O gerenciamento da rotina através do método de estabilização de processos

Esta dissertação apresenta uma abordagem sistemática para garantir a estabilidade dos resultados dos processos e, assim, o alcance das metas de produção e qualidade. Essa abordagem contempla oito etapas principais: (I) identificação do processo crítico, (iI) tratamento do processo crítico, (iil) padronização operacional, (iv) treinamento operacional, (v) operação conforme o padrão, (VI) tratamento de anomalias, (vil) auditoria de padrão e (viiI) controle estatístico de processo. A metodologia proposta, chamada de "Estabilização de Processo", se propõe a garantir a previsibilidade dos resultados dos processos operacionais de maneira focada, através da identificação dos processos críticos, de seus indicadores, de suas metas-padrão e da manutenção do seu resultado numa faixa de domínio que atenda às necessidades dos clientes. As principais vantagens do método são: (I) um método simples e organizado de atividades corretivas e preventivas, (if) a abordagem estatística, que fornece uma base sólida para a tomada de decisões e (iil) o gerenciamento do processo da rotina com foco no par operador-tarefa. Por fim, é apresentado e discutido um estudo de caso em uma indústria siderúrgica, que contribui para a validação do método proposto.

Avaliação do papel da ultra-sonografia obstétrica de rotina, no rastreamento pré-natal das anormalidades cardíacas

A ultra-sonografia obstétrica é um método diagnóstico tradicionalmente utilizado na rotina do atendimento pré-natal, tendo sido estudados de forma ampla suas vantagens e limitações. O advento do diagnóstico intra-uterino de cardiopatias congênitas e de arritmias através da ecocardiografia fetal modificou completamente o prognóstico perinatal dessas afecções, por permitir planejar o adequado manejo cardiológico no período neonatal imediato e, em algumas situações, o tratamento e sua resolução in utero. Sendo muito elevada a prevalência de cardiopatias congênitas durante a vida fetal, sua detecção torna-se fundamental. Considerando a inviabilidade operacional de realizar rotineiramente ecocardiografia fetal em todas as gestações, levando-se em conta as condições locais do sistema de saúde, o encaminhamento para exame por especialista passa a ser otimizado com a possibilidade da suspeita de alterações estruturais ou funcionais do coração e do sistema circulatório durante o exame ultra-sonográfico obstétrico de rotina. Não são conhecidos, em nosso meio, dados que avaliem de forma sistemática a acurácia da ultra-sonografia obstétrica no que se refere à suspeita pré-natal de cardiopatias. A partir deste questionamento, este trabalho foi delineado com o objetivo de avaliar o papel da ultra-sonografia obstétrica de rotina na suspeita pré-natal de cardiopatias congênitas ou arritmias graves e os fatores envolvidos na sua efetividade. A amostra foi constituída de 77 neonatos ou lactentes internados no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC) no período de maio a outubro de 2000, com diagnóstico pós-natal confirmado de cardiopatia estrutural ou arritmia grave, que tenham sido submetidos, durante a vida fetal, a pelo menos uma ultra-sonografia obstétrica após a 18a semana de gestação. Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário padronizado, respondido pelos pais ou responsáveis, após consentimento informado. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste de Fisher, com um alfa crítico de 0,05. Um modelo de regressão logística foi utilizado para determinar variáveis independentes eventualmente envolvidas na suspeita pré-natal de cardiopatia. Em 19 pacientes (24,7%), a ultra-sonografia obstétrica foi capaz de levantar suspeita de anormalidades estruturais ou de arritmias. Ao serem consideradas apenas as cardiopatias congênitas, esta prevalência foi de 19,2% (14/73). Em 73,7% destes, as cardiopatias suspeitadas eram acessíveis ao corte de 4-câmaras isolado. Observou-se que 26,3% das crianças com suspeita pré-natal de cardiopatia apresentaram arritmias durante o estudo ecográfico, enquanto apenas 3,4% dos pacientes sem suspeita pré-natal apresentaram alterações do ritmo (P=0,009). Constituiram-se em fatores comparativos significantes entre o grupo com suspeita pré-natal e o sem suspeita a paridade (P=0,029), o parto cesáreo (P=0,006), a internação em unidade de tratamento intensivo (P=0,046) e a escolaridade paterna (P=0,014). Não se mostraram significativos o número de gestações, a história de abortos prévios, o estado civil, o sexo dos pacientes, o tipo de serviço e a localidade em que foram realizados o pré-natal e a ultra-sonografia obstétrica, a indicação da ecografia, o número de ultra-sonografias realizadas, a renda familiar e a escolaridade materna. À análise multivariada, apenas a presença de alteração do ritmo cardíaco durante a ultra-sonografia obstétrica mostrou-se como variável independente associada à suspeita pré-natal de anormalidade cardíaca. Este trabalho demonstra que a ultra-sonografia obstétrica de rotina ainda tem sido subutilizada no rastreamento pré-natal de cardiopatias congênitas, levantando a suspeita de anormalidades estruturais em apenas um quinto dos casos. Considerando a importância prognóstica do diagnóstico intra-uterino de cardiopatias congênitas e arritmias graves, todos os esforços devem ser mobilizados no sentido de aumentar a eficácia da ecografia obstétrica de rotina para a suspeita de anormalidades cardíacas fetais. O treinamento dirigido dos ultra-sonografistas e a conscientização do meio obstétrico e da própria população são instrumentos para esta ação.

Depressão em hospital geral: avaliação do desepenho de escalas de rastreamento e desenvolvimento de instrumento para uso na rotina assistencial

O presente estudo desenvolve-se numa perspectiva prática, visando à integração de conhecimentos gerados pela pesquisa a atividades assistenciais no hospital geral universitário, dirigindo-se, especificamente, à questão da detecção da depressão. A depressão é um problema de saúde pública no mundo inteiro, transtorno mental de alta prevalência, com elevado custo para os sistemas de saúde. Entre pacientes clínicos e cirúrgicos, hospitalizados, aumenta a complexidade dos tratamentos, implica maior morbidade e mortalidade, importando também no aumento do tempo e dos custos das internações. Por outro lado, a depressão é subdiagnosticada. Este estudo, originado de um projeto cujo objetivo foi criar um instrumento para a detecção de depressão, utilizável na rotina assistencial, a partir da avaliação do desempenho de escalas de rastreamento já existentes, desdobra-se em três artigos. O primeiro, já aceito para publicação em revista indexada internacionalmente, é a retomada de estudos anteriores, realizados no final da década de 1980. É apresentada a comparação da detecção de depressão, realizada por médicos não-psiquiatras e por enfermeiros, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), em 1987 e em 2002. O segundo artigo apresenta o processo de construção da nova escala, a partir da seleção de itens de outras escalas já validadas, utilizando modelos logísticos de Rasch. A nova escala, composta por apenas seis itens, exige menos tempo para sua aplicação. O terceiro artigo é um estudo de avaliação de desempenho da nova escala, denominada Escala de Depressão em Hospital Geral (EDHG), realizado em uma outra amostra de pacientes adultos clínicos e cirúrgicos internados no HCPA. O segundo e terceiro artigos já foram encaminhados para publicação internacional. Esses estudos, realizados em unidades de internação clínicas e cirúrgicas do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, permitiram as seguintes conclusões: a) comparando-se os achados de 1987 com os de 2002, a prevalência de depressão e o seu diagnóstico, em pacientes adultos clínicos e cirúrgicos internados, mantêm-se nos mesmos níveis; b) foi possível selecionar um conjunto de seis itens, que constituíram a nova Escala de Depressão em Hospital Geral (EDHG), baseando-se no desempenho individual de cada um dos 48 itens componentes de outras três escalas (BDI, CESD e HADS); c) a EDHG apresentou desempenho semelhante aos das escalas que lhe deram origem, usando o PRIME-MD como padrão-ouro, com a vantagem de ter um pequeno número de itens, podendo constituir-se num dispositivo de alerta para detecção de depressão na rotina de hospital geral.