Preoperative warming combined with intraoperative skin-surface warming does not avoid hypothermia caused by spinal anesthesia in patients with midazolam premedication

CONTEXTO E OBJETIVO: Hipotermia inadvertida no perioperatório é freqüente durante anestesia subaracnóidea e após a administração de midazolam. O objetivo foi avaliar os efeitos do aquecimento da pele no intra-operatório, associado ou não ao aquecimento da pele durante o período de 45 minutos no pré-operatório, na prevenção de hipotermia intra- e pós-operatória determinada pela anestesia subaracnóidea em pacientes com medicação pré-anestésica com midazolam. TIPO DE ETUDO E LOCAL: Estudo prospectivo e aleatório, realizado no Hospital das Clínicas, Universidade Estadual Paulista (Unesp), Botucatu, SP. MÉTODOS: O estudo foi realizado em 30 pacientes com estado físico ASA (da Sociedade Norte-americana de Anestesiologistas) I e II submetidos à cirurgia eletiva do abdômen. Como medicação pré-anestésica, utilizou-se o midazolam, 7,5 mg via intramuscular (IM) e anestesia subaracnóidea padrão. em 10 pacientes (Gcontrole) utilizou-se isolamento térmico passivo; 10 pacientes (Gpré+intra) foram submetidos a aquecimento ativo no pré- e intra-operatório; e 10 pacientes (Gintra) foram aquecidos ativamente somente no intra-operatório. RESULTADOS: Após 45 minutos de aquecimento no pré-operatório, os pacientes do Gpré+intra apresentaram temperatura central mais elevada em relação aos dos grupos não aquecidos antes da anestesia (p < 0,05) mas não no início da cirurgia (p > 0,05). Os pacientes que receberam aquecimento no intra-operatório apresentaram temperatura central mais elevada no final da cirurgia em relação aos de Gcontrole (p < 0,05). Todos os pacientes estavam hipotérmicos na admissão da sala de recuperação pós-anestésica (temperatura central < 36º C). CONCLUSÕES: 45 minutos de aquecimento no pré-operatório combinado com aquecimento no intra- operatório não evita, mas minimiza a ocorrência de hipotermia determinada pela anestesia subaracnóidea em pacientes que receberam midazolam como medicação pré-anestésica.

Postoperative renal function evaluation, through RIFLE criteria, of elderly patients who underwent femur fracture surgery under spinal anesthesia

Introduction. The postoperative acute renal failure (ARF) incidence in different kinds of surgery has rarely been studied. Age, cardiac dysfunction, previous renal dysfunction, intraoperative hypoperfusion, and use of nephrotoxic medications are mentioned as risk factors for ARF at the postoperative period. The postoperative ARF definition was based on the creatinine increase by the RIFLE classification (R = risk, I = injury, F = failure, L = loss, E = end stage), which corresponds to a 1.5 creatinine increase, two to three times, respectively, above the basal value. This study aimed to evaluate the postoperative ARF incidence in elderly patients who underwent femur fracture surgery under subarachnoid anesthesia and stratify it by the RIFLE criteria. Methods. Ninety patients older than 65 years under spinal anesthesia with fixed dosage of 15 mg of 0.5% isobaric bupivacaine associated with morphine 50 g were studied. Immediate postoperative creatinine was considered basal and compared with maximal creatinine evaluated at 24, 48, and 72 postoperative hours. Results. The mean age of the patients was 80.27 years. ARF incidence was 24.44% and stratified this way: R = 21.11% and I = 3.33%. Conclusions. In conclusion, the postoperative ARF incidence after femur fracture surgery in patients over 65 years was 24.44%. By analyzing the stratification based on the RIFLE classification, the incidence was categorized as Risk (R) = 21.11% and Injury (I) = 3.33%.

Cauda equina syndrome after spinal tetracaine: Electromyographic evaluation-20 years follow-up

CAUDA equina syndrome (CES) has long been recognized as a rare complication of spinal anesthesia.(1) CES has been described after administration of spinal anesthetics with lidocaine(2) and bupivacaine.(3) In 1991,(4) CES was reported after continuous spinal anesthesia with 1% tetracaine. In 1980, at our university hospital, six adult female patients underwent perineal gynecologic surgery using a spinal anesthetic of 2 ml tetracaine, 1.2%, in 10% glucose. The concentration of the injected tetracaine was unknown by the anesthetists. In all cases, lumbar puncture was performed at the L3-L4 interspace with a disposable spinal needle while the patients were in the sitting position. CES was first diagnosed 72 h or later postoperatively; previous diagnosis was not possible because patients had an indwelling urethral catheter. The diagnosis of CES was confirmed in all patients. During the past year, after institutional approval and informed consent, clinical, magnetic resonance imaging, electromyographic examinations, and conduction studies were performed in three of the above patients. Examinations were not possible on the other three patients because one had recently died, another could not be located, and the third refused to participate. T1 and T2 magnetic resonance image readings were obtained with Gadolinium contrast from a 0.5 Tesla General Electric apparatus (General Electric, Tokyo, Japan). Bilateral sensory and motor conduction studies of the sciatic nerve branches were obtained using a two-channel Nihon-Kohden Neuropack 2 (Nihom-Kohden Corporation, Tokyo, Japan). Electromyography was performed in accordance with conventional techniques.(5,6)

Complicações neurológicas determinadas pela anestesia subaracnóidea

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Complicações neurológicas da anestesia subaracnóidea, apesar de raras, podem determinar seqüelas importantes. O objetivo deste estudo é apresentar estas complicações com a finalidade de esclarecer os fatores desencadeantes, o que facilita o diagnóstico das lesões. CONTEÚDO: São apresentadas as seguintes complicações: lesão de nervo desencadeada pela agulha e cateter, cefaléia pós-punção, síndrome da artéria espinhal anterior, hematoma espinhal, meningite bacteriana, meningite asséptica, aracnoidite adesiva, síndrome da cauda eqüina e sintomas neurológicos transitórios. CONCLUSÕES: O conhecimento dos fatores desencadeantes de complicações neurológicas determinadas pela anestesia subaracnóidea pode prevenir as lesões, diagnosticar e tratar mais precocemente e, desse modo, mudar o prognóstico das mesmas.

Bloqueio contínuo do plexo lombar via posterior bilateral com bomba de infusão descartável: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O número de artroplastia total de quadril (ATQ) bilateral tem aumentado a cada ano. Analgesia pós-operatória pela infusão contínua perineural com anestésico local tem se mostrado favorável quando comparada com analgesia sistêmica. O uso de bombas elastoméricas tem aumentado a satisfação do paciente quando em comparação com os modelos eletrônicos. O objetivo deste relato foi descrever um caso de analgesia contínua bilateral do plexo lombar via posterior, com infusão contínua através de bomba elastomérica, em paciente submetido à uma artroplastia bilateral de quadril. RELATO do CASO: Paciente feminina, 46 anos, 65 kg, 162 cm, com artrite reumatoide e hipertensão arterial, estado físico ASA II, escalada para ser submetida a ATQ bilateral em um único estágio. Uso de corticosteroide por 13 anos. Hemoglobina = 10,1 g.dL-1, hematócrito = 32,7%. Monitoração de rotina. Raquianestesia com 15 mg de bupivacaína 0,5% isobárica. Anestesia geral com propofol (PFS) e remifentanil e intubação sem bloqueadores neuromusculares. ATQ direita e no final, bloqueio plexo lombar com estimulador e conjunto agulha 150 mm e injeção de 20 mL bupivacaína 0,2% e passagem de cateter. ATQ esquerda e, no final, mesmo procedimento. Estudado dispersão do anestésico e contraste. Instalado bomba elastomérica com bupivacaína 0,1% (400 mL) em velocidade de 14 mL.h-1. Transferida para Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Vinte e quatro horas após, nova bomba com a mesma solução. Nenhum bolus durante 50 horas. Após remoção de cateter, dor controlada por via oral com cetoprofeno e dipirona. CONCLUSÕES: O bloqueio bilateral contínuo periférico com infusão de bupivacaína a 0,1% com bombas elastoméricas é um procedimento seguro e efetivo em adultos.

Anestesia subaracnóidea em crianças

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem aumentado muito o emprego da anestesia subaracnóidea em crianças, principalmente neonatos com risco de desenvolver apnéia neonatal. O objetivo deste trabalho foi rever as diferenças anatômicas, fisiológicas e farmacológicas desta técnica em crianças. CONTEÚDO: A anestesia subaracnóidea em crianças, apesar de ter sido técnica empregada desde o início do século XX, teve sua popularidade diminuída com o advento dos anestésicos inalatórios e bloqueadores neuromusculares, para ser novamente resgatada em 1979. As características favoráveis desta técnica em pediatria são relativas à estabilidade cardiovascular, em crianças de até 8 anos de idade, à analgesia satisfatória e ao relaxamento muscular. Os anestésicos mais utilizados em crianças são a tetracaína e a bupivacaína, cujas doses são ajustadas tomando-se por base o peso corporal. Esta técnica é limitada pela duração relativamente curta, devendo ser utilizada para procedimentos cirúrgicos que não ultrapassem 90 minutos e também pela analgesia não abranger o pós-operatório. As complicações são as mesmas encontradas no paciente adulto, incluindo cefaléia por punção dural e irritação radicular transitória. As indicações são várias: cirurgias de abdômen inferior, genitália, membros inferiores, região perineal e, em alguns casos, até em cirurgias torácicas. Seu emprego tem particular interesse nos recém-nascidos prematuros, pelo risco de apresentarem a apnéia da prematuridade. CONCLUSÕES: A anestesia subaracnóidea em crianças é técnica relativamente segura, com poucas complicações e pode ser considerada como opção para anestesia geral, principalmente nos recém-nascidos prematuros com risco de apresentarem complicações respiratórias no pós-operatório.

Efeitos da associação entre pequenas doses subaracnóideas de morfina e cetoprofeno venoso e oral em pacientes submetidas à cesariana

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Pequenas doses subaracnóideas de morfina são eficazes em reduzir a dor pós-operatória de pacientes submetidas à cesariana, com menor incidência de efeitos colaterais. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a qualidade da analgesia pós-operatória e a ocorrência de efeitos colaterais em pacientes submetidas a cesarianas, sob anestesia subaracnóidea com bupivacaína hiperbárica e morfina nas doses de 0,05 mg e 0,1 mg, associadas ao cetoprofeno pelas vias venosa e oral. MÉTODO: Participaram do estudo 60 gestantes de termo, estado físico ASA I e II, que foram submetidas à cesariana eletiva. As pacientes foram divididas em dois grupos: grupo 1 - morfina 0,1 mg, grupo 2 - 0,05 mg, associada a 15 mg de bupivacaína hiperbárica. Todas receberam cetoprofeno (100 mg) por via venosa no per-operatório e por via oral a cada 8 horas no primeiro dia de pós-operatório. As pacientes foram avaliadas 6, 12 e 24 horas após o término da cirurgia, com relação à intensidade da dor e presença de efeitos colaterais (sedação, prurido, náusea e vômito). A presença destes últimos também foi avaliada no per-operatório. RESULTADOS: Ambos os grupos foram idênticos quanto aos dados antropométricos e à duração da cirurgia e da anestesia. Também foram homogêneos com relação à intensidade da dor pós-operatória e à presença de prurido, sedação, náusea e vômito. CONCLUSÕES: A morfina, nas doses de 0,05 mg e 0,1 mg administradas no espaço subaracnóideo, associada ao cetoprofeno pelas vias venosa e oral, apresentou a mesma qualidade de analgesia pós-operatória e determinou a mesma ocorrência de efeitos colaterais.

Injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Injeção inadvertida de medicamentos de uso não espinhal nos espaços peridural e subaracnóideo é uma complicação anestésica passível de ocorrer. Este relato apresenta um caso de injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo. RELATO do CASO: Paciente do sexo feminino, 17 anos, 69 kg, IMC de 26.2, estado físico ASA I, 36 semanas e 4 dias de gestação, com diagnóstico de sofrimento fetal agudo, e indicação de cesariana. Apresentava freqüência cardíaca de 82 bpm, pressão arterial de 130 x 70 mmHg, SpO2 de 97%, ritmo cardíaco sinusal regular. A anestesia foi por via subaracnóidea com a associação de anestésico local e opióide, 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e 25 µg de fentanil. Após 5 minutos da instalação do bloqueio, a paciente referiu mal estar inespecífico. Aferidas pressão arterial, 190 x 120 mmHg, freqüência cardíaca, 145 bpm, e SpO2, 95%. Verificando-se as ampolas cujos conteúdos foram administrados encontrou-se uma de bupivacaína e uma de metoclopramida. O quadro se apresentou com cefaléia frontal intensa, visão turva, náuseas, vômitos e agitação inicial, que evoluiu para sonolência e torpor, além de hipertensão arterial e taquicardia. Foram administrados tramadol, dipirona, ondansetron e medidas de suporte. Após 30 minutos, a paciente apresentava-se assintomática, com PA de 150 x 100 mmHg e FC de 120 bpm. Recebeu alta para a enfermaria 140 minutos após permanência na SRPA, com total reversão dos bloqueios motor, sensitivo e autonômico, e normalização dos parâmetros hemodinâmicos. Recebeu alta hospitalar 48 horas após, sem apresentar seqüelas neurológicas, juntamente com o recém-nascido. CONCLUSÕES: Máxima atenção deve ser dada a qualquer medicamento administrado, seja qual for à via utilizada. Padronização de cores de ampolas, e dos locais de depósito, com o intuito de diminuir este tipo de acidente é recomendável.

Estudo comparativo do bloqueio combinado femoral-isquiático, por punção em sítio único, com anestesia subaracnóidea para cirurgia unilateral do membro inferior

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A raquianestesia unilateral pode apresentar vantagens em pacientes ambulatoriais. O objetivo deste trabalho foi comparar a raquianestesia unilateral com o bloqueio combinado femoral-isquiático em cirurgias ortopédicas unilaterais e ambulatoriais. MÉTODO: Sessenta pacientes foram aleatoriamente separados em dois grupos para receber 6 mg de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica (grupo RQ) em decúbito lateral esquerdo ou 800 mg de lidocaína 1,6% com epinefrina nos nervos femoral e isquiático (grupo CFI) em decúbito dorsal. O bloqueio dos nervos foi realizado com agulha de 150 mm conectada a um neuroestimulador e inserida no ponto médio entre as duas abordagens clássicas, sendo injetados 15 mL no nervo femoral e 35 mL no nervo isquiático. Avaliados o tempo para realização dos bloqueios e sua duração. Vinte minutos após, os pacientes foram avaliados em relação aos bloqueios sensitivo e motor. RESULTADOS: O tempo para a realização da raquianestesia foi significativamente menor do que o bloqueio combinado femoral-isquiático. O bloqueio unilateral foi obtido em 90% dos pacientes no grupo RQ e 100% no grupo CFI. O tempo para recuperação do bloqueio sensitivo e motor foi significativamente maior no grupo CFI. Não houve bradicardia ou hipotensão. CONCLUSÕES: Este estudo conclui que é tecnicamente fácil realizar bloqueio anterior combinado femoral-isquiático e pode ser uma alternativa para o bloqueio unilateral do membro inferior. A raquianestesia unilateral com baixas doses de bupivacaína resultou em menor tempo para realização, menor número de tentativas e recuperação mais precoce do bloqueio combinado femoral-isquiático, porém com mesma efetividade.

Efeitos da associação da clonidina à bupivacaína hiperbárica na anestesia subaracnóidea alta

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dados da literatura sugerem que a clonidina, um agonista alfa2-adrenérgico, em associação com a bupivacaína, na anestesia subaracnóidea alta pode aumentar a incidência de hipotensão e bradicardia. O objetivo desta pesquisa foi verificar o potencial sinergismo entre diferentes doses de clonidina, de 45 e 75 µg, e bupivacaína hiperbárica nas características e nos efeitos hemodinâmicos do bloqueio subaracnóideo alto (T4). MÉTODO: em estudo aleatório e duplamente encoberto, foram avaliados 60 pacientes estado físico ASA I, submetidos à cirurgia do abdômen inferior e membros inferiores. Os pacientes foram submetidos à anestesia subaracnóidea, com bupivacaína hiperbárica a 0,5% (17,5 mg - 3,5 ml) mais a associação das seguintes drogas: grupo Controle (n = 20) - solução fisiológica (0,5 ml); grupo Clon 45 (n = 20) - clonidina, na dose de 45 µg (0,3 ml), associada à solução fisiológica (0,2 ml); grupo Clon 75 (n = 20) - clonidina, na dose de 75 µg (0,5 ml). A cirurgia somente foi realizada quando o nível do dermátomo atingido pelo bloqueio analgésico foi de T4. RESULTADOS: A latência dos bloqueios analgésico e motor da anestesia subaracnóidea não diferiu significativamente entre os grupos (p > 0,05). Ambas as doses de clonidina prolongaram, de maneira significativa, a duração do bloqueio analgésico em T8 e do bloqueio motor grau 3 (determinado pela escala modificada de Bromage) (p < 0,05). A incidência de hipotensão arterial no per-operatório foi evidente somente no grupo Clon 75, em relação ao grupo Controle (p < 0,05), com o Clon 45 apresentando incidência intermediária entre os demais grupos. Não houve diferença significante entre os grupos em relação à bradicardia (p > 0,05). Ambas as doses de clonidina prolongaram a analgesia pós-operatória (intervalo de tempo decorrido entre o bloqueio subaracnóideo e a primeira solicitação de analgésico pelo paciente no pós-operatório) (p < 0,05). CONCLUSÕES: A clonidina na maior dose (75 µg) em associação com a bupivacaína durante anestesia subaracnóidea alta (T4) determina maior incidência de hipotensão arterial, mas prolonga o bloqueio analgésico e a analgesia pós-operatória igualmente como a menor dose (45 µg).

Repercussões hemodinâmicas do posicionamento em litotomia exagerada para histerectomia vaginal em paciente cardiopata: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A técnica de histerectomia vaginal possibilita menor tempo operatório e o uso do bloqueio do neuro-eixo, com os benefícios de melhor analgesia pós-operatória e menor resposta sistêmica ao procedimento cirúrgico. O objetivo deste relato foi descrever as alterações hemodinâmicas decorrentes do posicionamento em litotomia exagerada em paciente cardiopata. RELATO do CASO: Paciente de 33 anos, G0P0A0, com história de sangramento uterino anormal e anemia. A ultra-sonografia evidenciava útero miomatoso com volume estimado de 420 cm³. Ela era portadora de trombofilia e miocardiopatia dilatada, com passado de dois acidentes vasculares encefálicos isquêmicos e dois infartos agudos do miocárdio. Foi monitorizada com pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar com medida de débito cardíaco contínuo. Realizada raquianestesia com bupivacaína hiperbárica e morfina. A paciente foi posicionada em litotomia exagerada sendo realizada histerectomia total pela técnica de Heaney e salpingectomia bilateral. Como intercorrência intra-operatória apresentou diminuição do índice cardíaco e aumento das pressões de câmaras direitas após o posicionamento, necessitando do uso de dobutamina. CONCLUSÕES: O posicionamento em litotomia exagerada pode ocasionar alterações hemodinâmicas que devem ser consideradas na escolha da técnica cirúrgica.

Neurotoxicity of subarachnoid hyperbaric bupivacaine in dogs

Background and Objectives. The study investigated possible neurotoxic effects of increasing concentrations and doses of bupivacaine administered into the subarachnoid space in dogs. Methods. Fifty animals were allocated to five experimental groups: G1, control; G2, 5 mg 0.5 bupivacaine in 10% glucose solution; G3, 10 mg of 1% bupivacaine in 10% glucose solution; G4, 20 mg 2% bupivacaine in 10% glucose solution, and G5, 20 mg 2% bupivacaine in water. After 72 hours of observation, the animals were killed and the spinal cords removed for histologic examination by light microscopy. Results. None of the animals showed any neurologic clinical disturbance following recovery from spinal anesthesia. One case of necrosis of nerve tissue was observed in G3 and four in G4. Conclusions. Increasing concentrations and doses of hyperbaric bupivacaine solutions increased the incidence of nerve tissue damage, which did not occur with hypobaric solutions. These results should contribute to the further understanding of neurologic complications following spinal anesthesia when large doses of local anesthetics in hyperbaric solutions are used.

Raquianestesia contínua em paciente submetido à gastrectomia parcial. Relato de caso

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Due to the high incidence of technical and neurological complications, continuous spinal blocks were not performed for several years. With the advent of intermediate catheters the technique has been used more often and gaining acceptance among anesthesiologists. The objective of this report was to demonstrate the usefulness of the technique as a viable alternative for medium and major size surgeries. CASE REPORT: This is a 58 years old female patient, weighing 62 kg, physical status ASA I, with a history of migraines, low back pain, and prior surgeries under spinal block without intercurrence. The patient was scheduled for exploratory laparotomy for a probable pelvic tumor. After venoclysis with an 18G catheter, monitoring with cardioscope, non-invasive blood pressure and pulse oximetry was instituted; she was sedated with 2 mg of midazolam and 100 μg of fentanyl, and placed in left lateral decubitus. The patient underwent continuous spinal block through the median approach in L 3-L 4; 9 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine and 120 μ g of morphine sulfate were administered. Inspection of the abdominal cavity revealed a gastric stromal tumor that required an increase in the incision for a partial gastrectomy. A small dose of hyperbaric solution was required for the entire procedure, which was associated with complete hemodynamic stability. Postoperative admission to the ICU was not necessary; the patient presented a good evolution without complaints and with a high degree of satisfaction. She was discharged from the hospital after 72 hours without intercurrence. CONCLUSIONS: Intermediate catheters used in continuous spinal blocks have shown the potential to turn it an attractive and useful technique in medium and large size surgeries and it can even be an effective alternative in the management of critical patients to whom hemodynamic repercussions can be harmful.

Complicações intra-operatórias das anestesias do neuroeixo realizadas de maio de 1990 a maio de 2008 na FMB-UNESP: análise retrospectiva

Pós-graduação em Anestesiologia - FMB

Influência da anestesia no desfecho perinatal de gestação de hipertensas obesas

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)