Saúde bucal do idoso: alterações fisiopatológicas, psicossociais e possibilidades de intervenção na atenção primária

A transição demográfica no Brasil e no mundo é fato real. O Brasil está envelhecendo, e, segundo projeção para 2025, é esperado um crescimento de 15 da população idosa. O número de idosos brasileiros aumentou a partir da segunda metade dos anos setentas, quando ocorreu redução significativa das taxas de natalidade e mortalidade. Junto à transição demográfica, observa-se a transição epidemiológica caracterizada pelo aumento das doenças crônico-degenerativas alterando os padrões de morbimortalidade. A partir de vários aspectos da saúde, a saúde bucal merece atenção especial, uma vez que a abordagem de pacientes idosos difere daquela direcionada à população em geral. O envelhecimento leva a alterações fisiológicas que predispõem o idoso a apresentar condições patológicas típicas que requerem cuidados por parte dos profissionais. A atenção primária das equipes de saúde da família é destacada como estratégia fundamental para a saúde bucal dos idosos. Assim, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da literatura que permita identificar as alterações fisiopatológicas e psicossociais relacionadas com a saúde bucal em idosos e as possibilidades de intervenção no âmbito da atenção primária à saúde.

Obesidade infantil: possibilidades de intervenção na atenção primária à saúde

É consenso que a obesidade infantil vem se tornando uma epidemia mundial e causa como no adulto, sérias complicações como hipertensão e diabetes. Na infância, o manejo da obesidade pode ser ainda mais difícil do que na fase adulta, pois está relacionado a mudanças de hábitos de vida da criança e da família, além do não entendimento da criança quanto aos danos provocados pela obesidade. Neste sentido, este trabalho visa descrever, a partir de revisão bibliográfica, possibilidades de intervenção na obesidade infantil na atenção primária à saúde. Foram analisados 19 artigos, disponibilizados nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no período de 2002 a 2011, no idioma português. Assim sendo, conhecer as possibilidades de intervenção em saúde frente à obesidade infantil poderá de certa forma nortear os profissionais da UAPS Paraíso II, do município de Carmo do Paranaíba/MG, no direcionamento de ações específicas e mais viáveis tanto para as crianças quanto para os familiares envolvidos com essa questão. Dessa maneira, vê-se a importância de orientar as famílias quanto a hábitos alimentares saudáveis de maneira mais criativa, prazerosa e que leve a criança a perceber a importância do alimento saudável à sua mesa e estímulo ao exercício físico como prevenção de enfermidades, levando a melhor qualidade de vida para a população e, consequentemente diminuindo gastos para Saúde Pública.

A prevenção de doenças cardiovasculares: projeto de intervenção na atenção primária

A Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus são as principais Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), responsáveis por um alto índice de morbimortalidade. De acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde, cerca de 30 milhões de pessoas morrem, todos os anos, devido a problemas relacionados a estas condições. A hipertensão arterial e o diabetes mellitus podem ser controláveis através de farmacoterapia e a adoção de hábitos saudáveis, dentre os quais destaca-se alimentação balanceada associada a exercícios físicos regulares. A ESF Novo Horizonte - Passos /MG, cobre 3500 habitantes, sendo 103 diabéticos e 306 hipertensos, com 38,55% destes em médio e alto risco. Após análise realizada constatou-se alto risco cardiovascular relativo ao tabagismo, sobrepeso/obesidade, sedentarismo e alimentação desbalanceada rica em gorduras e sódio. Dentro desta realidade o presente estudo focou-se na elaboração de um Projeto de Intervenção baseado no desenvolvimento de campanhas de atividade física regular, alimentação balanceada, fortalecimento no acompanhamento destes hipertensos dentro dos grupos semanais e rastreamento dos hipertensos com risco médio e alto a fim de reduzir tal risco. Tal intervenção contribuirá para uma melhoria da qualidade de vida da população hipertensa e diabética da ESF Novo Horizonte / Passos / MG, contribuindo assim para minimizar o número de hipertensos e diabéticos com risco elevado.

A prevenção da gravidez não desejada em adolescentes: projeto de intervenção na Atenção Primária

A gravidez é um processo fisiológico que representa a capacidade reprodutiva inerente à mulher e traz ao organismo feminino uma série de mudanças físicas e emocionais. É alta a incidência de gravidez entre as adolescentes cadastradas no território da equipe verde da UBS do Vale do Jatobá situado na Regional Barreiro em Belo Horizonte, Minas Gerais. Esse trabalho justifica-se pela necessidade de melhorar as informações sobre a prevenção da gestação indesejada, tendo em vista que a gravidez precoce contribui para o aumento de intercorrências obstétricas e/ou neonatais, além de repercussões sociais na vida dos adolescentes e sua família. Esse trabalho tem por objetivo elaborar uma proposta de intervenção que contribua para diminuir a incidência de gravidez indesejada junto as adolescentes dessa área de abrangência. A metodologia baseia-se na análise de situação de saúde, revisão de literatura e a proposta de intervenção ao município. O plano de intervenção propõe mudanças no processo de trabalho para acolher e atender bem os adolescentes que estão em fase da iniciação das atividades sexuais. A gravidez em adolescentes tem implicações biológicas, psicológicas, sociais, econômicas e culturais e constituem um desafio para as políticas públicas que abordem questões relevantes sobre o problema, fornecendo aos adolescentes subsídios para viver sua sexualidade de forma plena e responsável com planejamento de anticoncepção.

Intervenção para reduzir o consumo de álcool em pacientes da atenção primária do município de Teixeiras - MG

O consumo abusivo de álcool é um grave problema de saúde pública, cuja abordagem é de responsabilidade de todos os níveis de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS). No município de Teixeiras, o alcoolismo é um problema desafiador para a atenção primária de saúde, já que sua dependência causa, direta ou indiretamente, danos à saúde do indivíduo, além de agravar comorbidades pré-existentes. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo elaborar um projeto de intervenção que contribuísse para a redução do consumo de álcool no município de Teixeiras/MG. Para isso, adotou-se como metodologia a revisão de literatura sobre o tema alcoolismo, a fim de identificar estudos que apontassem ações, no atendimento da atenção primária, para redução do consumo de álcool. Sendo assim, o caminho estratégico mais satisfatório para atenuar os casos de consumo abusivo e desregrado de álcool ainda se debruça nas ações multidisciplinares de prevenção e promoção da saúde, nos níveis individual, familiar e coletivo.

Intervenção educativa sobre gravidez na adolescência

A gravidez na adolescência é um problema de saúde pública que deve ser abordado de forma abrangente e na cidade de Queimados requer a tomada de medidas preventivas. No último ano da atenção pré-natal da ESF Vila Central, 30% eram adolescentes, o estudo foi realizado com uma intervenção em grupo na comunidade, o universo foi de 1.200 jovens, trabalhand-se com uma amostra de 194 adolescentes e 50 pais de famílias que estavam em suas casas, a seleção dos participantes foi por amostragem aleatória sistemática, o objetivo deste trabalho é identificar e modificar o conhecimento dos adolescentes sobre o risco de gravidez na adolescência, de relações sexuais iniciadas precocemente e avaliar o conhecimento de uso de métodos de planejamento familiar. Optou-se por workshops com técnicas participativas e reflexões em grupo. Os grupos foram divididos em um de adolescentes do sexo masculino, um de adolescentes do sexo feminino e um grupo da escola misto. Os principais resultados obtidos mostram que a média de idade é de 15 anos, principalmente na parte rural, com baixo nível educacional e com início da vida sexual em idade precoce (13 a 15 anos).

Intervenção em complicações da hipertensão arterial: PSF Rufino Furtado de Meneses, Veríssimo, MG

Sendo uma doença crônica caracterizada por um aumento sustentado da pressão arterial, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) está associada a taxas de morbidade e mortalidade elevadas, constituindo um sério problema de saúde pública, que afeta vários milhões de pessoas em todo o mundo. No município de Verissimo, MG, a HAS é um problema desafiador para a atenção primaria de saúde, considerando que é uma doença que apresenta complicações graves e letais se não for tratada de forma precoce e adequada. Desse modo, o presente estudo tem como objetivo elaborar um projeto de intervenção que contribua para a redução da incidência de HAS e de suas complicações nos usuários assistidos pela UBS Rufino Furtado de Meneses, no município de Verissimo/MG. Foi utilizado como método para identificação e priorização do problema, a metodologia do Planejamento Estratégico Situacional-PES (CAMPOS, 2010), que pôde identificar os nós críticos e desenvolver um Projeto de Intervenção. Utilizou-se, ainda, a pesquisa bibliográfica com base em dados eletrônicos da Biblioteca Virtual em Saúde, Biblioteca virtual da UFMG e, publicações do Ministério da Saúde. Desenvolveu-se um conjunto de ações de educação em saúde com o objetivo de melhorar o nível de conhecimentos da população a respeito da HAS, e ofertar ferramentas à comunidade para que possa ter melhor qualidade de vida. Uma vez intervindo no grupo, espera-se que seja possível reduzir a incidência de novos diagnósticos de hipertensão na área de abrangência da Unidade de Saúde. Ainda, almeja-se que este estudo promova experiência à equipe de saúde e, que esta iniciativa seja mantida a médio e longo prazo, além do período previsto para a pesquisa.

Projeto de intervenção em hipertensão arterial na área de abrangência da UBS "Padre Liberio" do município de Pará de Minas/MG

A Hipertensão Arterial Sistémica é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados da pressão arterial, frequentemente associada a alterações de órgãos alvo e, por conseguinte, a aumento do risco de eventos cardiovasculares. Inquéritos populacionais em cidades brasileiras apontaram prevalência de Hipertensão em indivíduos com 18 a 59 anos de idade, entre 20 e 30%, percentual que atinge 50% na faixa etária de 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com idade acima de 70 anos (MENDES, 2011). Em Minas Gerais, a SES/MG estima prevalência de Hipertensão na ordem de 20% em sua população com idade igual ou superior a 20 anos. Os casos de hipertensão arterial na comunidade assistida pela UBS "Padre Líberio" também apresentam preocupação. A comunidade mantém estilo de vida não saudável, consumo aumentado de sal na alimentação, ingestão excessiva de álcool e tabagismo exacerbado, dieta hipercalórica e sedentarismo. O presente estudo tem como objetivo elaborar um plano de intervenção identificando os fatores determinantes do aumento de hipertensos residentes na área de abrangência com intuito de diminuir os casos de HA e riscos associados. Diante ao método do Planejamento Estratégico Situacional, elaborou-se um projeto de intervenção a partir de três etapas: o diagnóstico situacional em saúde, a revisão de literatura e a elaboração do plano operativo. Este trabalho vai a contribuir para que a Equipe de saúde perceba quais são os principais fatores predisponentes (modificáveis e não modificáveis) de aumento da hipertensão na comunidade para fazer intervenções através do plano de ação. Espera-se que este Projeto possibilite a redução da morbidade e mortalidade relacionada aos hipertensos da Unidade Básica de Saúde, assim como a melhora na qualidade de vida dos mesmos.

Projeto de intervenção para o controle dos pacientes hipertensos da comunidade Veraneio no município de Santana do Paraiso - Minas Gerais

A hipertensão arterial sistêmica apresenta uma alta incidência e prevalência que têm aumentado nas ultimas décadas e é responsável por taxas elevadas de morbimortalidade devido às complicações ao longo de seu curso. É considerada a mais frequente das doenças cardiovasculares, constituindo-se no principal fator de risco para algumas complicações como, acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio e doença renal crônica terminal. A abordagem individual e a abordagem coletiva, uma reforçando a outra, possibilitam a obtenção de resultados mais consistentes e duradouros dos fatores que levam à hipertensão arterial. Para tanto, é importante que os profissionais de saúde construam novas práticas e estabeleçam estratégias para a promoção e prevenção da saúde. Este trabalho propõe elaborar um projeto de intervenção para o controle da Hipertensão Arterial Sistêmica na área de abrangência da Equipe de Saúde da Família Veraneio no município de Santana do Paraiso. A realização deste trabalho aconteceu em três momentos interligados: diagnóstico situacional de saúde, revisão da literatura e elaboração do projeto de intervenção. Trabalhar-se-á com a população alvo constituída pelos hipertensos cadastrados e incidentes nos quais são avaliados os principais fatores de riscos modificáveis para elaborar o cronograma de atividades de promoção e prevenção; realizar-se-á a caracterização da doença de forma individual e coletiva verificando o cumprimento do protocolo que permite a elaboração do projeto de educação permanente para a equipe de saúde assim como a realização das atividades educativas de prevenção com a população hipertensa e a realização de atividades de promoção dirigida à população geral na área de abrangência. Este projeto constitui uma valiosa ferramenta para efetuar a prevenção primária, secundária e terciária e desta maneira controlar os riscos e diminuir a morbimortalidade dos pacientes hipertensos

Projeto de intervenção para prevenção de complicações da hipertensão arterial na área de abrangência da ESF "São Raimundo", Governador Valadares/MG 2014 - 2015

Doença crônica caracterizada por um aumento sustentado da pressão arterial, a Hipertensão Arterial Sistemática (HAS) está associada a taxas de mobilidade e mortalidade elevadas, constituindo um sério problema de saúde pública, que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. No município de Governador Valadares/MG, a HAS é um problema desafiador para atenção primária de saúde, por ser uma doença que apresenta complicações graves e letais, se não for tratada de forma precoce e adequada. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo relatar a elaboração de um projeto de intervenção que contribua para a redução da incidência de HAS e de suas complicações nos usuários assistidos pela ESF São Raimundo, no município Governador Valadares/MG. As intervenções junto à comunidade ocorreram no período de setembro de 2014 até setembro do 2015 por meio de oficinas temáticas com os hipertensos cadastrados e acompanhados pela Estratégia de Saúde da Família (ESF). Participaram do planejamento e desenvolvimento das ações os agentes comunitários, os técnicos em enfermagem, enfermeiros e o médico. O público alvo das ações foram os pacientes hipertensos. Como resultados, houve melhor controle dessa patologia, evitando as complicações, sequelas e a morte. Além disso, foi possível sensibilizar os usuários para uma mudança de hábito e estilo de vida. A mudança no estilo de vida e um tratamento disciplinado permite prevenir e retardar as complicações apresentadas aos hipertensos, tornando assim imprescindível

Estratégia para coleta do exame citopatológico do colo do útero: adesão das mulheres vinculadas à estratégia de saúde da família Itapoã de Ivinhema, 2011

Este trabalho foi elaborado com o objetivo de proporcionar a adesão das mulheres com vida sexualmente ativa ao exame citopatológico do colo de útero. O planejamento de ações estratégicas possibilitou o envolvimento da equipe multidisciplinar da Unidade de Saúde da Família Itapoã. Dentre essas ações se destacam: busca de parcerias, atividades educativas, campanha municipal para coleta do exame, com ampla divulgação por meio da mídia local. As atividades ocorreram de maio a outubro de 2011. Os resultados mostram que de janeiro a setembro de 2010 houve uma adesão ao exame de 242 mulheres com vida sexualmente ativa. Já em 2011, no mesmo período, o número passou para 383 mulheres, correspondendo a um aumento de 58% de coleta em relação ao ano anterior. Quanto ao tempo em que as mulheres não realizavam o exame, em uma amostra de 229 mulheres entrevistadas, 24,9% delas haviam feito o exame citopatológico do colo do útero havia menos de um ano; 47,5% tinham realizado o exame entre um e dois anos; 18,3% não realizavam o exame havia um período de três a quatro anos; e 9,3% havia mais de cinco anos não se submetiam ao exame. Dentre os resultados, duas das mulheres se encontravam com alteração de alto grau e foram encaminhadas para seguimento clinico. Com base no resultado deste trabalho, conclui-se que as ações de intervenção na atenção primária à saúde são de suma importância, ressaltando mais uma vez a estimação dos trabalhos de promoção à saúde.

FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS E ANTIDIABÉTICOS ORAIS E O USO ERRÔNEO DOS MESMOS NO POSTO DE SAÚDE MARCELINA TEREZA CARVALHO - MUNICÍPIO DE JARU/RONDÔNIA

O atual projeto de intervenção teve como finalidade de averiguar falta de informação sobre medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos orais e o uso errôneo dos mesmos no Posto de Saúde Marcelina Tereza Carvalho – Município de Jaru/Rondônia. Foram analisados os prontuários de 32 pacientes que são portadores de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus não insulino-dependentes, dando início ao programa hiperdia. Chegamos à conclusão que dos 32 pacientes escolhidos, praticamente nenhum paciente tinha informações básicas sobre as referidas doenças e os medicamentos que faziam uso para controle das mesmas quase que indiscriminadamente, sem terem sido corretamente informados e orientados pelos profissionais médicos e enfermeiros que os receitaram anteriormente, como horário correto de usar os medicamentos, do que se tratava a doença, como ter melhor qualidade de vida com a doença, como manter a doença estável e controlada, contudo ao concluir o projeto notamos que os 32 pacientes conseguiram melhora em sua qualidade de vida e passaram a ter suas doenças controladas e estáveis.

Ações do enfermeiro no cuidado do idoso na prevenção de quedas

O presente estudo buscou por meio de levantamentos bibliográficos conhecer a importância da prevenção de quedas nos idosos. A realização deste trabalho é relevante, pois se trata de um problema constante nos serviços da atenção primária. Foi observado que alguns idosos da área de abrangência da Unidade de Saúde, no município de Betim, são vítimas de quedas. A enfermeira e sua equipe devem avaliar os fatores intrínsecos e extrínsecos concomitantes, os quais podem ser considerados propiciadores de quedas no domicílio desse paciente. Diante do resultado da avaliação do estado de saúde do idoso e do ambiente domiciliar, o próprio idoso, familiar e cuidador devem receber instruções de intervenção ambiental e cuidados assistenciais referenciados pela Equipe da Unidade de Saúde da Saúde da Família Paulo Camilo (USFPC). Elaborou-se uma proposta de um plano de intervenção para prevenir as quedas nos idosos, o qual foi implantado na Unidade Básica de Saúde. Após 06 meses do início de sua implantação, será avaliado e procurar-se-á levantar os fatores facilitadores e dificultadores no seu desenvolvimento, verificando se a frequência das quedas diminuiu. Espera-se estabelecer ações e estratégias individuais e/ou familiares para a diminuição do risco de quedas, tornando-se necessário implantar medidas socioeducativas, informativas e de adoção de cuidados e planos de intervenção.

Melhoria da Atenção à Saúde da Pessoa com Hipertensão e/ou Diabetes na Unidade Ambulatório Neri de Moura Fé, Simplício Mendes/Pi.

YSAAC TAQUECHEL, Clara. Melhoria da Atenção à Saúde da Pessoa com Hipertensão e/ou Diabetes na Unidade Ambulatório Neri de Moura Fé, Simplício Mendes/PI. 2015. 69f. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Especialização em Saúde da Família) - Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2015. A escolha da ação programática é justificada pela alta prevalência, morbidade e mortalidade da hipertensão arterial e diabetes mellitus. O trabalho de intervenção de atenção primária à saúde envolveu três equipes de Saúde da Família ao longo de doze semanas, com o objetivo de melhorar a atenção da saúde das pessoas com hipertensão e diabetes. O planejamento permitiu traçar objetivos específicos, metas e indicadores que permitiram o monitoramento e avaliação da intervenção, e das ações e atividades organizadas em quatro eixos programáticos, o monitoramento e avaliação, a organização e gestão, o engajamento público e a qualificação clínica. Uma das atividades estruturantes foi a capacitação das três equipes de saúde da família, segundo os protocolos do Ministério da Saúde que guiam a conduta da equipe e organização do serviço. No início dos trabalhos identificamos o desconhecimento que a população tinha acerca do controle das doenças, pois achavam que os problemas de saúde poderiam ser resolvidos somente com a intervenção dos profissionais da saúde ou com o uso de vários medicamentos. De modo geral, as pessoas não percebem o papel da eliminação ou diminuição dos fatores de risco, com o simples ato de mudar alguns hábitos e estilos de vida prejudiciais à saúde. No entanto, por meio das atividades realizadas conseguimos obter ao final da intervenção resultados positivos consideráveis, incluindo um maior conhecimento sobre as doenças, que traz um forte potencial de melhora das práticas no autocuidado. Com a intervenção conseguimos uma melhor organização dos registros, com um bom cadastramento dos usuários diabéticos e hipertensos e boas práticas de avaliação integral, obtendo uma evidente melhora da qualidade da atenção, com a realização da avaliação integral que permitiu entre outras coisas avaliar o risco cardiovascular, detectar algumas complicações, assim como, também realizar várias ações educativas em saúde para preveni-las. Ao final do terceiro mês, as três Equipes da Saúde da Família acompanharam 741 (74,5%) dos 995 usuários com hipertensão residentes na área de abrangência da UBS e 407 (100%) diabéticos. Com relação a realizar exame clínico apropriado, os resultados ficaram bem próximos da meta, chegando a 99,9% (n=740) para os usuários hipertensos e 99,8% (n=406) para os diabéticos. O trabalho permitiu que 99,1% (n=734) dos hipertensos e 99,5% (n=405) dos diabéticos apresentassem os exames complementares em dia, assim como também a prescrição de medicamentos da farmácia popular chegou a 79,1% (n=620) para hipertensos e 84,5% (n= 344) para diabéticos. Em 100% dos usuários se avaliou o risco cardiovascular e todos receberam orientações de promoção de estilos de vida saudáveis. Tomando como experiência este projeto, pretendemos implementar os programas de pré-natal e saúde da criança no serviço. Palavras-Chave: Saúde da Família; Atenção Primária à Saúde; Doença Crônica; Diabetes Mellitus; Hipertensão.

Melhoria da Atenção à Saúde dos Pacientes Hipertensos e/ou Diabéticos da UBS Luís Gonzaga da Rocha, São Julião/PI

PUPO PEREZ, Diana: Melhoria da atenção à saúde dos pacientes hipertensos e/ou diabéticos da UBS Luís Gonzaga da Rocha, São Julião/PI/ 2015. 78f. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Especialização em Saúde da Família) - Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Ano 2015. O presente trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Saúde da Família da Universidade Federal de Pelotas/ UNASUS caracteriza-se pela realização de uma intervenção em Atenção Primária à Saúde na Unidade Básica de Saúde (UBS) Luiz Gonzaga da Rocha, em São Julião/ PI, Brasil. A intervenção se desenvolveu em doze semanas, entre os meses de março a maio do ano de 2015, e teve como objetivo melhorar a atenção aos adultos portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica e/ou Diabetes Mellitus, tendo como base os protocolos do Ministério da Saúde para atenção aos usuários hipertensos e diabéticos. A intervenção foi realizada abordando os 4 eixos temáticos do Curso: qualificação da prática clínica, engajamento público, monitoramento e avaliação e organização da gestão do serviço. A nossa UBS está localizada na área urbana do município São Julião, PI. O Serviço tem registros de monitoramento para estes usuários, porém nem toda a população-alvo tem registro adequado. Identificamos que atendíamos na UBS apenas 186 hipertensos e 18 diabéticos na consulta de hiperdia. Neste contexto, conseguimos alcançar os seguintes indicadores: para cobertura do programa de atenção ao hipertenso cadastramos 299 (72%) dos usuários hipertensos. Quanto ao indicador de cobertura do programa de atenção ao alcançamos 75 (100%) dos usuários diabéticos. Foram realizadas atividades capacitação dos profissionais e de promoção a saúde relacionadas com as doenças crônicas não transmissíveis como HAS e DM nos diferentes bairros da comunidade. Os resultados mostraram que os usuários tinham pouco conhecimento da doença de base antes da intervenção. Com a intervenção, percebemos uma melhoria significativa, tanto no nível de conhecimento, como mudanças para estilos de vida saudáveis, cumprimento dos tratamentos prescritos e melhora da qualidade de vida.