de vida ganhos". O uso de recursos e os custos foram estimados pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. Árvore de decisão e modelo de Markov foram construídos com resultados de ensaios clínicos publicados. Os custos foram valorados em real (R$), para o ano de 2005. RESULTADOS: Para um horizonte de tempo de vinte anos, a expectativa de vida média com a trombólise pré-hospitalar foi de 11,48 anos e a trombólise intra-hospitalar proporcionou expectativa de vida média de 11,32 anos. Os custos foram de R$ 5.640,00 para a trombólise pré-hospitalar e de R$ 5.816,00 para a trombólise intra-hospitalar. Houve custo adicional de R$ 176,00 por paciente com a trombólise intra-hospitalar. A trombólise pré-hospitalar proporcionou adicional de 0,15 ano de expectativa de vida comparado à trombólise intra-hospitalar. CONCLUSÃO: Esse modelo sugere que, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde, implementar a trombólise pré-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST pode representar sobrevida extra e menor custo que comparativamente à trombólise intra-hospitalar.

Análise de custo-efetividade dos stents farmacológicos e não farmacológicos na doença coronariana

FUNDAMENTO: Na literatura nacional há escassez de análises de custo-efetividade, comparando stents farmacológicos (SF) versus não farmacológicos (SNF), no seguimento tardio. OBJETIVO: Estimar a Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial. MÉTODOS: 217 pacientes (130 SF e 87 SNF), com 48 meses de seguimento (média=26). Desfecho primário: custo por re-estenose evitada, sendo efetividade definida como redução de eventos maiores. O modelo analítico de decisão foi baseado no estudo de Polanczyk et al. Os custos diretos foram aqueles utilizados diretamente nas intervenções. RESULTADOS: A amostra foi homogênea para idade e sexo. O SF foi mais utilizado em diabéticos: 59 (45,4%) vs 16 (18,4%)(p<0,0001) e com história de DAC: 53 (40,7%) vs 13 (14,9%)(p<0,0001). O SNF foi utilizado em lesões mais simples, porém com pior função ventricular. Os SF foram implantados preferencialmente nas lesões proximais: (p=0,0428) e os SNF no 1/3 médio (p=0,0001). Sobrevida livre de eventos: SF=118 (90,8%) vs SNF=74 (85,0%) (p=0,19); Angina: SF=9 (6,9%) vs SNF=9 (10,3%) (NS): Reestenose clínica: SF=3 (2,3%) vs SNF=10 (10,3%) (p=0,0253). Óbitos cardíacos: 2 (1,5%) no SF e 3 (3,5%) no SNF (NS). Custos: a árvore de decisão foi modelada na reestenose. O benefício líquido para SF necessitou de incremento de R$7.238,16. A RCEI foi R$131.647,84 por reestenose evitada (acima do limiar da OMS). CONCLUSÕES: O SF abordou lesões mais complexas. Os resultados clínicos foram similares. A reestenose foi maior no SNF. O SF foi uma estratégia não custo-efetiva.

Análise de custo-efetividade da trombólise com alteplase no Acidente Vascular Cerebral

FUNDAMENTO: Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de óbito no Brasil e pouca informação está disponível sobre custo do tratamento. OBJETIVO: Elaborar análise de custo-efetividade da trombólise no AVC, até três horas após o início dos sintomas, comparando o tratamento com alteplase versus conservador, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Modelo de análise de decisão foi desenvolvido para comparar os dois tratamentos. Ciclos foram considerados, durante os quais pacientes poderiam transitar entre cinco estágios de incapacidade pós-AVC, baseados na escala modificada de Rankin. A probabilidade de apresentar hemorragia intracerebral no primeiro ano foi obtida do ensaio NINDS. Para os anos subsequentes, ciclos de um ano foram considerados, para contabilizar a mortalidade dos pacientes. O desfecho foi expresso em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (QALY). Tanto os custos diretos quanto os indiretos foram considerados na análise. Custos e desfecho foram descontados em 5% ao ano. RESULTADOS: No primeiro ano, o QALY ganho foi de 0,06 para ambos os gêneros, com custo incremental de R$ 2.558 para homens e R$ 2.312 para mulheres. A razão de custo-efetividade incremental em um ano foi de R$ 40.539 / QALY (USD 28.956) para homens e R$ 36.640 / QALY (USD 26.171) para mulheres. Após o segundo ano, o tratamento com alteplase reduziu o custo do tratamento (índice de Paridade do Poder de Compra US$ 1 = R$ 1,4). CONCLUSÃO: Terapia trombolítica com alteplase nas primeiras três horas após o AVC é custo-efetiva no cenário do Sistema Único de Saúde.

Custo-efetividade de cardiodesfibriladores implantáveis no Brasil nos setores público e privado

FUNDAMENTO: Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram a efetividade do cardiodesfibrilador implantável (CDI) na redução de morte de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Estudos de países desenvolvidos já avaliaram a custo-efetividade do CDI, porém as informações não são transferíveis para o Brasil. OBJETIVO: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC sob duas perspectivas: pública e saúde suplementar. MÉTODOS: Um modelo de Markov foi criado para analisar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI, comparado à terapia convencional, em pacientes com ICC. Efetividade foi medida em anos de vida ajustados para qualidade (QALY). Na literatura, buscaram-se dados de efetividade e complicações. Custos foram extraídos das tabelas do SUS e de valores praticados pelos convênios, assim como médias de internações hospitalares. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas em todas as variáveis do modelo. RESULTADOS: A RCEI foi de R$ 68.318/QALY no cenário público e R$ 90.942/QALY no privado. Esses valores são superiores aos sugeridos como pontos de corte pela Organização Mundial da Saúde, de três vezes o PIB per capita (R$ 40.545 no Brasil). Variáveis mais influentes na análise de sensibilidade foram: custo do CDI, intervalo de troca do gerador e efetividade do CDI. Em simulação de cenário semelhante ao MADIT-I, as relações foram de R$ 23.739/QALY no cenário público e R$ 33.592/QALY no privado. CONCLUSÃO: Para a população em geral com ICC, a relação de RCEI do CDI, tanto na perspectiva pública como na privada, é elevada. Resultados mais favoráveis ocorrem em pacientes com alto risco de morte súbita.

Custo-benefício do serviço de telecardiologia no Estado de Minas Gerais: projeto Minas Telecardio

FUNDAMENTO: A telecardiologia é instrumento que pode auxiliar na atenção cardiovascular, principalmente em municípios localizados em áreas remotas. Entretanto, as avaliações econômicas sobre o assunto são escassas e com resultados controversos. OBJETIVO: Avaliar o custo-benefício da implantação do serviço de telecardiologia em municípios remotos, de pequeno porte, no estado de Minas Gerais, Brasil. MÉTODOS: O estudo utilizou a base de dados do Projeto Minas Telecardio (MTC), desenvolvido de junho/2006 a novembro/2008, em 82 municípios do interior do estado. Cada município recebeu um microcomputador com eletrocardiógrafo digital, com possibilidade de envio dos traçados e comunicação com plantão de cardiologia em pólo universitário. A análise custo-benefício foi realizada comparando o custo de realização de um ECG no projeto MTC ao custo de realizar este exame por encaminhamento em outra localidade. RESULTADOS: O custo médio de um ECG no projeto MTC foi de R$ 28,92, decomposto em R$ 8,08 referente ao custo de implantação e R$ 20,84 ao de manutenção do programa. A simulação do custo do ECG com encaminhamento variou de R$ 30,91 a R$ 54,58, sendo a relação custo-benefício sempre favorável ao programa MTC, independente da forma de cálculo da distância de encaminhamento. Nas simulações, foram consideradas as abordagens do financiador e da sociedade. A análise de sensibilidade com variação dos parâmetros de calibração confirmou esses resultados. CONCLUSÃO: A implantação de sistema de telecardiologia como apoio a atenção primária em cidades brasileiras de pequeno porte é factível e economicamente benéfica, podendo ser transformada em programa regular do sistema público de saúde.

Custo-efetividade de fondaparinux em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do ST

FUNDAMENTO: O uso combinado de agentes antitrombínicos, antiplaquetários e estratégias invasivas na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST (SCAsSST) reduz eventos cardiovasculares. O fondaparinux demonstrou equivalência à enoxaparina na redução de eventos cardiovasculares, porém com menor índice de sangramento nos pacientes que usaram fondaparinux. OBJETIVO: Avaliar o custo-efetividade de fondaparinux versus enoxaparina em pacientes com SCAsSST no Brasil a partir da perspectiva econômica do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Um modelo de decisão analítico foi construído para calcular os custos e consequências resultantes dos tratamentos comparados. Os parâmetros do modelo foram obtidos do estudo OASIS-5 (N = 20.078 pacientes com SCAsSST randomizados para fondaparinux ou enoxaparina). O desfecho avaliado foi um composto de eventos cardiovasculares (isto é, morte, infarto agudo do miocárdio, isquemia refratária e sangramentos graves) nos dias 9, 30 e 180 pós-SCAsSST. Foram avaliados todos os custos diretos de tratamento e eventos relacionados à SCAsSST. O ano da análise foi 2010 e os custos foram descritos em reais (R$). RESULTADOS: No dia 9, o custo de tratamento por paciente foi R$ 2.768 para fondaparinux e R$ 2.852 para enoxaparina. Aproximadamente 80% do custo total foram associados a tratamentos invasivos. Os custos com medicamentos representaram 10% do custo total. As taxas combinadas de eventos cardiovasculares e de sangramentos maiores foram 7,3% e 9,0% para fondaparinux e enoxaparina, respectivamente. Análises de sensibilidade confirmaram os resultados iniciais do modelo. CONCLUSÃO: O fondaparinux para tratamento de pacientes com SCAsSST é superior à enoxaparina em termos de prevenção de novos eventos cardiovasculares com menor custo. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)