Leben mit Phenprocoumon — optimal versorgt? : Untersuchung der Qualität und Effektivität der Phenprocoumon-Therapie im ambulanten Sektor

In Deutschland wird zur oralen Vitamin-K-Antagonistentherapie überwiegend der Wirkstoff Phenprocoumon (PPC) eingesetzt und die meisten Patienten werden durch ihren Hausarzt betreut. In einer deskriptiven, nicht-interventionellen Studie wurde die Ist-Situation der Versorgung von PPC-Patienten im ambulanten Sektor untersucht. Ziel war es, die Qualität und Effektivität der bisherigen Standardtherapie zu evaluieren. In Anbetracht der Einführung der neuen oralen Antikoagulantien (NOAC) ist die Untersuchung der PPC-Therapie von besonderem Interesse. Dem „Throughput-Modell“ folgend sollten „Input“- und „Outcome“-Parameter analysiert werden. rnIn einer klinischen Studie wurden 50 ambulant behandelte Patienten mit PPC-Therapie jeweils über einen Zeitraum von 3 Jahren retrospektiv beobachtet. In 5 niedergelassenen Arztpraxen in Rheinland-Pfalz wurden dazu 10 Patienten pro Praxis rekrutiert. Anhand der Patientenakte wurde eine Dokumentenanalyse durchgeführt. Die Selbstmedikation wurde mit einem eigens erstellten Fragebogen erfasst. rnIm Studienkollektiv wurden im Median 3 Comorbiditäten ermittelt. Die mediane Wochendosis betrug 4,0 Tabletten à 3 mg PPC. Die Patienten wurden im Median mit weiteren 15 verschiedenen Wirkstoffen therapiert, einer davon wurde in Selbstmedikation eingenommen. Im gesamten Beobachtungszeitraum fanden pro Patient im Median 57 Arztbesuche statt, die durch die Phenprocoumon-Therapie bedingt waren. INR (International normalized ratio)-Messungen (Median 47) waren der häufigste Grund für die Arztbesuche, so dass ein 3-Wochen-Rhythmus vom Gesamtkollektiv zu 97% erreicht wurde. Die „stabile“ INR-Einstellung wurde im Median nach 94 Tagen erreicht. Die prozentuale Rate (INR (%)) für die Einhaltung des INR-Zielbereiches (ZSB) erreichte internationale Benchmark-Werte, was auf eine gute Versorgungsqualität hindeutete. Die genauere Analyse ergab jedoch große interindividuelle Schwankungen. Während der „stabilen“ INR-Einstellung wurden bessere Ergebnisse als im Gesamtbeobachtungszeitraum erzielt. Drei Patienten (6%) erreichten die „stabile“ INR-Einstellung innerhalb von 3 Jahren nie. Die Auswertung für den erweiterten ZSB (ZSB ± 0,2) ergab bessere INR (%)-Ergebnisse als für den ZSB. Die Zeit im INR-ZSB (TTR (%)) erreichte mit 75% höhere Werte als INR (%) im ZSB mit 70%. Tendenziell war das Patientenkollektiv eher unter- als übertherapiert (Median „Under-INR“ 18% bzw. „Over-INR“ 8%). Erkrankungen und Impfungen stellten die wichtigsten der zahlreichen Einflussfaktoren für INR-Shifts hin zu Werten außerhalb des ZSB dar. Patienten, die Comedikation mit hohem Interaktionspotential einnahmen, erreichten in den INR-Qualitätsindikatoren schlechtere Ergebnisse als Patienten ohne potentiell interagierende Comedikation (Mann-Whitney-U-Test; p-Wert=0,003 für TTR (%), p=0,008 für INR (%)). In Zeitintervallen der „stabilen“ INR-Einstellung war der Unterschied nur für TTR (%) auffällig (Mann-Whitney-U-Test; p=0,015). Für den erweiterten ZSB waren die Unterschiede bezüglich beider INR-Qualitätsindikatoren nicht auffällig. Insgesamt wurden 41 unerwünschte Ereignisse (UAW) beobachtet, davon 24 (59%) in der Phase der „stabilen“ INR-Einstellung (21 leichte Blutungen, 1 schwere Blutung, 2 thromboembolische Ereignisse (TE)). Je 4 leichte Blutungen (19%) wurden in einen möglichen bzw. sicheren kausalen Zusammenhang mit der VKA-Therapie gebracht, wenn ein Zeitintervall von 3 Tagen zwischen der INR-Messung und Auftreten der UAW geprüft wurde. Ein TE wurde als sicher kausal gewertet. Von insgesamt 5 Krankenhausaufenthalten waren 3 bzw. 2 durch Blutungen bzw. TE veranlasst. Des Weiteren wurde im 3-Tage-Zeitintervall für 4 INR-Shifts hin zu Werten außerhalb des ZSB eine Interaktion mit verordneter CM als in sicherem oder möglichem kausalen Zusammenhang bewertet. Bei 49% der beobachteten Grippeimpfungen wurde ein INR-Shift festgestellt, der in ca. 60% der Fälle zu einem subtherapeutischen INR-Wert führte. Insgesamt war das klinische Ergebnis nicht optimal. rnDas „Outcome“ in Form der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (LQ) wurde retrospektiv-prospektiv mittels SF-36-Fragebogen ermittelt. Die Patienten zeigten gegenüber der Normalbevölkerung einen Verlust an LQ auf körperlicher Ebene bzw. einen Gewinn auf psychischer Ebene. Das humanistische Ergebnis erfüllte bzw. übertraf damit die Erwartungen. rnInsgesamt wiesen die Ergebnisse darauf hin, dass Qualität und Effektivität der Antikoagulationstherapie mit PPC im ambulanten Sektor weiterer Optimierung bedürfen. Mit intensivierten Betreuungsmodellen lässt sich ein besseres Outcome erzielen. rn

Induktion und Analyse spezifischer Immunantworten nach intranodaler Immunisierung mit RNA im murinen Modell

Die Wirksamkeit einer Vakzine ist von vielen Parametern abhängig. Dazu gehören unter anderen: das ausgewählte Antigen, die Formulation in der das Antigen benutzt wird sowie die Applikationsroute. Antigen-kodierende Ribonukleinsäuren (RNA) gilt heutzutage als eine sichere und effiziente Alternative zu traditionellen Impfstoff-Formulierungen, wie Peptiden, rekombinanten Proteinen, viralen Systemen oder DNA basierten Impfstoffen. Bezüglich des Applikationsortes repräsentiert der Lymphknoten ein optimales Milieu für die Interaktion zwischen antigenpräsentierenden Zellen und T-Zellen. Vor diesem Hintergrund war die Zielsetzung dieser Arbeit, ein auf direktem in vivo Transfer von Antigen-kodierender in vitro transkribierter RNA (IVT-RNA) basierendes Impfverfahren zu entwickeln, zu charakterisieren und auf seine anti-tumorale Wirksamkeit zu testen. In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass dendritische Zellen (DCs) in vitro hocheffizient mit IVT-RNA transfiziert werden können und eine hohe stimulatorische Kapazität besitzen. Durch Sequenzmodifikation der IVT-RNA konnten wir die Transkriptstabilität und Translationseffizienz erhöhen was zu einer Steigerung der stimulatorischen Kapazität in vivo führte. Darüber hinaus untersuchten wir die Auswirkung der Insertion eines Signalpeptides 5’ sowie einer C-terminalen transmembran- und zytosolischen-Domäne eines MHC-Klasse-I-Moleküls am 3’ der Antigen-kodierenden Sequenz auf die Effizienz der MHC-Klasse-I und -II Präsentation. Wir konnten in vitro und in vivo nachweisen, dass diese Modifikation zu einer gesteigerten, simultanen Stimulation von antigenspezifischen CD4+ und CD8+ T-Zellen führt. Auf der Basis der optimierten Vektorkassetten etablierten wir die intranodale (i.n.) Transfektion von antigenpräsentierenden Zellen in der Maus. Dazu nutzten wir verschiedene Reportersysteme (eGFP-RNA, fluoreszensmarkierte RNA) und konnten zeigen, dass die intranodale Applikation von IVT-RNA zu selektiven Transfektion und Maturation lymphknotenresidenter DCs führt. Zur Untersuchung der immunologischen Effekte wurden in erster Linie auf Influenza-Hemagglutinin-A und Ovalbumin basierende Modellantigensysteme verwendet. Beide Antigene wurden als Antigen-MHC-Fusionskonstrukte genutzt. Als Responderzellen wurden TCR-transgene Lymphozyten verwendet, die MHC-Klasse-I oder -Klasse-II restringierte Epitope des Influenza-Hemagglutinin-A bzw. des Ovalbumin-Proteins erkennen. Wir konnten in vivo zeigen, dass die intranodale Immunisierung mit IVT-RNA zu einer effizienten Stimulation und Expansion von antigenspezifischen CD4+ und CD8+ T-Zellen in einer dosisabhängigen Weise führt. Funktionell konnte gezeigt werden, dass diese T-Zellen Zytokine sezernieren und zur Zytolyse befähigt sind. Wir waren in der Lage durch repetitive i.n. RNA Immunisierung ein ‚Priming’ CD8+ T-Zellen in naiven Mäusen sowohl gegen virale als auch gegen Tumor assoziierte Antigene zu erreichen. Die geprimten T-Zellen waren befähigt eine zytolytische Aktivität gegen mit spezifischem Peptid beladene Targetzellen zu generieren. Darüber hinaus waren wir in der Lage Gedächtnisszellen expandieren zu können. Abschließend konnten wir in Tumormodellen sowohl in prophylaktischen als auch in therapeutischen Experimenten zeigen dass die i.n. RNA Vakzination die Potenz zur Induktion einer anti-tumoralen Immunität besitzt.

Therapeutic vaccination for chronic hepatitis B in the Trimera mouse model

Therapeutic vaccination for chronic hepatitis B in the Trimera mouse modelrnRaja Vuyyuru and Wulf O. BöcherrnHepatitis B is a liver disease caused by Hepatitis B virus (HBV). It ranges in severity from a mild illness, lasting a few weeks (acute), to a serious long-term (chronic) illness that can lead either to liver disease or liver cancer. Acute infection is self limiting in most adults, resulting in clearance of virus from blood and liver and the development of lasting immunity. However 5% of acutely infected patients do not resolve primary HBV infection, leading to chronic infection with persistent viral replication in the liver. The strength of the initial antiviral immune response elicited to Hepatitis B determines the subsequent clinical outcome. A strong and broad T cell response leads to spontaneous resolution. Conversely, a weak T cell response favours viral persistence and establishment of chronic disease. While treatments using interferon-alpha or nucleos(t)ide analogues can reduce disease progression, they rarely lead to complete recovery. The lack of a suitable small animal model hampered efforts to understand the mechanisms responsible for immune failure in these chronic patients.rnIn current study we used Trimera mice to study the efficacy of potential vaccine candidates using HBV loaded dendritic cells in HBV chronic infection in vivo. The Trimera mouse model is based on Balb/c mice implanted with SCID mouse bone marrow and human peripheral blood mononuclear cells (PBMC) from HBV patients, and thus contains the immune system of the donor including their HBV associated T cell defect.rnIn our present study, strong HBV specific CD4+ and CD8+ T cell responses were enhanced by therapeutic vaccination in chronic HBV patients. These T cell responses occurred independently of either the course of the disease or the strength of their underlying HBV specific T cell failure. These findings indicate that the Trimera mouse model represents a novel experimental tool for evaluating potential anti-HBV immunotherapeutic agents. This in vivo data indicated that both the HBV specific CD4+ cell and CD8+ responses were elicited in the periphery. These HBV specific T cells proliferated and secreted cytokines upon restimulation in Trimera mice. The observation that these HBV specific T cells are not detectable directly ex vivo indicates that they must be immune tolerant or present at a very low frequency in situ. HBV specific T cell responses were suppressed in Trimera mice under viremic conditions, suggesting that viral factors might be directly involved in tolerizing or silencing antiviral T cell responses. Thus, combination of an effective vaccine with antiviral treatment to reduce viremia might be a more effective therapeutic strategy for the future. Such approaches should be tested in Trimera mice generated in HBV or HBs expressing transgenic mice before conducting clinical trials.rn