Economias de escala e eficiência de gastos na saúde : novas evidências

Uma das mais importantes diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) é a descentralização da gestão dos serviços de saúde, visando uma maior proximidade dos agentes tomadores de decisão com a população local. Contudo, um dos argumentos contrários à descentralização é de que esta pode implicar em consideráveis perdas de escala. Este trabalho tem como objetivo investigar a existência de economias de escala no setor de saúde pública no Brasil. Alguns estudos empíricos nacionais já encontraram evidências de economias de escala na provisão de serviços públicos em geral, incluindo o caso específico do setor de saúde, como os trabalhos de Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005) e Mattos et al. (2009). Este estudo busca acrescentar novas evidências a esse tema, a partir de uma nova investigação que difere das anteriores em metodologia. Inicialmente é calculado um score de eficiência (através do método DEA - Data envelopment analysis) com base em três variáveis de insumo (gastos em saúde, cobertura de esgoto e de abastecimento de água encanada) e três variáveis de produto (mortalidade infantil, internação por doenças infecciosas e taxa de acesso ao sistema de saúde). Após o cálculo deste score, analisa-se a relação entre tamanho da população e outras variáveis demográficas e a eficiência dos municípios na provisão de saúde. Para isso foi feita uma regressão usando dados de painel que inclui 537 dos 645 municípios do Estado de São Paulo ao longo do período 2002-2007, o que permite o controle do efeito fixo dos municípios, além do controle de características como renda per capita, violência, educação, entre outros. Os resultados confirmam aqueles já encontrados por outros pesquisadores a partir de outras metodologias, revelando que o tamanho do município é um importante determinante de sua eficiência na área de saúde. Assim sendo, por fim, investigam-se possíveis explicações para o forte impacto da escala na eficiência de gastos em saúde. A questão que surge é a identificação dos fatores que determinam essas economias de escala, que podem vir, por exemplo, dos gastos em infra-estrutura – como quantidade de leitos e estabelecimentos – ou de gastos com recursos humanos, equipamentos, materiais ou remédios. Parte desta questão é analisada ao se estimar um modelo de regressões aparentemente não correlacionadas, no qual se identificam diferenças relevantes na intensidade de utilização de diferentes categorias de insumos de acordo com o tamanho da população.

Três ensaios sobre o gasto local no Brasil: descentralização, eficiência e voto

Partindo de uma avaliação sobre o contexto mundial de descentralização fiscal e de democratização em que o Brasil se encontrava no final do século XX, essa tese apresenta na primeira parte uma análise empírica para países em desenvolvimento evidenciando o condicionamento do tipo de regime de governo na relação entre descentralização fiscal e tamanho de governo. Estimações por system-GMM para países em desenvolvimento mostram que existe um nível de descentralização fiscal, entre 20% e 30%, que uma vez superado, resulta em democracias com tamanhos de governos menores do que as ditaduras. Esses resultado, que chama a atenção tanto para os governos locais, como para a influência da democracia no gasto público, estimulou a continuação da pesquisa na avaliação da eficiência dos gastos municipais no Brasil e sua relação com o voto. Assim, no segundo ensaio, são calculados indicadores de evolução da eficiência e da produtividade do gasto municipal (fatores de Malmquist) entre 2004 e 2008, para as áreas da saúde e educação. Os resultados da análise por fronteira estocástica mostram que tanto na educação, como na saúde, houve avanços na fronteira de produção (TFPC, em média, de 18.7%, na educação e de 14.2% na saúde) por avanços de mudança técnica (Technical Change - TC), ao invés de elevação da eficiência (Technical Efficiency Change – TEC). No último ensaio, os indicadores de eficiência e de produtividade são usados para testar a hipótese de que o eleitor municipal premia com o voto os prefeitos que melhoraram a eficiência do gasto da educação e/ou saúde em sua gestão. Os resultados não rejeitam a hipótese para a educação, mas rejeitam para a saúde. A fim de tratar prováveis erros de medida das variáveis de produtividade, as estimações são instrumentalizadas em regressões por dois estágios.

Evidências empíricas das políticas de sanemaneto básico sobre indicadores de saúde para municípios brasileiros

Este artigo propõe analisar o efeito de variáveis relacionadas ao saneamento básico sobre indicadores de saúde através de dados em painel de municípios brasileiros. Através de base de dados de DataSUS, IBGE e do SNIS, avaliamos se os indicadores de saneamento afetam indicadores de saúde como mortalidade e morbidade separados por faixa etária e tipos de doença nos municípios entre 2001 a 2008. Trabalhamos com diferentes amostras por conta do desbalanceamento do painel, dado que há dados faltantes de saneamento para municípios menores e de pior renda, estimando por modelo de efeitos fixos, e corrigimos o viés do desbalanceamento através do método de IPW, também estimando por primeiras diferenças. Os resultados mostram que não podemos descartar a importância do saneamento. Encontramos evidências do impacto das variáveis de esgotamento sanitário sobre a queda das internações de crianças por doenças, bem como efeito de indicadores de qualidade de água sobre determinadas doenças. Percebemos ainda a alta ineficiência do saneamento do país e a tendência de universalização do acesso à água no país, principalmente nas regiões urbanas. Calculamos ainda o custo e a eficiência do investimento do saneamento na melhora dos indicadores de esgoto, no qual são necessários os investimentos de R$ 19,14 per capita anualmente no setor para a diminuição de 1% nos casos de morbidade infantil.

Descentralização e desempenho no setor de saúde : um estudo empírico para os municípios brasileiros

Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos do processo de descentralização da gestão do serviço público de saúde, decorrente da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Emenda Constitucional nº 29, sobre o desempenho do setor. Foram utilizadas duas medidas de descentralização: um indicador de descentralização fiscal, que procura medir a autonomia municipal de arrecadação e gastos, e outro de descentralização administrativa, entendida como a autonomia municipal na gestão dos serviços de saúde. Os indicadores de qualidade de saúde utilizados para medir o desempenho do setor foram a taxa de acesso da população ao sistema de saúde, a taxa de internação por doenças infecciosas e parasitárias, as taxas de mortalidade infantil até 1 ano de idade e até 5 anos de idade e um indicador único (IDS), construído a partir da média ponderada dos quatro indicadores acima citados. As equações foram estimadas a partir do modelo de efeitos fixos, utilizando dados anuais dos municípios brasileiros para o período de 2000 a 2009, obtidos através do Departamento de Informações do SUS (DATASUS) e do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) do Ministério da Saúde. Os resultados indicam que a descentralização – sobretudo a descentralização fiscal – tende a ter impacto positivo sobre o desempenho do setor saúde, mesmo quando a despesa municipal per capita com saúde é controlada, sugerindo que essa descentralização melhora não só a qualidade dos serviços de saúde, mas, também, a eficiência econômica do setor.

Como empreendedores sociais constroem e mantêm a sustentabilidade de seus empreendimentos

Esta pesquisa busca compreender como empreendedores sociais constroem e mantêm a sustentabilidade de seus empreendimentos. Para tanto, utilizou-se a metodologia de Estudo de Casos Múltiplos e da análise dos dados coletados em contraste com a teoria existente sobre empreendedorismo social. Os resultados apontaram que a construção dessa sustentabilidade foi composta por aspectos relativos às características dos empreendedores que conceberam e conduzem as instituições e também a fatores relativos ao modelo de negócio adotado nestes empreendimentos.

O mobralense e o domínio do léxico

Na presente pesquisa de campo, abordou-se, primeir~ mente, o estudo da comunicação entre os homens por códigos verbais, as relações entre a linguagem e o pensamento e a visão do mundo percebida pelo individuo ou pela comunidade através do uso da lin guagem. A seguir examinou-se o sistema escola, comprometido com a transmissão de uma determinada cosmovisão, caracteristica de uma nacionalidade dada, e/ou com a manutenção de valores e modos de vi da que identificam uma certa comunidade. As considerações feitas justificam a importância dada à alfabetização e aos programas de alfabetização em massa nos paises em desenvolvimento, c omo o Brasil. Levando-se em conta estas colocações, planejou-se investigar o vocabulário corrente de trinta e sete alunos do MOBRAL, em Nova Friburgo, relacionando-o com os indices sociais dos informantes (procedência, anos de vida na área geográfica considerada, idade, sexo e profissão), com as variáres temáticas (alimentação, saúde/ doença, profissão/afazeres, expectativas de vida, lembranças de vi da, lazer/diversões), escolhidas após sondagem prévia das condições de vida e dos interesses dos informantes, e com as variáveis lingüisticas, ou seja, as classes de palavras. Neste estudo explQ ratório, propôs-se ainda verificar em que medida o material escri to dos livros de leitura continuada do MOBRAL e dos jornais clas se A (Jornal do Brasil) e C (O Dia e Oltima Hora) se relacionam com o vocabulário utilizado pelos alunos do MOBRAL, em Nova Fribur go. Visando ao levantamento do vocabulário dos entrevistados,foram gravadas cinqüenta falas de acordo com a metodologia utilizada em trabalhos de natureza sociolingüistica . Os dados obtidos neste "corpus" gravado foram anali sados quantitativamente, aplicando-se um programa computacional cQ nhecido como SPSS. O estudo das rel ações entre as variáveis(classi ficação morfológica, tema, idade, sexo, profissão) conduziu à for mação de tabelas de contingência multivariada . A análise dos resultados ofereceu algumas conclusões como o uso constante de substantivos e verbos nas elocuções . Embora se tenha introduzido a técnica de captar as palavras disponíveis durante as entrevistas, não foi alterado o número de substan I tivos nesta pesquisa, porque os informantes não indicaram o nome das coisas isoladamente, fizeram-no por enunciados completos. Ba seando-se neste resultado, propuseram-se algumas sugestões de in teresse pedagógico para utilização do MOBRAL: a primeira -- nao en fatizar os nomes (processo estático da língua) em detrimento dos verkos (processo dinâmico); a segunda -- o uso de frases nas estra tégias de alfabetização. No exame das relações entre as variáveis, a grande variação detectada deveu-se ao tema. Quando se investigou a variedade dos vocábulos usa dos pelos entrevistados em Nova Friburgo, observou-se que das 11.337 ocorrências de substantivos, encontraram-se 2.222 substanti vos diferentes e 1.590 vocábulos; das 17.604 ocorrências de verbos, encontraram-se 2.365 verbos diferentes e 588 vocábulos; das 1.980 ocorrências de adjetivo~, encontraram-se 660 adjetivos diferentes e 488 vocábulos. Concluiu-se que o vocabulário deste grupo pode ser diferente dos de outras áreas, dos de outras cfu~adas sociais inse ridas em outros contextos, mas não é limitado, nem re stri to.Expre~ sa a visão e a expectativa do mundo que os cerca. Outra recomendação ao MOBRAL: a escolha das palavras a ensinar seria colhida nas diversas comunidades, onde funcionam as classes de alfabetização e a motivação para sua seleção deveria estar ligada às necessidades cotidianas dos adultos com a palavra geradora integrada em frases.

Parceria público-privada na saúde no Brasil: estudo de caso do Hospital do Subúrbio de Salvador - Bahia

O presente trabalho tem como objetivo caracterizar o processo de decisão e implementação da Parceria Público-Privada da Saúde na Bahia – Hospital do Subúrbio. A metodologia utilizada foi a pesquisa qualitativa, na modalidade de estudo de caso, direcionada a compreender esse caso, através da narrativa dos principais stakeholders, de análise documental e da bibliografia nacional e internacional sobre o tema, desde textos legais até relatos de experiências internacionais. Com isso, pretende-se contribuir para o maior conhecimento e entendimento da PPP como uma nova modalidade institucional para a gestão da saúde, documentando um momento ainda inicial desse processo. Os resultados apontam que as principais condicionantes para a contratação de PPP, conforme a literatura internacional, foram atendidas: Análise Value for Money (VFM), elaboração de edital e contrato, licitação, formação de Sociedade de Propósito Específico (SPE), Fundo Garantidor de PPP. Analisando os pontos centrais na Nova Gestão Pública – gestão para resultados, construção de um modelo organizacional mais flexível e accountability – foi possível concluir que o projeto do Hospital do Subúrbio está alinhado com os princípios da gestão pública contemporânea. No entanto, é preciso amadurecer principalmente a accountability e seguir o caso para acompanhar seus resultados. Palavras chave: Gestão em Saúde; Gestão Pública da Saúde; Parceria Público-Privada; Administração Pública; Política de Saúde no Brasil.

Pressupostos e proposta de modelo para a remuneração do trabalho do médico cirurgião nas operadoras de planos de saúde

Os prestadores de serviços de saúde e, para este estudo, principalmente o médico, cuja atuação interfere diretamente tanto nos resultados da terapêutica instituída, como também na determinação dos custos dos diversos sistemas de saúde, têm a remuneração profissional como prioridade na agenda dos diversos participantes do setor, quer seja no Sistema Único de Saúde, quer principalmente no setor de saúde suplementar. Devido ao ritmo inflacionário do setor e às exigências estabelecidas pela regulamentação dos planos de saúde, os valores de remuneração dos prestadores de serviços têm crescimento menor que os índices inflacionários gerais. Os modelos de remuneração existentes, de forma isolada, não suprem as expectativas de todos os recursos credenciados, e, mesmo em um único sistema de saúde, os diferentes mecanismos de pagamento podem combinar-se, não sendo obrigatória a existência de somente um método de remuneração para cada sistema, pois mesmo na remuneração do médico, por esta remuneração não atender às expectativas das diversas especialidades, poderá levar a um desequilíbrio entre oferta e demanda de profissionais de certas áreas da Medicina. O objetivo deste trabalho é elencar, dentre os diversos modelos de pagamento, os pressupostos básicos para a remuneração do médico-cirurgião, levando-se em consideração os recursos empregados no tratamento, bem como o risco inerente de cada paciente tratado, tentando traduzir tais pontos em uma fórmula de cálculo padrão e comparar este novo valor com os valores atuais de remuneração. O modelo de remuneração deve fomentar a eficiência do tratamento instituído e a equidade do pagamento, além de ser de fácil implantação e compreensão pelos players do setor, bem como ter neutralidade financeira entre o principal e o agente, mantendo a qualidade e a acessibilidade aos serviços, a fim de que os médicos sejam incentivados a promover um tratamento eficiente aos beneficiários. Deve ser baseado no tratamento de doenças em si e não na realização de procedimentos, bem como estar atrelado a índices de desempenho e ao risco assumido pelo profissional. Enfim, o trabalho médico deve ser remunerado de forma diretamente proporcional à quantidade de horas trabalhadas, por profissionais que possuam equivalente nível de graduação e qualificação, e ao risco inerente a cada paciente tratado. A fórmula encontrada leva em consideração não somente a idade do paciente a ser tratado, bem como os riscos inerentes ao tratamento deste paciente, e tem como base de remuneração a doença a ser tratada, e não os procedimentos que serão necessários, ou indicados pelos médicos para tratamento desses pacientes. Desta forma, a valorização do trabalho médico cresce com o aumento do risco de tratar o paciente, quer seja pelo risco inerente à própria idade do paciente, quer seja pelo risco inerente ao procedimento anestésico, quer seja pelo risco cardíaco, havendo, portanto, uma melhor proporcionalidade entre a remuneração hospitalar dos pacientes com mais gravidade, em que são utilizados, ou colocados à disposição, mais recursos, com a remuneração crescente, também neste caso, dos profissionais que estariam tratando tais pacientes.

Análise da agenda do financiamento do SUS: diferentes contextos, mesmas escolhas?

O estudo aborda o tema do financiamento do SUS, procurando fazer uma reconstrução histórica evidenciando os embates intra Poder Executivo, entre as áreas de Saúde e Fazenda e procurando compreender quais foram os fatores que refletiram nas dificuldades de resolução da questão durante todo o período que se seguiu criação do SUS na Constituição Federal de 1988. Para isso, procuramos entender quais foram os constrangimentos e restrições impostas a essa política, especialmente nos governo de Fernando Henrique Cardoso e Lula. Procuramos entender em que medida os diferentes contextos sociais, políticos e econômicos desses governos levaram à opção pela não priorização do equacionamento da insuficiência de recursos. Nesse sentido, procuramos compreender se houve um caráter de continuidade entre esses governos. Destacamos todas as dificuldades de caráter financeiro enfrentadas por essa política universal na década de 90 até 2010, a luta pela ampliação de recursos e as soluções que se apresentaram, especialmente a CPMF, Emenda Constitucional n.º 29, bem como sua regulamentação. Ressaltamos também o papel do Executivo e do Legislativo na produção de legislação em saúde, bem como os conflitos entre as áreas de Saúde e Fazenda e o papel dos órgãos de fiscalização e controle (Tribunal de Contas da União e Ministério Público Federal). Como resultados, apresentamos as evidências de que houve continuidade na abordagem do tema do financiamento do SUS nos governos FHC e Lula e de que a agenda que prevaleceu foi a da área econômica. Apesar disso, a área de saúde conseguiu preservar-se como direito social universal e obteve muitos avanços.

"Não somos diferentes das outras pessoas": a vida cotidiana de mulheres com deficiência mental contada por elas mesmas

O objetivo desta pesquisa foi investigar a vida cotidiana de mulheres rotuladas como deficientes mentais, através de seus relatos biográficos pessoais. As entrevistadas descreveram sua rotina em casa e na instituição, falaram sobre suas famílias, relacionamentos, dificuldades em integração social, e sobre seus problemas físicos e de aprendizagem. Ficou clara no discurso deste grupo a dicotomia entre o mundo “de dentro", compreendendo os espaços protegidos da casa e da instituição, e o mundo ameaçador e violento “de fora", representado pela rua. Seus relacionamentos sociais restringem-se aos personagens do mundo “de dentro": a família, os profissionais, e os colegas da instituição, e muitas entrevistadas disseram se· sentir discriminadas pelas pessoas “de fora". Embora várias mulheres tenham exprimido o desejo de ser independentes (trabalhar fora, sair sozinhas, etc), na prática mantém urna relação de extrema dependência familiar. A pesar de dois terços das entrevistadas terem mais de 20 anos, elas não parecem ter nenhuma perspectiva concreta de morar sozinhas, casar, ou vir a formar sua própria família. Um dos pressupostos deste estudo era de que o estigma da deficiência mental, seria o terna central nas histórias de vida. Entretanto, mais da metade dos sujeitos não abordou esta questão, e muito poucas se autodenominaram deficientes. Foi postulado que os efeitos do estigma talvez sejam minimizados neste grupo devido à superproteção familiar e institucional por um lado, e a evitação do mundo "de fora" (onde esta condição seria denunciada mais abertamente) por outro. Assim sendo, em sua prática diária, a maioria dessas mulheres têm poucas oportunidades de se confrontar com a situação de marginalização. Deficiência mental foi analisada como um fenômeno socialmente construído, e acredita-se que estas pessoas funcionem em um nível mais dependente do que sua condição orgânica exigiria, por terem sido reforçadas por representar o papel social de deficientes. Apesar das características comuns, cada história de vida provou ser original e única, mostrando o erro em se considerar as pessoas portadoras de deficiência mental como um grupo homogêneo e bem definido. Além disso, a não ser pela dependência familiar, falta de participação autônoma e integrada na comunidade, e relacionamento amoroso e sexual restrito, a ideia dessas mulheres não é qualitativamente diferente do resto da população.

Análise funcional e estrutural de centros de saúde do Município de São Paulo: estudo realizado nos Centros de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde na região de Santo Amaro Paulista do Município de São Paulo - dez/jan/fev - 1982

Retrata as condições administrativas em que estão sendo executados os serviços nos centros de saúde estaduais na região de Santo Amaro. Aborda o mecanismo de agrupamento e distribuição de atividades e tarefas dessas unidades, definindo a autoridade e responsabilidade aí presentes. Descreve "os objetivos " definidos nestes centros de saúde e em que medida a estrutura administrativa diagnosticada contribui para seu atingimento.

Responsabilidade social empresarial e parcerias sociais: modelo relacional e estudo de caso

O presente trabalho tem como objetivo desenvolver o tema da Responsabilidade Social Empresarial bem como o uso das Parcerias Sociais como prática de atuação social das organizações, visando formular um modelo relacional entre as duas questões. Para isso, foi realizada uma revisão bibliográfica da evolução do conceito de RSE da segunda metade do século XX até os dias de hoje, uma revisão dos principais conceitos e modelos de RSE utilizados na literatura acadêmica. Foi realizada também uma revisão da literatura em torno das Parcerias Sociais e de suas principais tipologias. O Modelo Relacional proposto visa relacionar quais são os principais tipos de RSE que uma empresa pode adotar e quais os tipos de parceria que melhor se relacionariam para os determinados tipos de RSE. Para testar o modelo, um estudo de caso com a empresa Nestlé no Brasil foi conduzido. Como conclusão, o que se pode observar a partir do estudo de caso é que nem sempre as organizações visualizam as oportunidades existentes na realização de parcerias sociais, e que elas nem sempre se utilizam dos tipos de parcerias sociais que melhor se relacionam com a estratégia de RSE adotada.

Desconcentração da polícia técnica e científica do Estado de Rondônia: uma política de administração pública

Este estudo apresenta como questão central: Por que desconcentrar o Departamento de Polícia Técnica e Científica com a criação e implantação de coordenadorias nas sub-regiões da Secretaria de Segurança Pública, Defesa e Cidadania do Estado de Rondônia? Para responder tal questão que norteia o presente estudo volta-se o enfoque para a gestão dos serviços praticados pelos órgãos de perícia técnica nas diversas regiões do Estado visando o princípio da eficiência e da produtividade, bem como do aspecto social dos órgãos de segurança pública, pois, em última análise, são estes os que deveriam agir em conjunto com a sociedade visando a garantia da aplicação da lei e da justiça a todos, com o objetivo de contribuir na gestão dos órgãos regionais, além de atender ao controle social pelo cidadão, com a criação de coordenadorias regionais naquela instituição. Como instrumento para coleta de dados optou-se pelo questionário com perguntas selecionadas sobre os conceitos dos temas abordados, e sobre as perspectivas de mudanças de formatação diferenciada da perícia no interior do estado aplicado através do fórum dos Peritos Criminais do Estado de Rondônia, via internet. Também foram realizadas pesquisas bibliográficas, documentais e a análise de dados populacionais, geográficos, de ocorrências policiais e de número de peritos. Os dados mostram que entre os profissionais da área existe um desconhecimento da distinção entre os conceitos de desconcentração e de descentralização. Apesar desse fato, as respostas apontam para a unanimidade com relação à necessidade de haver uma desconcentração do setor, que visa o reconhecimento das unidades regionais e a melhoria do trabalho produzido para a sociedade. Ao confrontar os dados referentes à área de atuação de cada uma das sub-regiões do Instituto de Criminalística, dentre as quais as unidades existentes e as desarticuladas (com área geográfica de atuação, população atingida e número de ocorrências realizadas por período de tempo escolhido), com os dados obtidos simultaneamente na sede fixada à capital do estado, ficou ainda mais clara a necessidade de desconcentração da perícia criminal no interior do estado, constatando-se a urgente e necessária criação de polos gestores em sintonia com o órgão central, desde que tal seja realizado como política pública.

A experiência de gestão do Projeto Rio 2016

O objetivo desta pesquisa é analisar a experiência de gestão e operacionalização do Projeto Rio 2016, direcionando as observações à comparação entre a elaboração e planejamento da Política Pública e a sua real operacionalização. Foram observados documentos que organizam conceitualmente o Projeto, o que favoreceu o entendimento sobre a forma como seus gestores percebem e orientam tal Política Pública. A partir da extração de argumentos de fundamentação da Política de tais documentos, foram analisadas as distorções entre o discurso teórico apresentado e sua efetivação no campo prático. As estratégias de operacionalização e gestão apresentadas, somadas a observação do cotidiano de desenvolvimento do Projeto permitiram identificar as principais dificuldades de implementação da política encontradas pela equipe de coordenação e as falhas oriundas do processo como um todo, o que deu base à produção de sugestões para adequação e potencialização da Política em análise.