Pneumoencéfalo intraventricular após perfuração acidental de dura-máter. Relato de caso

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The loss of resistance to air to identify the epidural space is widely used. However, the accidental perforation of the dura mater is one of the possible complications of this procedure, with an estimated incidence between 1% and 2%. The objective of this report was to describe the case of a patient with intraventricular pneumocephalus after the accidental perforation of the dura mater using the loss of resistance with air technique. CASE REPORT: Female patient, 26 years old, 75 kg, 1.67 m, physical status ASA I, with a 38-week pregnancy, was referred to the obstetric service for a cesarean section. Venipuncture was performed after placement of the monitoring. The patient was placed in a sitting position for administration of the epidural anesthesia. During the identification of the epidural space with the loss of resistance with air technique, an accidental perforation of the dura mater was diagnosed by observing free flow of CSF through the needle. The technique was modified to epidural anesthesia and anesthetics were administered by the needle placed in the subarachnoid space. In the first 24 hours, the patient developed headache and she was treated with caffeine, dypirone, hydration, hydrocortisone, and bed rest; despite those measures, the patient's symptoms worsened and evolved to headache in decubitus. A CT scan of the head showed the presence of pneumocephalus. After evaluation by a specialist, the patient remained under observation, with progressive improvement of the symptoms and was discharged from the hospital in the fifth day, without complications. CONCLUSIONS: Pneumocephalus after accidental perforation of the dura mater presented headache with the characteristics of headache secondary to loss of CSF, but with spontaneous resolution after the air was absorbed. Invasive measures, such as epidural blood patch, were not necessary. © Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2006.

Complicações neurológicas determinadas pela anestesia subaracnóidea

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Complicações neurológicas da anestesia subaracnóidea, apesar de raras, podem determinar seqüelas importantes. O objetivo deste estudo é apresentar estas complicações com a finalidade de esclarecer os fatores desencadeantes, o que facilita o diagnóstico das lesões. CONTEÚDO: São apresentadas as seguintes complicações: lesão de nervo desencadeada pela agulha e cateter, cefaléia pós-punção, síndrome da artéria espinhal anterior, hematoma espinhal, meningite bacteriana, meningite asséptica, aracnoidite adesiva, síndrome da cauda eqüina e sintomas neurológicos transitórios. CONCLUSÕES: O conhecimento dos fatores desencadeantes de complicações neurológicas determinadas pela anestesia subaracnóidea pode prevenir as lesões, diagnosticar e tratar mais precocemente e, desse modo, mudar o prognóstico das mesmas.

Intraoperative lactate levels and postoperative complications of pediatric cardiac surgery

Objectives: Correlate arterial lactate levels during the intraoperative period of children undergoing cardiac surgery and the occurrence of complications in the postoperative period. Aim: Arterial lactate levels can indicate hypoperfusion states, serving as prognostic markers of morbidity and mortality in this population. Background: Anesthesia for cardiac pediatric surgery is frequently performed on patients with serious abnormal physiological conditions. During the intraoperative period, there are significant variations of blood volume, body temperature, plasma composition, and tissue blood flow, as well as the activation of inflammation, with important pathophysiological consequences. Methods/Materials: Chart data relating to the procedures and perioperative conditions of the patients were collected on a standardized form. Comparisons of arterial lactate values at the end of the intraoperative period of the patients that presented, or not, with postoperative complications and frequencies related to perioperative conditions were established by odds ratio and nonparametric univariate analysis. Results: After surgeries without cardiopulmonary bypass (CPB), higher levels of arterial lactate upon ICU admission were observed in patients who had renal complications (2.96 vs 1.31 mm) and those who died (2.93 vs 1.40 mm). For surgeries with CPB, the same association was observed for cardiovascular (2.90 mm x 2.06 mm), renal (3.34 vs 2.33 mm), respiratory (2.98 vs 2.12 mm) and hematological complications (2.99 vs 1.95 mm), and death (3.38 vs 2.40 mm). Conclusion: Elevated intraoperative arterial lactate levels are associated with a higher morbidity and mortality in low- and medium-risk procedures, with or without CPB, in pediatric cardiac surgery.

Anestesia subaracnóidea em crianças

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem aumentado muito o emprego da anestesia subaracnóidea em crianças, principalmente neonatos com risco de desenvolver apnéia neonatal. O objetivo deste trabalho foi rever as diferenças anatômicas, fisiológicas e farmacológicas desta técnica em crianças. CONTEÚDO: A anestesia subaracnóidea em crianças, apesar de ter sido técnica empregada desde o início do século XX, teve sua popularidade diminuída com o advento dos anestésicos inalatórios e bloqueadores neuromusculares, para ser novamente resgatada em 1979. As características favoráveis desta técnica em pediatria são relativas à estabilidade cardiovascular, em crianças de até 8 anos de idade, à analgesia satisfatória e ao relaxamento muscular. Os anestésicos mais utilizados em crianças são a tetracaína e a bupivacaína, cujas doses são ajustadas tomando-se por base o peso corporal. Esta técnica é limitada pela duração relativamente curta, devendo ser utilizada para procedimentos cirúrgicos que não ultrapassem 90 minutos e também pela analgesia não abranger o pós-operatório. As complicações são as mesmas encontradas no paciente adulto, incluindo cefaléia por punção dural e irritação radicular transitória. As indicações são várias: cirurgias de abdômen inferior, genitália, membros inferiores, região perineal e, em alguns casos, até em cirurgias torácicas. Seu emprego tem particular interesse nos recém-nascidos prematuros, pelo risco de apresentarem a apnéia da prematuridade. CONCLUSÕES: A anestesia subaracnóidea em crianças é técnica relativamente segura, com poucas complicações e pode ser considerada como opção para anestesia geral, principalmente nos recém-nascidos prematuros com risco de apresentarem complicações respiratórias no pós-operatório.

Injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Injeção inadvertida de medicamentos de uso não espinhal nos espaços peridural e subaracnóideo é uma complicação anestésica passível de ocorrer. Este relato apresenta um caso de injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo. RELATO do CASO: Paciente do sexo feminino, 17 anos, 69 kg, IMC de 26.2, estado físico ASA I, 36 semanas e 4 dias de gestação, com diagnóstico de sofrimento fetal agudo, e indicação de cesariana. Apresentava freqüência cardíaca de 82 bpm, pressão arterial de 130 x 70 mmHg, SpO2 de 97%, ritmo cardíaco sinusal regular. A anestesia foi por via subaracnóidea com a associação de anestésico local e opióide, 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e 25 µg de fentanil. Após 5 minutos da instalação do bloqueio, a paciente referiu mal estar inespecífico. Aferidas pressão arterial, 190 x 120 mmHg, freqüência cardíaca, 145 bpm, e SpO2, 95%. Verificando-se as ampolas cujos conteúdos foram administrados encontrou-se uma de bupivacaína e uma de metoclopramida. O quadro se apresentou com cefaléia frontal intensa, visão turva, náuseas, vômitos e agitação inicial, que evoluiu para sonolência e torpor, além de hipertensão arterial e taquicardia. Foram administrados tramadol, dipirona, ondansetron e medidas de suporte. Após 30 minutos, a paciente apresentava-se assintomática, com PA de 150 x 100 mmHg e FC de 120 bpm. Recebeu alta para a enfermaria 140 minutos após permanência na SRPA, com total reversão dos bloqueios motor, sensitivo e autonômico, e normalização dos parâmetros hemodinâmicos. Recebeu alta hospitalar 48 horas após, sem apresentar seqüelas neurológicas, juntamente com o recém-nascido. CONCLUSÕES: Máxima atenção deve ser dada a qualquer medicamento administrado, seja qual for à via utilizada. Padronização de cores de ampolas, e dos locais de depósito, com o intuito de diminuir este tipo de acidente é recomendável.

Surgical risk tests related to cardiopulmonary postoperative complications: comparison between upper abdominal and thoracic surgery

PURPOSE: To investigate if tests used in the preoperative period of upper abdominal or thoracic surgeries are able to differentiate the patients that presented cardiopulmonary postoperative complications. METHODS: Seventy eight patients, 30 submitted to upper abdominal surgery and 48 to thoracic surgery were evaluated. Spirometry, respirometry, manovacuometry, six-minute walk test and stair-climbing test were performed. Complications from immediate postoperative to discharge from hospital were registered. RESULTS: The postoperative complications rate was 17% in upper abdominal surgery and 10% in thoracic surgery. In the univariate regression, the only variable that kept the correlation with postoperative complications in the upper abdominal surgery was maximal expiratory pressure. In thoracic surgery, the maximal voluntary ventilation, six-minute walk test and time in stair-climbing test presented correlation with postoperative complications. After multiple regression only stair-climbing test continued as an important risk predictor in thoracic surgery. CONCLUSION: The respiratory pressure could differentiate patients with complications in upper abdominal surgery, whereas in thoracic surgery, only spirometric values and exercise tests could differentiate them.

Temporal relationship between successful pancreas transplantation and control of ocular complications in alloxan-induced diabetic rats

Purpose. The impact of pancreas transplantation (PT) on the progression of eye disease is still controversial. This study evaluated the course of retinopathy in transplanted rats in two different diabetic stages.Methods. Sixty inbred male Lewis rats were assigned to four experimental groups: NC-15 nondiabetic control rats; DC-15 untreated diabetic control rats; PT1-15 diabetic rats that received syngeneic pancreas transplants 2 weeks after alloxan diabetes induction; PT2-15 diabetic rats that received pancreas transplants 12 weeks after diabetes onset. Clinical and laboratory parameters and tens opacity were examined in all rats prior to treatment and at 1-, 6-, and 12-months follow-up. Nucleated eyes from five rats in each group processed for ultrastructural study of the retinal at 6 and 12 months after PT or at follow-up.Results. Cataracts were observed in 20%, 60%, and 100% of DC rats at 1-, 6-, and 12-months follow-up, respectively. Early PT (2 weeks) significantly reduced the prevalence of this complication but not late (12 weeks) PT. PT1 rats also showed improved ultrastructure of the superficial and deep capillary plexuses of the retina, and of Muller cells, compared with DC and PT2. In the last group, retinopathy continued to evolve despite successful PT.Conclusion. Our results suggested that prevention of diabetic ocular lesions by PT was closely dependent on earlier performance of the procedure.

Complications and risk factors in transrectal ultrasound-guided prostate biopsies

CONTEXTO E OBJETIVO: A biópsia da próstata não é um procedimento isento de riscos. Existe preocupação com respeito às complicações e quais seriam os melhores antibióticos usados antes do procedimento. O objetivo foi determinar a taxa de complicações e os possíveis fatores de risco para complicação na biópsia da próstata. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo prospectivo clínico, realizado no Hospital das Clínicas de Botucatu. MÉTODOS: Foram realizadas biópsias em 174 pacientes que apresentavam anormalidade ao exame digital da próstata ou antígeno prostático específico maior que 4 ng/ml ou ambos. Todos os pacientes realizaram enema e antibioticoprofilaxia previamente ao exame. As complicações foram anotadas após o término do procedimento e em consultas posteriores. Algumas condições foram investigadas como possíveis fatores de risco para biópsias de próstata: idade, câncer da próstata, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, antecedentes de prostatite, uso de ácido acetilsalicílico, volume prostático, número de biópsias e uso de sonda vesical. RESULTADOS: As complicações hemorrágicas foram mais comuns (75,3%) enquanto que as infecciosas ocorreram em 19% dos casos. O tipo mais freqüente foi a hematúria, ocorrendo em 56% dos pacientes. A infecção do trato urinário ocorreu em 16 pacientes (9,2%). Sepse foi observada em três pacientes (1,7%). Não houve óbitos. em 20% dos pacientes não foram observadas complicações após o exame. A presença da sonda vesical foi fator de risco para complicações infecciosas (p < 0,05). O número maior de amostras nas biópsias foi relacionado à hematúria, sangramento retal e complicações infecciosas (p < 0,05). As demais condições investigadas não se relacionaram com complicações pós-biópsia da próstata. CONCLUSÕES: As complicações pós-biópsia da próstata foram em sua maioria autolimitadas. A taxa de complicações graves foi baixa, sendo a biópsia de próstata guiada pelo ultra-som segura e eficaz. A retirada de um maior número de fragmentos na biópsia relaciona-se com hematúria, sangramento retal e complicações infecciosas. A sonda vesical foi um fator de risco para complicações infecciosas.

Critical analysis of the international classification of headache disorders diagnostic criteria (ICHD I-1988) and (ICHD II-2004), for migraine in children and adolescents

The present study analyzed the (ICHD I-1988) and ( ICHD II-2004) diagnostic criteria in children and adolescents. Our population consisted of 496 patients of the Headache Outpatient Ward for Children and Adolescents retrospectively studied from 1992 to 2002. Individuals were classified according to three diagnostic groups: Intuitive Clinical Diagnosis ( Gold Standard), ICHD I-1988 and ICHD II-2004. They were statistically compared using the variables: Sensitivity ( S), Specificity (Sp), Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV). When ICHD I-1988 was used, the sensitivity of migraine without and with aura was 21% and 27%, respectively, whereas in ICHD II-2004 it changed to 53% and 71% without affecting specificity. As a conclusion, the current classification criteria ( ICHD II-2004) showed greater sensitivity and high specificity for migraine than ICHD I-1988, although it improved migraine diagnosis in children and adolescents, the sensitivity remains poor.

Deficiência de hormônio do crescimento após radioterapia por meduloblastoma na infância: relato de caso

A radiação do crânio para tratamento das neoplasias do sistema nervoso central na infância pode evoluir com sequelas neuroendócrinas, sendo a deficiência de hormônio do crescimento (GH) com retardo do crescimento linear, uma das mais frequentes. Relatamos o caso de menino de 10 anos com cefaléia occipital associada a vertigem, náuseas e vômitos. A tomografia do crânio demonstrou processo expansivo no hemisfério cerebelar esquerdo, que foi retirado cirurgicamente. O exame histopatológico revelou meduloblastoma e o paciente foi submetido a radioterapia crânio-espinhal. Evoluiu sem recidiva da neoplasia e sem déficits neurológicos durante 4 anos. Apresentou retardo do crescimento estatural, sendo confirmada a hipótese de deficiência de GH. Atualmente, encontra-se em uso de GH 0,1 U/kg/dia, tendo apresentado incremento de 4cm na estatura em 6 meses. O presente caso destaca a importância do acompanhamento criterioso de pacientes submetidos à radiação do crânio para tratamento oncológico na infância, visto que podem evoluir com deficiências neuroendócrinas e serem beneficiados com reposição hormonal.

Caroticoclinoid foramen in human skulls: incidence, morphometry and its clinical implications

The caroticoclinoid foramen is an inconstant structure, formed by the union of the anterior and middle clinoid processes. The aim of this study was to perform an incidence and morphometry of the caroticoclinoid foramen in Brazilian human skulls and discuss its clinical implications. Eighty dry human skulls with sex distinction were used, and 3 groups of incidence were determined: General, sex, and sides. The morphometry was performed using a manual caliper and the major diameter of the foramina was measured; the values were also divided in general, according to sex and sides. The incidence of skulls with at least one foramen was 8.5%. According to the sides, 8.5% of the skulls showed foramen on the right side and 2.5% on the left. We found 2.5% of the skulls with bilateral foramen and 6.25% with unilateral foramen. In relation to sex, the foramens were found in 5% of male skulls and 12.5% of female skulls. The major diameter of this structure presented on mean, values of 5.23 mm on general, 5.18 mm on the right side and 5.35 mm on the left, 5.30 mm in male skulls and 5.18 mm in female skulls. The anatomical characteristics of this foramen should be considered in view of its clinical implications associated with neurosurgery as clinoid process removal, and symptoms as headache due to internal carotid artery alterations in this region. In conclusion knowledge of this structure supports the diagnosis and treatment of clinical complications related to this variation.

Use of 4 Immediately Loaded Zygomatic Fixtures for Retreatment of Atrophic Edentulous Maxilla After Complications of Maxillary Reconstruction

This article reports the 20-month clinical outcome of the use of 4 zygomatic implants with immediate occlusal loading and reverse planning for the retreatment of atrophic edentulous maxilla after failed rehabilitation with autogenous bone graft reconstruction and maxillary implants. The intraoral clinical examination revealed mispositioned and loosened implants underneath a maxillary complete denture. The panoramic radiograph showed 6 maxillary implants. One implant was displaced into the right maxillary sinus, and the implant anchored in the region of tooth 21 was fractured. The other implants presented peri-implant bone loss. The implants anchored in the regions of teeth 21 to 23 and 11 to 13 were first removed. After 2 months, the reverse planning started with placement of 4 zygomatic fixtures, removal of the implants migrated into the sinus cavity and anchored in the region of tooth 17, and installation of a fixed denture. After 20 months of follow-up, no painful symptoms, peri-implant inflammation or infection, implant instability, or bone resorption was observed. The outcomes of this case confirm that the zygoma can offer a predictable anchorage and support function for a fixed denture in severely resorbed maxillae.