Doença renal policística do adulto em pacientes atendidos nos serviços de hemodiálise de Porto Alegre

A doença renal policística do adulto (autossômica dominante) é a nefropatia genética mais comum, atingindo aproximadamente 1 em cada 800 indivíduos da população em geral. Três proteínas têm sido associadas com a etiologia dessa doença: policistina-1, policistina-2 e policistina-3. As policistinas são codificadas por três genes independentes localizados em cromossomos distintos: PKD1 (16p13.3), PKD2 (4q21-23) e PKD3 (10q24). Entre 5% e 10% dos pacientes que fazem tratamento dialítico tem rins policísticos. Nesse estudo avaliamos a prevalência de pacientes com diagnóstico de doença renal policística do adulto em 15 serviços de hemodiálise localizados na cidade de Porto Alegre. Nossa amostra foi constituída por 975 indivíduos, desses 74 (7,6%) pacientes tinham rins policísticos. A amostra é composta predominantemente de caucasóides (85,7%), sem diferença entre os dois grupos com relação a distribuição sexual. A idade do início do tratamento foi menor entre os homens (p<0,001). A hipertensão arterial sistêmica foi encontrada em 49,3% dos pacientes com diagnóstico de doença renal policística do adulto. Dados bioquímicos mostraram-se diferentes entre os dois grupos: a creatinina (p<0,0001), o fósforo (p<0,004) e o potássio (p<0,009) são mais elevados nos pacientes com rins policísticos. Considerando que a doença renal policística permanece pouco conhecida em nosso meio, novos dados epidemiológicos, clínicos, bioquímicos e/ou moleculares, devem ser adicionados ao estudo visando uma melhor compreensão dessa doença.

Prevalência da deleção 4977pb do DNA mitocondrial em pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador ou submetidos a hemodiálise no sul do Brasil

Introdução. Danos no DNA mitocondrial (DNAmt) têm sido descritos em pacientes com doença renal crônica (DRC). Estes danos podem ser avaliados através da deleção 4977pb do DNAmt em diversos tecidos. Métodos. Identificamos a prevalência da deleção 4977pb do DNAmt através da técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR) no sangue de pacientes com DRC em tratamento conservador (creatinina >2mg/dl) ou submetidos a hemodiálise. Resultados. A freqüência da ocorrência da deleção do DNAmt foi de 73.1% (38/52) nos pacientes com DRC submetidos a hemodiálise, 57.1% (27/42) nos pacientes com DRC em tratamento conservador e 27.8% (15/54) nos controles (P< 0.001). Não encontramos aumento da freqüência desta deleção em relação a idade dos pacientes com DRC (P= 0.54) ou ao tempo de diálise (P= 0.70). Conclusão. Danos no DNAmt podem ser induzidos pela DRC em especial nos pacientes submetidos a hemodiálise. Desta forma, a deleção 4977pb do DNAmt pode servir como um marcador de danos moleculares em pacientes com DRC.

Manejo odontológico do paciente com insuficiência renal crônica, em hemodiálise, no método clínico de intervenção : em uma perspectiva de saúde pública

O estudo descreve, analisa e discute o manejo odontológico do paciente com insuficiência renal crônica, em hemodiálise, no método clínico de intervenção, em uma perspectiva de saúde pública. Trabalhou-se com o conceito ampliado de cura, resolutividade e integralidade enquanto construtores da excelência do método clínico de intervenção. A discussão se faz através dos seguintes eixos: o doente renal crônico, as dificuldades no seu manejo quanto ao tratamento curativo/reabilitador, a construção da consciência sanitária, bem como a aproximação da teoria da Reforma Sanitária brasileira à prática do Sistema Único de Saúde. Abordou-se a excelência do método clínico, para este grupo populacional específico, como uma das formas de contribuição para a implementação e implantação do S.U.S. democrático oriundo da Reforma Sanitária brasileira. Conclui-se que para o conceito ampliado de cura e formação da consciência sanitária é preciso trabalhar com o paciente sujeito, enquanto doente renal crônico, assumindo que esta é a identidade social do paciente, o que lhe confere o status de grupo populacional específico. O auto-cuidado e o tratamento odontológico adquirem sentido quando vinculados à doença renal crônica e, em especial, ao transplante renal. Trabalhar de forma resolutiva foi uma condição "sine qua non", sendo que a resolutividade, inclusive com reabilitação protética, foi uma mediação para o auto-cuidado. Sugere-se trabalhar com a otimização dos tempos clínicos objetivando a alta e a constituição de centros de referência clínica para este grupo específico da população, com trabalho multi e interdisciplinar.

Gestação em pacientes com insuficiência renal crônica

A capacidade reprodutiva diminui na presença de insuficiência renal. O grande desafio no acompanhamento de gestantes com doença renal é manter o ambiente intra-uterino favorável ao feto. Um dos prognósticos comuns nessas gestações envolve prematuridade, crescimento restrito e retardo mental. Os objetivos do presente estudo foram avaliar a evolução clínica das pacientes no período gestacional, verificar o nascimento e o desenvolvimento dos fetos e a prevalência de insuficiência renal crônica em gestantes atendidas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre – RS (HCPA). Trata-se de um estudo de caso-controle retrospectivo em 10 anos. O grupo de casos é composto de gestantes com insuficiência renal crônica (IRC). O grupo controle foi pareado pela idade materna, idade gestacional e contemporaneidade entre casos e controles. A prevalência de insuficiência renal crônica foi de 6 por 10.000 gestantes. A idade média das gestantes era de 28 anos, sendo a maioria de cor branca. Quarenta por cento apresentaram pré-eclâmpsia e 56% apresentaram hipertensão arterial sistêmica (HAS) como doença básica. A média de hematócrito foi 24%, e de hemoglobina foi 6,7%, o que demonstra que as pacientes apresentaram anemia no período gestacional. A creatinina apresentou valores médios de 4,61 mg/dl. Sessenta e quatro por cento dos casos evoluíram para um método de terapia renal substitutiva. Sobre a evolução dos fetos no grupo de estudo, mantendo uma significância de 5%, observamos maior índice de prematuridade, maior índice de parto cirúrgico tipo cesariana, baixo peso ao nascer, índice de APGAR no primeiro e quinto minuto reduzido quando comparado ao grupo controle. A pressão arterial foi significativamente superior nos casos em relação aos controles.

Curso evolutivo e fatores de progressão da nefropatia diabética em pacientes com diabete melito tipo 2

A nefropatia diabética (ND) é uma complicação microvascular freqüente, que acomete cerca de 40% dos indivíduos com diabete melito (DM). A ND associa-se a significativo aumento de morte por doença cardiovascular. É a principal causa de insuficiência renal terminal em países desenvolvidos e em desenvolvimento, representando, dessa forma, um custo elevado para o sistema de saúde. Os fatores de risco para o desenvolvimento e a progressão da ND mais definidos na literatura são a hiperglicemia e a hipertensão arterial sistêmica. Outros fatores descritos são o fumo, a dislipidemia, o tipo e a quantidade de proteína ingerida na dieta e a presença da retinopatia diabética. Alguns parâmetros de função renal também têm sido estudados como fatores de risco, tais como a excreção urinária de albumina (EUA) normal-alta e a taxa de filtração glomerular excessivamente elevada ou reduzida. Alguns genes candidatos têm sido postulados como risco, mas sem um marcador definitivo. O diagnóstico da ND é estabelecido pela presença de microalbuminúria (nefropatia incipiente: EUA 20-199 μg/min) e macroalbuminúria (nefropatia clínica: EUA ≥ 200 μg/min). À medida que progride a ND, aumenta mais a chance de o paciente morrer de cardiopatia isquêmica. Quando o paciente evolui com perda de função renal, há necessidade de terapia de substituição renal e, em diálise, a mortalidade dos pacientes com DM é muito mais significativa do que nos não-diabéticos, com predomínio das causas cardiovasculares. A progressão nos diferentes estágios da ND não é, no entanto, inexorável. Há estudos de intervenção que demonstram a possibilidade de prevenção e de retardo na evolução da ND principalmente com o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina, dos bloqueadores da angiotensina II e do tratamento intensivo da hipertensão arterial. Os pacientes podem entrar em remissão, ou até mesmo regredir de estágio. A importância da detecção precoce e da compreensão do curso clínico da ND tem ganhado cada vez mais ênfase, porque a doença renal do DM é a principal causa de diálise no mundo e está associada ao progressivo aumento de morte por causas cardiovasculares.

Insuficiência renal aguda em pacientes com Síndrome Hellp

A síndrome HELLP ocorre em gestantes ou puérperas e é caracterizada pelo surgimento de hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Desenvolve-se em aproximadamente 10% das gestantes com pré-eclampsia, sendo mais freqüente entre a 22a e 36a semanas de gestação. Insuficiência renal aguda é uma complicação freqüente e grave nessas pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar, em pacientes com síndrome HELLP, a prevalência de insuficiência renal aguda e estudar fatores a ela associados. Foram estudadas 49 gestantes com síndrome HELLP, internadas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de janeiro de 1990 a fevereiro de 2000. A elevação da creatinina sérica acima de de 1,5 mg/dl foi o critério utilizado para definir insuficiência renal aguda. As pacientes foram divididas em dois grupos: Grupo 1-pacientes que apresentaram insuficiência renal aguda e Grupo 2-pacientes que não apresentaram alteração da função renal. O Grupo 1 foi constituído de 23 pacientes (46,9%), dos quais 13 pacientes (26,6%) recuperaram gradualmente a função renal e 10 pacientes (20,4%) necessitaram de tratamento dialítico. Dos pacientes submetidos à diálise, três pacientes recuperaram função renal e 3 permanecem em hemodiálise crônica (6,1%) por danos renais irreversíveis. Ocorreram 6 óbitos (12,2%): 5 (10,2%) deles nas pacientes do grupo que desenvolveu insuficiência renal. Concluímos que a insuficiência renal aguda e crônica foi uma complicação freqüente e grave da síndrome HELLP nas gestantes estudadas. As pacientes submetidas à diálise apresentaram maior morbimortalidade e pior prognóstico. Essa situação pode levar à insuficiência renal terminal com necessidade de diálise crônica indefinidamente, com graves repercussões clínicas, econômicas e sociais.

Fatores de risco para óbito precoce em crianças e em adolescentes submetidos a tranplante hepático eletivo no Hospital de Clínicas de Porto Alegre

No próximo ano, completam-se 40 anos desde a primeira tentativa de transplante hepático (TxH) em seres humanos. Há quase 20 anos, o transplante (Tx) tornou-se uma opção terapêutica real para os pacientes portadores de doença hepática terminal. Atualmente, o TxH é o tratamento de escolha para diversas enfermidades hepáticas, agudas ou crônicas. Dos transplantes realizados na Europa ou nos EUA, em torno de 12% dos pacientes são crianças e adolescentes. No Brasil, 20,9% dos pacientes transplantados de fígado em 2001 tinham até 18 anos de idade e, destes, 60,7% tinham 5 anos ou menos. O objetivo do TxH é a manutenção da vida dos pacientes com doença hepática irreversível, e a principal forma de avaliação de sucesso é a sobrevida após o Tx. A primeira semana que se segue ao TxH, apesar dos excelentes progressos dos últimos anos, continua sendo o período mais crítico. A maioria dos óbitos ou das perdas do enxerto ocorrem nas primeiras semanas, em particular, nos primeiros 7 dias de TxH. Diversos fatores de risco para o resultado do TxH podem ser identificados na literatura, porém há poucos estudos específicos do Tx pediátrico. As crianças pequenas apresentam características particulares que os diferenciam do Tx nos adultos e nas crianças maiores. Com o objetivo de identificar fatores de risco para o óbito nos 7 primeiros dias após os transplantes hepáticos eletivos realizados em 45 crianças e adolescentes no Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre março de 1995 e agosto de 2001, foi realizado um estudo de caso-controle. Entre os 6 casos (13,3%) e os 39 controles foram comparadas características relacionadas ao receptor, ao doador e ao procedimento cirúrgico e modelos prognósticos. Das variáveis relacionadas ao receptor, o gênero, o escore Z do peso e da estatura para a idade, a atresia de vias biliares, a cirurgia abdominal prévia, a cirurgia de Kasai, a história de ascite, de peritonite bacteriana espontânea, de hemorragia digestiva e de síndrome hepatopulmonar, a albuminemia, o INR, o tempo de tromboplastina parcial ativada e o fator V não foram associados com o óbito na primeira semana. A mortalidade inicial foi maior nas crianças com menor idade (p=0,0035), peso (p=0,0062) e estatura (p<0,0001), bilirrubinemia total (BT) (p=0,0083) e bilirrubinemia não conjugada (BNC) (p=0,0024) elevadas, e colesterolemia reduzida (p=0,0385). Os receptores menores de 3 anos tiveram um risco 25,5 vezes maior de óbito que as crianças maiores (IC 95%: 1,3–487,7). A chance de óbito após o Tx dos pacientes com BT superior a 20 mg/dL e BNC maior que 6 mg/dL foi 7,8 (IC95%: 1,2–50,1) e 12,7 (IC95%: 1,3–121,7) vezes maior que daqueles com níveis inferiores, respectivamente. Das características relacionadas ao doador e ao Tx, as variáveis gênero, doador de gênero e grupo sangüíneo ABO não idênticos ao do receptor, razão peso do doador/receptor, causa do óbito do doador, enxerto reduzido, tempo em lista de espera e experiência do Programa não foram associados com o óbito nos primeiros 7 dias. Transplantes com enxertos de doadores de idade até 3 anos, ou de peso até 12 Kg representaram risco para o óbito dos receptores 6,8 (IC95%: 1,1–43,5) e 19,3 (IC95%: 1,3–281,6) vezes maior, respectivamente. O tempo de isquemia total foi em média de 2 horas maior nos transplantes dos receptores não sobreviventes (p=0,0316). Os modelos prognósticos Child-Pugh, Rodeck e UNOS não foram preditivos do óbito. Os pacientes classificados como alto risco no modelo de Malatack apresentaram razão de chances para o óbito 18,0 (IC95%: 1,2–262,7) vezes maior que aqueles com baixo risco. A mortalidade na primeira semana foi associada a valores elevados do escore PELD. O risco de óbito foi de 11,3 (IC95%: 1,2–107,0) nas crianças com valor do PELD maior que 10. As crianças pequenas e com maior disfunção hepática apresentaram maior risco de óbito precoce. Doador de pequeno porte e prolongamento do tempo de isquemia também foram associados à mortalidade. Somente os modelos de Malatack e PELD foram preditivos da sobrevida.

Níveis séricos de endotelina estão aumentados em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia diabética

Nefropatia diabética (ND) é uma importante complicação crônica do diabetes mellitus (DM), sendo responsável por uma proporção importante dos novos casos de diálise. Os principais fatores de risco são a hiperglicemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), a dislipidemia e o tabagismo. Está claro que a ND apresenta também um componente genético, entretanto os genes envolvidos na sua etiologia ainda não estão totalmente identificados. O sistema renina-angiotensina (SRA) tem um importante papel na gênese e progressão da ND. Recentemente, acumulam-se evidências que endotelinas também podem participar na patogênese da ND. As endotelinas são peptídeos com potente ação vasoconstritora e atuam modulando o tono vasomotor, proliferação celular e produção hormonal. Estes peptídeos agem através de dois receptores (ET-A e ET-B) que são expressos nas células endoteliais e no músculo liso vascular. Ativação destes receptores nas células renais levam a uma complexa cascata de alterações resultando em proliferação e hipertrofia das células mesangiais, vasoconstrição das arteríolas aferentes e eferentes e acúmulo da matriz extra-celular. Essas alterações hemodinâmicas renais estão associadas com o aparecimento e progressão da doença renal no DM. Níveis plasmáticos elevados de endotelina-1 (ET-1) têm sido relatados em pacientes com DM, tanto com e sem microalbuminúria, sugerindo que a disfunção endotelial relacionada ao DM poderia aumentar a produção vascular de ET-1, que levaria ao dano glomerular. O uso de drogas antagonistas do receptor da ET-1 em situações de DM experimental tem mostrado propriedades nefroprotetoras, reforçando a importância deste sistema na ND.

Excreção urinária de albumina e pressão arterial nas 24 horas em pacientes com diabete melito tipo 2 normoalbuminúricos

A nefropatia diabética (ND) é uma complicação freqüente do diabete melito (DM) e acarreta grande morbi-mortalidade. A prevenção desta complicação será mais efetiva se os indivíduos de maior risco, que se beneficiariam de tratamento intensivo dos fatores risco modificáveis, fossem precocemente identificados. A microalbuminúria, definida por valores de excreção urinária de albumina (EUA) de 20-199 g/min, ainda é o melhor marcador da instalação e progressão da ND, além de ser um fator de risco para o desenvolvimento de doenças macrovasculares. Estas associações podem ser explicadas pela teoria de que a microalbuminúria representa, na verdade, dano endotelial generalizado. A albuminúria nos limites superiores da normalidade também está associada ao desenvolvimento futuro de micro- e macroalbuminúria. Além disso, existe uma associação entre albuminúria normal-alta, doença cardiovascular e mortalidade geral em indivíduos com e sem DM. A EUA tem correlação direta e contínua com o desenvolvimento de doença renal e cardiovascular, sem um ponto determinado a partir do qual ocorreria um aumento mais importante do risco. No entanto, na prática clínica se faz necessário o estabelecimento de um valor crítico para guiar o tratamento dos pacientes. Algumas evidências apontam para valores de EUA em torno de 10 g/min como um novo ponto de corte para o diagnóstico de microalbuminúria.Concluindo, a associação entre a EUA e os desfechos renais e cardiovasculares parece ser contínua e já está presente até mesmo com níveis de EUA considerados normais. A adoção do valor de 10 g/min como de risco poderá identificar os pacientes que deveriam receber tratamento mais precoce e agressivo dos fatores de risco modificáveis.

Avaliação da qualidade de vida e de indicadores assistenciais de pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico

As medidas de qualidade de vida (QV) indicam o quanto a doença limita a capacidade de desempenhar um papel “normal”. Elas não substituem as medidas de resultados clínicos associados à doença, mas são complementares a elas. Inúmeros instrumentos têm sido utilizados para avaliar a QV em pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC), entre eles o Medical Outcome Study Short Form 36 – Item Health Survey (SF-36). Este trabalho tem como objetivo avaliar a percepção da QV de pacientes com IRC em tratamento hemodialítico através do SF-36 e sua relação com indicadores assistenciais – Kt/V, Hematócrito (Ht) e Albumina Sérica (As), e com o grau de morbidade, através do Índice de Severidade da Doença Renal (ISDR). Foram acompanhados 40 pacientes com IRC em hemodiálise há mais de três meses, durante 12 meses. Os pacientes foram avaliados em relação às características sócio-demográficas, etiologia da IRC, ISDR, indicadores assistenciais e percepção da QV no início e ao término do acompanhamento. A média de idade dos pacientes foi 50,5±17 anos, sendo que 37,5% apresentavam idade superior a 60 anos e 29% tinham Diabete Melito como causa da IRC. Durante o seguimento, seis (15%) pacientes foram a óbito e três (7,5%) foram submetidos a transplante renal. A média dos escores de ISDR dos sobreviventes foi menor que a dos que faleceram, assim como nos pacientes não diabéticos comparados aos diabéticos. A razão de chances de óbito para cada ponto do ISDR foi de 1,09 (IC 95% :1,02 – 1,18 - P = 0,0093) Os indicadores assistenciais não foram associados à mortalidade. Os homensapresentaram escores de QV maiores na maioria doscomponentesdo SF-36. Pacientes com mais de umano de tratamento tiveram melhores resultados em Estado Geral de Saúde (P=0,004), Aspectos Emocionais (P=0,033). Os pacientes com menor grau de escolaridade perceberam seu EstadoGeral de Saúde deforma mais positiva (P=0,048). Os pacientesque forama óbito e os diabéticos apresentaram uma percepção pior emrelação àCapacidade Funcional (P=0,05). Houve correlação de Capacidade Funcional com AS (r= 0,341, P<0,05) e com Ht (r= 0,317, P<0,05). O Kt/V não se relacionou com QV. O ISDR relacionou-se com Capacidade Funcional (r= -0,636, P<0,001), Aspectos Físicos (r= -0,467, P<0,005) e com Aspectos Emocionais (r= -0,352, P<0,05). A amostra estudada é constituída de um grande percentual de pacientes idosos, diabéticos e com escores elevados de ISDR. Os resultados referentes aos indicadores assistenciais não foram associados à mortalidade, possivelmente em função do tamanho da amostra. Tiveram melhores resultados em QV, os homens, os pacientes com baixa escolaridade, os com mais de um ano de tratamento e os não diabéticos. É importante considerar que há uma relação estreita entre QV e morbidade e mortalidade. Esta conexão parece óbvia porque muitos fatores, incluindo indicadores medidos na prática clínica, como Hematócrito e Albumina, influenciam esses parâmetros.

Raça, etnia e as complicações crônicas do diabetes melito tipo 2

Fatores genéticos e ambientais são apontados como fatores causais para explicar as diferenças no desenvolvimento de problemas de saúde entre grupos étnicos. O conceito de raça/etnia é definido, assim como as indicações de seu uso. Diabetes melito (DM) como um estado de doença com uma marcada variabilidade étnico-racial é utilizado como exemplo de análise. Através de estudo transversal avaliou-se a prevalência das complicações vasculares em uma amostra de pacientes com DM tipo 2. Um total de 864 pacientes, incluindo 656 brancos, 104 mulatos e 104 pretos, classificados por auto-definição, foram avaliados através de protocolo padrão para doença arterial coronariana (DAC), doença vascular periférica (DVP), acidente vascular cerebral (AVC), retinopatia diabética (RD), nefropatia diabética (ND) e neuropatia diabética sensório-motora distal (NSMD). Pacientes brancos e mulatos eram mais velhos que os pacientes pretos (61,0 ± 9,3 vs. 60,1 ± 10,3 vs. 56,0 ± 10,3 anos; P <0,001), embora o tempo de duração do DM fosse semelhante entre os grupos (14,8 ± 8,2 vs. 14,2 ± 6,7 vs. 13,3 ± 7,0 anos; P = 0,169). Parâmetros antropométricos (índice de massa corporal e medida da cintura), prevalência de síndrome metabólica, hipertensão arterial sistêmica, níveis de hemoglobina glicada, também foram similares entre os grupos. Em relação às complicações crônicas do DM, brancos, mulatos e pretos apresentaram-se com uma prevalência similar de DVP, AVC e NSMD. Mulatos e pretos, quando comparados com brancos, apresentaram uma maior prevalência de DAC (45,4% vs. 60,4% vs. 39,2% ; P=0,004). As prevalências de microalbuminúria (22,4%, 21,2 e 22,1%; P= 0,906) e macroalbuminuria (16,2%, 19,2% and 13,5%; P= 0,915) foram similares entre os grupos. Doença renal avançada (diálise) (9% vs. 8,7% vs. 18,3%; P=0,012) e RDP (21,5% vs. 15,4% vs. 34,6%; P=0,005) foram mais freqüentes em pretos. Estas diferenças se mantiveram após ajustes para possíveis fatores de confusão. Concluindo, em pacientes com DM tipo 2 com o mesmo tipo de assistência médica, controle pressórico e metabólico, foi observada uma prevalência maior de DAC, RDP e doença renal avançada em pacientes pretos. Os mecanismos pelos quais estas diferenças ocorrem não são claros e componentes genéticos e/ou ambientais devem ser melhor explorados. Entretanto, até que este melhor entendimento seja disponível, uma abordagem mais agressiva na avaliação e manejo dos fatores de risco para as complicações do DM nos indivíduos pretos deve ser pensada.