Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in superficial thrombophlebitis of the lower limbs: prospective study of 60 cases

Aim. Superficial thrombophlebitis (ST) ascending the lower limbs is a common disease, which may be associated with deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). The aim of this study was to investigate the prevalence of DVT and PE as complications of ascending ST of the lower limbs in the great saphenous vein (GSV) or SSV (SSV) and probable risk factors.Methods. For this study 60 consecutive patients were enrolled with ascending ST of the GSV or SSV, seen between 2000 and 2003 at a public hospital in Botucatu, SP, Brazil. All patients were assessed clinically, by venous Duplex scanning of the lower limbs to confirm ST and test for DVT, and by means of pulmonary scintigraphy to test for PE.Results. In 13 ST cases (21.67%) there was concomitant DVT and 17 ST patients (28.33%) also had PE. Eleven patients had a clinical status suggestive of DVT, but only in eight of these (61.5%), this clinical diagnosis was confirmed. Fourteen patients had a clinical status suggestive of PE, and this diagnosis was confirmed in six cases (35.30%). ST patients who also had DVT and/or PE were given anticoagulant treatment with heparin and warfarin. None of the variables studied was predictive of DVT or PE (P>0.05). However, the presence of varicose veins reduced the risk of patients having DVT (relative risk=9.09; 95%CI:1.75 - 50.00 and P=0.023).Conclusion. The prevalence rates of PE (28.3%) and DVT (21.6%) were elevated in this sample of ascending ST cases, indicating a need for detailed assessment of patients for signs of these complications, including for therapeutic management decision making. [Int Angiol 2009;28:400-8]

Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism

BackgroundAcute pulmonary embolism (PE) is a common cause of death, accounting for 50,000 to 200,000 deaths annually. It is the third most common cause of mortality among the cardiovascular diseases, after coronary artery disease and stroke.The advent of multi-detector computed tomographic pulmonary angiography (CTPA) has allowed better assessment of PE regarding visualisation of the peripheral pulmonary arteries, increasing its rate of diagnosis. More cases of peripheral PEs, such as isolated subsegmental PE (SSPE) and incidental PE, have thereby been identified. These two conditions are usually found in patients with few or none of the classic PE symptoms such as haemoptysis or pleuritic pain, acute dyspnoea or circulatory collapse. However, in patients with reduced cardio-pulmonary (C/P) reserve the classic PE symptoms can be found with isolated SSPEs. Incidental SSPE is found casually in asymptomatic patients, usually by diagnostic imaging performed for other reasons (for example routine CT for cancer staging in oncologic patients).Traditionally, all PEs are anticoagulated in a similar manner independent of the location, number and size of the thrombi. It has been suggested that many patients with SSPE may be treated without benefit, increasing adverse events by possible unnecessary use of anticoagulants.Patients with isolated SSPE or incidental PE may have a more benign clinical presentation compared with those with proximal PEs. However, the clinical significance in patients and their prognosis have to be studied to evaluate whether anticoagulation therapy is required.ObjectivesTo assess the effectiveness and safety of anticoagulation therapy versus no intervention in patients with isolated subsegmental pulmonary embolism (SSPE) or incidental SSPE.Search methodsThe Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Specialised Register (last searched October 2013) and CENTRAL (2013, Issue 9). MEDLINE, EMBASE, LILACS and clinical trials databases were also searched (October 2013).Selection criteriaRandomised controlled trials of anticoagulation therapy versus no intervention in patients with SSPE or incidental SSPE.Data collection and analysisTwo review authors inspected all citations to ensure reliable selection. We planned for two review authors to independently extract data and to assess the methodological quality of identified trials using the criteria recommended in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.Main resultsNo studies were identified that met the inclusion criteria.Authors' conclusionsThere is no randomised controlled trial evidence for the effectiveness and safety of anticoagulation therapy versus no intervention in patients with isolated subsegmental pulmonary embolism (SSPE) or incidental SSPE, and therefore we can not draw any conclusions. Well-conducted research is required before informed practice decisions can be made.

Hemodynamic effects of combined sildenafil and L-arginine during acute pulmonary embolism-induced pulmonary hypertension

Sildenafil attenuates acute pulmonary embolism-induced pulmonary hypertension. However, the hemodynamic effects of sildenafil in combination with other vasodilators during acute pulmonary embolism have not been examined yet. In the present study, we examined the hemodynamic effects of combined sildenafil (0.25 mg/kg, i.v.) and L-arginine (100, 200, 500, and 1000 mg/kg/h, i.v.) in an anesthetized dog model of acute pulmonary embolism. Plasma nitrite/nitrate (NOx) and cGMP concentrations were determined using an ozone-based chemiluminescence assay and a commercial enzyme immunoassay, respectively. We found that L-arginine alone did not attenuate acute pulmonary embolism-induced pulmonary hypertension. However, significant decreases in mean pulmonary artery pressure were observed 30, 45, 60, and 75 min after the administration of sildenafil alone or after the combined administration of sildenafil and L-arginine (all P<0.05). No significant differences among groups were observed in the respiratory parameters. While L-arginine significantly increased NOx concentrations, cGMP concentrations increased only when sildenafil was administered (all P<0.05). These results suggest that while sildenafil attenuates acute pulmonary embolism-induced pulmonary hypertension, L-arginine does not enhance the beneficial hemodynamic effects of sildenafil. In addition, these findings suggest that stimulation of NO synthesis with L-arginine during acute pulmonary embolism does not produce beneficial effects. (c) 2005 Elsevier B.V. All rights reserved.

Effects of different inspired oxygen fractions on sildenafil-induced pulmonary anti-hypertensive effects in a sheep model of acute pulmonary embolism

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism

Background: Pulmonary embolism (PE) is a common life-threatening cardiovascular condition, with an incidence of 23 to 69 new cases per 100,000 people per year. Outpatient treatment instead of traditional inpatient treatment in selected non-high-risk patients with acute PE might provide several advantages, such as reduction of hospitalizations, substantial cost saving and an improvement in health-related quality of life. Objectives: To compare the efficacy and safety of outpatient versus inpatient treatment for acute PE for the outcomes of all-cause and PE-related mortality; bleeding; and adverse events such as hemodynamic instability, recurrence of PE and patients'satisfaction.Search methodsThe Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator (TSC) searched the Specialised Register (last searched October 2014) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2014, Issue 9). The TSC also searched clinical trials databases. The review authors searched LILACS (last searched November 2014). Selection criteria: Randomized controlled trials of outpatient versus inpatient treatment in people diagnosed with acute PE. Data collection and analysis: Two review authors selected relevant trials, assessed methodological quality, and extracted and analyzed data. Main results: We included one study, involving 339 participants. We ranked the quality of the evidence as very low due to not blinding the outcome assessors, the small number of events with imprecision in the confidential interval (CI), the small sample size and it was not possible to verify publication bias. For all outcomes, the CIs were wide and included clinically significant treatment effects in both directions: short-term mortality (30 days) (RR 0.33, 95% CI 0.01 to 7.98, P = 0.49), long-term mortality (90 days) (RR 0.98, 95% CI 0.06 to 15.58, P = 0.99), major bleeding at 14 days (RR 4.91, 95% CI 0.24 to 101.57, P = 0.30) and 90 days (RR 6.88, 95% CI 0.36 to 134.14, P = 0.20), recurrent PE within 90 days (RR 2.95, 95% CI 0.12 to 71.85, P = 0.51) and participant satisfaction (RR 0.97, 95% CI 0.92 to 1.03, P = 0.30). PE-related mortality, minor bleeding, and adverse course such as hemodynamic instability and compliance were not assessed by the single included study. Authors' conclusions: Current very low quality evidence from one published randomized controlled trial did not provide sufficient evidence to assess the efficacy and safety of outpatient versus inpatient treatment for acute PE in overall mortality, bleeding and recurrence of PE adequately. Further well-conducted research is required before informed practice decisions can be made.

Adrenomedullin induces pulmonary vasodilation but does not attenuate pulmonary hypertension in a sheep model of acute pulmonary embolism

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Experiência preliminar com novo filtro de veia cava: resultados de 15 implantes

Este estudo apresenta resultados preliminares obtidos com um novo filtro permanente de veia cava, baseado no desenho de Greenfield, com três hastes prolongadas de um total de seis, para dar estabilidade central ao filtro na luz da veia cava. Neste artigo, relatamos sua avaliação clínica preliminar quanto à aplicabilidade, eficácia e segurança. de agosto de 2004 a dezembro de 2006, 15 filtros foram implantados em nove homens e seis mulheres, com idades variando de 38 a 79 anos (média de 57,8 anos). O acesso foi feito sempre por via transjugular. As indicações foram: trombose venosa proximal, com contra-indicação de anticoagulação em 12 pacientes; complicações hemorrágicas com anticoagulação em dois pacientes; e embolia pulmonar, apesar de anticoagulação adequada, em um paciente. Os filtros foram avaliados quanto à liberação, inclinação, mau posicionamento e perfuração de cava. No seguimento, avaliou-se trombose no local de acesso, tromboembolismo venoso recorrente, migração do filtro e trombose de cava pelo ultra-som. Nenhum paciente recebeu anticoagulantes no seguimento. O filtro foi liberado com sucesso em todos os casos sem mau posicionamento, inclinação, perfuração ou trombose de acesso. Os pacientes foram seguidos entre 3 e 23 meses (média de 11 meses). Nenhum paciente teve recorrência de tromboembolismo venoso. Não houve casos de trombose de veia cava ou migração do filtro. Óbito ocorreu em sete casos, todos relacionados com a moléstia de base. Os resultados preliminares indicam potencial eficácia e segurança do uso do novo filtro no período estudado.

Ximelagatran versus warfarin for prophylaxis of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: systematic review of randomized controlled trials

INTRODUÇÃO: O ximelagatrano foi recentemente estudada para profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV). OBJETIVO: Avaliar se o ximelagatrano comparado com a varfarina melhora a profilaxia do TEV em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica do joelho. FONTE DE DADOS: Estudos randomizados identificados por pesquisa eletrônica na literatura médica, até 2006, cujos dados foram compilados no programa Review Manager, versão 4.2.5. RESULTADOS: Foram incluídos três estudos randomizados bem conduzidos envolvendo 4.914 participantes. Foram definidos dois sub-grupos com dosagens diferentes de ximelagatrano (24 mg and 36 mg, duas vezes ao dia). O tratamento com ximelagatrano mostrou freqüência significantemente menor de TEV que o tratamento com varfarina, mas somente na dosagem de 36-mg [risco relativo, RR 0.72 ([intervalo de confiança, IC, 95% 0.64, 0.81), p < 0.00001]. A freqüência de TEV no sub-grupo de 24-mg foi similar a da varfarina [RR 0.86 (IC 95% 0.73, 1.01), p = 0.06]. Para TEV maior, embolia pulmonar, sangramento e sangramento maior não houve diferença entre varfarina e a ximelagatrano. Ao final do tratamento, a elevação da alanino-aminotransferase (ALT) foi menos freqüente no sub-grupo de 24 mg de ximelagatrano que no grupo da varfarina [RR 0.33 (IC 95% 0.12, 0.91) p = 0.03], mas no período de acompanhamento essa elevação foi maior com 36 mg de ximelagatrano [RR 6.97 (IC 95% 1.26, 38.50) p = 0.03]. CONCLUSÃO: O ximelagatrano foi mais efetivo que a varfarina quando usado em dosagens maiores (36 mg, 2 vezes ao dia), mas às expensas de aumento de enzimas hepáticas no período de acompanhamento.

Anticoagulação oral em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas: experiência de dez anos

INTRODUÇÃO: Dados da literatura sugerem que as taxas de tromboembolismo e sangramento em pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas podem ser muito reduzidas se a terapia anticoagulante for otimizada. OBJETIVOS: Avaliar a ocorrência de complicações em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas submetidos à terapêutica anticoagulante, otimizada por meio de ambulatório especializado. MÉTODOS: Estudou-se a ocorrência de complicações ao longo de 10 anos em 261 pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas, anticoagulados e acompanhados em ambulatório especializado. Esses pacientes foram divididos em dois grupos conforme porcentual de consultas com tempo de protrombina (RNI) dentro do intervalo desejado: G1-0% a 50,00% e G2-50,01% a 100% das consultas. Foram avaliadas as ocorrências de complicações tromboembólicas e hemorrágicas na sua totalidade, ou subdivididas em maiores e menores, de acordo com a gravidade. Os resultados estão apresentados sob forma de estudo atuarial e de frequência linearizada de ocorrência de eventos. RESULTADOS: O estudo atuarial mostrou que, ao longo do tempo, no grupo G2 (com 50,01% a 100% das consultas com a RNI no intervalo desejado) maior número de pacientes esteve livre da ocorrência de qualquer tipo de evento, de eventos hemorrágicos menores ou da elevação exacerbada da RNI. As frequências linearizadas de ocorrência, em todos os tipos eventos, também foram menores nos pacientes do grupo G2. CONCLUSÕES: O tempo de permanência dentro do intervalo de anticoagulação desejado está diretamente relacionado com a ocorrência de complicações. Entretanto, mesmo com acompanhamento otimizado por meio de ambulatório especializado, apenas cerca de um terço dos pacientes apresentaram nível de anticoagulação adequado em mais da metade das consultas.

Trombose venosa profunda de membros superiores: estudo coorte retrospectivo de 52 casos

OBJETIVO: Rever os fatores predisponentes e a evolução em série de casos de trombose venosa profunda dos membros superiores de nossa instituição. MÉTODOS: Cinqüenta e dois pacientes consecutivos, com trombose venosa profunda dos membros superiores (29 homens e 23 mulheres), idade média de 52,3 anos, documentados por mapeamento dúplex (71,1%), flebografia (11,1%) ou clinicamente (15,6%), foram incluídos no presente estudo. RESULTADOS: As manifestações clínicas foram: dor no antebraço (24 casos - 46,1%), dor no braço (27 casos - 51,9%), edema do membro superior (45 casos - 86,5%), dor à compressão do membro superior (36 casos - 70,2%) e dor à movimentação do mesmo (32 casos - 61,7%). Os principais fatores de risco foram: punção ou acesso venoso (20 casos - 39,1%) e câncer (16 casos - 32,6%). As veias envolvidas foram: umeral (n = 18), axilar (n = 27), subclávia (n = 15) e jugular (n = 11). A embolia pulmonar estava inicialmente presente em quatro casos (7,6%). O tratamento inicial foi feito com heparina não-fracionada intravenosa (64,3%), subcutânea (16,7%), ou heparina de baixo peso molecular (17,1%), seguido de varfarina. Doze pacientes morreram antes da alta, em função de causas não relacionadas à embolia pulmonar. Foram acompanhados os 40 pacientes restantes por período de 3 meses a 10 anos, sendo que dois morreram de causas não relacionadas à embolia pulmonar, um paciente desenvolveu seqüelas pós-trombóticas, como edema residual e limitações aos movimentos, e seis ficaram com discretos sintomas residuais (edema e dor). CONCLUSÕES: A trombose venosa profunda dos membros superiores foi mais freqüente em pacientes submetidos a acessos venosos e com neoplasia em atividade. Comparando com dados da literatura, a evolução dos pacientes sob tratamento exclusivo com anticoagulantes foi, no mínimo, similar a outros tratamentos propostos.

Complicações da terapia anticoagulante com warfarina em pacientes com doença vascular periférica: estudo coorte prospectivo

OBJETIVO: Estudar prospectivamente a freqüência de complicações em pacientes tratados com warfarina e acompanhados no Ambulatório de Anticoagulação da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista. MÉTODOS: Pacientes sorteados entre os agendados para consulta de junho de 2002 a fevereiro de 2004. Na primeira consulta, foi preenchida ficha com dados de identificação e clínicos. A cada retorno, ou quando o paciente procurou o hospital por intercorrência, foi preenchida ficha com a razão normatizada internacional, existência e tipo de intercorrência e condições de uso dos antagonistas da vitamina K. RESULTADOS: Foram acompanhados 136 pacientes (61 homens e 75 mulheres), 99 com tromboembolismo venoso e 37 com doença arterial; 59 pacientes eram de Botucatu, e 77, de outros municípios. Foram registradas 30 intercorrências: nove não relacionadas ao uso da warfarina e 21 complicações hemorrágicas (38,8 por 100 pacientes/ano). Uma hematêmese foi considerada grave (1,9 por 100 pacientes/ano). As demais foram consideradas moderadas ou leves. Não houve óbitos, hemorragia intracraniana ou necrose cutânea. A única associação significante foi da freqüência de hemorragia com nível médio de razão normatizada internacional. CONCLUSÃO: Nossos resultados mostram a viabilidade desse tratamento em pacientes vasculares em nosso meio, mesmo em população de baixo nível socioeconômico, quando tratados em ambulatório especializado.

Estudo comparativo entre protocolos para profilaxia da trombose venosa profunda: uma nova proposta

INTRODUÇÃO: O artigo compara os protocolos Davison-Caprini (americano) e Sandri (brasileiro) para profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), buscando a elaboração de um novo protocolo, mais abrangente e aplicável. MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo, durante um ano, abrangendo 212 pacientes, comparando os protocolos quanto à estratificação de risco de TVP, e ao tipo de profilaxia indicado. Um novo protocolo foi proposto, aplicado e comparado aos anteriores. RESULTADOS: Obteve-se um novo protocolo, denominado Sandri modificado, que restringe a heparina a um grupo seleto de pacientes, semelhante ao americano, mantendo-se adequado tanto para cirurgias estéticas quanto reparadoras. CONCLUSÕES: A baixa adesão, por parte dos cirurgiões plásticos, ao uso rotineiro da profilaxia de TVP, espelha a escassez de informação sobre o tema. O protocolo Sandri modificado busca melhorar a compreensão e a aplicabilidade da profilaxia da TVP na cirurgia plástica.

Cerebral ischemia as initial neurological manifestation of atrial myxoma: case report

Infartos cerebrais de etiologia cardíaca são observados em cerca de 20% dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. Infarto cerebral ocorre como manifestação clínica inicial em um terço dos casos de mixoma atrial. Embora quase metade dos pacientes com mixoma atrial apresente alteração ao exame neurológico, infarto cerebral não hemorrágico é visto na tomografia computadorizada em praticamente todos os casos. Os autores apresentam o caso de uma paciente, cuja primeira manifestação clínica do mixoma atrial foi um acidente vascular cerebral isquêmico e chamam a atenção para a possibilidade de infarto cerebral silencioso em pacientes portadores de mixoma atrial.

Tromboflebite superficial: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

A tromboflebite superficial de membros inferiores é doença de ocorrência comum, estando associada a diversas condições clínicas e cirúrgicas. Historicamente considerada doença benigna, devido à sua localização superficial e ao fácil diagnóstico, o tratamento foi conservador durante muito tempo, na maioria dos casos. Entretanto, relatos recentes de freqüências altas de complicações tromboembólicas associadas - 22 a 37% para trombose venosa profunda e até 33% para embolia pulmonar - alertaram para a necessidade de abordagens diagnósticas e terapêuticas mais amplas, visando diagnosticar e tratar essas possíveis complicações. A possibilidade da coexistência dessas e de outras desordens sistêmicas (colagenoses, neoplasias, trombofilias) interfere na avaliação e influencia a conduta terapêutica, que pode ser clínica, cirúrgica ou combinada. No entanto, devido à falta de ensaios clínicos controlados e às incertezas quanto a sua história natural, o diagnóstico e o tratamento da tromboflebite superficial continuam indefinidos. Neste trabalho, foi feita uma revisão da literatura analisando-se a epidemiologia, fisiopatologia e estado atual do diagnóstico e tratamento da tromboflebite superficial.

Efeito da implementação de diretriz para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos

INTRODUÇÃO: Estratégias efetivas para profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) são amplamente disponíveis, mas são ainda subutilizadas, principalmente no nosso meio. OBJETIVO: Avaliar o efeito da implementação de diretriz para profilaxia do TEV, em pacientes cirúrgicos, sobre a conduta da equipe de saúde na prescrição dessa profilaxia. Método. Estudo retrospectivo pré-intervenção - pós-intervenção. Prontuários de 150 pacientes antes e 150 depois da implementação de uma diretriz para a profilaxia (AID e DID) foram sorteados dentre pacientes de mais de 40 anos internados para cirurgia maior abdominal ou ortopédica. Foram registrados dados demográficos, referência a risco de TEV no prontuário, prescrição de profilaxia para TEV e diagnóstico de TEV durante a internação. RESULTADOS: Não houve diferença entre os dois grupos, AID e DID, quanto aos dados demográficos e ao tempo de profilaxia (5,6 x 6,6 dias). A frequência de profilaxia AID x DID antes da cirurgia foi: profilaxia farmacológica (PF), 6% x 9%; meias de compressão graduada (MCG), 4% x 3%; compressão pneumática intermitente (CPI), 2% x 3%. Após cirurgia: PF 53% x 53%; MCG, 23% x 40% (P<0,05); CPI, 26% x 32% . No total, AP, foi prescrita profilaxia para 60,5% dos pacientes AID e para 66,5% DID, mas a profilaxia foi considerada adequada em 34% dos pacientes AID e em 32% DID. Conclusão. A adoção do protocolo, embora com maior a preocupação com a profilaxia, traduzida pelo aumento na prescrição de MCG, melhorou minimamente sua qualidade, indicando a necessidade de outras intervenções ativas e contínuas para aumentar a aderência ao mesmo.