Alguns ousam chamá-lo de racional: um processo decisório na Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo

A organização político-administrativa do Brasil, onde União, estados e municípios são entes autônomos com competências exclusivas e capacidade de legislar faz com que a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) apresente grande complexidade. Ao estabelecer que as ações e serviços públicos de saúde devem se articular por meio de uma rede regionalizada e hierarquizada e frente às diversidades municipais torna-se fundamental o papel articulador da esfera estadual. Neste cenário, as mudanças na estrutura organizacional dos equipamentos estaduais de saúde dos estados também decorrem do avanço da municipalização e da regionalização da saúde. Por meio da utilização de dados secundários provenientes de uma pesquisa realizada pelo Centro de Estudos em Planejamento e Gestão da Saúde da Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas - o GVsaúde (Steuer et al, 2008), o objeto de pesquisa dessa dissertação foi um processo decisório ocorrido na Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo em 2006, que resultou na criação do Departamento Regional de Saúde 1 responsável pela relação do estado com os trinta e nove municípios da Região Metropolitana de São Paulo. O Estudo de Caso foi a estratégia escolhida para concretizar a análise desse processo decisório e seu alinhamento com os padrões defendidos pelo SUS e com suas prescrições administrativas. Tentou-se identificar os elementos que auxiliam na compreensão do caso. Os resultados apontam que os critérios utilizados para a formulação e para a implantação desta tomada de decisão decorreram da percepção do tomador da decisão sobre o contexto político e sobre a cultura organizacional nos quais ele se insere.

Economias de escala e eficiência de gastos na saúde : novas evidências

Uma das mais importantes diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) é a descentralização da gestão dos serviços de saúde, visando uma maior proximidade dos agentes tomadores de decisão com a população local. Contudo, um dos argumentos contrários à descentralização é de que esta pode implicar em consideráveis perdas de escala. Este trabalho tem como objetivo investigar a existência de economias de escala no setor de saúde pública no Brasil. Alguns estudos empíricos nacionais já encontraram evidências de economias de escala na provisão de serviços públicos em geral, incluindo o caso específico do setor de saúde, como os trabalhos de Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005) e Mattos et al. (2009). Este estudo busca acrescentar novas evidências a esse tema, a partir de uma nova investigação que difere das anteriores em metodologia. Inicialmente é calculado um score de eficiência (através do método DEA - Data envelopment analysis) com base em três variáveis de insumo (gastos em saúde, cobertura de esgoto e de abastecimento de água encanada) e três variáveis de produto (mortalidade infantil, internação por doenças infecciosas e taxa de acesso ao sistema de saúde). Após o cálculo deste score, analisa-se a relação entre tamanho da população e outras variáveis demográficas e a eficiência dos municípios na provisão de saúde. Para isso foi feita uma regressão usando dados de painel que inclui 537 dos 645 municípios do Estado de São Paulo ao longo do período 2002-2007, o que permite o controle do efeito fixo dos municípios, além do controle de características como renda per capita, violência, educação, entre outros. Os resultados confirmam aqueles já encontrados por outros pesquisadores a partir de outras metodologias, revelando que o tamanho do município é um importante determinante de sua eficiência na área de saúde. Assim sendo, por fim, investigam-se possíveis explicações para o forte impacto da escala na eficiência de gastos em saúde. A questão que surge é a identificação dos fatores que determinam essas economias de escala, que podem vir, por exemplo, dos gastos em infra-estrutura – como quantidade de leitos e estabelecimentos – ou de gastos com recursos humanos, equipamentos, materiais ou remédios. Parte desta questão é analisada ao se estimar um modelo de regressões aparentemente não correlacionadas, no qual se identificam diferenças relevantes na intensidade de utilização de diferentes categorias de insumos de acordo com o tamanho da população.

Descentralização e desempenho no setor de saúde : um estudo empírico para os municípios brasileiros

Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos do processo de descentralização da gestão do serviço público de saúde, decorrente da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Emenda Constitucional nº 29, sobre o desempenho do setor. Foram utilizadas duas medidas de descentralização: um indicador de descentralização fiscal, que procura medir a autonomia municipal de arrecadação e gastos, e outro de descentralização administrativa, entendida como a autonomia municipal na gestão dos serviços de saúde. Os indicadores de qualidade de saúde utilizados para medir o desempenho do setor foram a taxa de acesso da população ao sistema de saúde, a taxa de internação por doenças infecciosas e parasitárias, as taxas de mortalidade infantil até 1 ano de idade e até 5 anos de idade e um indicador único (IDS), construído a partir da média ponderada dos quatro indicadores acima citados. As equações foram estimadas a partir do modelo de efeitos fixos, utilizando dados anuais dos municípios brasileiros para o período de 2000 a 2009, obtidos através do Departamento de Informações do SUS (DATASUS) e do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) do Ministério da Saúde. Os resultados indicam que a descentralização – sobretudo a descentralização fiscal – tende a ter impacto positivo sobre o desempenho do setor saúde, mesmo quando a despesa municipal per capita com saúde é controlada, sugerindo que essa descentralização melhora não só a qualidade dos serviços de saúde, mas, também, a eficiência econômica do setor.

A política pública de saúde no Brasil: dilemas e desafios para a institucionalização do SUS

A presente dissertação procura analisar as condições de implantação do Sistema Único de Saúde, identificando dilemas e desafios para a institucionalização do SUS. O estudo apresenta uma síntese histórica da Política Pública de Saúde no Brasil, ressaltando as dicotomias entre as ações de natureza preventiva, patrocinadas ao longo do tempo pelo Ministério da Saúde, e as de natureza assistencial, afetas ao Ministério da Previdência Social. Nesta perspectiva, o resgate do processo de formulação e implementação das ações integradas e descentralizadas de saúde comparece como de fundamental importância para a consolidação dos pressupostos do SUS, baseados nas diretr;zes constitucionais de universalidade, integralidade, descentralização e participação da comunidade na gestão do Sistema. Os limites desta consolidação são medidos através da verificação das competências das diferentes esferas de governo; do exercício do controle social pela população; e, das possibilidades de financiamento do sistema.

Pressupostos e proposta de modelo para a remuneração do trabalho do médico cirurgião nas operadoras de planos de saúde

Os prestadores de serviços de saúde e, para este estudo, principalmente o médico, cuja atuação interfere diretamente tanto nos resultados da terapêutica instituída, como também na determinação dos custos dos diversos sistemas de saúde, têm a remuneração profissional como prioridade na agenda dos diversos participantes do setor, quer seja no Sistema Único de Saúde, quer principalmente no setor de saúde suplementar. Devido ao ritmo inflacionário do setor e às exigências estabelecidas pela regulamentação dos planos de saúde, os valores de remuneração dos prestadores de serviços têm crescimento menor que os índices inflacionários gerais. Os modelos de remuneração existentes, de forma isolada, não suprem as expectativas de todos os recursos credenciados, e, mesmo em um único sistema de saúde, os diferentes mecanismos de pagamento podem combinar-se, não sendo obrigatória a existência de somente um método de remuneração para cada sistema, pois mesmo na remuneração do médico, por esta remuneração não atender às expectativas das diversas especialidades, poderá levar a um desequilíbrio entre oferta e demanda de profissionais de certas áreas da Medicina. O objetivo deste trabalho é elencar, dentre os diversos modelos de pagamento, os pressupostos básicos para a remuneração do médico-cirurgião, levando-se em consideração os recursos empregados no tratamento, bem como o risco inerente de cada paciente tratado, tentando traduzir tais pontos em uma fórmula de cálculo padrão e comparar este novo valor com os valores atuais de remuneração. O modelo de remuneração deve fomentar a eficiência do tratamento instituído e a equidade do pagamento, além de ser de fácil implantação e compreensão pelos players do setor, bem como ter neutralidade financeira entre o principal e o agente, mantendo a qualidade e a acessibilidade aos serviços, a fim de que os médicos sejam incentivados a promover um tratamento eficiente aos beneficiários. Deve ser baseado no tratamento de doenças em si e não na realização de procedimentos, bem como estar atrelado a índices de desempenho e ao risco assumido pelo profissional. Enfim, o trabalho médico deve ser remunerado de forma diretamente proporcional à quantidade de horas trabalhadas, por profissionais que possuam equivalente nível de graduação e qualificação, e ao risco inerente a cada paciente tratado. A fórmula encontrada leva em consideração não somente a idade do paciente a ser tratado, bem como os riscos inerentes ao tratamento deste paciente, e tem como base de remuneração a doença a ser tratada, e não os procedimentos que serão necessários, ou indicados pelos médicos para tratamento desses pacientes. Desta forma, a valorização do trabalho médico cresce com o aumento do risco de tratar o paciente, quer seja pelo risco inerente à própria idade do paciente, quer seja pelo risco inerente ao procedimento anestésico, quer seja pelo risco cardíaco, havendo, portanto, uma melhor proporcionalidade entre a remuneração hospitalar dos pacientes com mais gravidade, em que são utilizados, ou colocados à disposição, mais recursos, com a remuneração crescente, também neste caso, dos profissionais que estariam tratando tais pacientes.

Judicialização da saúde e assistência farmacêutica no pós-88 : efeitos na administração pública municipal do Estado de São Paulo

Com a crescente judicialização dos conflitos políticos no Judiciário brasileiro, questões como o direito à saúde e acesso a ações de saúde passam a ser decididas junto aos tribunais, produzindo diversos efeitos na Administração e políticas públicas já em andamento. A partir da Constituição Federal de 1988, o direito à saúde passou a ter, além de sua abordagem política e técnica, uma abordagem jurídica. Essa duplicidade faz com que sua interpretação, aplicação e efetividade encontrem soluções muito distintas nos poderes públicos. Tendo em vista a necessidade da criação de políticas públicas para a efetivação do direito à saúde de modo universal e igualitário, assim como a atuação do Judiciário na justiça distributiva, uma série de consequências e dificuldades é apontada pela doutrina jurídica para a Administração Pública. O trabalho objetiva verificar os efeitos específicos da interpretação e participação do Judiciário nas políticas públicas municipais de Assistência Farmacêutica do SUS, pois as ações e decisões judiciais, neste contexto, produzem diferentes efeitos na Administração Pública (responsável pelas políticas públicas de assistência farmacêutica). Essa participação judicial e seus efeitos podem, por um lado, ser proveitosas e auxiliar na proteção do direito à saúde, promovendo e estruturando políticas públicas; contudo, podem, também, proporcionar consequências desastrosas para a performance da Administração. A hipótese do trabalho é de que a atuação do Judiciário, ao condenar a Administração Pública Municipal na Assistência Farmacêutica, não gera consequências positivas, e sim negativas, dificultando a gestão política do SUS. Portanto, o trabalho discute essa participação do Judiciário na saúde e os efeitos no Sistema Único de Saúde, no âmbito municipal no Estado de São Paulo.

Um estudo sobre a distribuição das transferências condicionais no setor de saúde no Brasil

Este trabalho estuda empiricamente alguns fatores determinantes das transferências intergovernamentais na área da saúde no Brasil. Em especial, discute e investiga a existência de uma relação positiva entre arrecadação municipal e o recebimento de recursos federais através do Sistema Único de Saúde (SUS) pelos municípios brasileiros. Como a legislação do SUS atrela gastos dos municípios obrigatórios em saúde a uma parcela de sua arrecadação, o fenômeno também pôde ser investigado à luz da teoria do flypaper effect. A análise empírica foi realizada através da estimação de modelos em painel com efeitos fixos. Para tanto, utilizou-se dados dos municípios brasileiros no período de 2002 a 2010, obtidos, em sua maioria, através do Departamento de Informações do SUS (DATASUS) e do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), ambos do Ministério da Saúde. Os resultados apontam que a arrecadação municipal exerce, de fato, um impacto positivo e significante sobre o recebimento de transferências. Considerando o aspecto redistributivo, essa relação pode não ser desejável. Argumentamos sobre a possibilidade de que os recursos repassados pelo SUS não sejam suficientes, de modo que uma contrapartida financeira dos governos locais seria necessária para cobrir os custos dos programas e serviços em sua totalidade. Foram identificados também indícios de que pode haver fatores políticos influenciando o recebimento de recursos do SUS.

Parcerias com o setor privado em serviços de saúde e inovações na gestão da atenção básica: o caso da rede municipal de Suzano, SP

O objetivo dessa pesquisa é fazer uma avaliação dos resultados obtidos por novas políticas de saúde implementadas em escala municipal. Essa avaliação foi feita pela caracterização do processo de cessão parcial da rede de Atenção Básica de um município de médio porte - Suzano, SP - para gestão pelo setor privado por meio de convênio. A parceria com o setor privado na prestação de serviços de saúde é uma das mais importantes políticas introduzidas no Sistema Único de Saúde (SUS) desde sua criação; contudo, existem poucos estudos que avaliem o seu impacto na saúde da população ou no acesso aos serviços de saúde, e isso se deve à falta de compreensão sobre os variados tipos de interação entre o sistema de saúde e os atores sociais e instituições que estão envolvidos em sua implementação e gestão. O estudo foi realizado com pesquisa bibliográfica sobre a contratualização, convênios e parcerias na saúde brasileira, seguida de trabalho de campo no município de Suzano. Lá foram ouvidos gestores públicos na Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e, depois, foram realizadas 19 entrevistas semi-estruturadas com gerentes, médicos e enfermeiros de 12 equipamentos de saúde da rede de Atenção Básica municipal. Depois foram realizadas outras 4 entrevistas com gestores da SMS. O conjunto de unidades investigado reflete a diversidade de bairros, populações e necessidades de saúde de um município de porte médio, com uma rede de saúde bastante sofisticada e avaliada positivamente dentro dos parâmetros nacionais. Verificou-se que, apesar das dificuldades e dos objetivos que ainda não foram alcançados, existe um padrão recorrente na gestão do SUS que é bastante positivo: as reformas federais que foram implementadas paulatinamente desde 1990 têm baseado-se em avaliações corretas sobre os problemas do SUS e, ainda que lentamente, têm conseguido produzir transformações positivas no mesmo.

Telemedicina: uma ferramenta para ampliar o acesso à assistência em saúde no Brasil

O objetivo da presente dissertação é analisar a telemedicina como ferramenta para ampliar o acesso à assistência em saúde no Brasil, dentro do contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente, a dificuldade de acesso à assistência constitui um grande problema para sistemas de saúde e países no mundo todo. Foi utilizada metodologia qualitativa analítica do tipo “Theory Building from Cases”, envolvendo o estudo de dois casos: a Rede de Teleassistência de Minas Gerais e a Rede de Telessaúde do Canadá, buscando fornecer argumentos positivos para a incorporação da telessaúde em estratégias e políticas de saúde pública no Brasil. Os resultados mostraram que a telemedicina ampliou o acesso à assistência em áreas remotas e rurais, proporcionou economia de recursos devido à redução de deslocamentos de pacientes, possibilitou a educação à distância de profissionais de saúde e, com isso, melhorou a qualidade da atenção prestada. Assim, a conclusão da pesquisa foi que a telemedicina é uma ferramenta eficiente para ampliar o acesso à assistência em saúde no Brasil, colaborando para o cumprimento dos princípios do SUS de universalidade, integralidade, equidade e resolutividade. A incorporação da telessaúde dentro das políticas de saúde com financiamento integrado no orçamento público é fundamental para o sucesso desta ferramenta.

O ensino à distância como ferramenta para a implementação do sistema único da assistência social no Brasil

Os desafios da política de Assistência Social do Brasil ainda são imensos. Objetivando a garantia dos mínimos sociais, a partir da Constituição de 1988 e da implantação do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), a gestão de Recursos Humanos passa a ser considerada como eixo estruturante, inclusive no que diz respeito à formação e capacitação de profissionais da Assistência Social que, que no exercício da sua discricionariedade, são seus efetivos implementadores. Neste contexto, este trabalho se propõe a investigar modalidade de Ensino à Distância (EAD) como ferramenta impulsionadora do SUAS, oferecendo aos órgãos gestores envolvidos, elementos que contribuam com a avaliação, decisão e incorporação da EAD nas suas estratégias de educação dos atores socioassistenciais.

Municipalização da saúde : inovação na gestão e democracia local no Brasil

EBAPE - Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas

Implicações políticas do estudo democracia e inovação na gestão local da saúde

EBAPE - Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas

Fragilidades dos mecanismos de controle das organizações sociais de saúde no município do Rio de Janeiro

Nosso problema de pesquisa neste trabalho é a avaliação do funcionamento dos principais mecanismos de controle das organizações sociais de saúde, no caso específico do Município do Rio de Janeiro. As reiteradas denúncias de irregularidades e ilegalidades pelo Tribunal de Contas do Município do Rio de Janeiro e pelo Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro levantaram dúvidas acerca da adequação dos processos de monitoramento, fiscalização e controle dessas entidades. Disto decorre nosso objetivo central de pesquisa, que é identificar as fragilidades do novo modelo de gestão por organizações sociais de saúde, no caso da cidade do Rio de Janeiro. Para isso, foram analisados: o arcabouço jurídico-normativo do modelo local, a partir de análise comparativa da legislação municipal que regulamenta seu funcionamento (Lei 5.026/09) e sua contraparte federal (Lei 9.637/98); indicadores de saúde que mensurassem o desempenho das OSS; todas as inspeções realizadas pelo TCM-RJ até o fim de 2015; e o conjunto de recomendações enviado pelo MP-ERJ para a Prefeitura após deflagração da Operação Ilha Fiscal, que acarretou a desqualificação da OS BIOTECH e a prisão de seus dirigentes, acusados de desviar mais de R$48 milhões em recursos públicos. Ao final, constatouse que as fragilidades da legislação municipal e dos decretos executivos que regulamentam a atuação das OSS no MRJ não permitem o exercício efetivo do comando da parceria, em afronta, portanto, ao dispositivo constitucional que determina que a atuação de entidades privadas no âmbito do SUS pode se dar apenas de modo complementar. Ademais, verificou-se total inadequação da estrutura de controle pela Prefeitura, cuja principal consequência foi tornar o modelo de reforma gerencialista em um modelo que incentiva o comportamento patrimonialista no âmbito da saúde pública, uma vez que o controle de meios é absolutamente negligenciado.

Transferências voluntárias na saúde: um estudo de caso do município de São Paulo

A análise do financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) é extremamente complexa. Enquanto grande parte dos estudos desta temática concentra-se na análise das transferências constitucionais e legais (automáticas) da União e Estados para os governos subnacionais, poucos são os trabalhos dedicados à análise das transferências voluntárias (TVs). De certa forma, pode-se dizer que tal tema ou é ignorado pela comunidade epistêmica ou é tratado de forma apenas marginal nos estudos acadêmicos. Com o intuito de complementar essa parte pouco explorada da literatura da saúde, o presente trabalho realiza uma análise exploratória sobre a realização de transferências discricionárias efetivadas entre as diferentes esferas de governo e busca compreender a relevância deste tipo de repasse para o financiamento da saúde. Embasado em conceitos advindos da teoria federalista, o trabalho procura entender se o caso das transferências voluntárias na saúde pode ser considerado como uma expressão do federalismo coercivo. Além da atualização sobre as regras de financiamento do SUS, realizou-se como uma das etapas de análise entrevistas com gestores de saúde, além da análise de dados secundários. Como conclusões, verificou-se que na etapa de análise documental, as TVs podem ser configuradas como instrumentos de centralização de poder decisório (Misoczky, 2003), uma vez que impõem aos municípios os objetivos desenhados por governos superiores e demonstram uma relação coerciva de federalismo (Watts, 2006; Arretche, 2004). No entanto, a análise de dados do município de São Paulo permitiu relativizar esta situação em termos econômicos, dada a baixa representatividade das transferências voluntárias frente aos gastos totais.

O Sistema de Gestão do Ressarcimento ao SUS: análise de seu desempenho no período 2011-2014

O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), criado pela Lei n. 9.656, de 1998, apresentou resultados expressivos no período 2011-2014, em contraposição ao período 2007-2010. O presente estudo, de caráter exploratório, buscou analisar o ressarcimento ao SUS, sua origem, base legal, fundamentação jurídica, organização, funcionamento, desempenho operacional e efetividade, com foco nos resultados alcançados no período 2011-2014. Para isso, o autor apoiou-se em estudos anteriores, em documentos e relatórios oficiais, na legislação em vigor, nos acórdãos do Tribunal de Contas da União e nas ações ajuizadas perante o Supremo Tribunal Federal. As análises efetuadas indicam que os resultados alcançados nos últimos quatro anos são promissores, refletindo um cenário favorável à consolidação do ressarcimento ao SUS como um importante instrumento de regulação para o setor de saúde suplementar.