3 resultados para Community-Acquired Infections
em Lume - Repositório Digital da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Resumo:
Introduo: O diagnstico microbiolgico da infeco por Legionella complexo, pois a bactria no visualizada colorao de Gram no escarro, e sua cultura no realizada na maioria dos laboratrios clnicos. A imunofluorescncia direta nas secrees respiratrias tem baixa sensibilidade, em torno de 40% e a tcnica da PCR no ainda recomendada para o diagnstico clnico (CDC, 1997). A deteco de anticorpos no soro a tcnica mais utilizada, e o critrio definitivo a soroconverso para no mnimo 1:128, cuja sensibilidade de 70 a 80% (Edelstein, 1993). Como critrios diagnsticos de possvel pneumonia por Legionella, eram utilizados: ttulo nico de anticorpos a L pneumophila positivo na diluio 1:256, em paciente com quadro clnico compatvel (CDC, 1990) e o achado de antgeno a Legionella na urina (WHO, 1990). Nos ltimos anos, porm, com o uso crescente do teste de antigenria, foram detectados casos de pneumonia por Legionella, que no eram diagnosticados por cultura ou sorologia, tornando-o mtodo diagnstico de certeza para o diagnstico de pneumonia por Legionella (CDC, 1997). Por sua fcil execuo, resultado imediato, e alta sensibilidade - de 86% a 98% (Kashuba & Ballow, 1986; Harrison & Doshi, 2001), tem sido recomendado para o diagnstico das PAC que necessitam internao hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001; Marrie, 2001), especialmente em UTI (ATS, 2001). Vrios estudos documentaram baixo valor preditivo positivo do ttulo nico positivo de 1:256, tornando-o sem valor para o diagnstico da pneumonia por Legionella, exceto, talvez, em surtos (Plouffe et al., 1995). Outros detectaram alta prevalncia de anticorpos positivos na diluio 1:256 na populao, em pessoas normais (Wilkinson et al., 1983; Nichol et al., 1991). A partir de 1996, o CDC de Atlanta recomendou que no seja mais utilizado o critrio de caso provvel de infeco por Legionella pneumophila por ttulo nico de fase convalescente 1:256, por falta de especificidade(CDC, 1997). A pneumonia por Legionella raramente diagnosticada, e sua incidncia subestimada. Em estudos de PAC, a incidncia da pneumonia por Legionella nos EUA, Europa, Israel e Austrlia, foi estimada entre 1% a 16% (Muder & Yu, 2000). Nos EUA, foi estimado que cerca de 8 000 a 23 000 casos de PAC por Legionella ocorrem anualmente, em pacientes que requerem hospitalizao (Marston et al., 1994 e 1977). No Brasil, a incidncia de PAC causadas por Legionella em pacientes hospitalizados tema de investigao pertinente, ainda no relatado na literatura. Objetivo: detectar a incidncia de pneumonias causadas por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em pacientes que internaram no Hospital de Clnicas de Porto Alegre por PAC, por um ano. Material e Mtodos: o delineamento escolhido foi um estudo de coorte (de incidncia), constituda por casos consecutivos de pneumonia adquirida na comunidade que internaram no HCPA de 19 de julho de 2000 a 18 de julho de 2001. Para a identificao dos casos, foram examinados diariamente o registro computadorizado das internaes hospitalares, exceto as internaes da pediatria e da obstetrcia, sendo selecionados todos os pacientes internados com o diagnstico de pneumonia e de insuficincia respiratria aguda. Foram excludos aqueles com menos de 18 anos ou mais de 80 anos; os procedentes de instituies, HIV-positivos, gestantes, pacientes restritos ao leito; e portadores de doena estrutural pulmonar ou traqueostomias. Foram excludos os pacientes que tivessem tido alta hospitalar nos ltimos 15 dias, e aqueles j includos no decorrer do estudo. Os pacientes selecionados foram examinados por um pesquisador, e includos para estudo se apresentassem infiltrado ao RX de trax compatvel com pneumonia, associado a pelo menos um dos sintomas respiratrios maiores (temperatura axilar > 37,8C, tosse ou escarro; ou dois sintomas menores (pleurisia, dispnia, alterao do estado mental, sinais de consolidao ausculta pulmonar, mais de 12 000 leuccitos/mm3). O estudo foi previamente aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa do HCPA. Os pacientes eram entrevistados por um pesquisador, dando seu consentimento por escrito, e ento seus dados clnicos e laboratoriais eram registrados em protocolo individual. No houve interferncia do pesquisador, durante a internao, exceto pela coleta de urina e de sangue para exame laboratoriais especficos da pesquisa. Os pacientes eram agendados, no ambulatrio de pesquisa, num prazo de 4 a 12 semanas aps sua incluso no estudo, quando realizavam nova coleta de sangue, RX de trax de controle, e outros exames que se fizessem necessrios para esclarecimento diagnstico.Todos os pacientes foram acompanhados por 1 ano, aps sua incluso no estudo.Foram utilizadas a tcnica de imunofluorescncia indireta para deteco de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA a Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 no soro, em duas amostras, colhidas, respectivamente, na 1 semana de internao e depois de 4 a 12 semanas; e a tcnica imunolgica por teste ELISA para a deteco do antgeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina, colhida na primeira semana de internao. As urinas eram armazenadas, imediatamente aps sua coleta, em freezer a 70C, e depois descongeladas e processadas em grupos de cerca de 20 amostras. A imunofluorescncia foi feita no laboratrio de doenas Infecciosas da Universidade de Louisville (KY, EUA), em amostras de soro da fase aguda e convalescente, a partir da diluio 1:8; e a deteco do antgeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1, nas amostras de urina, foi realizada no laboratrio de pesquisa do HCPA, pelos investigadores, utilizando um kit comercial de teste ELISA fabricado por Binax (Binax Legionella Urinary Enzyme Assay, Raritan, EUA). As urinas positivas eram recongeladas novamente, para serem enviadas para confirmao no mesmo laboratrio americano, ao fim do estudo. Foram adotados como critrios definitivos de infeco por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, a soroconverso (elevao de 4 vezes no ttulo de anticorpos sricos entre o soro da fase aguda e da fase convalescente para no mnimo 1:128); ou o achado de antgeno de L pneumophila sorogrupo 1 na urina no concentrada, numa razo superior a 3, conforme instrues do fabricante e da literatura.Os pacientes foram classificados, de acordo com suas caractersticas clnicas, em 1) portadores de doenas crnicas (doenas pulmonares, cardacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficincia renal); 2) portadores de doenas subjacentes com imunossupresso; 3) pacientes hgidos ou com outras doenas que no determinassem insuficincia orgnica. Imunossupresso foi definida como esplenectomia, ser portador de neoplasia hematolgica, portador de doena auto-imune, ou de transplante; ou uso de medicao imunossupressora nas 4 semanas anteriores ao diagnstico (Yu et al., 2002b); ou uso de prednisolona 10 mg/dia ou equivalente nos ltimos 3 meses (Lim et al., 2001). As caractersticas clnicas e laboratoriais dos pacientes que evoluram ao bito por pneumonia foram comparados quelas dos pacientes que obtiveram cura. Para a anlise das variveis categricas, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variveis numricas contnuas, utilizou-se o teste t de Student. Um valor de p< 0,05 foi considerado como resultado estatisticamente significativo (programas SPSS, verso 10). Foi calculada a freqncia de mortes por pneumonia na populao estudada, adotando-se a alta hospitalar como critrio de cura. Foi calculada a incidncia cumulativa para pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em um hospital geral, no perodo de 1 ano. Resultados: durante um ano de estudo foram examinados 645 registros de internao, nos quais constavam, como motivo de baixa hospitalar, o diagnstico de pneumonia ou de insuficincia respiratria aguda; a maioria desses diagnsticos iniciais no foram confirmados. Desses 645 pacientes, foram includos no estudo 82 pacientes, nos quais os critrios clnicos ou radiolgicos de pneumonia foram confirmados pelos pesquisadores. Durante o acompanhamento desses pacientes, porm, foram excludos 23 pacientes por apresentarem outras patologias que mimetizavam pneumonia: DPOC agudizado (5), insuficincia cardaca (3), tuberculose pulmonar (2), colagenose (1), fibrose pulmonar idioptica (1), edema pulmonar em paciente com cirrose (1), somente infeco respiratria em paciente com sequelas pulmonares (4); ou por apresentarem critrios de excluso: bronquiectasias (4), HIV positivo (1), pneumatocele prvia (1). Ao final, foram estudados 59 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sendo 20 do sexo feminino e 39 do sexo masculino, com idade entre 24 e 80 anos (mdia de 57,6 anos e desvio padro de 10,6). Tivemos 36 pacientes com doenas subjacentes classificadas como doenas crnicas, dos quais 18 pacientes apresentavam mais de uma co-morbidade, por ordem de prevalncia: doenas pulmonares, cardacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficincia renal; neoplasias ocorreram em 9 pacientes, sendo slidas em 7 pacientes e hematolgicas em 2. Dos 59 pacientes, 61% eram tabagistas e 16,9%, alcoolistas. Do total, 10 pacientes apresentavam imunossupresso. Dos demais 13 pacientes, somente um era previamente hgido, enquanto os outros apresentavam tabagismo, sinusite, anemia, HAS, gota, ou arterite de Takayasu. A apresentao radiolgica inicial foi broncopneumonia em 59,3% dos casos; pneumonia alveolar ocorreu em 23,7% dos casos, enquanto ambos padres ocorreram em 15,2% dos pacientes. Pneumonia intersticial ocorreu em somente um caso, enquanto broncopneumonia obstrutiva ocorreu em 5 pacientes (8,5%). Derrame pleural ocorreu em 22% dos casos, e em 21 pacientes (35%) houve comprometimento de mais de um lobo ao RX de trax. Foram usados beta-lactmicos para o tratamento da maioria dos pacientes (72,9%9). A segunda classe de antibiticos mais usados foi a das fluoroquinolonas respiratrias, que foram receitadas para 23 pacientes (39,0%), e em 3 lugar, os macroldeos, usados por 11 pacientes (18,6%). Apenas 16 pacientes no usaram beta-lactmicos, em sua maioria recebendo quinolonas ou macroldeos. Dos 43 pacientes que usaram beta-lactmicos, 25 no usaram nem macroldeos, nem quinolonas. Em 13 pacientes as fluoroquinolonas respiratrias foram as nicas drogas usadas para o tratamento da pneumonia. Do total, 8 pacientes foram a bito por pneumonia; em outros 3 pacientes, o bito foi atribudo a neoplasia em estgio avanado. Dos 48 pacientes que obtiveram cura, 33 (68,7%) estavam vivos aps 12 meses. Os resultados da comparao realizada evidenciaram tendncia a maior mortalidade no sexo masculino e em pacientes com imunossupresso, porm essa associao no alcanou significncia estatstica. Os pacientes que usaram somente beta-lactmicos no apresentaram maior mortalidade do que os pacientes que usaram beta-lactmicos associados a outras classes de antibiticos ou somente outras classes de antibiticos. Examinando-se os pacientes que utiizaram macroldeos ou quinolonas em seu regime de tratamento, isoladamente ou combinados a outros antibiticos, observou-se que tambm no houve diferena dos outros pacientes, quanto mortalidade. Os pacientes com padro radiolgico de pneumonia alveolar tiveram maior mortalidade, e essa diferena apresentou uma significncia limtrofe (p= 0,05). Nossa mortalidade (11,9%) foi similar de Fang et al. (1990), em estudo clssico de 1991 (13,7%); foi tambm similar mdia de mortalidade das PAC internadas no em UTI (12%), relatada pela ATS, no seu ltimo consenso para o tratamento emprico das PAC (ATS, 2001). Foram detectados 3 pacientes com pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupo 1 na populao estudada: 2 foram diagnosticados por soroconverso e por antigenria positiva, e o 3 foi diagnosticado somente pelo critrio de antigenria positiva, tendo sorologia negativa, como alguns autores (McWhinney et al., 2000). Dois pacientes com PAC por Legionella no responderam ao tratamento inicial com beta-lactmicos, obtendo cura com levofloxacina; o 3 paciente foi tratado somente com betalactmicos, obtendo cura. Concluses: A incidncia anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, no HCPA, foi de 5,1%, que representa a incidncia anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 em um hospital geral universitrio. Comentrios e Perspectivas: H necessidade de se empregar mtodos diagnsticos especficos para o diagnstico das pneumonias por Legionella em nosso meio, como a cultura, a sorologia com deteco de todas as classes de anticorpos, e a deteco do antgeno urinrio, pois somente com o uso simultneo de tcnicas complementares pode-se detectar a incidncia real de pneumonias causadas tanto por Legionella pneumophila, como por outras espcies. A deteco do antgeno de Legionella na urina o teste diagnstico de maior rendimento, sendo recomendado seu uso em todas as PAC que necessitarem internao hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001); em todos os pacientes com PAC que apresentarem fatores de risco potenciais para legionelose (Marrie, 2001); e para o diagnstico etiolgico das pneumonias graves (ATS, 2001). Seu uso indicado, com unanimidade na literatura, para a pesquisa de legionelose nosocomial e de surtos de legionelose na comunidade.
Resumo:
Objetivo: Avaliar a eficcia da fisioterapia respiratria como tratamento adjuvante em pacientes peditricos com pneumonia adquirida na comunidade. Delineamento: Ensaio clnico randomizado Local do estudo: Hospital da Criana Santo Antnio Complexo Hospitalar Santa Casa, Porto Alegre, Brasil. Participantes e mtodos: Foram arroladas crianas com idade entre 1 e 12 anos, com diagnstico clnico e radiolgico confirmado de pneumonia, hospitalizadas no perodo de setembro de 2001 a setembro de 2002. Os pacientes que preencheram os critrios de incluso foram randomizados para receber fisioterapia respiratria trs vezes ao dia (grupo interveno) ou para receber, uma vez ao dia, orientaes para respirar profundamente, expectorar a secreo e manter preferencialmente o decbito lateral (grupo controle). As variveis analisadas na linha de base, no primeiro e no segundo perodos de seguimento e no dia da alta hospitalar foram: escore de gravidade (composto pela freqncia respiratria anormal para a idade, tiragem supra-esternal, intercostal, e subcostal, febre, saturao de oxignio da hemoglobina e raio-x de trax), durao da hospitalizao, freqncia respiratria, temperatura e saturao do oxignio. Resultados: Setenta e dois pacientes foram randomizados para os grupos interveno ou controle. Destes, sete foram retirados devido a complicaes como atelectasia ou drenagem pleural. Dentre os 65 pacientes estudados no primeiro seguimento (terceiro dia), a febre foi mais prevalente no grupo interveno (34,4%) do que no grupo controle (12,5%), bem como o escore de gravidade 9,63 1,62 e 8,71 0,86 pontos, respectivamente. No segundo seguimento, entre o quarto e sexto dia, a diferena entre os grupos teve tendncia significncia apenas para febre, 31,6% no grupo interveno e 6,7% no grupo controle (P= 0,07). A durao mdia da hospitalizao foi de 7,41 6,58 dias para o grupo interveno e 4,52 2,21 dias para o controle. Concluso: Neste ensaio clnico, a fisioterapia prolongou a hospitalizao e a durao da febre nos pacientes peditricos com pneumonia adquirida na comunidade. Nestes pacientes, a fisioterapia prejudicial e no deveria ser prescrita at que evidncias de benefcio estejam disponveis.
Resumo:
Introduo A pneumonia hospitalar a principal causa de morte dentre as infeces hospitalares. A prevalncia de pneumonia hospitalar em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) varia de 10 a 65%, com taxas de mortalidade que podem variar de 24 a 76%. A pneumonia associada ventilao mecnica (PAV) um determinante de mortalidade independente em pacientes submetidos ventilao mecnica. A adequao do tratamento emprico precoce parece ser fundamental no prognstico. Os critrios atualmente estabelecidos para avaliar adequao do tratamento emprico utilizam parmetros clnicos, escores de gravidade e, principalmente, a sensibilidade do germe causador da infeco aos antibiticos administrados. Estes resultados balizam a necessidade de possveis modificaes no esquema antimicrobiano. A possibilidade de utilizar a Procalcitonina (PCT), a Protena-C Reativa (CRP) e o escore SOFA (Avaliao de Falncia de rgos Relacionada a Sepse), como indicadores de resposta do paciente, comparando seu status no dia do incio do tratamento antimicrobiano (D0) com a evoluo destes indicadores no quarto dia de tratamento (D4) abre a possibilidade de comparar o paciente com ele prprio, independente da exuberncia da expresso da resposta inflamatria que ele possa desenvolver. Os resultados desta cintica entre D0 e D4 podem ser preditivos de gravidade de infeco, de eficincia antimicrobiana, e possivelmente de sobrevivncia ou mortalidade hospitalar nos pacientes com suspeita de PAV. Objetivos Determinar e comparar o valor prognstico de sobrevivncia da cintica da PCT, da CRP, dos escores clnicos CPIS (Escore Clnico de Infeco Pulmonar) e SOFA, e do APACHE II (Avaliao da Fisiologia Aguda e da Sade Crnica) na PAV entre o diagnstico e o quarto dia de tratamento, quando a adequao do tratamento avaliada. Pacientes e Mtodos Realizamos um estudo de coorte prospectivo observacional que avaliou 75 pacientes internados no Centro de Tratamento Intensivo clnico-cirrgico de adultos do Hospital de Clnicas de Porto Alegre que desenvolveram PAV no perodo de outubro de 2003 a agosto de 2005. Os pacientes com suspeita clnica de PAV que se adequaram aos critrios de incluso e excluso do estudo foram os candidatos a participar. Os familiares ou representantes dos pacientes receberam esclarecimentos por escrito acerca dos exames a serem realizados, bem como dos objetivos gerais da pesquisa. Os que aceitaram participar do estudo assinaram o termo de Consentimento Informado. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. No dia do diagnstico de PAV foram coletados aspirado traqueal quantitativo, hemoculturas e sangue para a realizao de dosagens de PCT, CRP, hemograma, plaquetas, creatinina, bilirrubinas, gasometria arterial e radiografia de trax, com o objetivo de calcular o CPIS e o escore SOFA. No terceiro dia de tratamento foram novamente coletados aspirados traqueais quantitativos e os demais exames para o clculo do CPIS. No quarto dia foi coletado sangue para dosagens de PCT, CRP e para os demais exames necessrios para o clculo do SOFA. Os pacientes foram acompanhados por 28 dias aps o diagnstico de PAV, quando foram considerados sobreviventes. Todos os pacientes que morreram antes do vigsimo oitavo dia foram considerados no-sobreviventes. Resultados Os nveis de PCT foram mais baixos nos sobreviventes em D0 (p=0.003) e em D4 (p=0.001). Os nveis de CRP no foram diferentes em sobreviventes e nosobreviventes em D0 (p=0.77) e em D4 (p=0.14). O CPIS no pode diferenciar sobreviventes de no-sobrevientes em D0 (p=0.32) e em D3 (p=0.45). CPIS decrescente no foi correlacionado a sobrevivncia (p=0.59), o mesmo ocorrendo com CPIS <6 em D3 (p=0.79). Pacientes que morreram antes de D4 no puderam ter sua cintica calculada e foram considerados casos perdidos. Variveis includas no modelo de regresso logstica univarivel para sobrevivncia foram idade, APACHE II, SOFA decrescente, PCT decrescente e CRP decrescente. Sobrevivncia foi diretamente correlacionada a PCT decrescente com RC = 5.67 (1.78;18.03) p = 0.003, CRP com RC = 3.78 (1.24;11.50) p = 0.02, SOFA decrescente com RC = 3.08 (1.02;9.26) p = 0.05 e escore APACHE II com RC = 0.92 (0.86;0.99) p = 0.02. O modelo de regresso logstica multivarivel para sobrevivncia incluiu todas as variveis participantes da anlise univarivel. Somente PCT decrescente com RC = 4.43 (1.08;18.18) p = 0.04 e CRP com RC = 7.40 (1.58;34.73) p = 0.01 permaneceram significativos. A avaliao da cintica dos marcadores inflamatrios e a associao com sobrevida no estudo mostraram que: - Em 95,1% dos sobreviventes houve queda dos nveis de PCT ou de CRP. - Em 61% dos sobreviventes ambos os nveis de PCT e de CRP caram. Apenas 4,9% dos sobreviventes tiveram nveis de PCT e CRP crescentes. Com relao aos no-sobreviventes, 78.9% tiveram pelo menos um dos dois marcadores ou ambos com nveis crescentes. Concluso As cinticas da PCT e da CRP, obtidas pelas dosagens de seus nveis no dia do diagnstico e no 4 dia de tratamento, podem predizer sobrevivncia em pacientes com PAV. A queda dos nveis de pelo menos um destes marcadores ou de ambos indica maior chance de sobrevivncia.
