Fatores de risco para óbito precoce em crianças e em adolescentes submetidos a tranplante hepático eletivo no Hospital de Clínicas de Porto Alegre

No próximo ano, completam-se 40 anos desde a primeira tentativa de transplante hepático (TxH) em seres humanos. Há quase 20 anos, o transplante (Tx) tornou-se uma opção terapêutica real para os pacientes portadores de doença hepática terminal. Atualmente, o TxH é o tratamento de escolha para diversas enfermidades hepáticas, agudas ou crônicas. Dos transplantes realizados na Europa ou nos EUA, em torno de 12% dos pacientes são crianças e adolescentes. No Brasil, 20,9% dos pacientes transplantados de fígado em 2001 tinham até 18 anos de idade e, destes, 60,7% tinham 5 anos ou menos. O objetivo do TxH é a manutenção da vida dos pacientes com doença hepática irreversível, e a principal forma de avaliação de sucesso é a sobrevida após o Tx. A primeira semana que se segue ao TxH, apesar dos excelentes progressos dos últimos anos, continua sendo o período mais crítico. A maioria dos óbitos ou das perdas do enxerto ocorrem nas primeiras semanas, em particular, nos primeiros 7 dias de TxH. Diversos fatores de risco para o resultado do TxH podem ser identificados na literatura, porém há poucos estudos específicos do Tx pediátrico. As crianças pequenas apresentam características particulares que os diferenciam do Tx nos adultos e nas crianças maiores. Com o objetivo de identificar fatores de risco para o óbito nos 7 primeiros dias após os transplantes hepáticos eletivos realizados em 45 crianças e adolescentes no Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre março de 1995 e agosto de 2001, foi realizado um estudo de caso-controle. Entre os 6 casos (13,3%) e os 39 controles foram comparadas características relacionadas ao receptor, ao doador e ao procedimento cirúrgico e modelos prognósticos. Das variáveis relacionadas ao receptor, o gênero, o escore Z do peso e da estatura para a idade, a atresia de vias biliares, a cirurgia abdominal prévia, a cirurgia de Kasai, a história de ascite, de peritonite bacteriana espontânea, de hemorragia digestiva e de síndrome hepatopulmonar, a albuminemia, o INR, o tempo de tromboplastina parcial ativada e o fator V não foram associados com o óbito na primeira semana. A mortalidade inicial foi maior nas crianças com menor idade (p=0,0035), peso (p=0,0062) e estatura (p<0,0001), bilirrubinemia total (BT) (p=0,0083) e bilirrubinemia não conjugada (BNC) (p=0,0024) elevadas, e colesterolemia reduzida (p=0,0385). Os receptores menores de 3 anos tiveram um risco 25,5 vezes maior de óbito que as crianças maiores (IC 95%: 1,3–487,7). A chance de óbito após o Tx dos pacientes com BT superior a 20 mg/dL e BNC maior que 6 mg/dL foi 7,8 (IC95%: 1,2–50,1) e 12,7 (IC95%: 1,3–121,7) vezes maior que daqueles com níveis inferiores, respectivamente. Das características relacionadas ao doador e ao Tx, as variáveis gênero, doador de gênero e grupo sangüíneo ABO não idênticos ao do receptor, razão peso do doador/receptor, causa do óbito do doador, enxerto reduzido, tempo em lista de espera e experiência do Programa não foram associados com o óbito nos primeiros 7 dias. Transplantes com enxertos de doadores de idade até 3 anos, ou de peso até 12 Kg representaram risco para o óbito dos receptores 6,8 (IC95%: 1,1–43,5) e 19,3 (IC95%: 1,3–281,6) vezes maior, respectivamente. O tempo de isquemia total foi em média de 2 horas maior nos transplantes dos receptores não sobreviventes (p=0,0316). Os modelos prognósticos Child-Pugh, Rodeck e UNOS não foram preditivos do óbito. Os pacientes classificados como alto risco no modelo de Malatack apresentaram razão de chances para o óbito 18,0 (IC95%: 1,2–262,7) vezes maior que aqueles com baixo risco. A mortalidade na primeira semana foi associada a valores elevados do escore PELD. O risco de óbito foi de 11,3 (IC95%: 1,2–107,0) nas crianças com valor do PELD maior que 10. As crianças pequenas e com maior disfunção hepática apresentaram maior risco de óbito precoce. Doador de pequeno porte e prolongamento do tempo de isquemia também foram associados à mortalidade. Somente os modelos de Malatack e PELD foram preditivos da sobrevida.

Ototoxicidade da cisplatina em crianças e adolescentes com câncer

Introdução: A cisplatina tem sido associada à perda auditiva. O local da toxicidade são as células ciliadas externas da cóclea. Geralmente, o dano é irreversível, bilateral e a perda auditiva se caracteriza por ser neurossensorial em freqüências altas. Este estudo foi realizado para avaliar a função auditiva de crianças e adolescentes com câncer tratados com cisplatina. Procedimentos: Vinte e três pacientes sobreviventes do tratamento de câncer com cisplatina no Serviço de Oncologia Pediátrica do HCPA no período de 1991-2004 realizaram audiometria tonal liminar, emissões otoacústicas evocadas transitórias (TEOA) e emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção (DPEOA). Resultados: 61% dos pacientes tinham o diagnóstico de osteossarcoma, 17% tumores de células germinativas e 22% tumor hepático. A mediana da idade dos pacientes foi de 12,3 anos e a mediana da dose total de cisplatina recebida foi 406mg/m2. A perda auditiva observada na audiometria foi moderada a severa, bilateral e em altas freqüências. As TEOA e as DPEOA detectaram 22% e 71% de alterações cocleares, respectivamente. Foi observada alta concordância entre os achados da audiometria e da DPEOA (P=0.01). Não houve influencia de sexo, diagnóstico e uso de outras drogas ototóxicas concomitantemente à cisplatina na perda auditiva. Observou-se uma tendência de aumento da perda auditiva para pacientes mais jovens e para aqueles com maior dose cumulativa de cisplatina. Conclusão: Este estudo fornece evidências do dano auditivo causado pela cisplatina e salienta a importância de monitorar a função auditiva em crianças e adolescentes submetidos a tratamento antineoplásico com cisplatina, especialmente em crianças pequenas, que apresentam um risco maior de perda auditiva, capaz de comprometer o desenvolvimento da linguagem oral e escrita.

A metarrepresentação na brincadeira de faz-de-conta : uma investigação da teoria da mente

A Teoria da Mente é uma área de estudo que investiga a compreensão da mente pelas crianças pequenas. Uma das questões centrais nesta investigação refere-se a quando a criança começa a entender a mente em sua dimensão metarrepresentativa. Neste estudo, examinou-se o status metarrepresentativo da brincadeira de faz-de-conta, considerada como uma das atividades que indicam a presença de uma teoria da mente, e a sua relação com o nível representativo apresentado nas tarefas de crença falsa e de aparência-realidade, e no emprego de termos mentais. Os dados foram obtidos através de testagem, entrevista e de uma sessão de observação, em que cada um dos sete participantes, com seis anos de idade, foi observado por vinte minutos. As crianças foram filmadas interagindo com colegas e brinquedos e suas falas gravadas, utilizando-se um microfone de lapela. Os resultados mostraram que todas as crianças do estudo resolveram as tarefas de crença falsa e de aparência-realidade, indicando a presença de uma teoria da mente e da capacidade de metarrepresentação. Quanto à brincadeira de faz-de-conta, houve predomínio de episódios categorisados como de brinquedo não-metarrepresentativo, apesar de seis crianças apresentarem episódios de faz-de-conta metarrepresentativo. Quanto ao uso de termos mentais, cinco crianças, em suas conversações, empregaram termos mentais considerados metarrepresentativos. Apesar das crianças apresentarem episódios de faz-de-conta metarrepresentativo, de resolverem corretamente as tarefas e de empregarem termos mentais que requerem metarrepresentação para serem compreendidos, não parece haver uma relação linear entre esses indicadores. Os resultados confirmam a hipótese de alguns autores de que a brincadeira de faz-de-conta metarrepresentativa ocorre mais tardiamente no desenvolvimento, estando estreitamente relacionada à compreensão da sintaxe do termo mental fazer de conta.

A educação infantil em Porto Alegre : um estudo das creches comunitárias

A Educação Infantil em Porto Alegre: Um estudo das Creches Comunitárias é uma pesquisa teórica e empírica que pretende construir um espaço de debate em torno da parceria público/privado na oferta da educação infantil, no município de Porto Alegre. Com isso, quer provocar a discussão da alternativa posta em prática, no Município, para o atendimento da primeira etapa da educação básica que envolve o movimento popular comunitário e o poder público municipal, responsável pela educação das crianças pequenas da cidade. Neste processo, através da parceria, além dos atores diretamente envolvidos, quais sejam movimento comunitário e Prefeitura Municipal, entram, em muitas delas, outros parceiros e as famílias das crianças que pagam por este serviço. O referencial teórico para esta investigação parte, originariamente, de autores que analisam as crises do capital e as estratégias de superação a elas propostas, enfocando, dentre outras, o neoliberalismo, a Terceira Via e o Terceiro Setor e sua funcionalidade ao capital. A minimização do Estado, presente em todas estas estratégias, e a precarização das políticas sociais, com destaque para a educação infantil, tema desta dissertação, trazem subjacente a necessidade de alternativas para a educação e o cuidado das crianças de zero a seis anos. As construções sociais próprias da política de participação institucional no Município e a necessidade do atendimento às crianças oriundas de famílias pobres da periferia da cidade encaminham soluções criativas, mas necessitam ser analisadas quanto à sua permanência como política pública para a educação infantil. Esta dissertação pretende refletir sobre a parceria instituída em 1993, em Porto Alegre, e vigente até hoje (2005), avaliando o convênio firmado entre o poder público e a sociedade civil, buscando abrir novas perspectivas para avançar sobre o que coletivamente foi construído no Município até então.