Manifestações mucocutâneas de histoplasmose na AIDS : avaliação de 36 pacientes

Introdução: A histoplasmose é uma infecção geralmente subclínica e autolimitada em pacientes imunocompetentes. A maioria dos pacientes com HIV apresenta a forma disseminada da doença, considerada definidora de aids. As manifestações cutâneo-mucosas da histoplasmose são variadas, dificultando o diagnóstico. Métodos: Estudo retrospectivo de 24 pacientes com diagnóstico de histoplasmose, avaliados no serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, de 2000 a 2003 e, prospectivamente, mais 12 pacientes, atendidos em 2004 e 2005. A análise considerou dados epidemiológicos e demográficos, bem como os parâmetros clínicos, distribuição e morfologia das lesões, contagem de células CD4+, terapia da micose e antirretroviral e se a doença foi a definidora de aids. Resultados: Vinte e seis (72%) doentes eram homens. A idade média foi 34 anos (17-58) e 16 pacientes (49%) tiveram seus diagnósticos realizados de dezembro a março, no verão. A histoplasmose foi confirmada por biópsia cutânea em 33 casos e por cultura em 23 deles. Onze pacientes recebiam antirretrovirais no momento do diagnóstico e a sua contagem de células CD4+ variou de 2 a 103 (média 29 células/mm³). Não houve diferenças significativas em relação a sexo, idade, método diagnóstico e uso de antirretrovirais entre a amostra retrospectiva e prospectiva. O número médio de lesões foi 2,7, variando de 1 a 7 tipos diferentes em um mesmo paciente. Pápulas com crosta e erosão/úlcera de mucosa foram as mais frequentes, em 64% e 58% dos pacientes, respectivamente. Uma distribuição difusa foi a mais comum, em mais de 58% dos casos. Houve uma associação significativa entre a contagem de células CD4+ e a variabilidade morfológica de lesões por paciente, sendo que um menor polimorfismo de lesões está associado a contagens mais baixas de células CD4+. Conclusão: A familiaridade com as manifestações dermatológicas da histoplasmose é importante para uma maior suspeição tanto da doença, quanto do próprio HIV. Pápulas com crostas difusas e erosão/úlcera de mucosa, no verão, em pacientes com aids e contagem de células CD4+ menor do que 50 células/ mm³ são achados muito sugestivos de histoplasmose. Porém, é de suma importância a realização de exames complementares para a exclusão dos outros diagnósticos diferenciais. A maior variabilidade morfológica das lesões nos pacientes com menor comprometimento imunológico (CD4 maior) poderia ser devido à necessidade de um certo grau de imunidade na gênese das lesões cutâneas.

Um modelo de sacola difusa para a matéria nuclear

Neste trabalho desenvolvemos um modelo efetivo para a descrição da matéria nuclear, que incorpora os resultados obtidos, para a descrição de um núcleon, pelo modelo de sacola difusa. O sistema nuclear será descrito via uma função de energia interna, que compreende um termo livre e outro que leva em conta a interação entre os núcleons. A parte livre, por se tratar de um sistema de férmions, corresponderá à energia de um gásde Fermi livre. Além disso, para evitar a superposição de dois ou mais núcleons, introduzimos um volume de exclusão a la Van der Waals. Na parte integrante, a troca de píons entre os núcleons será levada em conta via um potêncial efetivo. A função energia interna dependerá da densidade da matéria nuclear e também de um parâmetro que determinará o volume esperado de cada núcleon na matéria nuclear. O valor deste parâmetro será um pouco diferente do valor encontrado para um núcleons isolado, devido à interação entre eles. Obtém-se então resultados para a energia de ligação por núcleon para a matéria nuclear simétrica e para a matéria de nêutrons, bem como para a equação de estado da matéria de nêutrons.

O estudo do gênero pelo viés discursivo : refletindo sobre a dualidade masculino/feminino e sua relação com a escrita

Nesta pesquisa, proponho o estudo do gênero pelo viés discursivo, a fim de investigar a dualidade masculino/feminino e sua relação com a escrita. O percurso por este texto, fundamentado no referencial teórico da Análise de Discurso de linha francesa, leva à compreensão dos efeitos de sentido que o sujeito produz, ao buscar aprisionar a escrita em um estereótipo masculino/feminino. Analiso um corpus constituído por cartas de leitores, textos de opinião, (os quais denomino de textos-fonte), publicados em jornais gaúchos, desprovidos propositadamente da assinatura do autor. Incluo também os textos produzidos pelos participantes desta pesquisa, a partir da leitura que fizeram dos referidos textos-fonte, a fim de expressarem sua opinião sobre o que caracteriza uma escrita quanto ao gênero. As marcas encontradas, no referido corpus, colocam em xeque a lógica da exclusão, do “isso ou aquilo”, abrindo a possibilidade para a inclusão, ou seja, a escrita pode ser isso e também aquilo, visto que ela é aqui entendida como um mosaico de discursos, cuja constituição abriga a mescla. É, pois, sob o efeito da transparência, que se tem a ilusão de uma escrita em cuja materialidade encontra-se refletido, com nitidez, o gênero de quem a produziu. Com base nessa reflexão teórica, questiono a atribuição de uma identidade de gênero para a escrita.No desenvolvimento deste estudo, mobilizo noções teóricas específicas, sendo que, na primeira parte, apresento considerações sobre a temática da diferença, a partir de concepções culturais, filosóficas e psicanalíticas. Na segunda parte, passo às questões referentes à leitura, à escrita, priorizando a perspectiva discursiva que alicerça esta pesquisa. Na terceira parte, trago as considerações metodológicas que irão nortear as posteriores análises. Na quarta e última parte, são realizadas as análises propriamente ditas (o gesto de interpretação) e, posteriormente, as considerações finais. Os pontos de ancoragem decorrentes deste processo de análise apontam caminhos, que proporcionam compreender os movimentos de sentido produzidos, quando se trata de estabelecer uma possível relação gênero e escrita. Através do jogo de espelho acionado pelos sujeitos participantes desta tese, observo a maneira como eles, na escrita, vêem o outro por meio da imagem projetada daquilo que concebem como específico de um homem e de uma mulher. Pela materialidade da língua, o efeito de uma escrita feminina e masculina é produzido como algo idealizado, porém, simultaneamente, nessa tentativa de represar os sentidos no fluxo do discurso, são mobilizadas diferentes formações discursivas, posições sujeito, enfim, identidades plurais, dada a constituição heterogênea de todo discurso. Sendo assim, este estudo concebe a relação gênero e escrita enquanto um processo discursivo que, determinado pelo interdiscurso, traz consigo a marca indelével da heterogeneidade.

Avaliação da neuropatia autonômica urêmica em pacientes em hemodiálise e em tratamento conservador através da análise da variabilidade da frequência cardíaca

Introdução: A variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) é um marcador da modulação autonômica cardíaca e tem sido empregada para avaliação da neuropatia autonômica urêmica. A redução da VFC em pacientes com insuficiência renal crônica foi descrita em alguns estudos. Existem, entretanto, poucos relatos sobre a utilização da VFC para avaliação comparativa da neuropatia autonômica urêmica entre pacientes em hemodiálise (HD) e em tratamento conservador (TC). Também não está definida qual a influência da anemia sobre a VFC nesses pacientes. Objetivos: Avaliar as diferenças na análise da VFC no domínio do tempo entre pacientes em HD e em TC e avaliar a influência da anemia sobre a VFC. Métodos. Quinze pacientes em HD há mais de três meses e quinze pacientes com DCE abaixo de 30 ml/min foram submetidos ao registro eletrocardiográfico (ECG) de 24 horas, mantendo suas atividades habituais. Foram excluídos pacientes com diabete melito, cardiopatia ou outras patologias que afetam o sistema nervoso autônomo. HAS não foi critério de exclusão. As medicações usadas pelos pacientes foram mantidas. A partir do ECG de 24 horas foram calculados os seguintes índices: média dos intervalos RR normais (RRmed), desvio padrão de todos os intervalos RR normais (SDNN), raiz quadrada da média das diferenças sucessivas entre intervalos RR normais adjacentes (RMSSD) e percentagem das diferenças sucessivas entre os intervalos RR adjacentes normais que excedam 50ms (PNN50). Os testes Q2 e exato de Fisher foram usados para análise das variáveis categóricas e o teste t de Student para as variáveis quantitativas. O teste de correlação de Pearson e a análise de covariância foram utilizados para verificar a relação entre as variáveis. Resultados. Os grupos não diferiram quanto à distribuição de sexo e idade entre os pacientes. Os valores de hematócrito (respectivamente HD e TC: 26,33 ± 4,20 x 32,27 ± 4,39) e hemoglobina (8,41 ± 1,36 x 10,39 ± 1,69) foram significativamente diferentes entre os grupos (p = 0,001 e p = 0,002). O uso de betabloqueador foi mais freqüente no grupo TC (p = 0,02). Não havia diferença significativa entre os grupos quanto aos demais anti-hipertensivos. O índice PNN50 não tinha distribuição normal e foi analisado após transformação logarítmica. Os valores de RRmed (706,36 ± 91,43 ms x 822,67 ± 108,80 ms; p = 0,004), SDNN (93,12 ± 26,54 ms x 118,38 ± 32,97 ms; p = 0,028), RMSSD (13,79 ± 4,17 ms x 20,38 ± 7,82 ms; p = 0,008) e lnPNN50 (0,40 ± 1,38 x 1,60 ± 1,08; p = 0,013) foram significativamente menores nos pacientes em HD. A análise de covariância demonstrou que os valores de hematócrito e hemoglobina influenciaram significativamente os índices RRmed e SDNN, mas não os índices RMSSD e lnPNN50, os quais são índices vagais puros. O uso de betabloqueador teve influência significativa apenas sobre o índice RRmed. Conclusão. Os pacientes em hemodiálise apresentam redução da variabilidade da freqüência cardíaca quando comparados aos pacientes em tratamento conservador. A anemia determina redução da variabilidade da freqüência cardíaca medida pelos índices no domínio do tempo RRmed e SDNN, mas não tem influência significativa sobre os índices RMSSD e PNN50.

Valor prognóstico das cinéticas da procalcitonina e da proteína C reativa na pneumonia associada à ventilação mecânica

Introdução A pneumonia hospitalar é a principal causa de morte dentre as infecções hospitalares. A prevalência de pneumonia hospitalar em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) varia de 10 a 65%, com taxas de mortalidade que podem variar de 24 a 76%. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é um determinante de mortalidade independente em pacientes submetidos à ventilação mecânica. A adequação do tratamento empírico precoce parece ser fundamental no prognóstico. Os critérios atualmente estabelecidos para avaliar adequação do tratamento empírico utilizam parâmetros clínicos, escores de gravidade e, principalmente, a sensibilidade do germe causador da infecção aos antibióticos administrados. Estes resultados balizam a necessidade de possíveis modificações no esquema antimicrobiano. A possibilidade de utilizar a Procalcitonina (PCT), a Proteína-C Reativa (CRP) e o escore SOFA (Avaliação de Falência de Órgãos Relacionada a Sepse), como indicadores de resposta do paciente, comparando seu status no dia do início do tratamento antimicrobiano (D0) com a evolução destes indicadores no quarto dia de tratamento (D4) abre a possibilidade de comparar o paciente com ele próprio, independente da exuberância da expressão da resposta inflamatória que ele possa desenvolver. Os resultados desta cinética entre D0 e D4 podem ser preditivos de gravidade de infecção, de eficiência antimicrobiana, e possivelmente de sobrevivência ou mortalidade hospitalar nos pacientes com suspeita de PAV. Objetivos Determinar e comparar o valor prognóstico de sobrevivência da cinética da PCT, da CRP, dos escores clínicos CPIS (Escore Clínico de Infecção Pulmonar) e SOFA, e do APACHE II (Avaliação da Fisiologia Aguda e da Saúde Crônica) na PAV entre o diagnóstico e o quarto dia de tratamento, quando a adequação do tratamento é avaliada. Pacientes e Métodos Realizamos um estudo de coorte prospectivo observacional que avaliou 75 pacientes internados no Centro de Tratamento Intensivo clínico-cirúrgico de adultos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre que desenvolveram PAV no período de outubro de 2003 a agosto de 2005. Os pacientes com suspeita clínica de PAV que se adequaram aos critérios de inclusão e exclusão do estudo foram os candidatos a participar. Os familiares ou representantes dos pacientes receberam esclarecimentos por escrito acerca dos exames a serem realizados, bem como dos objetivos gerais da pesquisa. Os que aceitaram participar do estudo assinaram o termo de Consentimento Informado. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. No dia do diagnóstico de PAV foram coletados aspirado traqueal quantitativo, hemoculturas e sangue para a realização de dosagens de PCT, CRP, hemograma, plaquetas, creatinina, bilirrubinas, gasometria arterial e radiografia de tórax, com o objetivo de calcular o CPIS e o escore SOFA. No terceiro dia de tratamento foram novamente coletados aspirados traqueais quantitativos e os demais exames para o cálculo do CPIS. No quarto dia foi coletado sangue para dosagens de PCT, CRP e para os demais exames necessários para o cálculo do SOFA. Os pacientes foram acompanhados por 28 dias após o diagnóstico de PAV, quando foram considerados sobreviventes. Todos os pacientes que morreram antes do vigésimo oitavo dia foram considerados não-sobreviventes. Resultados Os níveis de PCT foram mais baixos nos sobreviventes em D0 (p=0.003) e em D4 (p=0.001). Os níveis de CRP não foram diferentes em sobreviventes e nãosobreviventes em D0 (p=0.77) e em D4 (p=0.14). O CPIS não pode diferenciar sobreviventes de não-sobrevientes em D0 (p=0.32) e em D3 (p=0.45). ΔCPIS decrescente não foi correlacionado a sobrevivência (p=0.59), o mesmo ocorrendo com CPIS <6 em D3 (p=0.79). Pacientes que morreram antes de D4 não puderam ter sua cinética calculada e foram considerados casos perdidos. Variáveis incluídas no modelo de regressão logística univariável para sobrevivência foram idade, APACHE II, ΔSOFA decrescente, ΔPCT decrescente e ΔCRP decrescente. Sobrevivência foi diretamente correlacionada a ΔPCT decrescente com RC = 5.67 (1.78;18.03) p = 0.003, ΔCRP com RC = 3.78 (1.24;11.50) p = 0.02, ΔSOFA decrescente com RC = 3.08 (1.02;9.26) p = 0.05 e escore APACHE II com RC = 0.92 (0.86;0.99) p = 0.02. O modelo de regressão logística multivariável para sobrevivência incluiu todas as variáveis participantes da análise univariável. Somente ΔPCT decrescente com RC = 4.43 (1.08;18.18) p = 0.04 e ΔCRP com RC = 7.40 (1.58;34.73) p = 0.01 permaneceram significativos. A avaliação da cinética dos marcadores inflamatórios e a associação com sobrevida no estudo mostraram que: - Em 95,1% dos sobreviventes houve queda dos níveis de PCT ou de CRP. - Em 61% dos sobreviventes ambos os níveis de PCT e de CRP caíram. Apenas 4,9% dos sobreviventes tiveram níveis de PCT e CRP crescentes. Com relação aos não-sobreviventes, 78.9% tiveram pelo menos um dos dois marcadores ou ambos com níveis crescentes. Conclusão As cinéticas da PCT e da CRP, obtidas pelas dosagens de seus níveis no dia do diagnóstico e no 4º dia de tratamento, podem predizer sobrevivência em pacientes com PAV. A queda dos níveis de pelo menos um destes marcadores ou de ambos indica maior chance de sobrevivência.

Desenvolvimento e avaliação do efeito de um jogo terapêutico para jovens usuários de drogas

O uso de substâncias psicoativas está em crescimento no mundo, sendo grande a sua prevalência na população jovem. A adolescência é conhecida por ser um período de vulnerabilidade para o uso de drogas, e os danos em conseqüência do seu uso são de forte impacto na vida dos adolescentes. Portanto, devem ser intensos os investimentos em intervenções para essa condição. Recentemente, algumas intervenções focadas em habilidades cognitivas têm sido incorporadas aos tratamentos, como, por exemplo, o treinamento de habilidades de enfrentamento e de estratégias de recusa à oferta de drogas. Nessa perspectiva, o desenvolvimento de jogos terapêuticos que possam promover tais habilidades é uma alternativa inovadora e dinâmica para o tratamento de adolescentes usuários de drogas. A presente dissertação, composta por dois artigos, teve por objetivo desenvolver um jogo terapêutico para jovens usuários de drogas e avaliar o seu efeito. Intitulada “O Jogo da Escolha”, essa técnica pretende, de uma forma lúdica e atrativa, abordar crenças típicas de jovens com problemas com drogas e promover estratégias de enfrentamento para situações e pensamentos que os coloquem em risco para recaída. O processo de desenvolvimento do “O Jogo da Escolha” está descrito no primeiro artigo. Essa fase constituiu-se da elaboração, da adaptação da linguagem e das instruções do jogo. Para tanto, foram realizados grupos focais com pacientes ambulatoriais de um Centro para tratamento de dependência química em Porto Alegre. As sugestões obtidas nesses grupos foram submetidas à avaliação por profissionais especializados em dependência química; também foi realizada a avaliação do conteúdo da técnica e da organização de uma seqüência de apresentação das cartas do jogo. Um estudo piloto do jogo possibilitou modificações finais nas instruções, e no formato de aplicação, chegando à versão atual do “Jogo da Escolha”. A avaliação do efeito dessa versão, que constituiu o segundo artigo, foi realizada através de um quase-experimento. Os sujeitos foram recrutados por anúncio de jornal e rádio, e 110 sujeitos preencheram os critérios de inclusão e exclusão, permanecendo no estudo 32 jovens, com idade média de 19 anos, sendo 91% do sexo masculino e 96,9% apresentava dependência de substâncias e uso freqüente de crack e maconha. Os sujeitos foram submetidos a uma entrevista inicial que avaliou além do uso de drogas, pensamentos a respeito das vantagens e desvantagens de usar drogas, e motivação para cessar o consumo. Após a entrevista, eles participaram de três sessões individuais do “Jogo da Escolha”, com um intervalo de sete dias entre cada aplicação. Na última semana, os sujeitos retornaram para a avaliação final, quando lhes foram reaplicados os instrumentos. Os achados sugeriram que após a intervenção os sujeitos apresentaram um aumento na motivação, movendo-se do estágio de “Ambivalência” para o estágio de “Ação”; 27,6% da amostra moveu-se nessa direção (p=0,01). Eles também diminuíram os dias de uso de crack e de maconha no mês. No caso de crack, passou de, em média, 10 para 6 dias (p= 0,017) e de maconha, em média, 18 para 12 dias (p= 0,01); não houve decréscimo significativo no uso de álcool e de outras drogas. Além disso, a auto-eficácia, aferida através de uma escala de 0 a 10 para a pergunta “o quanto você se sente capaz de parar de usar drogas?”, aumentou significativamente de uma média de 6,8 para 7,6 (p=0,31); A intervenção, todavia, não mostrou efeito na pontuação da Balança Decisional. Os achados indicam que o “Jogo da Escolha” se presta para motivar pacientes que estão ambivalentes em relação a parar de usar drogas, aumentar o seu senso de autoeficácia e efetivamente diminuir o uso droga. Portanto, o jogo terapêutico pode ser ou indicado para ser aplicado no início do tratamento, como um motivador, ou como um pré-tratamento para pacientes que estão em uma lista de espera de atendimento. No entanto, são necessários novos estudos para testar os efeitos específicos da intervenção.

Ressignificação da identidade através do trabalho e moradia dos catadores de material reciclável da Associação de Recicladores Cidadão Amigos da Natureza do município de Erechim (RS)

O trabalho de pesquisa se desenvolveu nos bairros Cristo Rei e Progresso do município de Erechim (RS), visando saber da possibilidade de uma ressignificação da identidade como “catador” de material reciclável, por meio do trabalho realizado numa associação e também através da moradia. O estudo comparou a situação dos associados da Associação dos Recicladores Cidadãos Amigos da Natureza (ARCAN), que trabalham na unidade de triagem como selecionadores; dos que coletam nas ruas da cidade, e dos catadores independentes, ou seja, aqueles que não possuem nenhum vínculo com a Associação. Observou-se a atividade interna da Associação, baseada nos moldes da economia solidária, assim como a importância da mesma e do espaço de moradia dos catadores, na concepção de lugar e território. Foram consideradas as relações de produção, coletividade, solidariedade e comprometimento que se revelam no cotidiano dos associados da ARCAN e dos catadores independentes.O grupo da ARCAN, por fazer parte da população que compõe a pobreza extrema, é visto pela sociedade como uma ameaça, um temor e, muitas vezes, como sinônimo de marginalidade. Frente a essa realidade, os catadores sentem a desconfiança e o descrédito moral e, por serem muito pobres, sofrem uma exclusão social, mas a questão torna-se mais grave em virtude de realizarem um trabalho que é tido por muitos como sendo o mais medíocre e inferior. A ARCAN tem tido um papel fundamental para a diminuição dos preconceitos e para a ressignificação da identidade e a inclusão social dos seus associados, principalmente dos vinculados às atividades internas. Através de uma vivência direta, da aplicação de questionários e observações, foi possível fazer comparativos e observar que, por exemplo: os catadores independentes vivem um pouco melhor que os demais, os associados catadores apresentam situação mais crítica quanto à sobrevivência e os da unidade de triagem vêm conquistando um espaço na sociedade, o que tem contribuído para sua integração social. Foi possível constatar, também, uma melhora da auto-estima e uma relativa ascensão sócio-econômica entre os associados da ARCAN, principalmente entre os que trabalham na unidade de triagem, que conquistaram o respeito e consideração por grande parte da sociedade erechinense.

Processos de degradação e regeneração da vegetação campestre do entorno de areais do sudoeste do Rio Grande do Sul

No Sudoeste do Rio Grande do Sul ocorrem manchas de substrato arenoso sem cobertura vegetal, conhecidos regionalmente como areais. A tese reexamina o problema e suas causas, enfatizando o papel da vegetação natural e propondo estratégias para a revegetação e prevenção à arenização em sistemas pastoris. Evidências foram obtidas em levantamentos e experimento avaliando processos de degradação e regeneração da vegetação campestre do entorno de areais. Levantamento da vegetação, realizado em 41 parcelas de 4,5 x 9,0 m na borda de 11 areais indicou a existência de dois tipos de comunidades. Areais de Manoel Viana e aqueles usados pelo gado em São Francisco de Assis, com alto percentual de substrato exposto, são caracterizados principalmente por Elyonurus sp., Axonopus pressus e Butia paraguayensis. Areais de Alegrete e aqueles excluídos de pastejo em São Francisco de Assis, com menor percentual de substrato exposto, são caracterizados principalmente por Andropogon lateralis e Aristida laevis. Foi também avaliada a dinâmica da vegetação em gradientes de arenização, usando quadros (0,25 m2) contíguos em 16 transecções de 10 m localizadas em cinco areais. A dinâmica da vegetação foi associada ao uso das áreas pelo gado, pois houve aumento, após 14 meses, de substrato exposto em comunidades de areais sob pastoreio, enquanto que aquelas sem gado apresentaram uma dinâmica espacial-temporal de maior estabilidade da cobertura vegetal. Um experimento foi realizado para avaliar, durante 8 meses, o efeito de níveis controlados de soterramento por areia (0, 5, 10 e 20 cm) em comunidades do entorno de dois areais sob pastoreio. Comunidades caracterizadas por Elyonurus sp. e Axonopus pressus foram mais tolerantes ao soterramento. As evidências indicam que a exclusão do gado de areais pode ser uma alternativa eficaz para a revegetação de areais por espécies das comunidades naturais do entorno. Ademais, a arenização pode ser prevenida pelo uso adequado dos campos que mantenha a cobertura vegetal natural protegendo o solo dos processos erosivos hídrico e eólico.