Evaluation der Langzeitcompliance lebertransplantierter Patienten mit der immunsuppressiven Therapie und eines Betreuungsmodells zur intersektoralen kooperativen pharmazeutischen Betreuung durch eine Krankenhausapotheke und öffentliche Apotheken

Ein wichtiger Baustein für den langfristigen Erfolg einer Lebertransplantation ist die Compliance mit der lebenslang einzunehmenden immunsuppressiven Therapie. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde erstmals mittels MEMS® die Compliance bei lebertransplantierten Patienten untersucht, deren Transplantation einige Jahre zurücklag. Rekrutiert wurden Patienten, die vor 2, 5, 7 oder 10 Jahren (Gruppe 2 y.p.t., 5 y.p.t., 7 y.p.t., 10 y.p.t.) in der Universitätsmedizin Mainz lebertransplantiert wurden. 39 Patienten nahmen an der prospektiven Anwendungsbeobachtung teil. Die Compliance wurde mittels MEMS® über eine Beobachtungszeit von 6 Monaten erfasst. Bei der MEMS®-Auswertung war zu vermuten, dass 10 Patienten diese nicht wie vorgesehen verwendet hatten. Folglich konnten die mittels MEMS® gemessenen Compliance-Parameter nur für 29 Patienten valide ermittelt werden. Die mittlere Dosing Compliance betrug 81 ± 21 %, wobei die Gruppe 2 y.p.t. mit 86 ± 14 % bessere Werte zu verzeichnen hatte als die Gruppe 5 y.p.t. (75 ± 27 %) und 7 y.p.t. (74 ± 28 %). Die Ergebnisse waren jedoch nicht signifikant unterschiedlich (p=0,335, Kruskal-Wallis-Test). Unter Einbeziehung aller mittels MEMS® gemessenen Compliance-Parameter wurden 19 von 29 Patienten (66 %) als compliant eingestuft. Bei der Analyse der Gesamtcompliance basierend auf den subjektiven Compliance-Messmethoden (Morisky-Fragebogen, MESI-Fragebogen, Selbsteinschätzung), der Arzneimittel-Blutspiegel und der Anzahl an Abstoßungsreaktionen, in der alle 39 Patienten einbezogen werden konnten, wurden 35 Patienten (90 %) als compliant eingestuft. rnIm zweiten Teil der Arbeit wurde die Etablierung und Bewertung eines intersektoralen Pharmazeutischen Betreuungskonzepts für lebertransplantierte Patienten untersucht. Erstmals wurden anhand eines entwickelten schnittstellenübergreifenden, integrierten Betreuungskonzepts niedergelassene Apotheker in die Pharmazeutische Betreuung lebertransplantierter Patienten eingebunden. 20 Patienten wurden rekrutiert und während ihres stationären Aufenthaltes nach Transplantation pharmazeutisch betreut. Die Betreuung umfasste eine intensive Patientenschulung mit drei bis vier Gesprächen durch einen Krankenhausapotheker. Während des stationären Aufenthaltes wurden arzneimittelbezogene Probleme erkannt, gelöst und dokumentiert. Bei Entlassung stellte der Krankenhausapotheker einen Medikationsplan für den Hausarzt sowie für den niedergelassenen Apotheker aus und führte mit den Patienten ein ausführliches Entlassungsgespräch. Darüber hinaus wurden den Patienten Arzneimitteleinnahmepläne und eine Patienteninformation über ihr immunsuppressives Arzneimittel übergeben. 15 Patienten konnten daraufhin ambulant von niedergelassenen Apothekern pharmazeutisch weiterbetreut werden. Das kooperierende pharmazeutische Personal wurde durch ein eigens für die Studie erstelltes Manual zur Pharmazeutischen Betreuung lebertransplantierter Patienten geschult und unterstützt. Die niedergelassenen Apotheker sollten die Patienten in ihrer Arzneimitteltherapie begleiten, indem Beratungsgespräche geführt und arzneimittelbezogene Probleme erkannt und gelöst wurden. Die Nutzeffekte der intensiven Pharmazeutischen Betreuung konnte anhand verschiedener Erhebungsinstrumente dargelegt werden. Im Ergebnis resultierte eine hohe Zufriedenheit der Patienten und Apotheker mit dem Betreuungskonzept, die mittels Selbstbeurteilungsfragebögen ermittelt wurde. Die Compliance der Patienten wurde anhand des Morisky- und MESI-Fragebogens, der Selbsteinschätzung der Patienten, Blutspiegelbestimmungen sowie der Einschätzung durch den niedergelassenen Apotheker bestimmt. 86 % der Patienten wurden als compliant eingeordnet. Die Kenntnisse der Patienten über ihre immunsuppressive Therapie, welche anhand von Interviews erfragt wurden, lagen auf einem sehr hohen Niveau. Abschließend kann festgestellt werden, dass die Pharmazeutische Betreuung lebertransplantierter Patienten in den niedergelassenen Apotheken durchführbar ist. Anhand der Dokumentationsprotokolle lässt sich allerdings nur sehr schwer beurteilen, in welchem Maße die Betreuung tatsächlich erfolgte. Das tatsächliche vorliegen einer mangelnden Betreuung oder aber eine lückenhafte Dokumentation der Betreuungsleistung war nicht zu differenzieren. Ein limitierender Faktor für die intensivierte Betreuung ist sicherlich der erhebliche Aufwand für nur einen Patienten mit einem seltenen Krankheitsbild. Das Erkennen und Lösen von 48 ABP durch den Krankenhausapotheker und 32 ABP durch die niedergelassenen Apotheker, d. h. insgesamt 4,5 ABP pro Patient zeigt, dass die Pharmazeutische Betreuung einen wichtigen Beitrag für eine qualitätsgesicherte Arzneimitteltherapie leistet. Die intersektorale Pharmazeutische Betreuung stellt eine wesentliche Hilfe und Unterstützung der Patienten im sicheren Umgang mit ihrer Arzneimitteltherapie dar.rn

Leben mit Phenprocoumon — optimal versorgt? : Untersuchung der Qualität und Effektivität der Phenprocoumon-Therapie im ambulanten Sektor

In Deutschland wird zur oralen Vitamin-K-Antagonistentherapie überwiegend der Wirkstoff Phenprocoumon (PPC) eingesetzt und die meisten Patienten werden durch ihren Hausarzt betreut. In einer deskriptiven, nicht-interventionellen Studie wurde die Ist-Situation der Versorgung von PPC-Patienten im ambulanten Sektor untersucht. Ziel war es, die Qualität und Effektivität der bisherigen Standardtherapie zu evaluieren. In Anbetracht der Einführung der neuen oralen Antikoagulantien (NOAC) ist die Untersuchung der PPC-Therapie von besonderem Interesse. Dem „Throughput-Modell“ folgend sollten „Input“- und „Outcome“-Parameter analysiert werden. rnIn einer klinischen Studie wurden 50 ambulant behandelte Patienten mit PPC-Therapie jeweils über einen Zeitraum von 3 Jahren retrospektiv beobachtet. In 5 niedergelassenen Arztpraxen in Rheinland-Pfalz wurden dazu 10 Patienten pro Praxis rekrutiert. Anhand der Patientenakte wurde eine Dokumentenanalyse durchgeführt. Die Selbstmedikation wurde mit einem eigens erstellten Fragebogen erfasst. rnIm Studienkollektiv wurden im Median 3 Comorbiditäten ermittelt. Die mediane Wochendosis betrug 4,0 Tabletten à 3 mg PPC. Die Patienten wurden im Median mit weiteren 15 verschiedenen Wirkstoffen therapiert, einer davon wurde in Selbstmedikation eingenommen. Im gesamten Beobachtungszeitraum fanden pro Patient im Median 57 Arztbesuche statt, die durch die Phenprocoumon-Therapie bedingt waren. INR (International normalized ratio)-Messungen (Median 47) waren der häufigste Grund für die Arztbesuche, so dass ein 3-Wochen-Rhythmus vom Gesamtkollektiv zu 97% erreicht wurde. Die „stabile“ INR-Einstellung wurde im Median nach 94 Tagen erreicht. Die prozentuale Rate (INR (%)) für die Einhaltung des INR-Zielbereiches (ZSB) erreichte internationale Benchmark-Werte, was auf eine gute Versorgungsqualität hindeutete. Die genauere Analyse ergab jedoch große interindividuelle Schwankungen. Während der „stabilen“ INR-Einstellung wurden bessere Ergebnisse als im Gesamtbeobachtungszeitraum erzielt. Drei Patienten (6%) erreichten die „stabile“ INR-Einstellung innerhalb von 3 Jahren nie. Die Auswertung für den erweiterten ZSB (ZSB ± 0,2) ergab bessere INR (%)-Ergebnisse als für den ZSB. Die Zeit im INR-ZSB (TTR (%)) erreichte mit 75% höhere Werte als INR (%) im ZSB mit 70%. Tendenziell war das Patientenkollektiv eher unter- als übertherapiert (Median „Under-INR“ 18% bzw. „Over-INR“ 8%). Erkrankungen und Impfungen stellten die wichtigsten der zahlreichen Einflussfaktoren für INR-Shifts hin zu Werten außerhalb des ZSB dar. Patienten, die Comedikation mit hohem Interaktionspotential einnahmen, erreichten in den INR-Qualitätsindikatoren schlechtere Ergebnisse als Patienten ohne potentiell interagierende Comedikation (Mann-Whitney-U-Test; p-Wert=0,003 für TTR (%), p=0,008 für INR (%)). In Zeitintervallen der „stabilen“ INR-Einstellung war der Unterschied nur für TTR (%) auffällig (Mann-Whitney-U-Test; p=0,015). Für den erweiterten ZSB waren die Unterschiede bezüglich beider INR-Qualitätsindikatoren nicht auffällig. Insgesamt wurden 41 unerwünschte Ereignisse (UAW) beobachtet, davon 24 (59%) in der Phase der „stabilen“ INR-Einstellung (21 leichte Blutungen, 1 schwere Blutung, 2 thromboembolische Ereignisse (TE)). Je 4 leichte Blutungen (19%) wurden in einen möglichen bzw. sicheren kausalen Zusammenhang mit der VKA-Therapie gebracht, wenn ein Zeitintervall von 3 Tagen zwischen der INR-Messung und Auftreten der UAW geprüft wurde. Ein TE wurde als sicher kausal gewertet. Von insgesamt 5 Krankenhausaufenthalten waren 3 bzw. 2 durch Blutungen bzw. TE veranlasst. Des Weiteren wurde im 3-Tage-Zeitintervall für 4 INR-Shifts hin zu Werten außerhalb des ZSB eine Interaktion mit verordneter CM als in sicherem oder möglichem kausalen Zusammenhang bewertet. Bei 49% der beobachteten Grippeimpfungen wurde ein INR-Shift festgestellt, der in ca. 60% der Fälle zu einem subtherapeutischen INR-Wert führte. Insgesamt war das klinische Ergebnis nicht optimal. rnDas „Outcome“ in Form der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (LQ) wurde retrospektiv-prospektiv mittels SF-36-Fragebogen ermittelt. Die Patienten zeigten gegenüber der Normalbevölkerung einen Verlust an LQ auf körperlicher Ebene bzw. einen Gewinn auf psychischer Ebene. Das humanistische Ergebnis erfüllte bzw. übertraf damit die Erwartungen. rnInsgesamt wiesen die Ergebnisse darauf hin, dass Qualität und Effektivität der Antikoagulationstherapie mit PPC im ambulanten Sektor weiterer Optimierung bedürfen. Mit intensivierten Betreuungsmodellen lässt sich ein besseres Outcome erzielen. rn