Balloon Aortic Valvuloplasty as Bridge-to-Decision in High Risk Patients with Severe Aortic Valve Stenosis

Background. A sizable group of patients with symptomatic aortic stenosis (AS) can undergo neither surgical aortic valve replacement (AVR) nor transcatheter aortic valve implantation (TAVI) because of clinical contraindications. The aim of this study was to assess the potential role of balloon aortic valvuloplasty (BAV) as a “bridge-to-decision” in selected patients with severe AS and potentially reversible contraindications to definitive treatment. Methods. We retrospectively enrolled 645 patients who underwent first BAV at our Institution between July 2007 and December 2012. Of these, the 202 patients (31.2%) who underwent BAV as bridge-to-decision (BTD) requiring clinical re-evaluation represented our study population. BTD patients were further subdivided in 5 groups: low left ventricular ejection fraction; mitral regurgitation grade ≥3; frailty; hemodynamic instability; comorbidity. The main objective of the study was to evaluate how BAV influenced the final treatment strategy in the whole BTD group and in its single specific subgroups. Results. Mean logistic EuroSCORE was 23.5±15.3%, mean age was 81±7 years. Mean transaortic gradient decreased from 47±17 mmHg to 33±14 mmHg. Of the 193 patients with BTD-BAV who received a second heart team evaluation, 72.5% were finally deemed eligible for definitive treatment (25.4%for AVR; 47.2% for TAVI): respectively, 96.7% of patients with left ventricular ejection fraction recovery; 70.5% of patients with mitral regurgitation reduction; 75.7% of patients who underwent BAV in clinical hemodynamic instability; 69.2% of frail patients and 68% of patients who presented relevant comorbidities. 27.5% of the study population was deemed ineligible for definitive treatment and treated with standard therapy/repeated BAV. In-hospital mortality was 4.5%, cerebrovascular accident occurred in 1% and overall vascular complications were 4% (0.5% major; 3.5% minor). Conclusions. Balloon aortic valvuloplasty should be considered as bridge-to-decision in high-risk patients with severe aortic stenosis who cannot be immediate candidates for definitive percutaneous or surgical treatment.

Studio sul ruolo dei fattori genetici coinvolti nella Valvola Aortica Bicuspide e/o nell'Aneurisma dell'Aorta Toracica

La Valvola Aortica Bicuspide (BAV) rappresenta la più comune anomalia cardiaca congenita, con un’incidenza dello 0,5%-2% nella popolazione generale. Si caratterizza per la presenza di due cuspidi valvolari anziché tre e comprende diverse forme. La BAV è frequentemente associata agli aneurismi dell’aorta toracica (TAA). La dilatazione dell’aorta espone al rischio di sviluppare le complicanze aortiche acute. Materiali e metodi Sono stati reclutati 20 probandi consecutivi sottoposti a chirurgia della valvola aortica e dell'aorta ascendente presso l'Unità di Chirurgia Cardiaca di Policlinico S.Orsola-Malpighi di TAA associata a BAV. Sono stati esclusi individui con una condizione sindromica predisponente l’aneurisma aortico. Ciascun familiare maggiorenne di primo grado è stato arruolato nello studio. L’analisi di mutazioni dell’intero gene ACTA2 è stata eseguita con la tecnica del “bidirectional direct sequencing”. Nelle forme familiari, l’intera porzione codificante del genoma è stata eseguita usando l’exome sequencing. Risultati Dopo il sequenziamento di tutti i 20 esoni e giunzioni di splicing di ACTA2 nei 20 probandi, non è stata individuata alcuna mutazione. Settantasette familiari di primo grado sono stati arruolati. Sono state identificate cinque forme familiari. In una famiglia è stata trovata una mutazione del gene MYH11 non ritenuta patogenetica. Conclusioni La mancanza di mutazioni, sia nelle forme sporadiche sia in quelle familiari, ci suggerisce che questo gene non è coinvolto nello sviluppo della BAV e TAA e, l’associazione che è stata riportata deve essere considerata occasionale. L’architettura genetica della BAV verosimilmente dovrebbe consistere in svariate differenti varianti genetiche che interagiscono in maniera additiva nel determinare un aumento del rischio.

Nuove acquisizioni in termini di insufficienza mitralica: complicanze tromboemboliche dopo chirurgia della valvola mitrale: incidenza, predittori e implicazioni cliniche

Objectives: to define in patients undergoing surgery for mitral regurgitation (MR) the risk of thrombo-embolic complications, particularly ischemic stroke (IS) compared to that in the general population. Background: MR is frequent, occurs mostly in the elderly and guidelines recommend surgery in asymptomatic patients but IS risks are unknown. Methods: in 1344 patients (65±12 years) consecutively operated for MR (procedures: 897 valve repair, MRep; 447 valve replacement, 231 mechanical, MVRm; 216 biological, MVRb), thrombo-embolic complications particularly IS (diagnosed by a neurologist) during follow-up were assessed early (<30 days), mid-term (30-180 days) and long-term (180 days). Results: IS occurred in 130 patients and IS or transient ischemic attack in 201. IS rates were 1.9±0.4% and 2.7±0.5%, at 30 and 180 days and 8.1±0.8% at 5 years. IS rates were lowest after MRep vs. MVRb and MVRm (6.1±0.9, 8±2.1 and 16.1±2.7% at 5 years, p<0.001). Comparison to IS expected rates in the population showed high risk within 30 days of surgery (Risk-ratio 41[26-60], p<0.001 but p>0.10 between procedures) and moderate risk after 30 days (risk-ratio 1.7 overall, p<0.001; 1.3 for MRep, p=0.07; 0.98 for MVRb, p=0.95; 4.8 for MVRm, p<0.001). Beyond 180 days, IS risk declined further and was not different from the general population for MRep (1.2, p=0.30) and for MVRb (0.9, p=0.72). Risk of IS or transient ischemic attack was higher than the general population in all groups up to 180 days. The risk of bleeding beyond 30 days was lowest in MRep vs. MVRb and MVRm (7±1, 14±4 and 16±3% at 10 years, p<0.001). Conclusion: thrombo-embolic complications after MR surgery are both reason for concern and encouragement. IS risk is notable early, irrespective of the procedure performed, but long-term is not higher than in the general population after MRep and MVRb. Preference for MRep should be emphasized and trials aimed at preventing IS should be conducted to reduce the thrombo-embolic and hemorrhagic risk in patients undergoing surgery for MR.

Valutazione delle componenti plasmatiche, cellulari e genetiche coinvolte nell'aneurisma dell'aorta addominale

Background: Kasashima et al hanno individuato nella popolazione giapponese un sottogruppo di aneurismi aortici addominali (AAA) infiammatori con le caratteristiche clinico patologiche della Malattia autoimmune Sistemica IgG4 Correlata. La distinzione tra i diversi gruppi di AAA è clinicamente importante sia per il follow up che per il trattamento di questa patologia. Obiettivo dello studio era la valutazione della componente flogistica, vascolare e stromale della parete aortica aneurismatica, la ricerca di aneurismi infiammatori ed in particolare di AAA- IgG4 correlati anche nella popolazione caucasica. Materiali e metodi: Sono stati esaminati i dati relativi a 21 pazienti trattati chirurgicamente per AAA presso l’Unità Operativa di Chirurgia Vascolare di Ferrara. Sono state eseguite analisi immunoistochimiche di prelievi intraoperatori di parete aortica aneurismatica. Risultati: I dati emersi hanno identificato 3 sottopopolazioni di pazienti con AAA: aneurismi di tipo aterosclerotico con negatività ai markers infiammatori (AAAa), aneurismi infiammatori con positività ai markers infiammatori e negatività per le IgG4 (AAAI) ed infine aneurismi infiammatori con positività alle IgG4 (AAAI-IgG4). Conclusioni: Questo studio ha confermato l’ipotesi che la malattia aneurismatica IgG4 correlata è presente anche nella popolazione caucasica. Con il proseguimento del nostro studio sarà interessante verificare la conferma di questi dati anche in altri pazienti al fine di ricercare la miglior strategia terapeutica e minimizzare il rischio di complicanze.