Mastocitosi cutanee: il mastocitoma in età pediatrica

Background: Mastocytosis is a rare disease involving mast cells (MC) and their CD34+ progenitors. According to the WHO consensus classification, cutaneous mastocytosis (CM) is considered a benign disease confined to the skin, preferentially seen in young children with a marked tendency to regress spontaneously. Aim of our study was the long-term assessment of the outcome of solitary (SM) and multiple (MM) mastocytomas in a pediatric population. Materials and methods: From January 1996 to December 2010, 241 pediatric patients with a diagnosis of CM were followed-up at the outpatient division of pediatric dermatology of the University of Bologna. We focused our retrospective evaluation on patients affected by SM or MM. We collected, through the analysis of medical records and with a telephone questionnaire for patients and their families, information on clinical aspects of the disease evolution and on the efficacy of topical steroid therapy. Results: Over the 241 considered patients we recorded: SM or MM in 176 (73%) pts., urticaria pigmentosa in 53 (22%) pts., telangiectasia macularis eruptiva perstans in 9 (4%) pts., diffuse CM in 2 (0,9%) pts. and polymorph CM in 1 (0,4%) pt. On 176 children affected by SM or MM (97 M vs. 79 F), 130 (74%) patients were followed-up with a mean of 56,3 (r. 4-142) months. A satisfactory outcome was recorded in 99 (76%) cases of whom 52 (53%) treated with topic steroids. Mean time to complete regression was 16.4 m. on treated patients vs. 34.7 m. on non treated patients (p=0,001). Conclusions: From our study emerged that resolution of the disease is independent from therapy, but the time to regression and to complete recovery of the coetaneous lesions is faster and favored by the application of topic steroid with an improvement of the quality of life for children and their families.

Utilizzo dell'esame dermoscopico nella valutazione clinica e nel follow up dei nevi melanocitici in sede acrale dell'età pediatrica: studio retrospettivo osservazionale

La dermoscopia, metodica non invasiva, di pratico utilizzo e a basso costo si è affermata negli ultimi anni come valido strumento per la diagnosi e il follow up delle lesioni cutanee pigmentate e non pigmentate. La presente ricerca è stata incentrata sullo studio dermoscopico dei nevi melanocitici a localizzazione palmo-plantare, acquisiti e congeniti, in età pediatrica: a questo scopo sono state analizzate le immagini dei nevi melanocitici acrali nei pazienti visitati c/o l’ambulatorio di Dermatologia Pediatrica del Policlinico Sant’Orsola Malpighi dal 2004 al 2011 per definire i principali pattern dermoscopici rilevati ed i cambiamenti osservati durante il follow up videodermatoscopico. Nella nostra casistica di immagini dermoscopiche pediatriche abbiamo notato un cambiamento rilevante (inteso come ogni modificazione rilevata tra il pattern demoscopico osservato al baseline e i successivi follow up) nell’88,6% dei pazienti ed in particolare abbiamo osservato come in un’alta percentuale di pazienti (80%), si sia verificato un vero e proprio impallidimento del nevo melanocitico e in un paziente è stata evidenziata totale regressione dopo un periodo di tempo di 36 mesi. E’ stato interessante notare come l’impallidimento della lesione melanocitaria si sia verificata per lo più in sedi sottoposte ad una sollecitazione meccanica cronica, come la pianta del piede e le dita (di mani e piedi), facendoci ipotizzare un ruolo del traumatismo cronico nelle modificazioni che avvengono nelle neoformazioni melanocitarie dei bambini in questa sede.

Chirurgia dermatologica pediatrica

Le caratteristiche istologiche, immunologiche e fisiologiche della cute in età pediatrica sono responsabili di quadri dermatologici differenti nel bambino rispetto all’adulto, per cui la dermatologia pediatrica sta acquisendo sempre maggiore importanza come branca specifica nell’ambito sia della dermatologia generale che della pediatria. Il problema cruciale che si incontra nel management delle dermatosi pediatriche è legato alle difficoltà diagnostiche incontrate, che comportano spesso la necessità di eseguire una biopsia cutanea. Mentre gli studi epidemiologici relativi alla frequenza delle patologie dermatologiche pediatriche siano ampiamente riportati in letteratura, i dati e le revisioni relative alla chirurgia pediatrica dermatologica, nell’ambito dei servizi di Dermatologia Pediatrica, sono ridotti. Nell’arco dei tre anni di dottorato, la mia attività è stata finalizzata a valutare la possibilità di organizzare un servizio ambulatoriale per i prelievi bioptici in età pediatrica, con il solo ausilio di anestetici topici e locali. Durante i tre anni di Dottorato di Ricerca sono stati eseguiti 296 prelievi. Le biopsie eseguite sono state suddivise in 3 gruppi: biopsie diagnostiche su patologie dermatologiche (108 pz, 36%), biopsie su neoformazioni cutanee (174 pz, 59 %) e biopsie su lesioni follicolari ( 14 pz, 5%). Di ciascun gruppo sono state valutate le patologie riscontrate, l’età, il sesso, l’impiego di anestetico topico associato ad anestetico locale. In 180 (61%) pazienti dopo la biopsia si è proceduto all’applicazione di punti di sutura. Si sono valutati inoltre i vantaggi e gli svantaggi di tale attività ambulatoriale rispetto ai prelievi eseguiti avvalendosi di una sedazione profonda.

Studio della funzione cardiaca e della massa ventricolare sinistra mediante ecocardiografia convenzionale e tissue doppler imaging in una popolazione pediatrica con malattia renale cronica in terapia conservativa e sostitutiva

Background: Cardiovascular disease (CVD) is a common cause of morbidity and mortality in childhood chronic kidney disease (CKD). Left ventricular hypertrophy (LVH) is known to be one of the earliest events in CVD development. Left ventricular diastolic function (DF) is thought to be also impaired in children with CKD. Tissue Doppler imaging (TDI) provide an accurate measure of DF and is less load dependent than conventional ECHO. Aim: To evaluate the LV mass and the DF in a population of children with CKD. Methods: 37 patients, median age: 10.4 (3.3-19.8); underlying renal disease: hypo/dysplasia (N=28), nephronophthisis (N=4), Alport (N=2), ARPKD (N=3), were analyzed. Thirty-eight percent of the patients were on stage 1-2 of CKD, 38% on stage 3, 16% on stage 4. Three patients were on dialysis. The most frequent factors related to CVD in CKD have been studied. LVH has been defined as a left ventricular mass index (LVMI) more than 35.7 g/h2,7. Results: Twenty-five patients (81%) had a LVH. LVMI and diastolic function index (E’/A’) were significantly related to the glomerular filtration rate (p<0.003 and p<0.004). Moreover the LVMI was correlated with the phosphorus and the hemoglobin level (p<0.0001 and p<0.004). LVH was present since the first stages of CKD (58% of patients were on stages 1-2). Early-diastolic myocardial velocity was reduced in 73% of our patients. We didn’t find any correlation between LVH and systemic hypertension. Conclusion: ECHO evaluation with TDI is suggested also in children prior to dialysis and with a normal blood pressure. If LVH is diagnosed, a periodic follow-up is necessary with the treatment of the modifiable risk factors (hypertension, disturbances of calcium, phosphorus and PTH, anemia ).

Ruolo del test da sforzo cardiopolmonare nei pazienti affetti da cardiomiopatia ipertrofica in età pediatrica

Background Decreased exercise capacity, and reduction in peak oxygen uptake are present in most patients affected by hypertrophic cardiomyopathy (HCM) . In addition an abnormal blood pressure response during a maximal exercise test was seen to be associated with high risk for sudden cardiac death in adult patients affected by HCM. Therefore exercise test (CPET) has become an important part of the evaluation of the HCM patients, but data on its role in patients with HCM in the pediatric age are quite limited. Methods and results Between 2004 and 2010, using CPET and echocardiography, we studied 68 children (mean age 13.9 ± 2 years) with HCM. The exercise test was completed by all the patients without adverse complications. The mean value of achieved VO2 max was 31.4 ± 8.3 mL/Kg/min which corresponded to 77.5 ± 16.9 % of predicted range. 51 patients (75%) reached a subnormal value of VO2max. On univariate analysis the achieved VO2 as percentage of predicted and the peak exercise systolic blood pressure (BP) Z score were inversely associated with max left ventricle (LV) wall thickness, with E/Ea ratio, and directly related with Ea and Sa wave velocities No association was found with the LV outflow tract gradient. During a mean follow up of 2.16 ± 1.7 years 9 patients reached the defined clinical end point of death, transplantation, implanted cardioverter defibrillator (ICD) shock, ICD implantation for secondary prevention or myectomy. Patients with peak VO2 < 52% or with peak systolic BP Z score < -5.8 had lower event free survival at follow up. Conclusions Exercise capacity is decreased in patients with HCM in pediatric age and global ventricular function seems being the most important determinant of exercise capacity in these patients. CPET seems to play an important role in prognostic stratification of children affected by HCM.

Le cardiomiopatie nell'infanzia: quadri eziologici ed evolutivi nei primi anni di vita

Premessa: nell’aprile 2006, l’American Heart Association ha approvato la nuova definizione e classificazione delle cardiomiopatie (B. J. Maron e coll. 2006), riconoscendole come un eterogeneo gruppo di malattie associate a disfunzione meccanica e/o elettrica riconducibili ad un ampia variabilità di cause. La distinzione tra le varie forme si basa non più sui processi etiopatogenetici che ne sono alla base, ma sulla modalità di presentazione clinica della malattia. Si distinguono così le forme primarie, a prevalente od esclusivo interessamento cardiaco, dalle forme secondarie in cui la cardiomiopatia rientra nell’ambito di un disordine sistemico dove sono evidenziabili anche disturbi extracardiaci. La nostra attenzione è, nel presente studio, focalizzata sull’analisi delle cardiomiopatie diagnosticate nei primi anni di vita in cui si registra una più alta incidenza di forme secondarie rispetto all’adulto, riservando un particolare riguardo verso quelle forme associate a disordini metabolici. Nello specifico, il nostro obiettivo è quello di sottolineare l’influenza di una diagnosi precoce sull’evoluzione della malattia. Materiali e metodi: abbiamo eseguito uno studio descrittivo in base ad un’analisi retrospettiva di tutti i pazienti giunti all’osservazione del Centro di Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica e dell’ Età Evolutiva del Policlinico S. Orsola- Malpighi di Bologna, dal 1990 al 2006, con diagnosi di cardiomiopatia riscontrata nei primi due anni di vita. Complessivamente sono stati studiati 40 pazienti di cui 20 con cardiomiopatia ipertrofica, 18 con cardiomiopatia dilatativa e 2 con cardiomiopatia restrittiva con un’età media alla diagnosi di 4,5 mesi (range:0-24 mesi). Per i pazienti descritti a partire dal 2002, 23 in totale, sono state eseguite le seguenti indagini metaboliche: emogasanalisi, dosaggio della carnitina, metabolismo degli acidi grassi liberi (pre e post pasto), aminoacidemia quantitativa (pre e post pasto), acidi organici, mucopolisaccaridi ed oligosaccaridi urinari, acilcarnitine. Gli stessi pazienti sono stati inoltre sottoposti a prelievo bioptico di muscolo scheletrico per l’analisi ultrastrutturale, e per l’analisi dell’attività enzimatica della catena respiratoria mitocondriale. Nella stessa seduta veniva effettuata la biopsia cutanea per l’eventuale valutazione di deficit enzimatici nei fibroblasti. Risultati: l’età media alla diagnosi era di 132 giorni (range: 0-540 giorni) per le cardiomiopatie ipertrofiche, 90 giorni per le dilatative (range: 0-210 giorni) mentre le 2 bambine con cardiomiopatia restrittiva avevano 18 e 24 mesi al momento della diagnosi. Le indagini metaboliche eseguite sui 23 pazienti ci hanno permesso di individuare 5 bambini con malattia metabolica (di cui 2 deficit severi della catena respiratoria mitocondriale, 1 con insufficienza della β- ossidazione per alterazione delle acilcarnitine , 1 con sindrome di Barth e 1 con malattia di Pompe) e un caso di cardiomiopatia dilatativa associata a rachitismo carenziale. Di questi, 4 sono deceduti e uno è stato perduto al follow-up mentre la forma associata a rachitismo ha mostrato un netto miglioramento della funzionalità cardiaca dopo appropriata terapia con vitamina D e calcio. In tutti la malattia era stata diagnosticata entro l’anno di vita. Ciò concorda con gli studi documentati in letteratura che associano le malattie metaboliche ad un esordio precoce e ad una prognosi infausta. Da un punto di vista morfologico, un’evoluzione severa si associava alla forma dilatativa, ed in particolare a quella con aspetto non compaction del ventricolo sinistro, rispetto alla ipertrofica e, tra le ipertrofiche, alle forme con ostruzione all’efflusso ventricolare. Conclusioni: in accordo con quanto riscontrato in letteratura, abbiamo visto come le cardiomiopatie associate a forme secondarie, ed in particolare a disordini metabolici, sono di più frequente riscontro nella prima infanzia rispetto alle età successive e, per questo, l’esordio molto precoce di una cardiomiopatia deve essere sempre sospettata come l’espressione di una malattia sistemica. Abbiamo osservato, inoltre, una stretta correlazione tra l’età del bambino alla diagnosi e l’evoluzione della cardiomiopatia, registrando un peggioramento della prognosi in funzione della precocità della manifestazione clinica. In particolare la diagnosi eseguita in epoca prenatale si associava, nella maggior parte dei casi, ad un’evoluzione severa, comportandosi come una variabile indipendente da altri fattori prognostici. Riteniamo, quindi, opportuno sottoporre tutti i bambini con diagnosi di cardiomiopatia effettuata nei primi anni di vita ad uno screening metabolico completo volto ad individuare quelle forme per le quali sia possibile intraprendere una terapia specifica o, al contrario, escludere disordini che possano controindicare, o meno, l’esecuzione di un trapianto cardiaco qualora se ne presenti la necessità clinica.

Imaging di risonanza magnetica nucleare nello studio del tumore della prostata

Aim of the present study was to evaluate the accuracy of transrectal ultrasound biopsy (TRUS-biopsy) directed to regions with abnormal MRI and/or MRSI (magnetic resonance spectroscopic imaging ) for both the transition (TZ) and the peripheral (PZ) zones in patients who presented with persistent suspect for prostate cancer and with prior negative biopsy. We also evaluated relationship between MRSI results and histopathological findings of biopsy. 54 patients with the aforementioned characteristics underwent MRI/MRSI at least 6 months after prior negative biopsy; interval between MRI/3D-MRSI and the further TRUS-biopsy was less than 3 months. The prostate was divided in 12 regions both for imaging interpretation and biopsy. Moreover one to three cores more were taken from each region with abnormal MRI and/or 3D-MRSI. Twenty-two out of 54 patients presented cancer at MRI/MRSI-directed-TRUS-biopsy. On a patient basis the highest accuracy was obtained by assigning malignancy on a positive finding with MRSI and MRI even though it was not significantly greater than that obtained using MRI alone (area under the ROC curve, AUC: 0.723 vs. 0.676). On a region (n=648) basis the best accuracy was also obtained by considering positive both MRSI and MRI for PZ (0.768) and TZ (0.822). Twenty-eight per cent of cores with prostatitis were false positive findings on MRSI, whereas only 2.7% of benign prostatic hyperplasia was false positive. In conclusion the accuracy of MRI/MRSI-directed biopsies in localization of prostate cancer is good in patient and region analyses. The combination of both MRI and MRSI results makes TRUS-biopsy more accurate particularly in the TZ (0.822) for patients with prior negative biopsies. Histopathological analysis showed that the main limitation of MRSI is the percentage of false positive findings due to prostatitis.

International cooperation in endourology: percutaneous and flexible ureteroscopic treatment of lower pole kidney stones

Introduction Lower pole kidney stones represent at time a challenge for the urologist. The gold standard treatment for intrarenal stones <2 cm is Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) while for those >2 cm is Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL). The success rate of ESWL, however, decreases when it is employed for lower pole stones, and this is particularly true in the presence of narrow calices or acute infundibular angles. Studies have proved that ureteroscopy (URS) is an efficacious alternative to ESWL for lower pole stones <2 cm, but this is not reflected by either the European or the American guidelines. The aim of this study is to present the results of a large series of flexible ureteroscopies and PCNLs for lower pole kidney stones from high-volume centers, in order to provide more evidences on the potential indications of the flexible ureteroscopy for the treatment of kidney stones. Materials and Methods A database was created and the participating centres retrospectively entered their data relating to the percutaneous and flexible ureteroscopic management of lower pole kidney stones. Patients included were treated between January 2005 and January 2010. Variables analyzed included case load number, preoperative and postoperative imaging, stone burden, anaesthesia (general vs. spinal), type of lithotripter, access location and size, access dilation type, ureteral access sheath use, visual clarity, operative time, stone-free rate, complication rate, hospital stay, analgesic requirement and follow-up time. Stone-free rate was defined as absence of residual fragments or presence of a single fragment <2 mm in size at follow-up imaging. Primary end-point was to test the efficacy and safety of flexible URS for the treatment of lower pole stones; the same descriptive analysis was conducted for the PCNL approach, as considered the gold standard for the treatment of lower pole kidney stones. In this setting, no statistical analysis was conducted owing to the different selection criteria of the patients. Secondary end-point consisted in matching the results of stone-free rates, operative time and complications rate of flexible URS and PCNL in the subgroup of patients harbouring lower pole kidney stones between 1 and 2 cm in the higher diameter. Results A total 246 patients met the criteria for inclusion. There were 117 PCNLs (group 1) and 129 flexible URS (group 2). Ninety-six percent of cases were diagnosed by CT KUB scan. Mean stone burden was 175±160 and 50±62 mm2 for groups 1 and 2, respectively. General anaesthesia was induced in 100 % and 80% of groups 1 and 2, respectively. Pneumo-ultrasonic energy was used in 84% of cases in the PCNL group, and holmium laser in 95% of the cases in the flexible URS group. The mean operative time was 76.9±44 and 63±37 minutes for groups 1 and 2 respectively. There were 12 major complications (11%) in group 1 (mainly Grade II complications according to Clavidien classification) and no major complications in group 2. Mean hospital stay was 5.7 and 2.6 days for groups 1 and 2, respectively. Ninety-five percent of group 1 and 52% of group 2 required analgesia for a period longer than 24 hours. Intraoperative stone-free rate after a single treatment was 88.9% for group 1 and 79.1% for group 2. Overall, 6% of group 1 and 14.7% of group 2 required a second look procedure. At 3 months, stone-free rates were 90.6% and 92.2% for groups 1 and 2, respectively, as documented by follow-up CT KUB (22%) or combination of intra-venous pyelogram, regular KUB and/or kidney ultrasound (78%). In the subanalysis conducted comparing 82 vs 65 patients who underwent PCNL and flexible URS for lower pole stones between 1 and 2 cm, intreoperative stone-free rates were 88% vs 68% (p= 0.03), respectively; anyway, after an auxiliary procedure which was necessary in 6% of the cases in group 1 and 23% in group 2 (p=0.03), stone-free rates at 3 months were not statistically significant (91.5% vs 89.2%; p=0.6). Conversely, the patients undergoing PCNL maintained a higher risk of complications during the procedure, with 9 cases observed in this group versus 0 in the group of patients treated with URS (p=0.01) Conclusions These data highlight the value of flexible URS as a very effective and safe option for the treatment of kidney stones; thanks to the latest generation of flexible devices, this new technical approach seems to be a valid alternative in particular for the treatment of lower pole kidney stones less than 2 cm. In high-volume centres and in the hands of skilled surgeons, this technique can approach the stone-free rates achievable through PCNL in lower pole stones between 1 and 2 cm, with a very low risk of complications. Furthermore, the results confirm the high success rate and relatively low morbidity of modern PCNL for lower pole stones, with no difference detectable between the prone and supine position.

Erosioni dentali nei bambini affetti da GERD

L’erosione dentale è definita come una perdita progressiva e irreversibile dei tessuti duri del dente, a causa di un processo chimico che non coinvolge i batteri. La sua prevalenza è accresciuta negli ultimi anni nella popolazione generale, particolarmente nei bambini e negli adolescenti e rappresenta attualmente un’enorme sfida per la cura della salute orale. L'eziologia delle erosioni è difficile da diagnosticare perché può essere il risultato di una varietà di fattori e si può manifestare in maniera differente in base alla causa che l’ha determinata. L’eziologia può essere intrinseca, cioè derivante dal contenuto acido dello stomaco associato a disordini alimentari come l’anoressia, la bulimia nervosa, il reflusso gastro-esofageo e il regurgito, o estrinseca, derivante dal contenuto acido proveniente dall’ambiente esterno (cibi dietetici, bevande analcoliche, succhi di frutta, ecc). L’erosione è particolarmente frequente nei bambini e poiché i soggetti che presentano erosioni in dentizione decidua hanno un rischio aumentato di manifestare erosioni in dentizione permanente, una diagnosi precoce e una prevenzione attuata in tenera età, aiuterà a prevenire il danno a carico dei denti permanenti. Inoltre se l’erosione dentale non è controllata e stabilizzata, il bambino potrebbe soffrire di severe perdite di superfici dentali, sensibilità dentale, malocclusione, inestetismi o anche ascessi dentali dei denti affetti. Lo studio caso-controllo è stato condotto dalla Sezione di Odontostomatologia del Dipartimento Testa - Collo, in collaborazione con l’Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia Pediatrica dell’Azienda Ospedaliera-Univesitaria di Parma. Il gruppo di studio comprende 60 pazienti di età compresa tra i 4 e i 13 anni. Dei 60 bambini arruolati, 30 presentano sintomi e storia clinica di GERD, mentre gli altri 30 sono bambini sani senza alcun sintomo di GERD o di altri disturbi gastrointestinali. Il gruppo campione A include anche soggetti affetti, oltre che dal reflusso gastro-esofageo, da varie forme di disabilità, in alcune delle quali il GERD sembra essere parte del quadro sindromico. I risultati ottenuti dallo studio hanno dimostrato una prevalenza maggiore di erosioni dentali nel gruppo di bambini affetti da GERD, rispetto ai bambini sani, in accordo con quanto riportato dalla letteratura.

Farmacogenomica della Clofarabina nel trattamento delle Leucemie Acute pediatriche: identificazione di nuovi bersagli molecolari e del profilo genomico associato all’efficacia terapeutica del farmaco antitumorale

In quest’ultimi decenni si è assistito ad un notevole miglioramento nella terapia delle Leucemie Acute (LA) pediatriche, nonostante tutto si assiste oggi ad una fase di plateau della curva di sopravvivenza e le leucemie continuano a costituire la principale causa di morte pediatrica per malattia. Ulteriori progressi nel trattamento delle LA potrebbero essere ottenuti mediante studi di farmacogenomica che, identificando le componenti genetiche associate alla risposta individuale ai trattamenti farmacologici, consentono il disegno di terapie personalizzate e tumore-specifiche, ad alta efficacia e bassa tossicità per ciascun paziente. Il lavoro svolto è stato, dunque, finalizzato allo studio della farmacogenomica del farmaco antitumorale Clofarabina (CLO) nel trattamento delle LA pediatriche al fine di identificare marcatori genetici predittivi di risposta delle cellule leucemiche al farmaco, delucidare i meccanismi di resistenza cellulare ed individuare nuovi bersagli verso cui indirizzare terapie più mirate ed efficaci. L’analisi in vitro della sensibilità alla CLO di blasti provenienti da pazienti pediatrici affetti da Leucemia Acuta Linfoblastica (LAL) e Mieloide (LAM) ha consentito l’identificazione di due sottopopolazioni di cellule LAL ad immunofenotipo T a diversa sensibilità alla CLO. Mediante DNA-microarrays, si è identificata la “signature” genetica specificamente associata alla diversa risposta delle cellule LAL-T al farmaco. Successivamente, la caratterizzazione funzionale dei geni differenziali e l’analisi dei pathways hanno consentito l’identificazione specifica di potenziali biomarcatori di risposta terapeutica aprendo nuove prospettive per la comprensione dei meccanismi di resistenza cellulare alla CLO e suggerendo un nuovo bersaglio terapeutico per le forme LAL-T a bassa sensibilità al farmaco. In conclusione, nel lavoro svolto si sono identificati set di geni e pathways di rilievo biologico per la risposta delle cellule LAL-T alla CLO suggerendo marcatori genetici in grado di identificare i soggetti eleggibili per il trattamento o verso cui disegnare terapie innovative. Il lavoro è paradigma per l’applicazione della farmacogenomica in altre neoplasie.

Child Abuse: il ruolo del medico legale nell'assistenza, nella prevenzione e nella preparazione di linee guida

Con questo mio lavoro di tesi ho voluto esplorare il fenomeno del maltrattamento e dell’abuso sui minori delineandone, sulla base della letteratura scientifica nazionale ed internazionale, gli aspetti clinici, epidemiologici ed i fattori di rischio. Un breve excursus giuridico illustrerà, poi, gli articoli di legge relativi alla tutela dei minori; in particolare, ci si soffermerà ad illustrare quegli articoli che normano i doveri dei sanitari nei confronti dell’autorità giudiziaria nel caso si sospetti un abuso su minori. La conoscenza della semeiotica dell’abuso, il suo riconoscimento all’interno di una diagnostica differenziale clinico-forense, la corretta repertazione e la consapevolezza che, un approccio autenticamente tutelante verso la vittima, deve sempre realizzarsi all’interno di una cornice giuridica fanno si che, il ruolo della medicina legale, competente in tutti questi ambiti, diventi senza ombra di dubbio “primum inter pares” all’interno dei team multidisciplinari ed interistituzionali che si occupano di minori vitti. Il gruppo scientifico in cui sono stata inserita e con cui si è proceduto alla redazione del manuale è il Gruppo di lavoro per l’abuso e il maltrattamento dell’infanzia coordinato dalla dott.ssa Maria Rosa Giolito ed ha coinvolto professionisti italiani afferenti a tre differenti aree sanitarie: quella ginecologica, quella medico-legale e quella pediatrica. Il testo elaborato è stato immaginato come un aiuto ai professionisti medici che si trovano a valutare un soggetto prepubere con sospetto di abuso sessuale. Non costituisce una linea-guida per la diagnosi di abuso sessuale, ma definisce alcuni requisiti essenziali e diffonde alcune conoscenze per evitare errori che possano ripercuotersi negativamente sulla valutazione clinica e sull’eventuale conseguente iter giudiziario.

Rare and complicated forms of infantile hemangiomas: new therapeutic outlooks

Infantile hemangiomas (IHs) are the most common benign neoplastic pathology of childhood; their natural history generally involves three phases: after the onset, which usually occurs in the first weeks of life, there is the proliferation phase where the IH reaches its maximum development and it is followed by the spontaneous involution which leads to the IH regression. The duration and the extent of these phases may vary widely even though in most of the cases the involution process begins around twelve months of life and the regression, complete or partial, is completed around seventh-ninth year of life. The majority of the IHs does not require any treatment. However, 10%-20% is likely to develop serious complications, functional impairments or aesthetic alterations and entail a timely treatment. Although there is no treatment protocol currently shared, therapies usually used in cases with a complication risk consist in: systemic or intralesional steroids as a first choice; interferon α, vincristine and/or bleomicin as second or third choice and/or surgical treatment. Propranolol, a non-selective beta-blocker, has been used for cardiovascular diseases even in childhood for decades. Since 2008 it has been widely used in the IHs treatment, although it is still "off-label". In literature there are hundreds of cases and some clinical studies that show the effectiveness and safety of this drug for this indication. Thanks to a multidisciplinary team (Dermatologists, Cardiologists, Paediatricians, and Radiologists) of S. Orsola-Malpighi Hospital, a clinical study, which has been previously approved by the ethics committee, is carried out in order to evaluate the efficacy and safety of systemic propranolol in the treatment of IHs in paediatric age. At the end of 2012, 78 patients underwent this treatment: the results we have obtained so far show a good efficacy and safety profile in agreement with the data provided by the literature.

Valutazione del ruolo dell'espressione di IRS-1 nel differenziamento osteoblastico di cellule di osteosarcoma ed MSCs

L’osteosarcoma (OS) è il tumore primitivo dell’osso più comune in età pediatrica e adolescenziale. L’OS è stato recentemente riconsiderato come una patologia da de-differenziamento, legata all’interruzione del processo cui vanno incontro i precursori osteoblastici, quali le cellule staminali mesenchimali (MSCs), per trasformarsi in osteoblasti maturi. Il sistema IGF è coinvolto nella regolazione della proliferazione e del differenziamento di cellule di OS. IRS-1 è un mediatore critico di tale via di segnalazione e il suo livello di espressione modula il differenziamento di cellule ematopoietiche. Lo scopo di questa tesi è stato quello di definire il ruolo di IRS-1 nel differenziamento osteoblastico di MSCs e cellule di OS. Il potenziale differenziativo di cellule di OS umano e murino e di MSCs derivate da midollo osseo è stato valutato tramite Alizarin Red staining e Real Time-PCR. Dai dati ottenuti è emerso come i livelli di espressione di IRS-1 diminuiscano durante il differenziamento osteoblastico. Conseguentemente, i livelli di espressione di IRS-1 sono stati manipolati utilizzando shRNA per down-regolare l’espressione della proteina o un plasmide per sovra-esprimerla. Sia la down-regolazione sia la sovra-espressione di IRS-1 hanno inibito il differenziamento osteoblastico delle linee cellulari considerate. Allo scopo di valutare il contributo di IRS-1 nella via di segnalazione di IGF-1R è stato utilizzato l’inibitore di tale recettore, αIR-3. Anche in questo caso è stata osservata una riduzione della capacità differenziativa. L’inibitore del proteasoma MG-132 ha portato ad un aumento dei livelli di IRS-1, portando nuovamente all’inibizione del differenziamento osteoblastico e suggerendo che l’ubiquitinazione di questa proteina potrebbe avere un ruolo importante nel mantenimento di appropriati livelli di espressione di IRS-1. I risultati ottenuti indicano la criticità dei livelli di espressione di IRS-1 nella determinazione della capacità differenziativa sia di cellule di OS umano e murino, sia delle MSCs.

Forme atipiche di malattia mani-piedi-bocca: La nostra esperienza

Introduzione: La malattia mani-piedi-bocca è una patologia infettiva tipica della prima infanzia causata dagli enterovirus, in particolare i sierotipi Coxsackievirus A16 ed Enterovirus 71. A partire dal 2008, ne è stata descritta un’epidemia da Coxsackievirus A6, in genere accompagnata da febbre elevata e che si distingue per lo sviluppo di piccole vescicole che progrediscono a lesioni vescicolo-bollose e a bolle vere e proprie. Inoltre, nei pazienti affetti da dermatite atopica, le lesioni tendono a localizzarsi sulle aree eczematose. Abbiamo quindi svolto uno studio osservazionale prospettico per descrivere le caratteristiche cliniche delle forme atipiche di malattia mani-piedi-bocca. Metodi: Sono stati arruolati i pazienti affetti da una forma atipica di malattia mani-piedi-bocca giunti consecutivamente presso l’Ambulatorio di Dermatologia Pediatrica del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna tra gennaio 2012 e febbraio 2014. Abbiamo valutato distribuzione, tipologia ed estensione delle lesioni. In un gruppo di pazienti è stata inoltre eseguita l’identificazione virale sul fluido vescicolare. Risultati: Abbiamo arruolato 47 pazienti (68% maschi) con un’età mediana di 22 mesi. Sono stati individuati 3 aspetti clinici principali: 1) forma acrale (distribuzione delle lesioni prevalentemente acrale), nel 62% dei soggetti; 2) eczema coxsackium (lesioni localizzate su aree eczematose), nel 23% dei soggetti; 3) forma diffusa (estensione delle lesioni al tronco), nel 15% dei soggetti. Inoltre, nell’80% circa dei pazienti si riscontravano macule purpuriche acrali, circa la metà dei pazienti aveva lesioni con aspetto purpurico e il 72% un interessamento dei glutei. In 9 su 11 soggetti genotipizzati è stato isolato il Coxsackievirus A6. Conclusioni: Questo studio ha permesso di descrivere tre fenotipi di malattia mani-piedi-bocca atipica, che deve essere correttamente identificata al fine di non porre diagnosi errate quali varicella, eczema herpeticum, vasculiti, impetigine, e di potere così procedere ad una gestione appropriata della patologia.