Auditoria operacional aplicada a sistemas municipais de saúde: um estudo a partir da experiência do Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro

This research aimed at evaluating the efficiency of a specific model of operational auditing, created to audit municipal health systems, which are part of the Sistema Único de Saúde in the State of Rio de Janeiro, the AOSMS. Thus, it attempted to find out whether they represent a valid method of auditing the performance of SUS in the State of Rio de Janeiro based on the isolated or combined utilization of efficiency and efficacy criteria, and to finalize, how the AOSMS may contribute to the improvement of the municipal management of SUS. The study is based on two references axes, as follows: criteria and paradigms of operational auditing according to what International Organization of Supreme Audit Institutions (INTOSAI) understands about this methodology and the evaluation method of health services proposed by Avedis Donabedian, based on the triad structure, process and result. The work consisted initially in verifying compatibility and evaluating potential of the parameters that constitute the AOSMS with the adopted references, in the light of the basic principles that inform the Brazilian Sistema Único de Saúde and afterwards in the submission of these parameters to the analytic categories created in this study with the intent of checking its adequacy and pertinacity to analyze public health systems. In order to reach its objective the research used the case study strategy of the TCE-RJ experience of holding operational audit in 39 municipal health systems in the State of Rio de Janeiro developed between 2000 and 2007. The result confirmed the hypothesis of the study and revealed how the AOSMS, considered as a valid methodology for its finality, may contribute for the improvement of the municipal management of SUS, reaffirming the potential of operational auditing to proceed with the evaluation of the performance of the Sistema Único de Saúde in the angle of external control, considering however that its application in Brazil, because of the external control model constitutionally adopted, must pass through due sociological reduction2.

Gestão de recursos externos em projetos na área social: o caso do Projeto de Serviços Básicos de Saúde no Nordeste - PNE I

The following paper analyses the managerial and administrative aspects of a project named Projeto de Serviços Básicos de Saúde no Nordeste (PNE I) - initiated in the 80¿s and has been funded by the International Development and Reconstruction Bank (IDRB) ¿ for the construction of a series of lessons and recommendations to be observed along the formulation, implementation and assessment of projects performed under external financing. During the Project time the most important and deep changes and innovations have occurred involving the national politics for health, which have been mostly decisive at directing the Project, specially concerning the organization of services with emphasis to the process of decentralization as well as the participation of the organized society as a tool of social control. The expectations towards the publicizing and the dissemination of the paper presented are laid upon the warranty that the recommendations hereby given shall, effectively, contribute for the decrease of unwanted results and for the magnification of variables to be considered in projects with the scope and characteristics similar to PNE I.

Marketing de relacionamento como Estratégia de otimização da carteira de clientes: o caso de uma empresa operadora de planos de saúde no Rio Grande do Sul

Os serviços em geral estão em evolução dentro de um cenário de crescente competição, e as particularidades de cada segmento necessitam ser atendidas de forma manter os clientes atuais ampliar carteira dentre os clientes potenciais. papel do relacionamento nas atividades de serviços torna-se cada dia mais importante, em especial se setor da atividade da saúde. saúde um setor onde tecnologia pouco contribui para redução dos custos; ao contrário, encarece prática da medicina, juntamente com acréscimo da demanda das expectativas dos usuários. Além disso, setor passou para condição de concessionário, regulamentado por uma Agência governamental, com forte pressão de nova legislação qual aumentou significativamente as coberturas serem entregues pelos Planos de Saúde seus usuários, ampliada pelos órgãos de defesa do consumidor pela exposição na mídia, por tratar-se de assunto de forte apelo social, econômico político. estudo analisa, através de uma pesquisa, importância de um programa de Marketing de Relacionamento desenvolvido por um Grupo que presta serviços de saúde no interior do Rio Grande do Sul, qual procura manter os clientes atuais ampliar sua carteira. organização desenvolve um programa valorizando os colaboradores, orienta-se para mercado busca fortalecer as relações internas externas, por meio do comprometimento, da confiança da cooperação, que são as bases do relacionamento. Os resultados apontam para validade do programa no tocante fidelização dos atuais clientes, sua evolução permite prever fortalecimento dos vínculos do Grupo com seus colaboradores clientes, necessitando de mais tempo para confirmar eficácia também na ampliação de sua carteira.

Consórcios de micro, pequenas e médias empresas : um caminho ao comércio internacional : um estudo exploratório

Partindo-se da análise da experiência brasileira com os Consórcios de Exportação na década de 80, este trabalho objetiva revisar o potencial dos Consórcios como uma estrutura capaz de lançar as micro, pequenas e médias empresas ao comércio internacional e proporcionar o aprendizado em Marketing Internacional. Como conclusão, sugere-se uma estrutura coletiva de cooperação voluntária visando as atividades de Exportação e Importação, necessárias à sobrevivência dessas empresas em um ambiente de internacionalização econômica e regionalização de mercados

Preços de transferência: a experiência internacional e o caso brasileiro

Este trabalho analisa a legislação brasileira de preços de transferência. O objetivo principal é sugerir mudanças que possam aperfeiçoar a legislação existente, sem que isto afete negàtivamente o influxo de investimento estrangeiro direto para o Brasil. A experiência internacional é usada como referência. São utilizados a leqislação-dos Estados Unidos da América (EUA) e as diretrizes da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), como principais fontes' de mudança. As mudanças sugeridas, se adotadas, colocariam a legislação brasileira mais próxima do princípio arm's length e trataria as multi nacionais de forma mais eqüitativa, resultando em menor manipulação de lucros via preços de transferência e em maior receita fiscal para o governo federal brasileiro.

Gestão ambiental na indústria da saúde no Brasil : a gestão da cadeira produtiva em favor da sustentabilidade ambiental

As organizações de assistência à saúde têm sido pressionadas por melhoras no gerenciamento de resíduos e outros aspectos ambientais. O setor saúde movimenta cerca de 6% do PIB nacional e se constitui um importante consumidor de insumos e recursos naturais, gerando impactos, tanto na prestação da assistência, quanto ao longo da cadeia de fornecedores de produtos e serviços. No Brasil, as ações desse segmento na área ambiental têm se revelado ainda bastante tímidas, situação agravada pela falta de recursos e de conhecimento. No entanto, observamos que existe grande procura por serviços de tratamento para os resíduos perigosos de serviços de saúde, em grande parte motivada pelas exigências legais que recaem sobre essa atividade. Infelizmente, medidas menos onerosas e mais racionais, envolvendo redução, reciclagem ou eliminação de resíduos são pouco difundidas, a identificação das fontes de riscos e impactos é bastante falha e os estabelecimentos de saúde contam com pouca colaboração dos fornecedores para reconhecer e encontrar soluções para esses problemas. Quanto aos agentes financiadores do sistema de saúde, assim como os consumidores diretos, ou seja, a própria população, não parecem se dispor a diferenciar os serviços que invistam no meio ambiente, menos ainda pagar por eventuais custos adicionais. O objetivo geral deste trabalho é identificar possibilidades para aplicação de conceitos e técnicas de gerenciamento de cadeias produtivas (Supply Chain Management) na melhoria do desempenho ambiental da indústria da saúde no Brasil. Para isso, realizamos uma análise do setor saúde, incluindo sua origem, evolução e a estrutura atual cadeia produtiva do complexo industrial da saúde tendo como nível focal os prestadores e suas relações com os níveis acima e abaixo, visando identificar aspectos que favoreçam ou dificultem o desenvolvimento de melhorias no desempenho ambiental do setor, dentro de um conceito de desenvolvimento sustentável. Esta pesquisa foi complementada com a análise de alguns dos modelos e ferramentas de gestão ambiental empresarial tais como: análise de ciclo de vida, seleção de fornecedores (“green purchasing”), gestão da qualidade total ambiental e produção mais limpa, assim como e com duas experiências internacionais de sucesso, o projeto “Health Care Without Harm” e o “Hospitals for a Health Environment”. Concluímos com uma sugestão de que, tanto modelos e ferramentas, como as experiências bem sucedidas, são relacionados à cooperação e integração ao longo da cadeia produtiva e que outros estudos são necessários para subsidiar a aplicação dessas ferramentas e estabelecer modelos para o desenvolvimento integrado da sustentabilidade ambiental no setor saúde no Brasil.

Preferências comerciais unilaterais: cooperação ou coerção?: o caso do programa de preferências comerciais para os Andes

O princípio da não-discriminação no tratamento entre os membros da OMC é um dos pilares do sistema multilateral de comércio. Esta regra geral acomoda, entretanto, uma série de mecanismos de exceção, entre os quais a autorização para que os países concedam preferências comerciais de forma unilateral. Grande parte da literatura sobre os programas de preferências comerciais unilaterais tende a enfatizar os elementos puramente econômicos, sendo pouco explorados os aspectos políticos relacionados a estes programas. Este trabalho centra-se na análise do programa de preferências comerciais unilaterais, criado pela Andean Trade Preference Act de 1991, pelo qual os Estados Unidos concedem preferencias unilaterais à Bolívia, Colômbia, Equador e Peru. Apesar do seu objetivo oficial ser o auxílio à diversificação das exportações dos beneficiários e diminuição do cultivo de culturas ligadas à produção de drogas, a avaliação desenvolvida neste trabalho não identificou efeitos significativos do programa sobre a diversificação das exportações ou produção de coca e cocaína. Verifica-se, por outro lado, que embora não seja exigida reciprocidade dos beneficiários em matéria tarifária, os Estados Unidos vinculam a outorga a uma série de condicionalidades de natureza comercial e não-comercial, como propriedade intelectual, direitos trabalhistas e proteção aos investidores, as quais refletem interesses específicos norte-americanos. A conclusão do estudo é de que a importância da ATPA não pode ser explicada pelo aspecto estritamente comercial. A existência do programa e sua renovação em 2002 são mais compreensíveis quando o analisamos como um instrumento de política externa dos Estados Unidos, pelo qual este país estabelece vínculos comerciais como forma de exercício de coerção suave sobre os beneficiários.

Poder compensatório e política de defesa da concorrência: referencial geral e aplicação ao mercado de saúde suplementar brasileiro

A criação de poder compensatório decorrente da ação concertada daqueles prejudicados em uma relação de poder assimétrica pode gerar aumento de bem-estar social. O desenvolvimento analítico a partir da estrutura proposta por Dobson et al. (1998) permite constatar que as condições para que sejam verificados os efeitos positivos são restritivas e estão diretamente relacionadas ao reconhecimento da interdependência e à cooperação entre os agentes envolvidos. Foi possível observar também que, diferentemente do que previu a análise de Dobson et al. (1998), a criação de poder compensatório pode ter efeitos positivos em termos de bem-estar, ainda que as partes não reconheçam sua interdependência e não cooperem entre si – o que depende da relação das elasticidades-preço da demanda e da oferta. A despeito da possibilidade de efeitos benéficos, as doutrinas de defesa da concorrência brasileira e nas demais jurisdições, como EUA e Comunidade Européia, aplicam de maneira equivocada o conceito de poder compensatório ou ignoram por completo sua existência. Há que se considerar, contudo, que o objetivo da política antitruste e o da criação de poder compensatório estão alinhados: equilíbrio de assimetrias de poder nas relações entre os agentes, coibindo o exercício abusivo do poder de uma das partes na transação. Verifica-se, portanto, uma incongruência entre a jurisprudência e a teoria econômica. O conflito na aplicação do conceito de poder compensatório pela doutrina antitruste pode ser nitidamente observado no mercado de saúde suplementar brasileiro. Um fenômeno verificado nesse setor é a coordenação de médicos em cooperativas para fazer frente ao exercício de poder de compra por parte das operadoras de planos de saúde. Essa ação concertada tem sido condenada pelas autoridades de defesa da concorrência com base na interpretação de que a coordenação entre médicos constitui formação de cartel, passível de condenação pelas autoridades antitruste. A análise empírica corrobora as proposições teóricas: no setor de saúde suplementar, pelo menos na dimensão preço, existe a possibilidade de efeitos positivos associados ao poder compensatório. Destaca-se, contudo, que esse resultado estaria associado às cooperativas condenadas pelo CADE, que devem representar o grupo de associações que efetivamente deteriam poder econômico para equilibrar a assimetria de poder na negociação com as operadoras de planos de saúde. Diante dessa constatação, é importante reavaliar as decisões do CADE acerca das cooperativas médicas enquanto política pública que visa aumentar o bem-estar social.

Avaliação de impactos da Bolsa-Escola sobre a saúde de crianças e adolescentes: efeitos de alocação intrafamiliar

Os programas de transferência condicional de renda vem obtendo enorme aprovação na comunidade internacional. No Brasil, o Bolsa Família, criado a partir de 2003, vem sendo expandido continuamente. Entretanto, os estudos de avaliação de impacto tem mostrado que este programa, assim como seu antecessor o Bolsa Escola, não tem sido muito impactantes na promoção de maiores investimentos em educação das famílias beneficiárias. O presente estudo busca analisar se existe algum efeito do Bolsa Escola sobre uma outra dimensão do capital humano das pessoas: a saúde. Entretanto, os resultados encontrados não corroboram a existência de um efeito positivo do Bolsa Escola sobre a variável saúde de crianças e adolescentes. Nem como, a existência de efeitos diferenciados do programa sobre meninos e meninas de uma mesma família.

Análise do modelo de remuneração hospitar no mercado de saúde suplementar paulistano

Há muito tempo os modelos de remuneração hospitalares e as limitações do fee-for-service são discutidos no Brasil e no mundo. Além disso, o aumento crescente de custos do sistema de saúde suplementar e as queixas incessantes quanto à qualidade da assistência à saúde levaram a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a criar dois Grupos de Trabalho com o objetivo de estudar e desenvolver novos modelos de remuneração, sendo um deles voltado exclusivamente para os hospitais. Tendo isso em conta, essa dissertação buscou analisar os modelos de remuneração hospitalares no mercado de saúde suplementar em São Paulo, com o objetivo de verificar se ainda há predomínio do fee-for-service e se há iniciativas de mudanças. Foram escolhidos sete hospitais privados, cujos gestores responsáveis pelas negociações de forma de pagamento foram entrevistados. Além disso, realizou-se uma entrevista com um dos participantes do Grupo de Trabalho da ANS, representante de uma associação hospitalar, a fim de contextualizar melhor as análises. A partir das percepções dos entrevistados foram identificadas questões importantes para a discussão do tema. Os resultados dessa amostra sugerem que ainda há predominância do fee-for-service nas relações contratuais entre hospitais e operadoras, porém observa-se a presença de modelos alternativos sendo implementados. Não foi possível observar na amostra nenhuma iniciativa de pagamento por performance, embora este modelo esteja muito presente na literatura internacional. Observou-se também que o conflito de interesses entre os diversos elos da cadeia de valor da saúde dificulta as mudanças nos modelos de remuneração.

Parceria público-privada na saúde no Brasil: estudo de caso do Hospital do Subúrbio de Salvador - Bahia

O presente trabalho tem como objetivo caracterizar o processo de decisão e implementação da Parceria Público-Privada da Saúde na Bahia – Hospital do Subúrbio. A metodologia utilizada foi a pesquisa qualitativa, na modalidade de estudo de caso, direcionada a compreender esse caso, através da narrativa dos principais stakeholders, de análise documental e da bibliografia nacional e internacional sobre o tema, desde textos legais até relatos de experiências internacionais. Com isso, pretende-se contribuir para o maior conhecimento e entendimento da PPP como uma nova modalidade institucional para a gestão da saúde, documentando um momento ainda inicial desse processo. Os resultados apontam que as principais condicionantes para a contratação de PPP, conforme a literatura internacional, foram atendidas: Análise Value for Money (VFM), elaboração de edital e contrato, licitação, formação de Sociedade de Propósito Específico (SPE), Fundo Garantidor de PPP. Analisando os pontos centrais na Nova Gestão Pública – gestão para resultados, construção de um modelo organizacional mais flexível e accountability – foi possível concluir que o projeto do Hospital do Subúrbio está alinhado com os princípios da gestão pública contemporânea. No entanto, é preciso amadurecer principalmente a accountability e seguir o caso para acompanhar seus resultados. Palavras chave: Gestão em Saúde; Gestão Pública da Saúde; Parceria Público-Privada; Administração Pública; Política de Saúde no Brasil.

Universalidade e políticas públicas: a experiência dos imigrantes no acesso à saúde

O direito à saúde já é reconhecido no plano internacional e, em muitos casos, nacional. No entanto, ele ainda está restrito apenas aos cidadãos na maior parte dos países do mundo e, mesmo naqueles países que o reconhecem, ainda existem muitas barreiras para que os imigrantes, especialmente os indocumentados, usufruam dos serviços de saúde. Esta dissertação tem como objetivo entender como acontece o acesso dos imigrantes à saúde, focando no processo de implementação das políticas públicas e nas barreiras que se formam a partir desse. Para isso estudamos dois casos que garantem o acesso à saúde, mas por meio de mecanismos diferentes: o dos imigrantes bolivianos que vivem na cidade de São Paulo (SP – Brasil) e dos imigrantes brasileiros que vivem na zona metropolitana de Boston (MA – EUA). Realizou-se uma pesquisa qualitativa com 46 imigrantes nos dois países. Além disso, entrevistamos 16 especialistas e burocratas de nível de rua, pessoas que atuam diretamente com os imigrantes na ponta dos serviços de saúde, ou que pesquisam e trabalham nestas questões. As entrevistas foram realizadas a partir de um roteiro semi-estruturado, transcritas e analisadas. A análise mostrou que ambos os sistemas apresentam barreiras distintas, no caso de São Paulo pela fixação da quantidade de serviços oferecidos e no segundo caso pela imposição de custos e pela alocação de serviços por classes de clientes diferenciados (LIPSKY, 1980). Essas barreiras puderam ser contornadas por ações promovidas pelos governos e suas agências implementadoras. Entre essas destacamos políticas multiculturais e programas que buscam promover a saúde preventiva de forma ativa, como é o caso do Saúde da Família. Pudemos observar também o importante papel desempenhado pelos burocratas de nível de rua nesse processo, seja facilitando o acesso, por meio da criação de soluções criativas, seja o dificultando. Sugerimos que estudos futuros aprofundem a análise do papel desses atores no processo de implementação do direito à saúde.

Os juízes diante da judicializção da saúde: o NAT como instrumento de aperfeiçoamento das decisões judiciais na área da saúde

Com o crescente número de pedidos de medicamentos por meio de ações judiciais, o Poder Judiciário se viu na difícil função de decidir questões tão relevantes e urgentes para as quais não possuía, necessariamente, conhecimento técnico. O fenômeno intitulado “judicialização da saúde” tem sido causa de preocupação, pois o alto gasto com a compra de medicamentos solicitados como resultado dessas ações podem interferir, diretamente, em verbas destinadas a outras políticas públicas e provoca uma discussão sobre o direito constitucional a saúde; que nesse aspecto é garantido a quem teve acesso a justiça. Na busca de dar auxilio aos magistrados na hora de decidirem sobre essas ações o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro em cooperação com a Secretaria de Justiça do Estado do Rio de Janeiro implementaram o Núcleo de Assessoria Técnica (NAT) em ações judiciais da saúde. Núcleo esse formado por profissionais ligados a saúde, que analisam detalhadamente os pedidos, confeccionam um parecer. Esse trabalho visa explanar sobre o funcionamento desse Núcleo e demonstrar se o auxilio técnico serve como instrumento de aperfeiçoamento das decisões judiciais na área da saúde. A abordagem para alcançar o nosso objetivo que é passa pelo conceito, doutrinas e características da Judicialização da saúde. Num segundo momento trabalharemos informações sobre o NAT, tratando da criação, objetivo, atribuição, dinâmica, com enfoque maior na atuação e expansão do Núcleo. Por fim, nosso objetivo é descrever, de forma mais detalhada, a ação do NAT com relação a quantos medicamentos são pedidos por via judicial, que tipo de medicamentos, os gastos com os mesmos e na opinião dos operadores de direito envolvidos nessa seara, como juízes e defensores, sobre o funcionamento do NAT.

O papel das relações interpessoais na condução do ProSavana-JBM (Japão-Brasil-Moçambique): um estudo de caso: programa de Cooperação Triangular para o Desenvolvimento Agrícola da Savana Tropical de Moçambique

O objetivo deste estudo de caso foi o de identificar o papel das relações interpessoais na condução do ProSAVANA-JBM (JAPÃO-BRASIL-MOÇAMBIQUE), Programa de Cooperação Triangular para o Desenvolvimento Agrícola da Savana Tropical de Moçambique. Os objetivos intermediários permitem também investigar quais outros fatores podem ter sido determinantes na condução do ProSAVANA. Este programa além de representar uma parceria internacional entre organizações de três países Brasil, Japão e Moçambique, possui impactos de ordem social, econômica e ambiental. A análise dos dados demonstra que as relações interpessoais exerceram a maior centralidade entre os demais fatores determinantes à condução do Programa, e também corrobora para o desenho de um modelo de rede de relações interpessoais relacionada ao ProSAVANA. As limitações do estudo referem-se à dificuldade deste estudo ser replicado ou generalizado cientificamente, considerando que não seria possível emitir avaliações sobre determinado comportamento, a partir de um estudo de caso único. Finalmente, o propósito deste estudo é oferecer instrumentos teóricos e empíricos que permitam aprofundar a reflexão sobre o papel das relações interpessoais, além de contribuir para as lacunas existentes no campo da gestão empresarial e pública.