Segunda opinião formativa: qual o significado clínico das palpitações?

As palpitações constituem uma queixa comum na prática clínica, mas são também um sintoma muito inespecífico: pacientes podem perceber pequenas modificações nos batimentos cardíacos (na frequência ou força de contração deles), sem que isso se correlacione a arritmias cardíacas importantes; por outro lado, arritmias cardíacas são muitas vezes assintomáticas. As palpitações são, portanto, um indicador pouco preciso dos distúrbios do ritmo. Algumas variáveis ajudam na definição do significado clínico desse sintoma, e são de fácil obtenção durante uma anamnese e exame clínico cuidadosos. 1) Probabilidade de doença cardíaca subjacente: Pacientes idosos e/ou com múltiplos fatores de risco cardiovascular estão mais sujeitos a arritmias; ao contrário, jovens hígidos que se queixam de palpitações dificilmente terão doença cardíaca ou arritmia importante que justifiquem o sintoma; 2) Descrição das palpitações: Na maioria das vezes a palpitação é percebida como uma “falha”, “arranco” ou um batimento mais vigoroso, e isso se deve à presença de extrassístoles isoladas, um achado benigno. Se o relato for de palpitações taquicárdicas com início e término súbitos, onde o paciente consegue definir aproximadamente a duração do sintoma, é apropriado pensar nas taquiarritmias por reentrada e a investigação cardiológica está bem indicada. 3) Sintomas associados: Palpitações associadas à angina, hipotensão, lipotímia ou síncope precisam ser esclarecidas; 4) Exame do aparelho cardiovascular: No exame físico, avaliar se há indícios de cardiopatia subjacente: desvio do impulso cardíaco apical, bulhas acessórias, sopros cardíacos, tudo isso sugere a presença de doença cardíaca estrutural e aumenta a probabilidade de que as palpitações estejam relacionadas à taquiarritmias significativas; 5) ECG basal: Avaliar se há indícios de cardiopatia estrutural como: sobrecargas de câmaras, bloqueios de ramo, síndrome de pré-excitação, aumento do intervalo QT ou áreas de infarto prévio. Muitas vezes as palpitações são causadas por transtorno de ansiedade, ataques de pânico, uso de álcool e/ou nicotina. A conduta médica deve ser direcionada para tais questões, e não para uma pesquisa de doença cardíaca. Na grande maioria dos pacientes as palpitações têm uma causa benigna, e uma investigação cardiológica não se justifica. A abordagem desse sintoma deve seguir os preceitos da prevenção quaternária, definida como a detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los do sobrediagnóstico e de intervenções médicas inapropriadas.

Segunda opinião formativa: o que é a Síndrome de Wolff-Parkinson-White?

Em 1930, Louis Wolff, John Parkinson e Paul Dudley White publicaram uma série de casos de pacientes com paroxismos de taquicardia cujo ECG basal mostrava um intervalo PR curto e um padrão de bloqueio de ramo. A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) acontece quando existem vias acessórias que promovem uma pré-excitação ventricular: fibras anormais, congênitas, conectam o átrio ou a junção AV ao ventrículo, fora do sistema His-Purkinje. O impulso elétrico será transmitido sem o retardo do NAV, e haverá um by-pass com ativação elétrica prematura do ventrículo. A pré-excitação ventricular determina três principais alterações no ECG: 1. Intervalo PR curto, menor do que 120 ms nos adultos ou 90 ms nas crianças; 2. QRS alargado (duração maior do que 120 ms), com um empastamento em sua porção inicial (onda delta) e porção final normal; tal padrão acontece por uma fusão entre a ativação inicial causada pela pré-excitação (com condução intraventricular lenta fibra a fibra) e a ativação final, pelo sistema especializado His-Purkinje. 3. Alterações secundárias do ST-T, geralmente opostas à polaridade da onda delta. Padrão de WPW vs. Síndrome de WPW: é importante diferenciar o padrão eletrocardiográfico de pré-excitação que acontece em indivíduos assintomáticos do diagnóstico da síndrome de WPW: a síndrome só existe quando, além do padrão descrito, há taquiarritmias sintomáticas. O padrão de WPW é raro, e a síndrome mais rara ainda, com uma prevalência em torno de 1,5/100. Embora o prognóstico seja usualmente excelente, a morte súbita pode acontecer em cerca de 0,1% dos pacientes, e geralmente está associada a fibrilação atrial com resposta ventricular muito rápida, que se degenera em taquicardia ventricular. Pacientes com padrão de pré-excitação ao ECG e aqueles com a síndrome de WPW devem ser referendados ao cardiologista. A indicação de Holter, teste ergométrico e, sobretudo do estudo eletrofisiológico (diagnóstico e para ablação das vias acessórias) será definida conforme as diretrizes e a avaliação cuidadosa do paciente em questão.

Segunda opinião formativa: quais são as principais indicações do teste ergométrico?

Há décadas o ECG de esforço vem sendo o principal instrumento no diagnóstico da doença cardíaca isquêmica estável e sua indicação mais frequente é no esclarecimento da dor torácica. Além de diagnóstico, o teste ergométrico fornece informações prognósticas e sobre a capacidade funcional do paciente, as quais norteiam a necessidade de novos exames e o tratamento da doença. Entretanto, o teste NÃO deve ser utilizado no rastreamento da doença isquêmica em indivíduos assintomáticos, porque nesse contexto o exame tem baixa acuidade diagnóstica: um resultado “positivo” será, mais frequentemente, um falso positivo, gerando ansiedade, uma propedêutica adicional desnecessária e tratamentos incorretos, com custos e riscos indesejados. O médico deve estar atento ao conceito de prevenção quaternária, definida como a detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de intervenções médicas inapropriadas. O teste ergométrico tem maior valor diagnóstico quando a probabilidade pré-teste de doença isquêmica for moderada. O médico deve estimar essa probabilidade antes de solicitar o exame, e esta estimativa simples pode ser feita através das seguintes variáveis clínicas: sexo / idade do paciente e características da dor torácica. A melhor indicação acontece nos pacientes com probabilidade intermediária, geralmente aqueles acima dos 40 anos, com dor torácica típica ou atípica, que tenham um ECG basal interpretável e um bom nível de atividade física. As principais contraindicações para o teste de esforço são: insuficiência cardíaca em classe funcional III ou IV (NYHA), pericardites ou miocardites agudas, estenose aórtica grave sintomática, doenças febris e a hipertensão não controlada (com níveis superiores a 200/100 mmHg). Alguns pacientes com dor torácica apresentam limitações para a realização de esforço físico, ou um ECG não interpretável, e nesses casos um método de imagem (cintilografia ou ecocardiograma) associado ao estresse farmacológico podem substituir o teste ergométrico no diagnóstico da doença isquêmica. O esforço físico é, entretanto, o melhor método provocativo para isquemia, e deve ser preferido, sempre que possível.

Segunda opinião formativa: como é feito o diagnóstico de Cardiomiopatia Hipertrófica?

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é caracterizada por significativa hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE), sem uma causa óbvia como hipertensão arterial ou estenosa aórtica. A doença acontece na proporção de 1:500 na população geral e tem caráter genético, com herança autossômica dominante. Muitos pacientes são assintomáticos, mas outros apresentam sintomas de insuficiência cardíaca diastólica, dor anginosa, síncope e morte súbita. Os achados característicos da CMH só podem ser obtidos através de um ecocardiograma realizado por um profissional com experiência com a doença, e são: 1. A hipertrofia assimétrica, que afeta o septo interventricular de maneira desproporcional às outras regiões do VE; 2. Uma obstrução dinâmica na via de saída do VE (gerando um gradiente sistólico). A avaliação inicial do paciente deve incluir um exame clínico detalhado, o ECG de 12 derivações e o ecocardiograma. Como muitos portadores de CMH são assintomáticos, o médico da atenção primária à saúde deve suspeitar do diagnóstico diante de um paciente com histórico familiar de morte súbita precoce, achado de sopro cardíaco como descrito acima, ou um ECG (realizado como rotina ou com outra finalidade) com sinais de sobrecarga ventricular esquerda, na ausência de hipertensão arterial sistêmica. O ecocardiograma deve ser solicitado nesses casos, e é importante que a hipótese de CMH conste do pedido médico, para que o exame seja feito com os devido detalhamento.

Segunda opinião formativa: quais são as indicações para a prescrição de Digoxina?

A digoxina é um agente que melhora a contratilidade do miocárdio (efeito inotrópico positivo), e mantém, mesmo nos dias atuais, um papel definido no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Alguns estudos controlados demonstraram que a digoxina não é capaz de reduzir a mortalidade da IC, mas promove uma melhora da qualidade de vida, contribuindo para o alívio dos sintomas e reduzindo as taxas de internação hospitalar. Tais benefícios acontecem mesmo nos pacientes em ritmo sinusal, ou seja, sem fibrilação atrial. A principal indicação da digoxina é no paciente com IC que mantém sintomas a despeito do tratamento otimizado (indicação classe IIa, nível de evidência B). Tal tratamento otimizado inclui diurético de alça em doses tituladas, medicamentos de ação neurohumoral (IECA e espironolactona) e um betabloqueador. Trata-se de um medicamento potencialmente tóxico, sobretudo se doses elevadas ou não corrigidas são prescritas para pacientes idosos e com insuficiência renal. Arritmias atriais ou ventriculares, bloqueio atrioventricular, náuseas, vômitos e distúrbios visuais são as manifestações mais comuns da intoxicação digitálica. Evitar doses altas do medicamento (lembrando que 0,125 mg é a dose ideal para a maioria dos pacientes), manter os níveis de potássio e magnésio normais, e atentar para a associações que aumentam os níveis séricos da digoxina (alguns antibióticos, amiodarona, propafenona, verapamil) são as melhores estratégias para o uso seguro da droga. Os níveis séricos precisam ser monitorados em pacientes mais propensos à intoxicação, e níveis seguros estão entre 0,5 e 0,9 ng/ml. Com tais cuidados o tratamento será seguro para a maioria dos pacientes.

Segunda opinião formativa: qual é o significado clínico das “alterações primárias da repolarização” no ECG?

As alterações da repolarização (primárias ou secundárias) são anormalidades do segmento ST e da onda T que acontecem por distúrbios na forma e/ou duração dos potenciais de ação na fase de repolarização. A distinção entre alterações primárias e secundárias é importante, porque as etiologias e o significado clínico são diferentes nos dois casos. As alterações primárias são aquelas que acontecem na ausência de distúrbios no processo de despolarização, então o QRS terá forma e duração normais. A causa mais comum e relevante das alterações primárias é a isquemia miocárdica, e nesse caso, as alterações são localizadas em determinadas paredes que o ECG identifica: anterior, inferior, anterosseptal, etc. As alterações isquêmicas do segmento ST e da onda T podem ser sumarizadas do seguinte modo: • Onda T negativa, simétrica e apiculada (isquemia subepicárdica); • Onda T positiva, simétrica e apiculada (isquemia subendocárdica); • Segmento ST com infradesnivelamento ≥ 1mm, de caráter descendente, retificado ou ascendente lento (lesão subendocárdica); • Segmento ST com supradesnivelamento com a concavidade para cima, ≥ 1mm ou ≥ 2 mm em se tratando das derivações V1 a V3 (lesão subepicárdica).

Segunda opinião formativa: como e quando indicar a profilaxia com antibióticos em valvopatas?

A profilaxia com antibióticos em valvopatas está indicada em alguns casos selecionados, com o objetivo de reduzir o risco de uma endocardite bacteriana, que é uma complicação grave, ainda hoje com grande morbimortalidade, variando de 17 a 36%. A partir de 2007 houve uma reformulação das indicações de profilaxia antibiótica para endocardite em valvopatas, agora restrita a casos selecionados de pacientes de alto risco e procedimentos de alto risco. Caso a profilaxia esteja indicada, ela será feita em dose única, com antibióticos voltados para a cobertura da flora oral/respiratória, do seguinte modo: • Amoxacilina 2g, V.O, 30 a 60 minutos antes do procedimento. Pacientes alérgicos a penicilina podem usar Cefalexina 2g V.O ou Clindamicina 600 mg V.O ou Azitromicina 500 mg V.O ou Claritromicina 500 mg V.), sempre 30-60 minutos antes do procedimento. Se não houver possibilidade da via oral, os esquemas são: • Ampicilina 2g IM ou IV e, para pacientes alérgicos, Cefazolina 1g IM/IV ou Ceftriaxone 1g IM/IV ou Clindamicina 600 mg IM/IV.

Como aferir corretamente a pressão arterial

Aferir a pressão arterial é um método simples e rápido, mas requer uma série de cuidados e atenção para que a avaliação seja confiável. Este infográfico tem como objetivo auxiliar na técnica correta da aferição da pressão arterial.

Como medir a pressão arterial

A hipertensão arterial sistêmica ou pressão alta é uma condição clínica multifatorial. A pressão alta é caracterizada por níveis elevados e mantidos da pressão arterial. Para medir a pressão arterial o aparelho de coluna de mercúrio é o mais adequado, porém o esfigmomanômetro aneroide é o mais comum em nosso meio. O aparelho deve ser testado para verificar a calibragem a cada seis meses. A verificação da calibração deve ser realizada fazendo um teste, usando um conector Y, contra aparelho de coluna de mercúrio. Aferir a pressão arterial é um método simples e rápido, mas requer uma série de cuidados e atenção para que a avaliação seja confiável. Este texto tem como objetivo orientar quanto à técnica correta para a aferição da pressão arterial.

Como estimular o desenvolvimento infantil

Este infográfico tem como objetivo orientar a participação dos pais e/ou responsáveis no desenvolvimento infantil a partir de estímulos diários.

Cuidados domiciliares após o AVC

Este infográfico tem como objetivo orientar sobre os cuidados domiciliares com os pacientes após o AVC. Esses pacientes, na maioria das vezes, necessitam de cuidados específicos.

Se você é diabético, cuide bem dos seus pés e evite problemas

Este infográfico tem como objetivo orientar quanto aos autocuidados com os pés de pacientes diabéticos.

Desenvolvimento da criança ao longo do primeiro ano de vida

Este infográfico tem como objetivo informar e orientar sobre os marcos do desenvolvimento ao longo do primeiro ano de vida da criança.

Como priorizar as visitas domiciliares com base na Escala de Risco Familiar

A visita domiciliar constitui-se de uma importante ação integrante do Programa Saúde da Família que tem como objetivo oferecer condutas de promoção, proteção e recuperação da saúde do indivíduo, da família e da coletividade, em seu espaço domiciliar. Assim, possibilita atenção interdisciplinar e multiprofissional no âmbito do domicílio. É um instrumento que promove um grande vínculo entre o profissional de saúde e as famílias de seu território de atuação, fazendo conhecer a realidade do indivíduo e de sua família in loco. Tendo em vista o princípio da "equidade" do Sistema Único de Saúde, que revela a preocupação de se tratar "desigualmente os desiguais", é imprescindível a utilização de um método que diferencie as famílias, na intenção de privilegiar aquelas que possuem maior urgência dos cuidados propiciados pela visita domiciliar, sem esquecer aquelas que também integram o território de atuação da Equipe de Saúde da Família, mas que possuem menor urgência. A Escala de Risco Familiar de COELHO-SAVASSI, baseada na interpretação da Ficha A do Sistema de Informação de Atenção Básica, foi construída com o propósito de fazer tal diferenciação das famílias, priorizando aquelas que mais necessitam da visita domiciliar, facilitando e potencializando a atuação da Equipe de Saúde da Família na comunidade domiciliar. Para que seja utilizada de modo eficaz, é imprescindível que os membros da Equipe de Saúde da Família estejam familiarizados com o correto preenchimento da Ficha A do Sistema de Informação de Atenção Básica, dedicando grande cuidado na identificação e transcrição de cada item pesquisado.

Como reconhecer o Acidente Vascular Cerebral - AVC

O AVC é uma doença cerebrovascular que acomete o indivíduo devido à alteração no fornecimento de sangue ao cérebro. O AVC é considerado uma emergência médica. A falta ou diminuição de sangue no cérebro leva a lesões cerebrais e até à morte. Diante da suspeita clínica do AVC, sua confirmação por uma equipe médica é necessária. Quanto antes os cuidados forem instituídos, menor a chance de lesão.