Adenosina deaminase no diagnóstico de rejeição aguda após o transplante renal Ana Lúcia Livi

O transplante renal representa atualmente a melhor opção terapêutica e de reabilitação para o paciente com insuficiência renal crônica terminal. As rejeições são as principais causas de perda dos rins transplantados e, entre essas, as rejeições agudas são as que apresentam maior relevância clínica. Desta maneira, a monitorização do transplante renal com vistas ao diagnóstico precoce da rejeição e seu rápido tratamento é de grande relevância no manejo adequado desses pacientes. Como a rejeição celular aguda é mediada predominantemente por linfócitos T e, visto que, a enzima adenosina deaminase (ADA) é encontrada principalmente, a nível de sangue periférico, em linfócitos, objetivou-se com esse estudo, verificar a possível associação entre atividade sérica da ADA e a rejeição aguda do enxerto renal. Buscou-se, também, determinar a sua utilidade como método diagnóstico de rejeição celular aguda. Foram acompanhados até 1 mês de internação 35 pacientes transplantados renais. Dosagens da atividade de ADA sérica foram feitas cinco vezes por semana e sempre que houvesse suspeita clínica de rejeição aguda. O diagnóstico de rejeição aguda foi estabelecido por 2 nefrologistas, aos quais foram omitidos os resultados dos níveis séricos ADA. Estes médicos tinham todas informações clínicas e laboratoriais, incluindo valores séricos de creatinina e ciclosporina, cintilografias, ecografias, citologia aspirativa, punção biópsia renal quando esta era realizada e resposta aos diferentes tratamentos imunossupressores usados. A análise estatística foi feita utilizando-se testes de Mann-Whitney e Qui-quadrado. O nível p menor do que 0,05 foi considerado como significativo. A mediana dos episódios de rejeição celular aguda ficou entre o sexto e sétimo dia pós-transplante, havendo diferença estatisticamente significativa nos valores de ADA no sexto dia de seguimento entre os pacientes com rejeição (60.16), em relação aos que não tiveram rejeição celular aguda (24,55) (p=0,021 MW). Para se avaliar a eficácia da atividade sérica de ADA com método diagnóstico de rejeição aguda, empregou-se pontos de corte de valores de ADA>35,>40,>45, >50 e > que 30% dos valores do período pré-rejeição. Houve associação estatisticamente significativa entre ADA>30% e rejeição celular aguda (p=0.035 MW). Verificou-se, também, aumento significativos da atividade sérica de ADA em pacientes anti-HCV positivos e com necrose tubular aguda, sem interferência sobre os resultados dos episódios de rejeição celular aguda. Usando esses pontos de corte como parâmetros de diagnóstico para rejeição aguda observou-se: sensibilidade = 55,5%, especificidade = 82,3%, valor preditivo positivo = 76,9%, valor preditivo negativo = 63,6% e acurácia = 69,0%. Conclui-se que há um aumento significativo da atividade sérica da ADA durante os episódios de rejeição aguda de enxertos renais humanos, encontrando-se associação significativa entre o aumento de 30% dos valores de ADA pré-rejeição e o diagnóstico de rejeição celular aguda.

Desgaste do papel de cuidador : utilizando o diagnóstico de enfermagem para verificar o desgaste dos profissionais de enfermagem

Estudo qualitativo, cujos objetivos foram verificar a existência de características definidoras do diagnóstico de enfermagem, Desgaste do Papel de Cuidador, entre ou auxiliares de enfermagem, e conhecer a percepção dos enfermeiros quanto ao uso deste diagnóstico como uma possibilidade de avaliar o desgaste entre estes profissionais. A coleta de dados deu-se em um hospital geral localizado em Porto Alegre, Brasil. Os participantes foram nove enfermeiros e nove auxiliares de enfermagem que trabalham no setor de emergência deste hospital. Os dados foram coletados em duas etapas. Primeiramente, cada um dos enfermeiros aplicou um formulário a um auxiliar de enfermagem. O formulário constou de vinte questões baseadas em manifestações do diagnóstico Desgaste do Papel de Cuidador, e do estresse relacionado ao trabalho. Após a aplicação dos formulários os enfermeiros foram entrevistados. Da análise dos dados, observou-se que dos nove auxiliares de enfermagem, seis admitiram estar desgastados em seu papel de cuidador, enquanto três não confirmaram a presença do diagnóstico. Tanto os que confirmaram como os que não confirmaram a presença do diagnóstico assinalaram pelo menos quatro das manifestações de desgaste. Não houve um quantitativo mínimo ou máximo que determinasse ou refutasse a presença do diagnóstico, sendo esta determinação feita pelo próprio respondente. As características definidoras assinaladas como existentes em todos os formulários foram: falta de tempo para prestar cuidados adequados e fica apreensivo em relação ao trabalho de algum colega da equipe. O excesso de carga horária foi apontado como fator relacionado a seis diferentes características definidoras e o número excessivo de pacientes foi citado em quatro das vinte manifestações de desgaste. Os dados das entrevistas originaram três categorias: uso do formulário para diagnosticar Desgaste do Papel de Cuidador entre os cuidadores profissionais; uso diagnóstico de enfermagem Desgaste do Papel de Cuidador como um processo auxiliar de avaliação funcional, e dificuldades dos enfermeiros para fazer diagnóstico de enfermagem. O formulário foi percebido, pelos enfermeiros, como adequado e revelador. As dificuldades referenciadas advieram do pouco conhecimento, dos enfermeiros, em relação ao tema e da complexidade do próprio diagnóstico de enfermagem Desgaste do Papel de Cuidador. A aplicação do formulário foi associada pelos enfermeiros aos momentos de avaliação funcional e percebido como um espaço propiciador para o estabelecimento de vínculos afetivos entre os membros da equipe, reduzindo o caráter negativo das avaliações.

Abuso e dependência de açúcares extrínsecos não lácticos : desenvolvimento de um instrumento diagnóstico e verificação de dependência de uma amostra de obesos e não obesos da cidade de Porto Alegre

Este estudo parte da hipótese – ainda que não empiricamente confirmada - que o alto consumo de açúcares extrínsecos não lácticos (AENL) pode estar relacionado ou ser similar em suas manifestações clínicas ao mecanismo de desenvolvimento da dependência química. Segundo recentes achados da literatura, as substâncias doces podem levar a liberação de endorfinas cerebrais em regiões relacionadas com o sistema de recompensa cerebral. Até o momento não existem critérios específicos para abuso e dependência de AENL, muito menos um instrumento que pudesse diagnosticá-las. Portanto, este estudo tratou de desenvolver e testar um instrumento para tal finalidade, baseado em critérios para abuso e dependência de substâncias estabelecidos pelo DSM-IV e CID-10. Num primeiro momento foi realizado um estudo qualitativo a fim de criar o instrumento, adaptando-o do módulo de dependência de substâncias químicas do questionário MINI-PLUS. Foram realizados quatro grupos focais com um total de vinte e sete participantes, sendo quatro especialistas em dependência química, onze especialistas em reeducação alimentar, seis pacientes de grupos reeducação alimentar e seis cirurgiões dentistas. Esses grupos fizeram modificações que permitiram o desenvolvimento de um questionário específico para AENL com as alterações necessárias, buscando respeitar a estrutura de respostas do questionário original. O material resultante dos grupos focais foi analisado pela equipe de investigadores resultando em um instrumento com um total de 20 questões. Essas questões foram submetidas à avaliação de cinco juízes com experiência em questionários para dependência química, que aprovaram as modificações realizadas sem alteração de conteúdo O resultado final desta primeira etapa do estudo foi o desenvolvimento de um novo instrumento composto por quatro perguntas para avaliação de abuso e dezesseis para dependência de açúcares extrínsecos não lácticos. Na segunda parte do estudo foi realizado o primeiro teste do novo instrumento em uma amostra de conveniência de indivíduos obesos e não obesos de Porto Alegre, visto que a literatura relata que os obesos apresentam uma preferência maior por substâncias doces do que os não obesos. Foram entrevistados 223 indivíduos, sendo 43,5% obesos e 65,9% mulheres. Os resultados da aplicação deste questionário demonstraram que 43,9% dos indivíduos entrevistados possuíam dependência ao longo da vida e que 31,8% apresentavam dependência atual. Foi possível também perceber que indivíduos obesos tinham um número significativamente maior de diagnósticos positivos de dependência ao longo da vida e atual do que os não obesos. Em relação a variável gênero, 53,1% das mulheres apresentaram dependência ao longo da vida contra 26,3% dos homens, com diferença estatisticamente significativa (p<0,001). Para dependência atual, também foi verificada uma prevalência significativamente maior de diagnóstico nas mulheres (37,4%) do que nos homens (21,1%) (p=0,015) Quando se avaliou o desfecho dependência ao longo da vida e atual, controlando a obesidade e estratificando pela variável gênero, observou-se que nos obesos não havia diferença estatística entre os gêneros. Contudo, nos não obesos houve diferença significativa para dependência, onde as mulheres demonstraram uma maior proporção de diagnósticos (feminino=45,3% e masculino=17,6% com p=0,002). O teste de regressão logística demonstrou haver um risco aumentado para dependência ao longo da vida em indivíduos obesos (RC= 2,8; IC= 1,0 – 7,5) e em mulheres (RC= 3,9; IC= 1,4 – 11,3). A freqüência de resposta positiva para cada pergunta do questionário demonstrou que as questões que apresentaram as maiores taxas de resposta (+/-70%) se tratavam da dificuldade do indivíduo em controlar o consumo da substância e na persistência do uso, apesar das diversas conseqüências danosas. Os resultados também mostraram que a distribuição do número de respostas positivas para dependência ao longo da vida foi significativamente diferente entre os grupos de obesos e não obesos com uma média, respectivamente, de 3,06 (dp=1,65) e 1,93 (dp=2,05). Mesmo identificando limitações deste novo instrumento, que se encontra em fase de avaliação das suas propriedades psicométricas, pode-se afirmar que os achados deste estudo vão a favor das poucas informações existentes na literatura a este respeito Por ser o primeiro estudo desta natureza o aperfeiçoamento deste instrumento ou o desenvolvimento de novas teorias poderá ajudar numa melhor compreensão a respeito do consumo exagerado de AENL e no desenvolvimento de procedimentos que venham a minimizar o impacto das doenças crônicas na saúde da população.

Atividades de aquisição de dados no laboratório de física em cursos de tecnologia

No presente trabalho é proposto um conjunto de atividades de aquisição de dados para um laboratório didático de Física, no contexto de ensino tecnológico de escolas técnicas. São construídas rotinas de programação com a ferramenta Visual Basic for Applications (VBA), incorporadas em planilhas Excel, sendo a aquisição de dados através da porta de joystick da placa de som do microcomputador. As atividades propostas envolvem especialmente experimentos no campo da mecânica, no qual são investigados o sistema massa-mola, pêndulo simples e movimento de rotação de um pião. A metodologia proposta para estas atividades é embasada na teórica construtivista de Vygotsky. O material foi aplicado e avaliado em uma oficina oferecida para alunos de cursos superiores de tecnologia (Automação Industrial e Manutenção Industrial e Sistemas de Informação) do CEFET/PR, unidade sudoeste do Paraná em 2005. O produto educacional deste trabalho consiste em um texto de apoio sobre medidas físicas e erros e sobre o uso da linguagem VBA em sistemas de aquisição de dados com a placa de som do microcomputador, e rotinas incorporadas a planilhas Excel que permitem a aquisição automática dos dados trabalhados nas atividades experimentais. No texto de apoio, também são sugeridas atividades para os alunos. As planilhas Excel (incluindo as macros VBA) constam o CD-ROM anexo a este trabalho, e estão disponibilizadas na web.

A influência do parâmetro de avaliação no diagnóstico do estado nutricional de pacientes transplantados renais

O transplante (Tx) renal é atualmente considerado a terapia de escolha para o paciente com insuficiência renal crônica terminal (IRCT). A preocupação em se fazer uma avaliação nutricional criteriosa dos pacientes transplantados renais, buscando-se o diagnóstico e o tratamento de anormalidades nutricionais, tem sido prejudicada pela falta de consenso na literatura a respeito de um parâmetro nutricional ideal. O objetivo deste estudo foi comparar diagnósticos do estado nutricional obtidos com quatro parâmetros comumente empregados na avaliação e a presença de desnutrição. Foram avaliados cem transplantados renais em acompanhamento ambulatorial regular, com função renal estável, mais de um ano de transplante e idade maior ou igual a 18 anos. Cinqüenta e três por cento destes eram do sexo masculino, com predominância da raça branca (89%) e média de idade de 44 anos. O tipo de diálise pré-Tx mais freqüente foi hemodiálise (95%) e o tempo desta variou de 1 a 36 meses. O tipo de doador predominante foi cadáver (60%). O tempo de Tx variou de 1 a 18 anos. A etiologia da IRC não foi determinada em 33%, hipertensão arterial sistêmica foi diagnosticada em 22%, glomerulonefrite crônica em 20% e outras patologias em 25%. Quanto à terapia imunossupressora, esquema tríplice com ciclosporina (CyA), azatioprina (AZA) e prednisona (Pred) foi mais freqüentemente empregado (71%). Os pacientes não apresentaram rejeição aguda em 71% dos casos. Dislipidemia ocorreu na maioria dos pacientes (77%) e DM pós-transplante foi encontrado em 22%. A depuração da creatinina endógena (DCE) foi maior que 50ml/min em 56% dos pacientes Quatro parâmetros nutricionais foram empregados na avaliação: avaliação nutricional subjetiva global (ANSG), índice de massa corporal (IMC), circunferência muscular do braço (CMB) e albumina sérica (Alb). As variáveis foram expressas como médias e DP ou mediana e intervalo inter quartil (percentil 25 e percentil 75) ou freqüência absoluta ou relativa. O nível de significância adotado foi P< 0,05 e IC 95%. Dependendo do parâmetro empregado, a eutrofia foi diagnosticada em 42 a 89% dos casos, obesidade de 26 a 55% e desnutrição, de 3 a 35%. Observou-se uma intersecção de resultados na avaliação nutricional: alguns pacientes classificados como obesos por um parâmetro, foram avaliados como desnutridos por outro e vice e versa. Dos 55 pacientes classificados como obesos pelo IMC, 35,8% foram considerados desnutridos pela Alb e, 1,8% pela ANSG. Dos 26 pacientes considerados obesos pelo CMB, 44% foram considerados desnutridos pela Alb e 3,8% pela ANSG. Dos 11 pacientes classificados desnutridos pela ANSG, 9% foram considerados obesos pelo IMC e CMB. Já dos 34 pacientes classificados como desnutridos pelo parâmetro Alb, 58% foram considerados obesos pelo IMC e 33% pela CMB. Conclui-se que diferentes parâmetros podem resultar em diferentes diagnósticos para uma mesma população, podendo ocorrer uma intersecção de diagnósticos para um mesmo paciente. A ocorrência de desnutrição foi observada nesta população com percentuais importantes.

Utilidade da ultra-sonografia e cintilografia da paratireóide no diagnóstico do hiperparatireoidismo secundário em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise

A osteodistrofia renal é uma complicação comum da insuficiência renal crônica. A biópsia óssea continua sendo o melhor método para o diagnóstico das doenças ósseas metabólicas. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade da ultra-sonografia e da cintilografia com Tc-99m-sestamibi da paratireóide, como métodos diagnósticos não invasivos em pacientes com osteodistrofia renal em hemodiálise. Foram investigados 30 pacientes com insuficiência renal crônica, em tratamento com hemodiálise por no mínimo 6 meses, com sintomas e/ou com alterações bioquímicas sugestivas de doença óssea renal, sendo 19 mulheres e 11 homens, com média de idade de 43,9  9,17 anos. Quinze pacientes (50%) apresentaram diagnóstico de hiperparatireoidismo secundário, 5 (16,7%) de doença óssea mista, 3 (10%) de osteomalácia e 3 (10%) de doença óssea adinâmica. Glândulas aumentadas da paratireóide foram observadas em 12 (40%) pacientes na ultra-sonografia e em 15 (50%) na cintilografia com Tc-99m-sestamibi. O grupo de pacientes com glândulas aumentadas da paratireóide na ultra-sonografia, comparado com o grupo com glândulas não detectadas, apresentaram níveis séricos de PTHi aumentados (1536,6  881,8 x 811,7  705,5 pg/ml, p<0,05) e níveis séricos de albumina menores (3,690,24 x 4,030,44 g/dl, p<0,05). Todos os pacientes com níveis séricos de PTHi inferiores a 280 pg/ml apresentaram ecografias da paratireóide com resultados normais. Nove de 12 pacientes (83,3%), com ultra-sonografia com glândulas aumentadas da paratireóide, apresentavam níveis de PTHi superiores a 720 pg/ml. Ultra-sonografia mostrando glândulas aumentadas da paratireóide apresentou uma sensibilidade de 50%, uma especificidade de 66% e um valor preditivo positivo de 83% para o diagnóstico de doenças de alto remanejamento ósseo. Em relação aos resultados das cintilografias de paratireóide com Tc-99m-sestamibi, não houve diferenças nas médias dos níveis de PTHi entre os pacientes com ou sem glândulas aumentadas da paratireóide, assim como para os outros exames bioquímicos. Quando comparado aos níveis de PTHi, 2 pacientes apresentaram resultados positivos na cintilografia com PTHi inferior a 280 pg/ml e 8 (53,4%) acima de 720 pg/ml. Semelhante aos resultados das ultra-sonografias, a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo da cintilografia para o diagnóstico das doenças de alto remodelamento ósseo foram baixos, 50%, 33% e 71%, respectivamente. Podemos concluir que a ultra-sonografia e a cintilografia com Tc-99m-sestamibi da paratireóide não foram bons métodos para o diagnóstico de doenças ósseas com alto remodelamento, no entanto, a ultra-sonografia da paratireóide foi superior a cintilografia com Tc-99m-sestamibi na detecção de glândulas aumentadas, sugerindo ser um marcador mais útil de gravidade em pacientes sintomáticos com hiperparatireoidismo secundário severo.

Polineuropatia do diabetes mellitus : caracterização clínica e padronização de testes autonômicos e somáticos

A neuropatia diabética é a complicação mais freqüente do Diabetes Mellitus. Sua natureza ubíqüa, atingindo praticamente todo o organismo, a multiplicidade de técnicas de diagnóstico descritas tendem a dificultar o seu estudo. No presente trabalho, nos detivemos no diagnóstico de neuropatia autonômica e da polineuropatia sensitiva somática. No que concerne a neuropatia autonômica buscou-se: 1) Padronizar em indivíduos normais os testes para o diagnóstico de neuropatia autonômica cardiovascular utilizando um método de registro eletrônico das respostas autonômicas desenvolvida em nosso laboratório e avaliar a resposta aos mesmos testes em um grupo de pacientes diabéticos. Foram estudados 111 indivíduos hígidos e 143 portadores de Diabetes Mellitus dos quais foram avaliadas as respostas da freqüência cardíaca à respiração profunda, à posição supina e à manobra de Valsalva, e a resposta da pressão arterial à posição supina e ao handgrip sustentado. Foram observadas: forte correlação positiva entre os resultados obtidos com o método computadorizado e o método tradicional; as respostas da freqüência cardíaca e da pressão arterial de homens e mulheres não diferiram; houve correlação entre a idade dos indivíduos e a resposta da freqüência cardíaca ao assumir a posição supina (r= - 0.47, p< 0.001) e à respiração profunda (r= -0.43; p< 0.001). Respostas anormais da pressão arterial à posição supina foram usualmente observadas somente em diabéticos com neuropatia autonômica definida e grave. 2) Utilizando um delineamento transversal buscou-se identificar a relação entre a presença de sintomas usualmente relacionados a disfunção do sistema autonômico bem como outras complicações crônicas do Diabetes Mellitus com três graus objetivamente definidos de disfunção autonômica (NA). Os sintomas foram avaliados através de um questionário aplicado a 132 diabéticos (38 portadores de Diabetes Mellitus Insulino Dependente e 94 Não insulino Dependente), 65 sem e 67 com Neuropatia Autonômica. A neuropatia autonômica foi classificada conforme os 5 testes cardiovasculares autonômicos descritos no item 1: 1) neuropatia Incipiente: 1 teste anormal (n= 27); 2) neuropatia definida: 2 ou 3 testes anormais(n=26); neuropatia grave- 4 a 5 testes anormais (n=14). Foi observada uma significativa associação entre o grau de envolvimento autonômico e a presença de sintomas. A presença de 2 ou mais dentre 7 sintomas autonômicos teve sensibilidade de 93% e especificidade de 89% para o diagnóstico de neuropatia autonômica grave. Na avaliação da polineuropatia sensitiva somática, buscou-se: 1) Avaliar o desempenho de três métodos (número de erros quando o monofilamento de Semmes-Weinsten 5.07 foi aplicado em 54 sítios plantares de ambos os pés, limiar de sensibilidade vibratória na região plantar do primeiro dedo do pé e presença de sintomas de neuropatia periférica usando o escore de sintomas desenvolvido pela Universidade de Michigan) para o diagnóstico e estadiamento da polineuropatia diabética (PND). Os resultados foram comparados com a condução nervosa (padrão-ouro) em 6 nervos dos membros inferiores. Para tanto foram estudados em 26 indivíduos normais e 30 diabéticos (20 Não Insulino Dependente e 10 Insulino Dependente). Conforme o número de nervos com condução anormal os pacientes foram classificados em 4 grupos: a) sem PND: quando a condução nervosa estava normal em pelo menos 5 nervos; b) PND Grau 1: quando havia distúrbio da condução em 2 a 3 nervos, c) PND Grau 2: com 4 a 5 nervos afetados, e d) PND Grau 3: quando os 6 nervos estudados mostravam anormalidades. O desempenho dos métodos para o diagnóstico destes graus de PND foi estudado através de curvas ROC (Receiver Operator Characteristics). Os três métodos se mostraram igualmente adequados para o diagnóstico de PND grau 3. O monofilamento teve um alto grau de sensibilidade e especificidade também para o diagnóstico de PND grau 2 sendo estatisticamente melhor do que os outros métodos. A variabilidade do teste do monofilamento foi menor do que a da determinação do Limiar de Sensibilidade Vibratória. 3) Em uma amostra de pacientes com Diabetes Mellitus buscou-se caracterizar os aspectos clínicos da neuropatia sensitiva somática diagnosticada conforme a resposta ao monofilamento de Semmes-Weinstein. Cento e quatorze pacientes diabéticos (46 Insulino Dependente, 68 Não Insulino Dependente) foram avaliados para a presença de polineuropatia periférica com o monofilamento de Semmes-Weinsten 5.07. Conforme o número de erros os pacientes foram classificados em 3 grupos de neuropatia somática: grupo 1: até 2 erros; grupo 2: de 2,5 a 5 erros; e grupo 3: acima de 5,5 erros. A proporção de pacientes em cada grupo foi 37,71% no grupo 1,17,54% no grupo 2 e 44,73% no grupo 3. Houve correlação entre o número de sintomas e o número de erros na estesiometria (r= 0,48 p<0,0001). No grupo classificado como polineuropatia diabética grau 3, quando comparado com o 1 e 2, houve maior prevalência neuropatia autonômica, hipertensão arterial sistêmica, nefropatia, retinopatia, ulcerações e amputações, bem como, maior número de sintomas de neuropatia. Os estudos consolidaram técnicas de diagnóstico de neuropatia diabética somática e autonômica para o uso em estudos epidemiológicos, terapêuticos e seguimento clínico dos pacientes diabéticos.