Molecular assay optimized by Taguchi experimental design method for venous thromboembolism investigation

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

Ximelagatran versus warfarin for prophylaxis of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: systematic review of randomized controlled trials

INTRODUÇÃO: O ximelagatrano foi recentemente estudada para profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV). OBJETIVO: Avaliar se o ximelagatrano comparado com a varfarina melhora a profilaxia do TEV em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica do joelho. FONTE DE DADOS: Estudos randomizados identificados por pesquisa eletrônica na literatura médica, até 2006, cujos dados foram compilados no programa Review Manager, versão 4.2.5. RESULTADOS: Foram incluídos três estudos randomizados bem conduzidos envolvendo 4.914 participantes. Foram definidos dois sub-grupos com dosagens diferentes de ximelagatrano (24 mg and 36 mg, duas vezes ao dia). O tratamento com ximelagatrano mostrou freqüência significantemente menor de TEV que o tratamento com varfarina, mas somente na dosagem de 36-mg [risco relativo, RR 0.72 ([intervalo de confiança, IC, 95% 0.64, 0.81), p < 0.00001]. A freqüência de TEV no sub-grupo de 24-mg foi similar a da varfarina [RR 0.86 (IC 95% 0.73, 1.01), p = 0.06]. Para TEV maior, embolia pulmonar, sangramento e sangramento maior não houve diferença entre varfarina e a ximelagatrano. Ao final do tratamento, a elevação da alanino-aminotransferase (ALT) foi menos freqüente no sub-grupo de 24 mg de ximelagatrano que no grupo da varfarina [RR 0.33 (IC 95% 0.12, 0.91) p = 0.03], mas no período de acompanhamento essa elevação foi maior com 36 mg de ximelagatrano [RR 6.97 (IC 95% 1.26, 38.50) p = 0.03]. CONCLUSÃO: O ximelagatrano foi mais efetivo que a varfarina quando usado em dosagens maiores (36 mg, 2 vezes ao dia), mas às expensas de aumento de enzimas hepáticas no período de acompanhamento.

Risk-assessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients

The risk for venous thromboembolism (VTE) in medical patients is high, but risk assessment is rarely performed because there is not yet a good method to identify candidates for prophylaxis. Purpose: To perform a systematic review about VTE risk factors (RFs) in hospitalized medical patients and generate recommendations (RECs) for prophylaxis that can be implemented into practice. Data sources: A multidisciplinary group of experts from 12 Brazilian Medical Societies searched MEDLINE, Cochrane, and LILACS. Study selection: Two experts independently classified the evidence for each RF by its scientific quality in a standardized manner. A risk-assessment algorithm was created based on the results of the review. Data synthesis: Several VTE RFs have enough evidence to support RECs for prophylaxis in hospitalized medical patients (eg, increasing age, heart failure, and stroke). Other factors are considered adjuncts of risk (eg, varices, obesity, and infections). According to the algorithm, hospitalized medical patients ≥40 years-old with decreased mobility, and ≥1 RFs should receive chemoprophylaxis with heparin, provided they don't have contraindications. High prophylactic doses of unfractionated heparin or low-molecular-weight-heparin must be administered and maintained for 6-14 days. Conclusions: A multidisciplinary group generated evidence-based RECs and an easy-to-use algorithm to facilitate VTE prophylaxis in medical patients. © 2007 Rocha et al, publisher and licensee Dove Medical Press Ltd.

Systematic review of randomized controlled trials of new anticoagulants for venous thromboembolism prophylaxis in major orthopedic surgeries, compared with enoxaparin

Background: In the past 10 years, new anticoagulants (NACs) have been studied for venous thromboembolism (VTE) prophylaxis. Objective: To evaluate the risk/benefit profile of NACs versus enoxaparin for VTE prophylaxis in major orthopedic surgery. Methods: A systematic review of double-blind randomized phase III studies was performed. The search strategy was run from 2000 to 2011 in the main medical electronic databases in any language. Independent extraction of articles was performed by 2 authors using predefined data fields, including study quality indicators. Results: Fifteen published clinical trials evaluating fondaparinux, rivaroxaban, dabigatran, and apixaban were included. Primary efficacy (any deep vein thrombosis [DVT], nonfatal pulmonary embolism, or all-cause mortality) favored fondaparinux (relative risk [RR] 0.50; 95% CI, 0.39, 0.63) and rivaroxaban (RR, 0.50; 95% CI, 0.34, 0.73) over enoxaparin, although significant heterogeneity was observed in both series. The primary efficacy of dabigatran at 220 mg, apixaban, and bemiparin were similar, with RRs of 1.02 (95% CI, 0.86, 1.20), 0.63 (95% CI, 0.39, 1.01), and 0.87 (95% CI, 0.65, 1.17), respectively. The primary efficacy of dabigatran at 150 mg (RR, 1.20; 95% CI, 1.03, 1.41), was inferior to enoxaparin. The incidence of proximal DVT favored apixaban (RR, 0.45; 95% CI, 0.27, 0.75) only. Rivaroxaban (RR, 0.45; 95% CI, 0.27, 0,77) and apixaban (RR, 0.38; 95% CI, 0.16, 0.90) produced significantly lower frequencies of symptomatic DVT. The incidence of major VTE favored rivaroxaban (RR, 0.44; 95% CI, 0.25, 0.81), only. Bleeding risk was similar for all NACs, except fondaparinux (RR, 1.27; 95% CI, 1.04, 1.55), which exhibited a significantly higher any-bleeding risk compared with enoxaparin, and apixaban (RR, 0.88; 95% CI, 0.79, 0.99), which was associated with a reduced risk of any bleeding. Alanine amino transferase was significantly lower with 220 mg of dabigatran, (RR, 0.67; 95% CI, 0.79, 0.99) than with enoxaparin. Conclusions: NACs can be considered alternatives to conventional thromboprophylaxis regimens in patients undergoing elective major orthopedic surgery, depending on clinical characteristics and cost-effectiveness. The knowledge of some differences concerning efficacy or safety profile, pointed out in this systematic review, along with the respective limitations, may be useful in clinical practice. © 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.

Cytokine gene variants and venous thrombotic risk in the BRATROS (BRAZILIAN THROMBOSIS STUDY)

Introduction: Venous thrombosis (VT) and inflammation are two closely related entities. In the present investigation we assessed whether there is a relation between genetic modifiers of the inflammatory response and the risk of VT. Materials and methods: 420 consecutive and unrelated patients with an objective diagnosis of deep VT and 420 matched controls were investigated. The frequencies of the following gene polymorphisms were determined in all subjects: TNF-α- 308 G/A, LT-α+ 252 A/G, IL-6-174 G/C, IL1-ra 86 bp VNTR, IL-10-1082 A/G and CD-31 125 C/G. Results: Overall odds ratio (OR) for VT related to TNF-α- 308 G/A, LT-α+ 252 A/G, IL-6-174 G/C, A1 allele (4 bp repeat) of the IL1-ra 86 bp VNTR, IL-10-1082 A/G and CD-31 125 C/G were respectively: 1.0 (CI95: 0.8-1.5), 1.3 (CI95: 1.0-1.7), 1.1 (CI95: 0.9-1.5), 1.6 (CI95: 1-2.5), 1.2 (CI95: 0.8-1.7) and 0.8 (CI95: 0.6-1.1). A possible interaction between polymorphisms was observed only for the co-inheritance of the mutant alleles of the LT-α+ 252 A/G and IL-10-1082 G/A polymorphisms (OR = 2; CI95: 1.1-3.8). The risk of VT conferred by factor V Leiden and FII G20210A was not substantially altered by co-inheritance with any of the cytokine gene polymorphisms. Conclusions: Cytokine gene polymorphisms here investigated did not significantly influence venous thrombotic risk. © 2006 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Experiência preliminar com novo filtro de veia cava: resultados de 15 implantes

Este estudo apresenta resultados preliminares obtidos com um novo filtro permanente de veia cava, baseado no desenho de Greenfield, com três hastes prolongadas de um total de seis, para dar estabilidade central ao filtro na luz da veia cava. Neste artigo, relatamos sua avaliação clínica preliminar quanto à aplicabilidade, eficácia e segurança. de agosto de 2004 a dezembro de 2006, 15 filtros foram implantados em nove homens e seis mulheres, com idades variando de 38 a 79 anos (média de 57,8 anos). O acesso foi feito sempre por via transjugular. As indicações foram: trombose venosa proximal, com contra-indicação de anticoagulação em 12 pacientes; complicações hemorrágicas com anticoagulação em dois pacientes; e embolia pulmonar, apesar de anticoagulação adequada, em um paciente. Os filtros foram avaliados quanto à liberação, inclinação, mau posicionamento e perfuração de cava. No seguimento, avaliou-se trombose no local de acesso, tromboembolismo venoso recorrente, migração do filtro e trombose de cava pelo ultra-som. Nenhum paciente recebeu anticoagulantes no seguimento. O filtro foi liberado com sucesso em todos os casos sem mau posicionamento, inclinação, perfuração ou trombose de acesso. Os pacientes foram seguidos entre 3 e 23 meses (média de 11 meses). Nenhum paciente teve recorrência de tromboembolismo venoso. Não houve casos de trombose de veia cava ou migração do filtro. Óbito ocorreu em sete casos, todos relacionados com a moléstia de base. Os resultados preliminares indicam potencial eficácia e segurança do uso do novo filtro no período estudado.

Complicações da terapia anticoagulante com warfarina em pacientes com doença vascular periférica: estudo coorte prospectivo

OBJETIVO: Estudar prospectivamente a freqüência de complicações em pacientes tratados com warfarina e acompanhados no Ambulatório de Anticoagulação da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista. MÉTODOS: Pacientes sorteados entre os agendados para consulta de junho de 2002 a fevereiro de 2004. Na primeira consulta, foi preenchida ficha com dados de identificação e clínicos. A cada retorno, ou quando o paciente procurou o hospital por intercorrência, foi preenchida ficha com a razão normatizada internacional, existência e tipo de intercorrência e condições de uso dos antagonistas da vitamina K. RESULTADOS: Foram acompanhados 136 pacientes (61 homens e 75 mulheres), 99 com tromboembolismo venoso e 37 com doença arterial; 59 pacientes eram de Botucatu, e 77, de outros municípios. Foram registradas 30 intercorrências: nove não relacionadas ao uso da warfarina e 21 complicações hemorrágicas (38,8 por 100 pacientes/ano). Uma hematêmese foi considerada grave (1,9 por 100 pacientes/ano). As demais foram consideradas moderadas ou leves. Não houve óbitos, hemorragia intracraniana ou necrose cutânea. A única associação significante foi da freqüência de hemorragia com nível médio de razão normatizada internacional. CONCLUSÃO: Nossos resultados mostram a viabilidade desse tratamento em pacientes vasculares em nosso meio, mesmo em população de baixo nível socioeconômico, quando tratados em ambulatório especializado.

Rastreamento familiar do fator V de Leiden: a importância da detecção de portadores heterozigotos

O fator de Leiden é uma mutação genética que predispõe seus portadores ao tromboembolismo venoso. O objetivo do estudo foi investigar a distribuição dos alelos em 21 membros da família de três pacientes portadores de trombose com a presença da mutação do fator V de Leiden. A detecção da mutação no gene do fator V foi realizada entre portadores da mutação no estado heterozigoto. Este estudo foi realizado no Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará - Hemoce. Observou-se a presença da mutação no estado heterozigoto na família 1 (83,3%), na família 2 (40%) e na família 3 (50%). No total de 24 membros (pacientes e familiares) analisados, 50% (12/24) apresentaram a mutação, todos no estado heterozigoto, 66,7% (8/12) não apresentaram trombose. A detecção do fator V de Leiden em pacientes portadores de eventos trombóticos é recomendado para esclarecimento das causas e para efetuar o rastreamento em membros de sua família, ainda sem o aparecimento de eventos trombóticos, de forma a avaliar os riscos associados e assim determinar um acompanhamento médico preventivo.

Novos anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em cirurgias ortopédicas de grande porte

Após cerca de 50 anos de experiência com a heparina e antagonistas da vitamina K (AVK), pesquisas e estudos com novos anticoagulantes vêm evoluindo de forma crescente nos últimos anos. Embora consagrados pelo uso, os anticoagulantes tradicionais têm limitações importantes em termos de controle laboratorial, complicações, efeitos colaterais, interações com medicamentos e dieta. A heparina não fracionada (HNF) tem interação com proteínas plasmáticas e parede vascular, pode desencadear trombocitopenia induzida pela heparina (TIH), só pode ser administrada por via parenteral, exige controle laboratorial pelo teste da tromboplastina parcial ativada (TTPa), pode provocar osteoporose e alopecia quando usada por períodos prolongados e sua produção tem origem biológica. A AVK tem a vantagem de poder ser ministrada por via oral, mas o controle (feito pela razão normatizada internacional) pode ser difícil em alguns casos, já que tem início de ação demorado, janela terapêutica estreita, interação com dieta e grande número de medicamentos, pode provocar necrose de pele em portadores de deficiência de antitrombina e de proteínas C e S, e pode induzir alterações fetais quando usada na gravidez. Na década de 1980, surgiram as heparinas de baixo peso molecular, que foram uma evolução da heparina não fracionada, pois apresentaram maior biodisponibilidade, dosagem por peso corporal, sem necessidade de controle laboratorial, administração por via subcutânea, menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina, e eficácia e segurança similares à heparina não fracionada. Na última década surgiram, então, uma série de novos anticoagulantes no mercado, os quais têm apresentado resultados promissores em várias situações de profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso. Nesta revisão, são apresentados as novas heparinas de baixo peso molecular, as heparinas de ultrabaixo peso molecular, os pentassacarídeos, os novos inibidores diretos do fator Xa e inibidores do fator IIa.

Efeito da implementação de diretriz para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos

INTRODUÇÃO: Estratégias efetivas para profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) são amplamente disponíveis, mas são ainda subutilizadas, principalmente no nosso meio. OBJETIVO: Avaliar o efeito da implementação de diretriz para profilaxia do TEV, em pacientes cirúrgicos, sobre a conduta da equipe de saúde na prescrição dessa profilaxia. Método. Estudo retrospectivo pré-intervenção - pós-intervenção. Prontuários de 150 pacientes antes e 150 depois da implementação de uma diretriz para a profilaxia (AID e DID) foram sorteados dentre pacientes de mais de 40 anos internados para cirurgia maior abdominal ou ortopédica. Foram registrados dados demográficos, referência a risco de TEV no prontuário, prescrição de profilaxia para TEV e diagnóstico de TEV durante a internação. RESULTADOS: Não houve diferença entre os dois grupos, AID e DID, quanto aos dados demográficos e ao tempo de profilaxia (5,6 x 6,6 dias). A frequência de profilaxia AID x DID antes da cirurgia foi: profilaxia farmacológica (PF), 6% x 9%; meias de compressão graduada (MCG), 4% x 3%; compressão pneumática intermitente (CPI), 2% x 3%. Após cirurgia: PF 53% x 53%; MCG, 23% x 40% (P<0,05); CPI, 26% x 32% . No total, AP, foi prescrita profilaxia para 60,5% dos pacientes AID e para 66,5% DID, mas a profilaxia foi considerada adequada em 34% dos pacientes AID e em 32% DID. Conclusão. A adoção do protocolo, embora com maior a preocupação com a profilaxia, traduzida pelo aumento na prescrição de MCG, melhorou minimamente sua qualidade, indicando a necessidade de outras intervenções ativas e contínuas para aumentar a aderência ao mesmo.

An open-label, comparative study of the efficacy and safety of once-daily dose of enoxaparin versus unfractionated heparin in the treatment of proximal lower limb deep-vein thrombosis

Background: Treatment of deep-vein thrombosis (DVT) with a once-daily regimen of enoxaparin, rather than a continuous infusion of unfractionated heparin (UFH) is more convenient and allows for home care in some patients. This study was designed to compare the efficacy and safety of these two regimens for the treatment of patients with proximal lower limb DVT. Methods: 201 patients with proximal lower limb DVT from 13 centers in Brazil were randomized in an open manner to receive either enoxaparin [1.5 mg/kg subcutaneous (s.c.) OD] or intravenous (i.v.) UFH (adjusted to aPTT 1.5-2.5 times control) for 5-10 days. All patients also received warfarin (INR 2-3) for at least 3 months. The primary efficacy endpoint Was recurrent DVT (confirmed by venography or ultrasonography), and safety endpoints included bleeding and serious adverse events. The rate of pulmonary embolism (PE) was also collected. Hospitalization was at the physician's discretion. Results: Baseline patient characteristics were comparable between groups. The duration of hospital stay was significantly shorter with enoxaparin than with UFH (3 versus 7 days). In addition, 36% of patients receiving enoxaparin did not need to be hospitalized, whereas all of the patients receiving UFH were! hospitalized. The treatment duration was slightly longer with enoxaparin (8 versus 7 days). There was a nonsignificant trend toward a reduction in the rate of recurrent DVT with enoxaparin versus UFH, and similar safety. Conclusions: A once-daily regimen of enoxaparin 1.5 mg/kg subcutaneous is at least as effective and safe as conventional treatment with a continuous intravenous infusion of UFH. However, the once daily enoxaparin regimen is easier to administer (subcutaneous versus intravenous), does not require aPTT monitoring, and leads to both a reduced number of hospital admissions and an average 4-day-shorter hospital stay. (C) 2004 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Highlights from the I international symposium of thrombosis and anticoagulation in internal medicine, October 23-25, 2008, Sao Paulo, Brazil

The importance of thrombosis and anticoagulation in clinical practice is rooted firmly in several fundamental constructs that can be applied both broadly and globally. Awareness and the appropriate use of anticoagulant therapy remain the keys to prevention and treatment. However, to assure maximal efficacy and safety, the clinician must, according to the available evidence, choose the right drug, at the right dose, for the right patient, under the right indication, and for the right duration of time. The first International Symposium of Thrombosis and Anticoagulation in Internal Medicine was a scientific program developed by clinicians for clinicians. The primary objective of the meeting was to educate, motivate and inspire internists, cardiologists and hematologists by convening national and international visionaries, thought-leaders and dedicated clinician-scientists in Sao Paulo, Brazil. This article is a focused summary of the symposium proceedings. © Springer Science+Business Media, LLC 2009.

Significância clínica de tromboembolismo venoso recorrente

Recurrent venous thromboembolism is a significant problem leading to increased morbidity and mortality. It has a high impact on patients' quality of life and imposes a great financial burden on society. Cumulative recurrence has been reported as 40% at 10 years, while the chance of developing postthrombotic signs and symptoms in the lower extremities almost quadruples when ipsilateral. There is also a higher chance of developing pulmonary hypertension. Important factors for recurrence are unprovoked episodes of deep vein thrombosis, malignancy and older age. The evidence for other factors is controversial. Accurate diagnosis and treatment tailored to the patients' history, thrombotic events and risk factors are necessary to optimize management and prevent recurrence.

Proposta de protocolo de enfermagem para prevenção do risco do tromboembolismo em pacientes oncológicos

Pós-graduação em Pesquisa e Desenvolvimento (Biotecnologia Médica) - FMB