Acesso a atendimento médico continuado : uma estratégia para reduzir a utilização de consultas não urgentes em serviços de emergência

A utilização de uma emergência por pacientes com problemas médicos eletivos contribui para a demanda excessiva e impede de acesso a pacientes com emergência verdadeira. O presente estudo se propôs: (1) investigar as características do usuário da emergência em relação a aspectos demográficos, local de moradia e tempo que apresenta os sintomas que o levaram a consultar; (2) identificar as diferenças da demanda entre o final de semana e durante a semana; (3) investigar a prevalência de saúde mental, alcoolismo, doença coronariana e hipertensão; (4) avaliar como é a utilização e o acesso a serviços de saúde para pacientes que referem ter um médico definido em comparação com quem refere não ter; (5) avaliar a satisfação dos pacientes com o atendimento na emergência e (6) verificar se o atendimento através de um médico definido ou em serviço de atenção primária em saúde diminui o afluxo de casos não urgentes aos serviços de emergência. Foi realizado um estudo transversal na Emergência do Hospital N.S. da Conceição de Porto Alegre (RS) no período de 6 de janeiro a 25 de junho de 1996, tendo sido incluídos 20 dias escolhidos entre o meio-dia de sábado e o meio-dia de domingo, para caracterizar a demanda do final de semana, e o meio-dia de segunda-feira e meio-dia de terça-feira, para a dos outros dias. Fizeram parte da amostra 553 pacientes selecionados através de amostragem aleatória sistemática, com uma taxa de resposta de 88%. A coleta de dados consistiu de questionário de 156 questões aplicado aos pacientes. O registro e análise dos dados foram realizados utilizando-se os programas Epi-Info, EGRET e SPSS. As análises incluíram tabulações simples para determinação de prevalência das condições investigadas e regressão logística para avaliar o efeito conjunto das variáveis independentes sobre cada uma das variáveis dependentes. A população que freqüenta a emergência do HNSC é composta de jovens, predominantemente do sexo feminino, mora em Porto Alegre (especialmente, no bairro Sarandi) e na Grande Porto Alegre (especialmente, Alvorada), desloca-se preferencialmente de ônibus até o serviço de emergência, vem acompanhada, na maioria das vezes, de algum familiar, e a maioria decide consultar por iniciativa própria ou por indicação de algum familiar. Os homens internam com maior freqüência. Os serviços de atenção primária representaram 23% do atendimento habitual dos pacientes. As consultas foram definidas pelos emergencistas como de emergência em 15% dos casos, de urgência em 46%, e programáveis em 39% poderiam ser programadas. A prevalência de hipertensão foi 19%; de angina, 13%; de alcoolismo, 16%; de problema psiquiátrico menor, 32% entre os homens e 51% entre as mulheres (p< 0,0001). Como desfecho da consulta, 73% dos pacientes foram encaminhados para o domicílio ou para um serviço especializado, 10% foram para sala de observação e para apenas 5% foi indicada a internação. A maioria dos pacientes referiram estar satisfeitos com o atendimento. Os que consultaram no final de semana apresentaram, em média, um tempo menor de sintomas até decidir consultar, um menor tempo de deslocamento até o serviço de emergência, maior satisfação, média de idade maior, maior proporção de moradores de Porto Alegre e foram levados de carro até a emergência mais do que aqueles que consultaram durante a semana. O modelo de regressão logística identificou as variáveis independentes determinantes de ter um médico definido: consulta habitual em atenção primária em saúde (RC=3,22 IC95%=2,04-5,09), consulta definida como emergência ou urgência (RC=2,46 IC95%=1,55-3,92) e afastamento do trabalho (RC=1,59 IC95%= 1,03-2,45). Este resultado demonstra que o paciente que habitualmente consulta em serviços de atenção primária tem mais probabilidade para ter a continuidade no atendimento. A consulta ser de emergência ou de urgência apresentou associação significativa com as seguintes variáveis independentes, após ser colocada num modelo de regressão logística: pacientes internados ou em observação (RC=5,80 IC95%=3,33-10,17), costume de consultar com o mesmo médico (RC=2,98 IC95%=1,84-4,80) e ida de carro até a emergência (RC=2,67 IC95%=1,75-4,05). A variável hábito de consultar em serviço de atenção primária deixou de ficar estatisticamente significativa ao ser colocada no modelo de regressão logística. Este resultado revela que pacientes com médico definido têm três vezes mais chances de consultar por um problema de emergência no serviço de emergência do que aqueles que não têm um médico definido. Assim, uma estratégia para reduzir a ocorrência de consultas não urgentes em serviços de emergência é o paciente ter tal vínculo. No entanto, aqueles pacientes que referiram o posto de saúde como local onde habitualmente consultam não evitam, necessariamente, a utilização de um serviço de emergência por motivo considerado como programável. É necessário otimizar o atendimento de pacientes com problemas não urgentes que chegam à emergência através de estratégias no nível de atenção primária – especialmente possibilitando o atendimento médico continuado -, onde uma abordagem integral com ênfase na prevenção garanta um atendimento de melhor qualidade e custo menor.

Doses e parcelamento de nitrogênio em alface

A alface é a hortaliça folhosa mais consumida no mundo. É uma rica fonte de vitaminas e sais minerais que está presente no cardápio diário de grande parte da população brasileira. O nitrogênio é o nutriente mais importante para a produção de alface. O excesso ou falta desse nutriente acarretam queda na produção e problemas de qualidade nutritiva, por excesso de nitrato. A dose recomendada de nitrogênio varia muito entre autores e órgãos oficiais. Uma parte do nitrogênio aplicado ao solo é perdida por lixiviação, contaminando os mananciais de água. Devido a isso é recomendada a sua aplicação em diversas etapas, cujo número também é variável nas recomendações. Este trabalho teve por objetivo determinar qual a dose de nitrogênio e seu modo de aplicação que proporcionam a maior produção, sem comprometer a qualidade da alface do tipo “lisa”, nas condições de clima e solo do município de Eldorado do Sul, região da Grande Porto Alegre, RS. Foram realizados dois estudos, um testando doses crescentes de nitrogênio sob a forma de uréia e o outro testando o parcelamento em diversas épocas do cultivo. Foram avaliados a produção de matéria fresca e seca, os teores de nitrogênio, amônio e nitrato no tecido seco, a extração e a eficiência do uso do fertilizante. Os resultados revelam que a dose de 200 kgha-1 foi a que proporcionou maior rendimento da cultura e que a dose de 400 kgha-1 diminui a produção. A extração de nitrogênio foi da ordem de 35,7 kgha-1 e os teores de nitrogênio, amônio e nitrato foram respectivamente de 2,45%; 651,7 mg.kg-1 e 153,6 mg.kg-1. O teor de nitrato na alface foi muito menor do que o considerado prejudicial a saúde humana. A eficiência do uso do fertilizante foi de 12,06% quando aplicado 200 kgha-1 de N em 3 épocas. A eficiência do uso do adubo foi aumentada em 26,35% com o parcelamento em 4 doses iguais de 50 kg ha-1, aplicadas no plantio e aos 15, 30 e 45 dias após, sem alterar a qualidade visual e nutricional da alface.

Collective bargaining in Brazilian manufacturing, 1978-95

Collective bargaining, it is widely claimed, has been on the increase in Brazil since the late 1970s. This is seen as part of a broader change in Brazilian industrial relations towards a hybrid system of interest representation, in which elements of both the old state corporatism and pluralism now coexist. However, there is little or no systematic empirical evidence available to support this conclusion. This thesis addresses the question of the strengthening of collective bargaining as a method of job regulation in Brazil by providing a detailed empirical study. The questions of this study are: (a) how important has collective bargaining become in establishing provisions on the terms and conditions of the employment relationship which are not simply reproducing rules established via state regulation?; and (b) what factors accounted for changes in the content of these provisions? An analysis of 10,734 provisions in 287 collective agreements in manufacturing industries in the Metropolitan Area of Porto Alegre, the capital of the southernmost state of Rio Grande do Sul, was carried out for the period of 1978-95. This analysis offers support for the thesis that the significance of collective bargaining has increased. It shows that: (a) most substantive provisions created rules that were not established in other forms of regulation; (b) provisions that replicate the contents of regulatory legislation accounted for one out of seven substantive provisions, but in spite of being a copy of the law, these provisions are not entirely neutral for job regulation; (c) collective agreements also laid down substantive provisions benefiting employers, and not simply employees; and (d) the pace of change in bargaining outcomes oscillated with changes in the economic, legal and judicial contexts. This pace of change was mostly affected by (i) the rate of unemployment, (ii) the degree of openness of the economy to foreign competition, (iii) the capacity of employers to pass on costs to costumers, (iv) stabilisation policies aimed at curbing inflation, (v) the Federal Constitution made in 1988, (vi) the official rate of minimum wages, and (vii) the conduct of the labour judicial system in settling collective disputes.

Fatores de risco para morte em pacientes diabéticos e não diabéticos em tratamento hemodialítico

A mortalidade dos pacientes diabéticos, quando iniciam tratamento hemodialítico, ainda é muito elevada, significativamente maior do que a dos pacientes não diabéticos. As doenças cardíacas são a principal causa de morte nestes pacientes. O diabetes, por si só, está associado a uma alta prevalência de hipertensão, doença cardiovascular e insuficiência cardíaca, resultando em morbi-mortalidade significativas. Tradicionalmente, a mortalidade tem sido associada à cardiopatia isquêmica. A mortalidade cardiovascular, entretanto, não está relacionada apenas à isquemia, mas também à insuficiência cardíaca e à morte súbita. O objetivo deste estudo foi analisar o papel da doença cardiovascular como fator prognóstico para a morte de pacientes diabéticos e não diabéticos, que iniciam hemodiálise, levando em consideração outros fatores. Este foi um estudo prospectivo de uma coorte de 40 pacientes diabéticos e 28 não diabéticos, que iniciaram programa de hemodiálise, de agosto de 1996 a junho de 1999, em 5 hospitais de Porto Alegre, Brasil. O tempo total de acompanhamento foi de 4,25 anos. A avaliação inicial, realizada entre o 20 e o 30 mês de hemodiálise, incluiu: um questionário com características demográficas, história do diabetes e suas complicações, história de hipertensão e acidente vascular cerebral; o exame físico incluindo avaliação nutricional e exame oftalmológico; e avaliação laboratorial com medidas de parâmetros nutricionais, bioquímicos, hormonais, perfil lipídico, e controle metabólico do diabetes, além da avaliação da adequação da diálise. Para a avaliação cardiovascular foram utilizados: questionário Rose, ECG em repouso, cintilografia em repouso e sob dipiridamol, e ecocardiograma bi-dimensional e com Doppler. A mortalidade foi analisada ao final dos 51 meses, e as causas de morte, definidas pelos registros médicos, atestados de óbito ou informações do médico assistente ou familiar. Na análise estatística, foram empregados o teste t de Student, o qui-quadrado (χ2) ou teste exato de Fisher. Para a análise da sobrevida, o método de Kaplan-Meier foi utilizado, e, para identificar os principais fatores associados à mortalidade, construiu-se um modelo de regressão múltipla de Cox. O nÍvel de significância adotado foi de 5%. Ao final do estudo, os pacientes diabéticos tiveram um índice de mortalidade significativamente mais elevado do que os pacientes sem diabetes (47,5% vs. 7,1%; P=0,0013, log rank test). Na análise de Cox, o padrão pseudonormal ou restritivo de disfunção diastólica esteve associado a um risco de 3,2 (IC 95%:1,2-8,8; P=0,02), e a presença de diabetes, a um risco de 4,7 (IC 95%:1,03-21,4; P=0,04) para a morte. Concluiu-se que a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo foi o principal preditor de mortalidade nesta coorte de pacientes que estão iniciando tratamento hemodialítico.

Carismáticos luteranos e católicos : uma abordagem comparativa da performance dos rituais

Esta dissertação procura compreender como a performance ritual contribui na elaboração e sustentação do ethos carismático em duas distintas instituições religiosas: a Igreja Evangélica de Confissão Luterana no Brasil e a Igreja Católica Apostólica Romana. Para isso, procuro verificar que recursos de performance são acionados no ritual de cada um destes grupos carismáticos. Centro a análise na compreensão de como os artificios da performance agem sobre os participantes do ritual. A fim de alcançar este entendimento, são usados os pressupostos de teorias sobre ritual e performance. Além de estudar o fenômeno supracitado nas duas igrejas separadamente, esta dissertação propõe uma análise comparativa entre as mesmas. O trabalho foi construído com base na pesquisa etnográfica realizada junto a comunidades carismáticas das instituições religiosas em referência, situadas em algumas cidades da Região Metropolitana de Porto Alegre.