Incidência de infecção por Legionella pneumophila em pacientes que internaram no HCPA com pneumonia adquirida na comunidade

Introdução: O diagnóstico microbiológico da infecção por Legionella é complexo, pois a bactéria não é visualizada à coloração de Gram no escarro, e sua cultura não é realizada na maioria dos laboratórios clínicos. A imunofluorescência direta nas secreções respiratórias tem baixa sensibilidade, em torno de 40% e a técnica da “PCR” não é ainda recomendada para o diagnóstico clínico (CDC, 1997). A detecção de anticorpos no soro é a técnica mais utilizada, e o critério definitivo é a soroconversão para no mínimo 1:128, cuja sensibilidade é de 70 a 80% (Edelstein, 1993). Como critérios diagnósticos de possível pneumonia por Legionella, eram utilizados: título único de anticorpos a L pneumophila positivo na diluição 1:256, em paciente com quadro clínico compatível (CDC, 1990) e o achado de antígeno a Legionella na urina (WHO, 1990). Nos últimos anos, porém, com o uso crescente do teste de antigenúria, foram detectados casos de pneumonia por Legionella, que não eram diagnosticados por cultura ou sorologia, tornando-o método diagnóstico de certeza para o diagnóstico de pneumonia por Legionella (CDC, 1997). Por sua fácil execução, resultado imediato, e alta sensibilidade - de 86% a 98% (Kashuba & Ballow, 1986; Harrison & Doshi, 2001), tem sido recomendado para o diagnóstico das PAC que necessitam internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001; Marrie, 2001), especialmente em UTI (ATS, 2001). Vários estudos documentaram baixo valor preditivo positivo do título único positivo de 1:256, tornando-o sem valor para o diagnóstico da pneumonia por Legionella, exceto, talvez, em surtos (Plouffe et al., 1995). Outros detectaram alta prevalência de anticorpos positivos na diluição 1:256 na população, em pessoas normais (Wilkinson et al., 1983; Nichol et al., 1991). A partir de 1996, o CDC de Atlanta recomendou que não seja mais utilizado o critério de caso provável de infecção por Legionella pneumophila por título único de fase convalescente ≥1:256, por falta de especificidade(CDC, 1997). A pneumonia por Legionella é raramente diagnosticada, e sua incidência é subestimada. Em estudos de PAC, a incidência da pneumonia por Legionella nos EUA, Europa, Israel e Austrália, foi estimada entre 1% a 16% (Muder & Yu, 2000). Nos EUA, foi estimado que cerca de 8 000 a 23 000 casos de PAC por Legionella ocorrem anualmente, em pacientes que requerem hospitalização (Marston et al., 1994 e 1977). No Brasil, a incidência de PAC causadas por Legionella em pacientes hospitalizados é tema de investigação pertinente, ainda não relatado na literatura. Objetivo: detectar a incidência de pneumonias causadas por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em pacientes que internaram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre por PAC, por um ano. Material e Métodos: o delineamento escolhido foi um estudo de coorte (de incidência), constituída por casos consecutivos de pneumonia adquirida na comunidade que internaram no HCPA de 19 de julho de 2000 a 18 de julho de 2001. Para a identificação dos casos, foram examinados diariamente o registro computadorizado das internações hospitalares, exceto as internações da pediatria e da obstetrícia, sendo selecionados todos os pacientes internados com o diagnóstico de pneumonia e de insuficiência respiratória aguda. Foram excluídos aqueles com menos de 18 anos ou mais de 80 anos; os procedentes de instituições, HIV-positivos, gestantes, pacientes restritos ao leito; e portadores de doença estrutural pulmonar ou traqueostomias. Foram excluídos os pacientes que tivessem tido alta hospitalar nos últimos 15 dias, e aqueles já incluídos no decorrer do estudo. Os pacientes selecionados foram examinados por um pesquisador, e incluídos para estudo se apresentassem infiltrado ao RX de tórax compatível com pneumonia, associado a pelo menos um dos sintomas respiratórios maiores (temperatura axilar > 37,8ºC, tosse ou escarro; ou dois sintomas menores (pleurisia, dispnéia, alteração do estado mental, sinais de consolidação à ausculta pulmonar, mais de 12 000 leucócitos/mm3). O estudo foi previamente aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HCPA. Os pacientes eram entrevistados por um pesquisador, dando seu consentimento por escrito, e então seus dados clínicos e laboratoriais eram registrados em protocolo individual. Não houve interferência do pesquisador, durante a internação, exceto pela coleta de urina e de sangue para exame laboratoriais específicos da pesquisa. Os pacientes eram agendados, no ambulatório de pesquisa, num prazo de 4 a 12 semanas após sua inclusão no estudo, quando realizavam nova coleta de sangue, RX de tórax de controle, e outros exames que se fizessem necessários para esclarecimento diagnóstico.Todos os pacientes foram acompanhados por 1 ano, após sua inclusão no estudo.Foram utilizadas a técnica de imunofluorescência indireta para detecção de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA a Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 no soro, em duas amostras, colhidas, respectivamente, na 1ª semana de internação e depois de 4 a 12 semanas; e a técnica imunológica por teste ELISA para a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina, colhida na primeira semana de internação. As urinas eram armazenadas, imediatamente após sua coleta, em freezer a –70ºC, e depois descongeladas e processadas em grupos de cerca de 20 amostras. A imunofluorescência foi feita no laboratório de doenças Infecciosas da Universidade de Louisville (KY, EUA), em amostras de soro da fase aguda e convalescente, a partir da diluição 1:8; e a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1, nas amostras de urina, foi realizada no laboratório de pesquisa do HCPA, pelos investigadores, utilizando um kit comercial de teste ELISA fabricado por Binax (Binax Legionella Urinary Enzyme Assay, Raritan, EUA). As urinas positivas eram recongeladas novamente, para serem enviadas para confirmação no mesmo laboratório americano, ao fim do estudo. Foram adotados como critérios definitivos de infecção por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, a soroconversão (elevação de 4 vezes no título de anticorpos séricos entre o soro da fase aguda e da fase convalescente para no mínimo 1:128); ou o achado de antígeno de L pneumophila sorogrupo 1 na urina não concentrada, numa razão superior a 3, conforme instruções do fabricante e da literatura.Os pacientes foram classificados, de acordo com suas características clínicas, em 1º) portadores de doenças crônicas (doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal); 2º) portadores de doenças subjacentes com imunossupressão; 3º) pacientes hígidos ou com outras doenças que não determinassem insuficiência orgânica. Imunossupressão foi definida como esplenectomia, ser portador de neoplasia hematológica, portador de doença auto-imune, ou de transplante; ou uso de medicação imunossupressora nas 4 semanas anteriores ao diagnóstico (Yu et al., 2002b); ou uso de prednisolona 10 mg/dia ou equivalente nos últimos 3 meses (Lim et al., 2001). As características clínicas e laboratoriais dos pacientes que evoluíram ao óbito por pneumonia foram comparados àquelas dos pacientes que obtiveram cura. Para a análise das variáveis categóricas, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variáveis numéricas contínuas, utilizou-se o teste “t“ de Student. Um valor de p< 0,05 foi considerado como resultado estatisticamente significativo (programas SPSS, versão 10). Foi calculada a freqüência de mortes por pneumonia na população estudada, adotando-se a alta hospitalar como critério de cura. Foi calculada a incidência cumulativa para pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em um hospital geral, no período de 1 ano. Resultados: durante um ano de estudo foram examinados 645 registros de internação, nos quais constavam, como motivo de baixa hospitalar, o diagnóstico de pneumonia ou de insuficiência respiratória aguda; a maioria desses diagnósticos iniciais não foram confirmados. Desses 645 pacientes, foram incluídos no estudo 82 pacientes, nos quais os critérios clínicos ou radiológicos de pneumonia foram confirmados pelos pesquisadores. Durante o acompanhamento desses pacientes, porém, foram excluídos 23 pacientes por apresentarem outras patologias que mimetizavam pneumonia: DPOC agudizado (5), insuficiência cardíaca (3), tuberculose pulmonar (2), colagenose (1), fibrose pulmonar idiopática (1), edema pulmonar em paciente com cirrose (1), somente infecçâo respiratória em paciente com sequelas pulmonares (4); ou por apresentarem critérios de exclusão: bronquiectasias (4), HIV positivo (1), pneumatocele prévia (1). Ao final, foram estudados 59 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sendo 20 do sexo feminino e 39 do sexo masculino, com idade entre 24 e 80 anos (média de 57,6 anos e desvio padrão de ±10,6). Tivemos 36 pacientes com doenças subjacentes classificadas como “doenças crônicas”, dos quais 18 pacientes apresentavam mais de uma co-morbidade, por ordem de prevalência: doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal; neoplasias ocorreram em 9 pacientes, sendo sólidas em 7 pacientes e hematológicas em 2. Dos 59 pacientes, 61% eram tabagistas e 16,9%, alcoolistas. Do total, 10 pacientes apresentavam imunossupressão. Dos demais 13 pacientes, somente um era previamente hígido, enquanto os outros apresentavam tabagismo, sinusite, anemia, HAS, gota, ou arterite de Takayasu. A apresentação radiológica inicial foi broncopneumonia em 59,3% dos casos; pneumonia alveolar ocorreu em 23,7% dos casos, enquanto ambos padrões ocorreram em 15,2% dos pacientes. Pneumonia intersticial ocorreu em somente um caso, enquanto broncopneumonia obstrutiva ocorreu em 5 pacientes (8,5%). Derrame pleural ocorreu em 22% dos casos, e em 21 pacientes (35%) houve comprometimento de mais de um lobo ao RX de tórax. Foram usados beta-lactâmicos para o tratamento da maioria dos pacientes (72,9%9). A segunda classe de antibióticos mais usados foi a das fluoroquinolonas respiratórias, que foram receitadas para 23 pacientes (39,0%), e em 3º lugar, os macrolídeos, usados por 11 pacientes (18,6%). Apenas 16 pacientes não usaram beta-lactâmicos, em sua maioria recebendo quinolonas ou macrolídeos. Dos 43 pacientes que usaram beta-lactâmicos, 25 não usaram nem macrolídeos, nem quinolonas. Em 13 pacientes as fluoroquinolonas respiratórias foram as únicas drogas usadas para o tratamento da pneumonia. Do total, 8 pacientes foram a óbito por pneumonia; em outros 3 pacientes, o óbito foi atribuído a neoplasia em estágio avançado. Dos 48 pacientes que obtiveram cura, 33 (68,7%) estavam vivos após 12 meses. Os resultados da comparação realizada evidenciaram tendência a maior mortalidade no sexo masculino e em pacientes com imunossupressão, porém essa associação não alcançou significância estatística. Os pacientes que usaram somente beta-lactâmicos não apresentaram maior mortalidade do que os pacientes que usaram beta-lactâmicos associados a outras classes de antibióticos ou somente outras classes de antibióticos. Examinando-se os pacientes que utiizaram macrolídeos ou quinolonas em seu regime de tratamento, isoladamente ou combinados a outros antibióticos, observou-se que também não houve diferença dos outros pacientes, quanto à mortalidade. Os pacientes com padrão radiológico de pneumonia alveolar tiveram maior mortalidade, e essa diferença apresentou uma significância limítrofe (p= 0,05). Nossa mortalidade (11,9%) foi similar à de Fang et al. (1990), em estudo clássico de 1991 (13,7%); foi também similar à média de mortalidade das PAC internadas não em UTI (12%), relatada pela ATS, no seu último consenso para o tratamento empírico das PAC (ATS, 2001). Foram detectados 3 pacientes com pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupo 1 na população estudada: 2 foram diagnosticados por soroconversão e por antigenúria positiva, e o 3º foi diagnosticado somente pelo critério de antigenúria positiva, tendo sorologia negativa, como alguns autores (McWhinney et al., 2000). Dois pacientes com PAC por Legionella não responderam ao tratamento inicial com beta-lactâmicos, obtendo cura com levofloxacina; o 3º paciente foi tratado somente com betalactâmicos, obtendo cura. Conclusões: A incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, no HCPA, foi de 5,1%, que representa a incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 em um hospital geral universitário. Comentários e Perspectivas: Há necessidade de se empregar métodos diagnósticos específicos para o diagnóstico das pneumonias por Legionella em nosso meio, como a cultura, a sorologia com detecção de todas as classes de anticorpos, e a detecção do antígeno urinário, pois somente com o uso simultâneo de técnicas complementares pode-se detectar a incidência real de pneumonias causadas tanto por Legionella pneumophila, como por outras espécies. A detecção do antígeno de Legionella na urina é o teste diagnóstico de maior rendimento, sendo recomendado seu uso em todas as PAC que necessitarem internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001); em todos os pacientes com PAC que apresentarem fatores de risco potenciais para legionelose (Marrie, 2001); e para o diagnóstico etiológico das pneumonias graves (ATS, 2001). Seu uso é indicado, com unanimidade na literatura, para a pesquisa de legionelose nosocomial e de surtos de legionelose na comunidade.

Um estudo da auto-imagem profissional do bibliotecário

A literatura especializada tem apontado. frequentemente, a necessidade de mudança das atitudes dos bibliotecários com relação à própria profissão pois, segundo ela, atitudes negativas constituem sério problema para a formação da imagem profissional. Com base nestas afirmativas foram construídos dois instrumentos fatoriais que identificaram quatro fatores básicos à formação de atitudes nos bibliotecários: a natureza do trabalho, o salário, o comportamento e a auto-estima profissionais. A amostra foi constituida por 316 profissionais. distribuidos entre sete tipos: bibliotecários escolares, públicos, universitários. especializados, de centro/serviço de informação/documentaçaõ e professores em Escolas de Biblioteconomia. Com relação aos quatro fatores idantificados pela pesquisa. verificou-se que para o fator F1 - natureza do trabalho bibliotecário. todos os tipos de bibliotecário negam que seu trabalho seja monótono, rotineiro, inútil e não-criativo;para F2, salário suficiente e compensador, alguns tipos de bibliotecário discordam e outros são indiferentes à questão; para F3 os tipos de bibliotecário diferem em duas opiniões quanto ao comportamento profissional detalhista e omisso proposto pelo fator; e, finalmente. para o fator do DS verificou-se que todos os tipos de bibliotecário. com exceção dos professores, possuem uma auto-estima muito positiva, baseada em valores pessoais e ocupacionais tais como independência, criatividade, liderança, inovação, etc. Concluiu-se que a auto-imagem. somatória das atitudes e valores, sugere que muita da realidade da atividade bibliotecária precisa ser modificada, para que a Biblioteconomia possa acompanhar a mudança que está ocorrendo na ambiência em que atua.

De bar em bar : identidade masculina e auto-segregação entre homens de classes populares

Este trabalho é resultado de uma pesquisa etnográfica a respeito da construção social de identidade masculina em classes populares. O universo escolhido são os bares localizados no bairro Cidade Baixa em Porto Alegre, os quais são denominados como butecos, locais onde a freqüência é predominantemente masculina. Em um bairro ocupado por diferentes grupos sociais, estes homens encontram-se auto-segregados. São locais onde investem grande parte de seu tempo lúdico, nos intervalos do trabalho ou antes do retorno ao espaço doméstico. A partir de suas diferentes falas, busco compreender os dilemas e atitudes constituidores de sua identidade de gênero.

Diagnóstico da capacidade tecnológica de PMES de setores tradicionais : relato de três casos da indústria de auto-pecas no Rio Grande do Sul

As condições atuais do mercado fazem com que as empresas tenham que desenvolver competências para lidar com a tecnologia de produtos e processos e, principalmente, com o ritmo de evolução da tecnologia, ou seja, com as mudanças tecnológicas que ocorrem no seu setor de atividade. O objetivo deste trabalho é identificar e avaliar a capacidade tecnológica de três PMEs de setores tradicionais. Para tanto, será estudada a indústria de autopeças, um setor tradicional do ponto de vista tecnológico. Considerando que capacidade tecnológica seja a aptidão para lidar com a tecnologia, entende-se que as empresas podem ter habilidade para assimilar, modificar ou gerar tecnologia. A problemática da avaliação de PMEs é abordada sob três fatores: base tecnológica, papel do empresário na escolha de estratégia tecnológica voltada à inovação e evidência de esforços inovativos, sejam eles mudanças significativas ou simples processos de resolução de problemas. A pesquisa mostrou que as empresas comportam-se de maneira variada no que se refere aos mecanismos de gestão e ao desempenho tecnológico. A partir da análise, foi possível constatar algumas características da empresa mais inovadora, as quais são vistas como prováveis “sinalizadores” da capacidade de modificar e adaptar tecnologias. Alguns destes sinais são: 1) diversos exemplos de mudanças em produtos e processos, sejam eles mais ou menos significativos; 2) esforços de atualização tecnológica, perceptíveis através da ênfase dada à interface externa (tipo de relacionamento, intensidade e continuidade dos contatos com clientes, fornecedores, empresas, instituições), à geração e à difusão de conhecimento (aprendizagem); e 3) preocupação em ampliar a sua capacidade para resolver e prever problemas, desenvolvendo mecanismos próprios baseados em interação, participação e autonomia das pessoas, inclusive, e principalmente, daqueles que realizam as atividades produtivas. Este tipo de conduta fica evidente em uma base tecnológica forte, noestilo gerencial do empresário (inovador) e na familiaridade com a realização de mudanças na tecnologia.

O método de divisão-e-conquista na solução de auto-sistemas de matrizes simétricas

O presente trabalho apresenta um estudo do método de divisão-e-conquista para solução dos auto-sistemas de matrizes tridiagonais simétricas. Inicialmente, explanamos a parte teórica, e posteriormente, por meio de exemplos numéricos mostramos seu funcionamento. Para a realização deste estudo, utilizou-se o software Maple como ferramenta auxiliar. Realizamos comparações e análises dos auto-sistemas encontrados com as rotinas DSTEDC e DSTEQR do LAPACK, que utilizam respectivamente o método de divisão-e-conquista e o método QR e também comparamos estes com os resultados encontrados por nós. Verificamos por meio de testes os tempos, que as rotinas citadas, dispendem na resolução de alguns auto-sistemas. Os resultados apresentados mostram que o método de Divisão-e-Conquista é competitivo com o método tradicional, QR, para o cálculo de autovalores e autovetores de matrizes tridiagonais simétricas.

O desenvolvimento da auto-regulação em crianças de dois anos em um contexto estruturado

Dentro de um enfoque vygotskyano, o presente estudo investigou a passagem da heterorregulação para a auto-regulação nas interações de mães/pais-criança. Mais especificamente, procurou identificar os primórdios do aparecimento da autonomia na criança e as situações interativas que a fazem manifestar-se. Participaram do estudo 12 famílias, compostas por pai, mãe e criança. As crianças eram de ambos os sexos e tinham 2 anos de idade. Elas permaneceram dez minutos com cada um dos pais, explorando objetos não-familiares em sessões de observação em que as díades foram filmadas. Os dados foram analisados de forma quantitativa, utilizando-se a estatística descritiva e inferencial; e qualitativa, através da microanálise. Os resultados não apresentaram diferenças significativas em relação a ambos, os comportamentos indicativos de hétero e auto-regulação dos pais e das mães e os comportamentos das crianças na interação com os pais e com as mães. Também mostraram que aos 2 anos de idade já é possível observar os primórdios da passagem da hétero para a auto-regulação, sugerindo relação entre tipo de interação - heterorregulação indireta -, desenvolvimento cognitivo da criança e a passagem da hétero para a auto-regulação. Discute-se os resultados, mostrando que o processo de interação é moldado nem pelas características dos pais nem pelas características da criança, mas pela criação de um espaço intersubjetivo na interação adulto-criança que, por sua vez, reflete as práticas do grupo cultural, representado pela classe social.

Sistemas da qualidade na indústria automobilística : uma proposta de auto-avaliação unificada

Durante muitos anos as empresas do ramo automobilístico vêm sendo assediadas com exigências oriundas de normas de sistema da qualidade por parte das principais montadoras de veículos mundiais, em especial as alemãs, americanas, francesas e italianas. Estas montadoras criaram individualmente normas específicas para o sistema da qualidade, todas passíveis de serem auditadas. Estas normas e suas auditorias contudo, oneram por demais uma empresa auditada que forneça para várias montadoras originárias de países distintos, pois a empresa fornecedora, às vezes, dá prioridade a uma norma específica em detrimento de outra. Isto ocorre muitas vezes por falta de tempo, recursos ou até mesmo conhecimento. Esta priorização pode gerar problemas para a empresa auditada pois ela pode receber deméritos, ou até mesmo perder um grande negócio, quando for auditada por uma norma onde não foi dada a devida atenção. O problema ocorre por que as principais normas automotivas para o sistema da qualidade não apresentam o mesmo enfoque e consequentemente as mesmas exigências, fazendo com que as empresas auditadas tenham que conhecer e aplicar os conceitos destas normas na íntegra, tomando o cuidado de não contrariar as exigências de uma outra norma A única forma de minimizar este problema é tentar cumprir todos os requisitos de todas as normas automotivas ao mesmo tempo, dando o mesmo grau de importância. O presente trabalho tem por objetivo apresentar as principais normas de Sistemas de Qualidade predominantes na indústria automobilística brasileira e propor uma sistemática de auto-avaliação unificada que abranja todos os requisitos destas normas. Para isso, será realizada uma correlação entre dos diversos aspectos relevantes de cada uma das normas automotivas, dando ênfase a sua importância, seus objetivos e seus significados, tentando assim, fazer uma análise crítica dos benefícios que elas trazem para as empresas que as utilizam. Para fundamentar este projeto, é apresentado primeiramente um histórico das normas de qualidade com suas finalidades. A seguir, são expostos os tópicos das principais normas de qualidade hoje conhecidas na indústria automobilística, destacando-se a norma ISO 9000, considerada o ponto de partida, ou a base, para as principais normas automotivas existentes. Na seqüência, é mostrada uma análise comparativa destas normas através de uma tabela de correlação dos itens ou tópicos de cada norma. Para finalizar, é apresentada a sistemática proposta de auto-avaliação unificada, bem como uma perspectiva do futuro destas normas, tentando identificar as novas tendências e os novos desafios que estão por vir.

Insatisfação com o corpo, auto-estima e preocupações com o peso em escolares de 8 a 11 anos de Porto Alegre

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