Estado, sociedade e subsistema de saúde no Brasil

Estado e sociedade brasileiros conviveram em descompasso, nos anos 80. A conseqüência imediata desse fenômeno foi o atendimento insuficiente de necessidades básicas da sociedade, nesse período, com aumento da entropia em vários subsistemas sociais brasileiros, dentre os quais o subsistema de saúde. Nesta tese, trabalhando com dados econômicos, sociais e de saúde, e construindo algumas variáveis-indicadores, confrontou-se, naquele período, necessidades da sociedade com ações do Estado, na área da saúde. Utilizando técnicas estatísticas - análise gráfica, associação estatística dos indicadores selecionados (matriz de correlação de PEARSON), análise em componentes principais, análise de agrupamento e análise de regressão linear múltipla com variáveis logaritímizadas - foi possível visualizar causas e conseqüências dessa alta entropia, caracterizada por desperdício de recursos e várias situações propensas à geração de crises nas organizações, setores e instituições do subsistema de saúde brasileiro. Propõe-se um método de alocação de recursos federais, objetivando minimizar desigualdades entre as Unidades da Federação, a partir de seus desempenhos na área de saúde.

Em busca de recursos para a saúde: a implantação da Emenda Constitucional nº 29

Desde sua criação, pela Constituição de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) perseguiu a estabilidade e suficiência em seu financiamento. A crise de financiamento que se estabeleceu, já a partir do início dos anos 1990, levou ao surgimento de propostas relativas ao financiamento do SUS. Essas iniciativas culminaram com a aprovação da Emenda Constitucional no 29 (EC 29), em setembro de 2000, estabelecendo a vinculação de recursos para as três esferas de governo. A implantação do novo modelo de financiamento, no entanto, tem sido marcada por controvérsias na interpretação das disposições da EC 29. Este trabalho procurou, utilizando o referencial teórico proporcionado pelos estudos de Federalismo Fiscal, estudar o processo de implantação da vinculação de recursos para a saúde a partir da análise documental desenvolvida a partir, principalmente, do Conselho Nacional de Saúde e dos Tribunais de Contas da União, estados e municípios. Para os dados de receita e despesa das unidades da federação foram utilizadas as bases de dados da Secretaria do Tesouro Nacional e do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), do Ministério da Saúde. Concluiu-se que a EC 29 constituiu um avanço no financiamento do SUS. Algumas questões, todavia, permaneceram pendentes. O tratamento a ser dado à desigualdades e os mecanismos de redistribuição de recursos, entre as diversas unidades da federação, permaneciam em aberto, sem uma associação mais forte com o estabelecimento de metas de desempenho e divisão de responsabilidades. A previsão de revisão periódica das disposições da EC 29, todavia, oferece uma rara oportunidade de aperfeiçoamento do modelo de financiamento.

Políticas redistributivas e a redução das desigualdades: a contribuição potencial dos consórcios intermunicipais

Este trabalho objetiva responder a duas perguntas: será que os consórcios são arranjos regionais possíveis de efetivarem políticas de combate à desigualdade? Serão os consórcios capazes de pensar a governança intermunicipal, a partir da redistribuição? Como o Brasil é um dos campeões de desigualdade, procurou-se aprofundar a discussão prática da desigualdade e procurar caminhos a partir das sub regiões de se implementar políticas redistributivas. A desigualdade discutida aqui aborda várias dimensões, não se restringindo apenas ao ponto de vista da renda, mas considerando também o acesso a serviços públicos (saúde, educação, moradia), a desigualdade geográfica e entre municípios (tamanho, recursos, população). As políticas redistributivas são baseadas no autor norte-americano Theodore Lowi, que criou um modelo para distinguir as políticas públicas distributivas, regulatórias e redistributivas a partir do impacto na sociedade e do espaço das negociações dos conflitos. São discutidas ainda experiências de políticas redistributivas aplicadas à realidade atual brasileira. Respeitando que o governo federal tem um papel importante na implementação de políticas redistributivas, este trabalho procurou, no entanto, compreender o papel dos governos locais na diminuição das desigualdades. O objeto de análise da pesquisa são os consórcios intermunicipais, “organizações resultantes da disposição de cooperação dos atores políticos relevantes de diversos municípios (prefeitos) que decidem cooperar entre si para resolver problemas relativos a um tema ou a um setor específico” (CALDAS, 2008). Os consórcios no Brasil são arranjos de gestão local e regional e de cooperação intermunicipal que se institucionalizaram antes da legislação criada (Lei 11.107/05), caracterizando uma figura interorganizacional já consolidada. Metodologicamente, foram realizados estudos de quatro consórcios nas áreas de desenvolvimento e saúde. A escolha destes temas de atuação dos consórcios se justifica porque o desenvolvimento é amplamente debatido como caminho para a redução da desigualdade e a saúde é o campo no Brasil onde a discussão sobre equidade está mais avançado. O Consórcio Intermunicipal do Vale do Paranapanema (CIVAP) e o Consórcio de Desenvolvimento Intermunicipal do Vale do Ribeira (CODIVAR) estão no Estado de São Paulo, foram criados na década de 1980 e fazem parte dos primeiros consórcios de desenvolvimento que o então Governador André Franco Montoro (1983-1986) estimulou no Estado. O Consórcio Intermunicipal de Produção e Abastecimento (CINPRA) está localizado no Maranhão, na região da capital. Criado em 1997, tem como objetivo estimular o desenvolvimento regional a partir dos pequenos produtores rurais. O Consórcio Intermunicipal de Saúde do Alto São Francisco (CISASF) é o primeiro consórcio intermunicipal de saúde criado no Estado de Minas Gerais (em 1983) e tem como proposta a descentralização e a ampliação do atendimento dos serviços especializados de saúde. Conclui-se que os consórcios são instrumentos que potencializam os municípios para ampliar o acesso da população a serviços públicos e, consequentemente, a melhorar a qualidade de vida das pessoas com mais equidade e são capazes de implementar políticas quase-redistributivas, uma vez que suas ações beneficiam um grupo muito grande da sociedade, mas o custo não se origina de outro grupo social específico, mas de toda uma região. Finalmente, cabe complementar que os consórcios só pensarão esta governança intermunicipal a partir de um processo de maturidade dos prefeitos e técnicos envolvidos com os consórcios, que deve ser induzido pelos governos federal ou estadual.