Manejo odontológico do paciente com insuficiência renal crônica, em hemodiálise, no método clínico de intervenção : em uma perspectiva de saúde pública

O estudo descreve, analisa e discute o manejo odontológico do paciente com insuficiência renal crônica, em hemodiálise, no método clínico de intervenção, em uma perspectiva de saúde pública. Trabalhou-se com o conceito ampliado de cura, resolutividade e integralidade enquanto construtores da excelência do método clínico de intervenção. A discussão se faz através dos seguintes eixos: o doente renal crônico, as dificuldades no seu manejo quanto ao tratamento curativo/reabilitador, a construção da consciência sanitária, bem como a aproximação da teoria da Reforma Sanitária brasileira à prática do Sistema Único de Saúde. Abordou-se a excelência do método clínico, para este grupo populacional específico, como uma das formas de contribuição para a implementação e implantação do S.U.S. democrático oriundo da Reforma Sanitária brasileira. Conclui-se que para o conceito ampliado de cura e formação da consciência sanitária é preciso trabalhar com o paciente sujeito, enquanto doente renal crônico, assumindo que esta é a identidade social do paciente, o que lhe confere o status de grupo populacional específico. O auto-cuidado e o tratamento odontológico adquirem sentido quando vinculados à doença renal crônica e, em especial, ao transplante renal. Trabalhar de forma resolutiva foi uma condição "sine qua non", sendo que a resolutividade, inclusive com reabilitação protética, foi uma mediação para o auto-cuidado. Sugere-se trabalhar com a otimização dos tempos clínicos objetivando a alta e a constituição de centros de referência clínica para este grupo específico da população, com trabalho multi e interdisciplinar.

Avaliação da função pulmonar e estresse oxidativo em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise

A insuficiência renal crônica (IRC) é uma síndrome caracterizada pela perda geralmente progressiva e irreversível da função renal. O tratamento da IRC terminal envolve alguma forma de diálise ou transplante renal. O objetivo deste estudo foi avaliar a repercussão de uma sessão de hemodiálise (HD) na função pulmonar e estresse oxidativo de doentes renais crônicos. Foram estudados 33 pacientes, 17 mulheres e 16 homens com média de idade 42,76 ± 14,25 anos, que realizavam HD na Unidade de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Para participar do estudo, os pacientes não podiam apresentar doença pulmonar de base e nenhum episódio respiratório nos seis meses que o antecederam. A avaliação respiratória deu-se através de exames de espirometria, manovacuometria, oximetria e gasometria, realizados antes e após uma sessão de HD. As variáveis espirométricas foram analisadas em percentagens de valores de referência em substituição a valores absolutos com o objetivo de eliminar efeitos de idade, altura e sexo. A capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratório (PFE) apresentaram um aumento significativo após sessão de HD. O fluxo expiratório forçado, 25 a 75% da manobra de capacidade vital forçada (FEF25-75%), também apresentou melhora após HD, porém, esta não foi estatisticamente significativa O aumento observado nas variáveis espirométricas se refletiu numa variação nos laudos espirométricos em 27% dos pacientes, ocorrendo principalmente naqueles que apresentavam quadro de distúrbio ventilatório restritivo. Houve um aumento significativo no número de espirometrias normais, passando de 12 (37%) para 17 (52%). A manovacuometria foi utilizada para medir a força muscular respiratória e os dados foram analisados em percentagens de valores previstos. A força muscular inspiratória e expiratória, medida pela pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) respectivamente, apresentaram aumento significativo. A oximetria não acompanhou as variáveis espirométricas e força muscular respiratória, permanecendo inalterada após HD. Isso pode ser explicado pelos resultados encontrados na gasometria, após HD houve um aumento substancial no pH e nos níveis de bicarbonato, caracterizando um quadro de alcalose metabólica. Observou-se também queda na pressão parcial de oxigênio e aumento na pressão parcial de dióxido de carbono, provavelmente na tentativa de restabelecer o valor do pH Assim, constatou-se que, mesmo sem apresentar sintomas respiratórios, pacientes renais crônicos, na maioria das vezes, apresentam alteração na função pulmonar que melhora após tratamento com HD. Dos 33 pacientes avaliados do ponto de vista respiratório, 17 foram selecionados para análise de estresse oxidativo. Utilizaram-se como critérios de exclusão, pacientes com doenças hepáticas, processos inflamatórios crônicos, doença cardíaca conhecida, tabagistas e alcoolistas. Como não existem valores de referência para estresse oxidativo, 18 indivíduos saudáveis e não fumantes formaram o grupo controle. A lipoperoxidação (LPO) em eritrócitos foi medida por quimiluminescência (QL). Os doentes renais crônicos apresentaram níveis expressivamente maiores que os controles, que permaneceram os mesmos após uma sessão de HD. O dano às proteínas no plasma observado através da técnica das carbonilas, não mostrou variação relevante após sessão de HD, e os níveis apresentados pelos pacientes foram significativamente superiores aos observados nos controles. Nos eritrócitos, o sistema antioxidante enzimático, foi verificado através da atividade das enzimas superóxido dismutase (SOD) e catalase (CAT). Ambas apresentaram o mesmo perfil: atividade consideravelmente diminuída quando comparada com controles, não modificando após uma sessão de HD. No plasma, a capacidade antioxidante total (TRAP), foi muito superior nos pacientes quando comparados aos controles, com importante redução após sessão de HD Analisou-se também o metabolismo do óxido nítrico (NO) através de seus metabólitos: nitritos e nitratos. Os nitritos mostraram-se expressivamente aumentados nos doentes renais, e ainda mais após sessão de HD. Os nitratos quando comparados aos controles, apresentaram valor semelhante. Seus níveis aumentaram após tratamento, porém, de forma estatisticamente irrelevante. Portanto, após HD, houve incremento no estresse oxidativo caracterizado por elevação nos níveis de nitritos e redução do TRAP, apesar do dano a lipídios e proteínas não ter aumentado neste tempo de avaliação.

Hiperparatireoidismo secundário e hipertrofia ventrticular em pacientes com insuficiência renal crônica terminal mantidos em hemodiálise

Justificativa: Embora pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal (IRCT) desenvolvam, freqüentemente, anormalidades estruturais cardíacas, em particular a hipertrofia ventricular esquerda (HVE), nem todos os mecanismos envolvidos neste processo estão adequadamente estudados. Objetivo: Avaliar a associação entre o paratormônio (PTH) e a massa ventricular esquerda (MVE) em indivíduos urêmicos terminais. Métodos: Pacientes estáveis em hemodiálise crônica foram avaliados por ecocardiografia bidimensional e tiveram seus níveis de PTH medidos por radioimunoensaio (iPTH - molécula intacta). Foram excluídos pacientes hipertensos não controlados, diabéticos e os com mais de 65 anos. Os pacientes foram estratificados de acordo com os níveis de iPTH em níveis baixos ( 100 pg/ml), níveis intermediários (101 à 280 pg/ml) e níveis elevados (281 pg/ml). Resultados: Quarenta e um pacientes em hemodiálise, com tempo de tratamento hemodialítico de 3-186 meses foram avaliados. A média de idade foi de 45 anos (18 a 61) e houve predomínio de homens (63%). Foi identificada uma associação estatisticamente significativa e positiva entre o índice de MVE (IMVE) e o iPTH (r=0,34; P=0,03) em toda a amostra. Na análise de subgrupos não se constatou associação estatisticamente significativa nos grupos com iPTH baixo e intermediário, no entanto, no grupo com iPTH elevado observou-se maior correlação com o aumento do índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) (r=0,62; p=0,003). O IMVE esteve inversamente associado a hemoglobina (r=-0,34; p=0,031). Não foi observada associação estatisticamente significativa entre o IMVE e idade, índice de massa corporal, pressão arterial sistólica e diastólica, colesterol, triglicerídeos, produto cálcio-fósforo, albumina, tempo ou adequação da diálise. Na análise multivariada, após o ajuste para idade, níveis de hemoglobina, índice de massa corporal e pressão arterial o único preditor independente do aumento do IMVE foi o nível de iPTH. Conclusões: Em pacientes em hemodiálise crônica o iPTH é um preditor do aumento da MVE. O hiperparatireoidismo secundário pode contribuir para a elevada morbidade cardiovascular observada em pacientes com insuficiência renal crônica terminal.

Aminoácidos plasmáticos e intracelulares em insuficiência renal crônica : aminoácidos em uremia

Com o objetivo de investigar o padrão dos aminoácidos plasmáticos e intracelulares em 15 indivíduos normais e em 50 pacientes urêmicos em tratamento conservador, em hemodiálise (HD) e em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) foram obtidas em jejum amostras de sangue venoso e, por biópsia, amostras musculares do músculo quadríceps femoral. Todas as amostras foram analisadas através de cromatografia líquida de alta performance (HPLC). A avaliação nutricional dos indivíduos normais e dos pacientes urêmicos teve por base peso, altura, peso corporal relativo, índice de massa corporal magra e de gordura foram analisadas pela Bioimpedância, albumina sérica, taxa de catabolismo protéico e nitrogênio ureico. Os resultados do estudo demonstraram que, entre os aminoácidos plasmáticos essenciais de cadeia ramificada, a leucina (p=0,006) e a valina (p=0,002) eram baixas nos pacientes urêmicos, principalmente em tratamento conservador. Os outros aminoácidos plasmáticos essenciais: triptofano foi mais baixo nos urêmicos, principalmente em HD (p<0,0001), a tirosina mais baixa nos urêmicos, principalmente, em tratamento conservador (p=0,008) e a metionina mais baixa nos pacientes em HD (p=0,027). Com relação aos aminoácidos plasmáticos não-essenciais, a serina estava mais baixa em todos os pacientes urêmicos, principalmente nos HD (p<0,0001) e a citrulina estava elevada em todos os pacientes urêmicos, principalmente em HD (p=0,036). Quanto aos aminoácidos intracelulares essenciais, a valina (p=0,001) e a leucina (p=0,003) estavam baixas nos pacientes urêmicos, principalmente, em CAPD; já no grupo em tratamento conservador estava baixa a concentração de lisina (p=0,049) e alto a concentração de triptofano (p<0,0001). Com relação aos aminoácidos intracelulares não essenciais, a serina estava baixa em todos os grupos de urêmicos (p=0,008), principalmente em CAPD e a arginina mais elevada, principalmente em HD (p=0,002). mais alta em relação aos demais grupos urêmicos. Em conclusão, nessa população de pacientes urêmicos relativamente bem nutrida, reduções ou elevações significativas de aminoácidos plasmáticos nem sempre foram acompanhados de altos títulos a nível intracelular. Entretanto, valina e leucina estiveram reduzidos nos tres grupos urêmicos tanto a nível plasmático como intracelular. Não foi observada correlação entre o grau de acidose metabólica (concentração de bicarbonato sérico) e as concentrações dos aminoácidos de cadeia ramificada, valina, leucina e isoleucina nos indivíduos urêmicos.

Gestação em pacientes com insuficiência renal crônica

A capacidade reprodutiva diminui na presença de insuficiência renal. O grande desafio no acompanhamento de gestantes com doença renal é manter o ambiente intra-uterino favorável ao feto. Um dos prognósticos comuns nessas gestações envolve prematuridade, crescimento restrito e retardo mental. Os objetivos do presente estudo foram avaliar a evolução clínica das pacientes no período gestacional, verificar o nascimento e o desenvolvimento dos fetos e a prevalência de insuficiência renal crônica em gestantes atendidas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre – RS (HCPA). Trata-se de um estudo de caso-controle retrospectivo em 10 anos. O grupo de casos é composto de gestantes com insuficiência renal crônica (IRC). O grupo controle foi pareado pela idade materna, idade gestacional e contemporaneidade entre casos e controles. A prevalência de insuficiência renal crônica foi de 6 por 10.000 gestantes. A idade média das gestantes era de 28 anos, sendo a maioria de cor branca. Quarenta por cento apresentaram pré-eclâmpsia e 56% apresentaram hipertensão arterial sistêmica (HAS) como doença básica. A média de hematócrito foi 24%, e de hemoglobina foi 6,7%, o que demonstra que as pacientes apresentaram anemia no período gestacional. A creatinina apresentou valores médios de 4,61 mg/dl. Sessenta e quatro por cento dos casos evoluíram para um método de terapia renal substitutiva. Sobre a evolução dos fetos no grupo de estudo, mantendo uma significância de 5%, observamos maior índice de prematuridade, maior índice de parto cirúrgico tipo cesariana, baixo peso ao nascer, índice de APGAR no primeiro e quinto minuto reduzido quando comparado ao grupo controle. A pressão arterial foi significativamente superior nos casos em relação aos controles.

O espaço de hemodiálise na ótica de usuários com insuficiência renal crônica

Pesquisa qualitativa, de caráter descritivo-exploratório, realizada em uma clínica de hemodiálise, no interior do Paraná. A coleta de dados ocorreu com pacientes que se encontravam em tratamento hemodialítico, no período entre setembro e novembro de 2003, totalizando quinze sujeitos. O objetivo consistiu em conhecer situações significativas para o paciente renal crônico vivenciadas no espaço de hemodiálise. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevistas semi-estruturadas e o material foi submetido à análise de conteúdo. Quatro categorias principais apontam os resultados do estudo: início do tratamento; possibilidade de vida; estar com o(s) outro(s) e organização do ambiente físico. Nos relatos, sobressaíram dificuldades associadas ao processo de comunicação, sendo que a falta de informações e o desconhecimento de aspectos que envolvem o tratamento resultam em um fator de insatisfação, no cotidiano vivenciado na clínica. O tratamento hemodialítico é apreendido como uma possibilidade de continuar vivendo, mas esta condição é iluminada e sustentada pela esperança de acessar o transplante renal, como única forma de libertação do próprio tratamento. Ainda ficou patente a atribuição de importância à família, à relação com os demais usuários e com os membros da equipe de saúde, como forma de contribuir para o processo de recuperação e de adaptação, em meio às adversidades impostas pela doença, mas também àquelas requeridas pelo tratamento. Aspectos relacionados à apresentação e estética do ambiente, como limpeza, temperatura e conforto das instalações, emergiram nas falas como fatores que também interferem na satisfação dos pacientes, amenizando o sofrimento e colaborando para o enfrentamento de condições adversas a que estão submetidos.

Utilidade da ultra-sonografia e cintilografia da paratireóide no diagnóstico do hiperparatireoidismo secundário em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise

A osteodistrofia renal é uma complicação comum da insuficiência renal crônica. A biópsia óssea continua sendo o melhor método para o diagnóstico das doenças ósseas metabólicas. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade da ultra-sonografia e da cintilografia com Tc-99m-sestamibi da paratireóide, como métodos diagnósticos não invasivos em pacientes com osteodistrofia renal em hemodiálise. Foram investigados 30 pacientes com insuficiência renal crônica, em tratamento com hemodiálise por no mínimo 6 meses, com sintomas e/ou com alterações bioquímicas sugestivas de doença óssea renal, sendo 19 mulheres e 11 homens, com média de idade de 43,9  9,17 anos. Quinze pacientes (50%) apresentaram diagnóstico de hiperparatireoidismo secundário, 5 (16,7%) de doença óssea mista, 3 (10%) de osteomalácia e 3 (10%) de doença óssea adinâmica. Glândulas aumentadas da paratireóide foram observadas em 12 (40%) pacientes na ultra-sonografia e em 15 (50%) na cintilografia com Tc-99m-sestamibi. O grupo de pacientes com glândulas aumentadas da paratireóide na ultra-sonografia, comparado com o grupo com glândulas não detectadas, apresentaram níveis séricos de PTHi aumentados (1536,6  881,8 x 811,7  705,5 pg/ml, p<0,05) e níveis séricos de albumina menores (3,690,24 x 4,030,44 g/dl, p<0,05). Todos os pacientes com níveis séricos de PTHi inferiores a 280 pg/ml apresentaram ecografias da paratireóide com resultados normais. Nove de 12 pacientes (83,3%), com ultra-sonografia com glândulas aumentadas da paratireóide, apresentavam níveis de PTHi superiores a 720 pg/ml. Ultra-sonografia mostrando glândulas aumentadas da paratireóide apresentou uma sensibilidade de 50%, uma especificidade de 66% e um valor preditivo positivo de 83% para o diagnóstico de doenças de alto remanejamento ósseo. Em relação aos resultados das cintilografias de paratireóide com Tc-99m-sestamibi, não houve diferenças nas médias dos níveis de PTHi entre os pacientes com ou sem glândulas aumentadas da paratireóide, assim como para os outros exames bioquímicos. Quando comparado aos níveis de PTHi, 2 pacientes apresentaram resultados positivos na cintilografia com PTHi inferior a 280 pg/ml e 8 (53,4%) acima de 720 pg/ml. Semelhante aos resultados das ultra-sonografias, a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo da cintilografia para o diagnóstico das doenças de alto remodelamento ósseo foram baixos, 50%, 33% e 71%, respectivamente. Podemos concluir que a ultra-sonografia e a cintilografia com Tc-99m-sestamibi da paratireóide não foram bons métodos para o diagnóstico de doenças ósseas com alto remodelamento, no entanto, a ultra-sonografia da paratireóide foi superior a cintilografia com Tc-99m-sestamibi na detecção de glândulas aumentadas, sugerindo ser um marcador mais útil de gravidade em pacientes sintomáticos com hiperparatireoidismo secundário severo.

Prevalência da deleção 4977pb do DNA mitocondrial em pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador ou submetidos a hemodiálise no sul do Brasil

Introdução. Danos no DNA mitocondrial (DNAmt) têm sido descritos em pacientes com doença renal crônica (DRC). Estes danos podem ser avaliados através da deleção 4977pb do DNAmt em diversos tecidos. Métodos. Identificamos a prevalência da deleção 4977pb do DNAmt através da técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR) no sangue de pacientes com DRC em tratamento conservador (creatinina >2mg/dl) ou submetidos a hemodiálise. Resultados. A freqüência da ocorrência da deleção do DNAmt foi de 73.1% (38/52) nos pacientes com DRC submetidos a hemodiálise, 57.1% (27/42) nos pacientes com DRC em tratamento conservador e 27.8% (15/54) nos controles (P< 0.001). Não encontramos aumento da freqüência desta deleção em relação a idade dos pacientes com DRC (P= 0.54) ou ao tempo de diálise (P= 0.70). Conclusão. Danos no DNAmt podem ser induzidos pela DRC em especial nos pacientes submetidos a hemodiálise. Desta forma, a deleção 4977pb do DNAmt pode servir como um marcador de danos moleculares em pacientes com DRC.

Insuficiência renal aguda em pacientes com Síndrome Hellp

A síndrome HELLP ocorre em gestantes ou puérperas e é caracterizada pelo surgimento de hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Desenvolve-se em aproximadamente 10% das gestantes com pré-eclampsia, sendo mais freqüente entre a 22a e 36a semanas de gestação. Insuficiência renal aguda é uma complicação freqüente e grave nessas pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar, em pacientes com síndrome HELLP, a prevalência de insuficiência renal aguda e estudar fatores a ela associados. Foram estudadas 49 gestantes com síndrome HELLP, internadas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de janeiro de 1990 a fevereiro de 2000. A elevação da creatinina sérica acima de de 1,5 mg/dl foi o critério utilizado para definir insuficiência renal aguda. As pacientes foram divididas em dois grupos: Grupo 1-pacientes que apresentaram insuficiência renal aguda e Grupo 2-pacientes que não apresentaram alteração da função renal. O Grupo 1 foi constituído de 23 pacientes (46,9%), dos quais 13 pacientes (26,6%) recuperaram gradualmente a função renal e 10 pacientes (20,4%) necessitaram de tratamento dialítico. Dos pacientes submetidos à diálise, três pacientes recuperaram função renal e 3 permanecem em hemodiálise crônica (6,1%) por danos renais irreversíveis. Ocorreram 6 óbitos (12,2%): 5 (10,2%) deles nas pacientes do grupo que desenvolveu insuficiência renal. Concluímos que a insuficiência renal aguda e crônica foi uma complicação freqüente e grave da síndrome HELLP nas gestantes estudadas. As pacientes submetidas à diálise apresentaram maior morbimortalidade e pior prognóstico. Essa situação pode levar à insuficiência renal terminal com necessidade de diálise crônica indefinidamente, com graves repercussões clínicas, econômicas e sociais.

Hipocratismo digital associado à presença de fístula arteriovenosa em pacientes portadores de insuficiência renal

Resumo não disponível.