Cetoacidosis inducida por corticoides y gatifloxacina en una mujer joven no diabética

Objetivo: Comunicar un caso de cetoacidosis inducida por corticoides y gatifloxacina y discutir los mecanismos de esta inusual y seria complicación. Caso clínico: Mujer de 32 años, ingresa por neumonía adquirida en la comunidad de 5 días de evolución. Antecedentes: AR probable diagnosticada 4 meses antes tratada con metotrexate y corticoides intermitente. Examen físico: regular estado general, IMC 21, Tº 38ºC, FR 32/min, derrame pleural derecho, FC 96/min, PA 110/70, artralgias sin artritis. Exámenes complementarios: Hto 23%, GB 16300/mm3, VSG 96mm/1ºh, glucemia 0.90mg/dl, función hepática y amilasa normales, uremia 1.19g/l, creatinina 19mg/l. Hemocultivos (2) y esputo positivos para Neumococo penicilina-sensible. La neumonía responde a gatifloxacina. Deteriora la función renal hasta la anuria con acidosis metabólica. Se interpreta como glomerulonefritis lúpica rápidamente progresiva por proteinuria de 2g/24hs, FR (+) 1/1280, FAN (+) 1/320 homogéneo, Anti ADN (+) , complemento bajo: C3 29.4mg/dl y C4 10mg/dl, Ac anti Ro, La, Scl70, RNP y anticardiolipinas positivos. Se indica metilprednisolona EV (3 bolos 1g), complicándose con hiperglucemias de >6 g/l y cetoacidosis con cetonuria (+); Ac anti ICA y antiGAD negativos con HbA1C 5.2%. Es tratada en UTI (insulina y hemodiálisis). La paciente mejora, se desciende la dosis de corticoides, con normalización de la glucemia sin tratamiento hipoglucemiante. Comentarios 1) La presencia de HbA1C nomal, Ac anti ICA y GAD negativos permite descartar con razonable grado de certeza una diabetes tipo1 asociada al lupus. 2) El desarrollo de la cetoacidosis durante el tratamiento con corticoides y gatifloxacina y su resolución posterior avalan el rol etiológico de los mismos. 3) La cetoacidosis puede explicarse por estimulación de la gluconeogénesis y la insulinoresistencia a nivel de receptor y post-receptor generada por los fármacos potenciado por el estado inflamatorio relacionado con el lupus y la sepsis.

Cetoacidosis normoglucémica en una embarazada

La cetoacidosis normoglucémica se define como un cuadro de cetoacidosis diabética, con niveles de bicarbonato menores a 10 mEq/l, cetonemia o cetonuria y niveles de glucosa inferiores a 200 mg/dl. Representa hasta el 30% de las formas de presentación de cetoacidosis diabética. Se comunica un caso de cetoacidosis normoglucémica en una embarazada con el objeto de destacar esta inusual asociación y forma de presentación y realizar comentarios respecto a su fisiopatología y tratamiento. Los factores que predisponen a esta condición son los vómitos excesivos, la persistencia del uso de la insulina, una inadecuada ingesta de carbohidratos y el embarazo en algunos casos. El déficit relativo de insulina, la glucogenólisis acelerada con depleción de los depósitos hepáticos de glucosa y la acción del glucagón y hormonas contrainsulares sobre la gluconeogénesis y la lipólisis, son los principales mecanismos responsables del desarrollo de la cetoacidosis euglucémica. El manejo de esta condición es diferente por la necesidad de aporte de volumen con dextrosa al 5-10% en agua y elevado requerimiento de insulina para corregir la cetogénesis y la acidosis. Es importante conocer que aún con glucemias normales puede existir cetoacidosis en pacientes con las condiciones predisponentes mencionadas.