Análise dos fatores humanos e organizacionais nos incidentes em anestesia

Esta tese aborda a identificação e análise das relações causais de incidentes (acidentes e quaseacidentes) no ato anestésico, em salas cirúrgicas, considerando os aspectos humanos, técnicos e organizacio nais envolvidos. Inicialmente, realizou-se revisão sistemática em estudos de casos (no Brasil e Estados Unidos da América - USA), sendo seu modelo descritivo, a direcionalidade retrógrada e o sentido temporal histórico. Procurou-se analisar e sintetizar as evidências sobre incidentes, onde foram identificadas oportunidades de melhorias nos modelos utilizados. A seguir, foram conduzidas pesquisas quali-quantitativas com questionários validados, cujos dados puderam revelar a existência de condutas sistemáticas conduzindo a desfechos desfavoráveis. A última etapa foi a aplicação de questionário adaptado da técnica NASA/TLX (National Aeronautics and Space Adiministration/Task Load) para avaliar o nível da carga de trabalho percebido pelos anestesiologistas durante a realização do ato anestésico. Dos resultados obtidos pôde-se constatar que 81,7% dos anestesiologistas têm a percepção que para ser um bom anestesiologista é necessário dar segurança aos pacientes. Dos estudos de casos de incidentes no ato anestésico, onde nos relatos são atribuídos 100% de falhas técnicas do dispositivo médico, os resultados refutaram esse dado e indicaram que 87,5% (Food and Drug Administration - FDA/USA), 66,7% (Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA/BRASIL) e 94% (Estudo Exploratório - EE/BRASIL) foram falhas organizacionais. Identificou-se, na amostra estudada, que 50% (FDA), 58,8% (EE), 44,4% (SBA) das falhas humanas foram relacionadas a pouca familiaridade do anestesiologista com as tecnologias (dispositivo médico), ou seja , são problemas com a calibração do conhecimento. Os resultados mais significativos em relação à conseqüência dos incidentes foram: 6,3% (quase-acidentes) e 16,5% (acidentes) foram a óbito, 11,4% (quase-acidentes) e 17,7% (acidentes) sofreram seqüelas permanentes, 31,6% (quase-acidentes) e 46,8% (acidentes) sofreram internação prolongada. O fator de prevenção que mais se destacou foi a maior vigilância e constatouse que os anestesiologistas acreditam que 63,4% dos quase-acidentes e 50,7% dos acidentes podem ser evitados. Os modelos mentais pré-estabelecidos para análise de falhas em incidentes no ato anestésico que consideram apenas o fator humano-máquina não são mais suficientes, estes são sintomas de grandes problemas do sistema organizacional e, se não forem valorizados e analisados, podem realizar seu potencial.

Segurança alimentar e nutricional e o Programa Fome Zero

O tema central deste trabalho é a segurança alimentar e nutricional. O objetivo básico é entender porque o Brasil não possui uma política de segurança alimentar capaz de coordenar e integrar as diversas ações nos estados, municípios e sociedade civil para a erradicação da fome. Para atingir este objetivo buscou-se aprofundar conhecimentos sobre segurança alimentar e nutricional, abordar conceitos de justiça social, analisar as políticas sociais brasileiras, examinar a questão da pobreza, fome e desnutrição e avaliar criticamente o Programa Fome Zero apresentado pelo governo como uma proposta de segurança alimentar para o Brasil. A guisa de conclusão pretendeu-se reforçar a importância de considerar os aspectos qualificativos da pobreza na formulação de políticas e a prioridade do enfoque da segurança alimentar como um objetivo estratégico a ser perseguido com base em políticas públicas implementadas com ativa participação da sociedade civil.

Avaliação do desempenho em segurança e meio ambiente da Refinaria Alberto Pasqualini a partir da nova filosofia de gestão dos riscos

Freqüentemente tem-se presenciado a ocorrência e divulgação de acidentes graves na mídia, mostrando que o homem não domina plenamente as técnicas de prevenção dos mesmos. Dentro da linha prevencionista, este trabalho analisa os benefícios obtidos com a implementação de novas técnicas e investimentos, realizados na Refinaria Alberto Pasqualini – REFAP S.A. – na área de gestão dos riscos. Busca-se analisar os indicadores de desempenho e as melhorias oriundas da nova filosofia de prevenção de acidentes pessoais, materiais e ambientais, de forma a consolidar os benefícios obtidos com estas ações. Verificase que, com a utilização das novas técnicas, ocorreu uma redução expressiva do número de acidentes e, conseqüentemente, uma melhoria dos indicadores de segurança relativos as taxas de freqüência dos mesmos. Além disso, verifica-se a melhoria contínua dos indicadores preventivos de segurança e meio ambiente como o Indicador de Atos Seguros e o Indicador Proativo. No que se refere exclusivamente aos indicadores ambientais verifica-se melhorias no indicador de disposição de resíduos e na redução das emissões atmosféricas de produtos sulfurados e, finalmente, investimentos pesados em hardware para eliminar a amônia presente no efluente hídrico. Outro grande avanço da nova metodologia de gestão baseada no comportamento humano é a mudança na conscientização dos trabalhadores observada durante as auditorias comportamentais e a percepção positiva dos mesmos, apontada na pesquisa de Clima Organizacional, quanto a importância da segurança e da preservação do meio ambiente. O estudo de caso analisou o período entre os anos de 1998 e 2003, o qual pode ser dividido em dois períodos distintos: um período inicial (entre 1998 e 2000) com uma filosofia própria da empresa e um posterior (entre 2001 e 2003) com a implementação da filosofia de gestão dos riscos baseada no comportamento humano da consultoria da DUPONT e outros programas implementados, tais como as certificações da ISO-14001 e OHSAS-18001. O resultado observado, até o momento, foi bastante positivo e promissor, devendo ser monitorado por um período mais longo para consolidar plenamente a nova filosofia.

ConTXT : contexto como fator de adaptação em dispositivos de computação móvel

Esta tese apresenta uma arquitetura de Sumarização Automática de Textos Consciente de Contexto que visa contribuir como fator de adaptação em dispositivos de computação móvel. O processo de sumarização proposto baseia-se em informações contextuais, especificamente localização espacial, temporalidade e perfis de usuário, em uma extensão do algoritmo de sumarização extrativa TF-ISF pela inclusão de níveis de relevância adicionais representados por Palavras-Contextuais. A necessidade de adaptação no processo de visualização de textos em dispositivos de computação móvel advém tanto do crescimento da disponibilização de informações em redes de computadores sem fio quanto das características e restrições intrínsecas da plataforma computacional móvel, bem como da baixa capacidade de armazenamento e processamento e interfaces restritas em termos de tamanho e possibilidades de interação. Como um dos possíveis fatores de adaptação sugere-se a utilização da sumarização automática de textos. Esta possibilita a seleção e apresentação das sentenças consideradas mais relevantes dos documentos originais produzindo, com isso, documentos compactos e mais apropriados para a materialização em dispositivos móveis. Entretanto, considera-se que os métodos de sumarização automática atualmente disponíveis na literatura não atendem plenamente a questão proposta porque não consideram, quando do processo de sumarização, as importantes informações contextuais fornecidas pela computação móvel. Como resultado do processo proposto de adaptação através da Sumarização Consciente de Contexto espera-se que os extratos obtidos sejam mais úteis aos usuários dos dispositivos de computação móvel pela sua maior adequação tanto ao contexto quanto ao perfil, bem como da efetiva consideração das limitações intrínsecas a estes. Esta solução visa contribuir fortemente para a disponibilização de informações adequadas e personalizadas, no momento oportuno, para o local adequado.

Fator neurotrófico derivado do cérebro e esquizofrenia

Os fatores neurotróficos regulam o desenvolvimento neuronal e a plasticidade sináptica e possivelmente têm um importante papel na patofisiologia da esquizofrenia. Os níveis do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) têm se mostrado alterados no cérebro e no soro de pacientes com esquizofrenia. Tem-se observado que a clozapina, um antipsicótico atípico, pode elevar a expressão do BDNF em nivel cerebral. No atual estudo, medimos os niveis de BDNF sérico em 44 pacientes esquizofrênicos, sendo 20 pacientes em uso de clozapina e 24 em uso de antipsicóticos típicos, além de 25 controles normais. Os grupos estavam pareados para sexo e idade. Os níveis do BDNF sérico dos pacientes e dos controles normais foram analisados por enzima imunoensaio. Os controles normais apresentaram níveis significativamente mais altos do BDNF quando comparado com o grupo de esquizofrênicos (p<0.001), assim como quando comparado com os subgrupos de pacientes em uso de clozapina e de típicos (p<0.001). Os níveis de BDNF dos pacientes em uso de clozapina se mostraram marginalmente superiores aos valores encontrados no grupo de típicos (p=0.056). O BDNF sérico foi fortemente correlacionado com a dose de clozapina (r=0.643; p=0.002), mas não com outras caracteristicas demográficas. Os nossos achados reforçam a idéia de achados em outros estudos em que os niveis séricos de BDNF estão reduzidos em pacientes esquizofrênicos e também sugere um efeito diferencial da clozapina comparada com antipsicóticos típicos em tais níveis.

Segurança jurídica, certeza do direito e tributação : a concretização da certeza quanto à instituição de tributos através das garantias da legalidade, da irretroatividade e da anterioridade

Este trabalho identifica o princípio da segurança jurídica como princípio constitucional implícito decorrente do sobreprincípio do Estado de Direito e ressalta sua particular concretização em matéria tributária, no que diz respeito ao seu conteúdo de certeza do direito, através das garantias constitucionais expressas da legalidade, da irretroatividade e das anterioridades. Aponta o alcance de cada uma dessas garantias do contribuinte constantes da Constituição brasileira de 1988, evidenciando que asseguram ao contribuinte a instituição dos tributos por lei que enseje a determinabilidade da norma, efetivamente prospectiva e conhecida com antecedência.

Efeito do exercício físico sobre a liberação de interleucina-1[beta], interleucina-6 e fator de necrose tumoral-[alfa] em homens portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica

A atividade física intensa pode induzir resposta inflamatória subclínica e aumento nos níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias. O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre a liberação de citocinas (IL-1β, IL-6, e TNF-α), o exercício físico agudo e o exercício regular em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Foram estudados 18 pacientes do sexo masculino com DPOC moderada a muito grave, divididos em dois grupos: 11 pacientes foram incluídos em programa de reabilitação pulmonar (RP) durante 8 semanas e 7 pacientes sem atividade física regular foram incluídos como grupo controle (C). Todos os pacientes realizaram espirometria, teste de exercício cardiopulmonar incremental máximo e teste de endurance em cicloergômetro com carga constante (60% da carga máxima do teste incremental) no início do projeto e após oito semanas. Foi coletado sangue venoso periférico para dosagem de citocinas, antes e 15 minutos após os testes de endurance (TE1 e TE2). IL-1β, IL-6, e TNF-α foram dosadas com kits ELISA específicos (Quantikine®, R&D Systems). Os pacientes submetidos à RP liberaram menos IL-1β que os controles após o treinamento (RP: TE1 0,96±0,66; TE2 -0,24±0,27 pg/ml; grupo C: TE1 -1,48±1,14; TE2 0,66±0,61 pg/ml; p=0,03). Não houve diferença significativa na liberação de IL-6 quando comparados os dois testes de endurance (RP: TE1 0,44±1,21; TE2 0,80±1,24 pg/ml; grupo C: TE1 0,88±0,85; TE2 0,78±0,95 pg/ml; p=0,68). Não foi observada diferença na liberação de IL-6 entre os dois grupos. Apenas cinco pacientes (quatro no grupo da RP) liberaram TNF-α e o exercício não modificou o seu padrão de liberação (RP: TE1 2,86±1,18; TE2 2,57±1,37pg/ml; grupo C: TE1 4,98; TE2 6,84 pg/ml; p=0,14). Não houve associação significativa entre intensidade de exercício e liberação de citocinas (IL-1β r=0,10; IL-6 r=-0,23). Houve maior liberação de IL-6 após o TE2 nos pacientes que apresentaram exacerbação da DPOC (exacerbados 9,59±1,32; estáveis 6,31±0,92 pg/ml; p=0,03) e não houve diferença nos níveis de IL-1β. Apenas pacientes com exacerbação da DPOC liberaram TNF-α (2,82±1,48 pg/ml). Concluiu-se que o exercício físico regular reduz a liberação de IL-1β e as exacerbações estimulam a liberação de IL-6 e TNF-α em pacientes com DPOC.

Proposição de uma lista de verificação para revisão de segurança viária de rodovias

Este trabalho propõe uma lista de verificação, para ser utilizada em revisões de segurança viária, adaptada à realidade brasileira. Revisão de segurança viária, como atualmente é denominada a auditoria de segurança em vias em operação, é um método que visa a identificar, com o auxílio de listas de verificação, as deficiências de segurança de uma via em operação. A experiência internacional indica que a auditoria de segurança produz relações de benefício:custo de até 20:1 nos locais em que é realizada. Manuais de auditoria de segurança viária, desenvolvidos em diversos países, apresentam listas de verificação de itens de segurança para os diversos estágios de uma auditoria. No entanto, estas listas de verificação não representam a realidade brasileira. Para que auditorias possam ser conduzidas satisfatoriamente em rodovias em operação brasileiras, é necessário que seja desenvolvida uma lista de verificação adaptada às características das rodovias em operação do país. Para tanto, listas de verificação desenvolvidas em diversos países foram pesquisadas e selecionadas para análise neste trabalho. As listas selecionadas foram analisadas quanto ao nível de detalhamento, forma de apresentação e conteúdo. O conteúdo destas listas foi analisado quanto a sua aplicabilidade à realidade brasileira, quanto à freqüência com que aparecem nas listas e quanto a possíveis dificuldades de observação dos itens no campo. A partir desta análise, uma lista de verificação para revisões de segurança viária adaptada à realidade brasileira foi proposta. A lista de verificação proposta foi testada, em trechos de rodovias em operação, por uma equipe de profissionais com níveis de conhecimento em segurança viária distintos. Este teste teve como objetivo, além de aperfeiçoar a lista proposta, verificar se esta lista é capaz de conduzir profissionais com menor experiência em segurança viária a resultados satisfatórios na avaliação da segurança de uma rodovia. Os resultados obtidos neste trabalho indicam haver indícios de que estes profissionais, com o auxílio da lista de verificação proposta, avaliem satisfatoriamente a segurança de uma via.

Nutrição enteral como fator de risco para diarréia em adultos hospitalizados

Diarréia, especialmente em ambiente hospitalar, gera mudanças no manejo do paciente, contribuindo para aumento no tempo e custos com a hospitalização. Na prática clínica, o uso de nutrição enteral é amplamente apontado como fator de risco para diarréia, demandando freqüentes alterações na terapia nutricional. Neste sentido, o objetivo desta dissertação é determinar o efeito independente do uso de nutrição enteral no risco para diarréia em adultos hospitalizados, controlando para outras variáveis clínicas relacionadas com o desfecho. Para tanto, primeiramente foi realizada revisão da literatura, a fim de identificar diferentes fatores associados à ocorrência de diarréia hospitalar. Foram utilizados como termos de busca diarrhea, diarrhoea, bowel movements, hospital, enteral nutrition, tube feeding, drug e pharmaceutical preparations, através do Pubmed, Cochrane Library e Scielo. Foram também avaliadas referências citadas em publicações selecionadas. Contatos com autores foram empregados quando textos completos não estavam disponíveis para consulta. A incidência de diarréia observada na literatura, dentre adultos hospitalizados, foi de 5% a 70%, variando de acordo com os critérios adotados para sua definição e do perfil clínico do grupo de pacientes estudados. Poucos estudos foram delineados para identificar variáveis associadas à diarréia. Uso de antibióticos, antiácidos, quimioterápicos, gravidade clínica do paciente, número de dias de hospitalização e uso de nutrição enteral foram fatores descritos como de risco para diarréia. O efeito isolado de cada um destes fatores, no entanto, não é suficientemente claro. Por esta razão, entre junho de 2004 e maio de 2005, foi conduzido um estudo de dupla coorte, de acordo com a exposição e não-exposição dos pacientes à nutrição enteral. Foram acompanhados adultos internados em unidades clínicas e cirúrgicas do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hospital geral universitário de alta complexidade. A fim de minimizar a variabilidade associada ao manejo dos pacientes pelas equipes assistentes e estabelecer perfil clínico comparável, o grupo não-exposto à nutrição enteral foi constituído de acordo com a unidade de internação, equipe assistente/especialidade e exposição a antimicrobianos do grupo em uso de nutrição enteral. Para identificação dos fatores de risco independentemente associados à diarréia, foi realizada regressão múltipla de Cox. A incidência de diarréia identificada neste estudo foi de 18% entre expostos à nutrição enteral e de 6% nos não-expostos (p<0,01). Foi verificado que pacientes em uso de nutrição enteral apresentam 2,7 (IC95%:1,6-4,7) vezes o risco de desenvolver diarréia do que aqueles nãoexpostos à nutrição enteral, se hospitalizados durante o verão o risco é 2,4 (IC95%:1,5-3,9) vezes em comparação a outros períodos do ano e, a cada acréscimo de 1 ano na idade, o risco aumenta em 1,6% (IC95%: 0 - 3,3). Dentre os pacientes em uso de nutrição enteral, aqueles para quem foram mais freqüentemente observadas (em mais de 75% dos dias avaliados) adesão às rotinas de higienização e troca de equipos de administração da dieta (verificadas em uma visita realizada em dias intercalados, observando a identificação da data no equipo e pela informação de entrega para a lavagem pelas atendentes de nutrição) apresentaram menor incidência de diarréia (6,5% vs. 20,3% e 5,9% vs. 19,8%, respectivamente). Assim, é elevada a incidência de diarréia em ambiente hospitalar, sendo a exposição à nutrição enteral fator de risco independente para este desfecho, além da idade avançada e hospitalização durante o verão.