Incidência de infecção por Legionella pneumophila em pacientes que internaram no HCPA com pneumonia adquirida na comunidade

Introdução: O diagnóstico microbiológico da infecção por Legionella é complexo, pois a bactéria não é visualizada à coloração de Gram no escarro, e sua cultura não é realizada na maioria dos laboratórios clínicos. A imunofluorescência direta nas secreções respiratórias tem baixa sensibilidade, em torno de 40% e a técnica da “PCR” não é ainda recomendada para o diagnóstico clínico (CDC, 1997). A detecção de anticorpos no soro é a técnica mais utilizada, e o critério definitivo é a soroconversão para no mínimo 1:128, cuja sensibilidade é de 70 a 80% (Edelstein, 1993). Como critérios diagnósticos de possível pneumonia por Legionella, eram utilizados: título único de anticorpos a L pneumophila positivo na diluição 1:256, em paciente com quadro clínico compatível (CDC, 1990) e o achado de antígeno a Legionella na urina (WHO, 1990). Nos últimos anos, porém, com o uso crescente do teste de antigenúria, foram detectados casos de pneumonia por Legionella, que não eram diagnosticados por cultura ou sorologia, tornando-o método diagnóstico de certeza para o diagnóstico de pneumonia por Legionella (CDC, 1997). Por sua fácil execução, resultado imediato, e alta sensibilidade - de 86% a 98% (Kashuba & Ballow, 1986; Harrison & Doshi, 2001), tem sido recomendado para o diagnóstico das PAC que necessitam internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001; Marrie, 2001), especialmente em UTI (ATS, 2001). Vários estudos documentaram baixo valor preditivo positivo do título único positivo de 1:256, tornando-o sem valor para o diagnóstico da pneumonia por Legionella, exceto, talvez, em surtos (Plouffe et al., 1995). Outros detectaram alta prevalência de anticorpos positivos na diluição 1:256 na população, em pessoas normais (Wilkinson et al., 1983; Nichol et al., 1991). A partir de 1996, o CDC de Atlanta recomendou que não seja mais utilizado o critério de caso provável de infecção por Legionella pneumophila por título único de fase convalescente ≥1:256, por falta de especificidade(CDC, 1997). A pneumonia por Legionella é raramente diagnosticada, e sua incidência é subestimada. Em estudos de PAC, a incidência da pneumonia por Legionella nos EUA, Europa, Israel e Austrália, foi estimada entre 1% a 16% (Muder & Yu, 2000). Nos EUA, foi estimado que cerca de 8 000 a 23 000 casos de PAC por Legionella ocorrem anualmente, em pacientes que requerem hospitalização (Marston et al., 1994 e 1977). No Brasil, a incidência de PAC causadas por Legionella em pacientes hospitalizados é tema de investigação pertinente, ainda não relatado na literatura. Objetivo: detectar a incidência de pneumonias causadas por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em pacientes que internaram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre por PAC, por um ano. Material e Métodos: o delineamento escolhido foi um estudo de coorte (de incidência), constituída por casos consecutivos de pneumonia adquirida na comunidade que internaram no HCPA de 19 de julho de 2000 a 18 de julho de 2001. Para a identificação dos casos, foram examinados diariamente o registro computadorizado das internações hospitalares, exceto as internações da pediatria e da obstetrícia, sendo selecionados todos os pacientes internados com o diagnóstico de pneumonia e de insuficiência respiratória aguda. Foram excluídos aqueles com menos de 18 anos ou mais de 80 anos; os procedentes de instituições, HIV-positivos, gestantes, pacientes restritos ao leito; e portadores de doença estrutural pulmonar ou traqueostomias. Foram excluídos os pacientes que tivessem tido alta hospitalar nos últimos 15 dias, e aqueles já incluídos no decorrer do estudo. Os pacientes selecionados foram examinados por um pesquisador, e incluídos para estudo se apresentassem infiltrado ao RX de tórax compatível com pneumonia, associado a pelo menos um dos sintomas respiratórios maiores (temperatura axilar > 37,8ºC, tosse ou escarro; ou dois sintomas menores (pleurisia, dispnéia, alteração do estado mental, sinais de consolidação à ausculta pulmonar, mais de 12 000 leucócitos/mm3). O estudo foi previamente aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HCPA. Os pacientes eram entrevistados por um pesquisador, dando seu consentimento por escrito, e então seus dados clínicos e laboratoriais eram registrados em protocolo individual. Não houve interferência do pesquisador, durante a internação, exceto pela coleta de urina e de sangue para exame laboratoriais específicos da pesquisa. Os pacientes eram agendados, no ambulatório de pesquisa, num prazo de 4 a 12 semanas após sua inclusão no estudo, quando realizavam nova coleta de sangue, RX de tórax de controle, e outros exames que se fizessem necessários para esclarecimento diagnóstico.Todos os pacientes foram acompanhados por 1 ano, após sua inclusão no estudo.Foram utilizadas a técnica de imunofluorescência indireta para detecção de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA a Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 no soro, em duas amostras, colhidas, respectivamente, na 1ª semana de internação e depois de 4 a 12 semanas; e a técnica imunológica por teste ELISA para a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina, colhida na primeira semana de internação. As urinas eram armazenadas, imediatamente após sua coleta, em freezer a –70ºC, e depois descongeladas e processadas em grupos de cerca de 20 amostras. A imunofluorescência foi feita no laboratório de doenças Infecciosas da Universidade de Louisville (KY, EUA), em amostras de soro da fase aguda e convalescente, a partir da diluição 1:8; e a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1, nas amostras de urina, foi realizada no laboratório de pesquisa do HCPA, pelos investigadores, utilizando um kit comercial de teste ELISA fabricado por Binax (Binax Legionella Urinary Enzyme Assay, Raritan, EUA). As urinas positivas eram recongeladas novamente, para serem enviadas para confirmação no mesmo laboratório americano, ao fim do estudo. Foram adotados como critérios definitivos de infecção por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, a soroconversão (elevação de 4 vezes no título de anticorpos séricos entre o soro da fase aguda e da fase convalescente para no mínimo 1:128); ou o achado de antígeno de L pneumophila sorogrupo 1 na urina não concentrada, numa razão superior a 3, conforme instruções do fabricante e da literatura.Os pacientes foram classificados, de acordo com suas características clínicas, em 1º) portadores de doenças crônicas (doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal); 2º) portadores de doenças subjacentes com imunossupressão; 3º) pacientes hígidos ou com outras doenças que não determinassem insuficiência orgânica. Imunossupressão foi definida como esplenectomia, ser portador de neoplasia hematológica, portador de doença auto-imune, ou de transplante; ou uso de medicação imunossupressora nas 4 semanas anteriores ao diagnóstico (Yu et al., 2002b); ou uso de prednisolona 10 mg/dia ou equivalente nos últimos 3 meses (Lim et al., 2001). As características clínicas e laboratoriais dos pacientes que evoluíram ao óbito por pneumonia foram comparados àquelas dos pacientes que obtiveram cura. Para a análise das variáveis categóricas, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variáveis numéricas contínuas, utilizou-se o teste “t“ de Student. Um valor de p< 0,05 foi considerado como resultado estatisticamente significativo (programas SPSS, versão 10). Foi calculada a freqüência de mortes por pneumonia na população estudada, adotando-se a alta hospitalar como critério de cura. Foi calculada a incidência cumulativa para pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em um hospital geral, no período de 1 ano. Resultados: durante um ano de estudo foram examinados 645 registros de internação, nos quais constavam, como motivo de baixa hospitalar, o diagnóstico de pneumonia ou de insuficiência respiratória aguda; a maioria desses diagnósticos iniciais não foram confirmados. Desses 645 pacientes, foram incluídos no estudo 82 pacientes, nos quais os critérios clínicos ou radiológicos de pneumonia foram confirmados pelos pesquisadores. Durante o acompanhamento desses pacientes, porém, foram excluídos 23 pacientes por apresentarem outras patologias que mimetizavam pneumonia: DPOC agudizado (5), insuficiência cardíaca (3), tuberculose pulmonar (2), colagenose (1), fibrose pulmonar idiopática (1), edema pulmonar em paciente com cirrose (1), somente infecçâo respiratória em paciente com sequelas pulmonares (4); ou por apresentarem critérios de exclusão: bronquiectasias (4), HIV positivo (1), pneumatocele prévia (1). Ao final, foram estudados 59 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sendo 20 do sexo feminino e 39 do sexo masculino, com idade entre 24 e 80 anos (média de 57,6 anos e desvio padrão de ±10,6). Tivemos 36 pacientes com doenças subjacentes classificadas como “doenças crônicas”, dos quais 18 pacientes apresentavam mais de uma co-morbidade, por ordem de prevalência: doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal; neoplasias ocorreram em 9 pacientes, sendo sólidas em 7 pacientes e hematológicas em 2. Dos 59 pacientes, 61% eram tabagistas e 16,9%, alcoolistas. Do total, 10 pacientes apresentavam imunossupressão. Dos demais 13 pacientes, somente um era previamente hígido, enquanto os outros apresentavam tabagismo, sinusite, anemia, HAS, gota, ou arterite de Takayasu. A apresentação radiológica inicial foi broncopneumonia em 59,3% dos casos; pneumonia alveolar ocorreu em 23,7% dos casos, enquanto ambos padrões ocorreram em 15,2% dos pacientes. Pneumonia intersticial ocorreu em somente um caso, enquanto broncopneumonia obstrutiva ocorreu em 5 pacientes (8,5%). Derrame pleural ocorreu em 22% dos casos, e em 21 pacientes (35%) houve comprometimento de mais de um lobo ao RX de tórax. Foram usados beta-lactâmicos para o tratamento da maioria dos pacientes (72,9%9). A segunda classe de antibióticos mais usados foi a das fluoroquinolonas respiratórias, que foram receitadas para 23 pacientes (39,0%), e em 3º lugar, os macrolídeos, usados por 11 pacientes (18,6%). Apenas 16 pacientes não usaram beta-lactâmicos, em sua maioria recebendo quinolonas ou macrolídeos. Dos 43 pacientes que usaram beta-lactâmicos, 25 não usaram nem macrolídeos, nem quinolonas. Em 13 pacientes as fluoroquinolonas respiratórias foram as únicas drogas usadas para o tratamento da pneumonia. Do total, 8 pacientes foram a óbito por pneumonia; em outros 3 pacientes, o óbito foi atribuído a neoplasia em estágio avançado. Dos 48 pacientes que obtiveram cura, 33 (68,7%) estavam vivos após 12 meses. Os resultados da comparação realizada evidenciaram tendência a maior mortalidade no sexo masculino e em pacientes com imunossupressão, porém essa associação não alcançou significância estatística. Os pacientes que usaram somente beta-lactâmicos não apresentaram maior mortalidade do que os pacientes que usaram beta-lactâmicos associados a outras classes de antibióticos ou somente outras classes de antibióticos. Examinando-se os pacientes que utiizaram macrolídeos ou quinolonas em seu regime de tratamento, isoladamente ou combinados a outros antibióticos, observou-se que também não houve diferença dos outros pacientes, quanto à mortalidade. Os pacientes com padrão radiológico de pneumonia alveolar tiveram maior mortalidade, e essa diferença apresentou uma significância limítrofe (p= 0,05). Nossa mortalidade (11,9%) foi similar à de Fang et al. (1990), em estudo clássico de 1991 (13,7%); foi também similar à média de mortalidade das PAC internadas não em UTI (12%), relatada pela ATS, no seu último consenso para o tratamento empírico das PAC (ATS, 2001). Foram detectados 3 pacientes com pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupo 1 na população estudada: 2 foram diagnosticados por soroconversão e por antigenúria positiva, e o 3º foi diagnosticado somente pelo critério de antigenúria positiva, tendo sorologia negativa, como alguns autores (McWhinney et al., 2000). Dois pacientes com PAC por Legionella não responderam ao tratamento inicial com beta-lactâmicos, obtendo cura com levofloxacina; o 3º paciente foi tratado somente com betalactâmicos, obtendo cura. Conclusões: A incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, no HCPA, foi de 5,1%, que representa a incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 em um hospital geral universitário. Comentários e Perspectivas: Há necessidade de se empregar métodos diagnósticos específicos para o diagnóstico das pneumonias por Legionella em nosso meio, como a cultura, a sorologia com detecção de todas as classes de anticorpos, e a detecção do antígeno urinário, pois somente com o uso simultâneo de técnicas complementares pode-se detectar a incidência real de pneumonias causadas tanto por Legionella pneumophila, como por outras espécies. A detecção do antígeno de Legionella na urina é o teste diagnóstico de maior rendimento, sendo recomendado seu uso em todas as PAC que necessitarem internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001); em todos os pacientes com PAC que apresentarem fatores de risco potenciais para legionelose (Marrie, 2001); e para o diagnóstico etiológico das pneumonias graves (ATS, 2001). Seu uso é indicado, com unanimidade na literatura, para a pesquisa de legionelose nosocomial e de surtos de legionelose na comunidade.

Efeito da suplementação de carboidratos na resposta glicêmica de adolescentes diabéticos tipo 1 durante o exercício

Durante o exercício, indivíduos com diabetes tipo 1 podem necessitar um aporte maior de carboidratos (CHO), do que os contidos nas bebidas esportivas, para manter os níveis de glicose sanguínea. OBJETIVO: Verificar a resposta glicêmica em adolescentes diabéticos tipo 1, durante 60 minutos e após 60 minutos do término de exercício submáximo (55-65% do VO2max) em ciclo ergômetro em 2 situações: (1) com a utilização de bebida carboidratada a 8% (CHO 8%) e (2) com a utilização de bebida carboidratada a 10% (CHO 10%). MÉTODOS: Dezesseis adolescentes (10 meninos e 6 meninas – 16,25 ± 2,65 anos), com diabetes tipo 1 controlada (HbA1c< 7,31%) e sem complicações da doença, pedalaram a 55-65% do VO2max por 60 min em dois dias separados. Os sujeitos ingeriram tanto a bebida com CHO 8% como a CHO 10% (2,62 g e 3,28 g de frutose; e 5,38 g e 6,72 g de glicose em 100 ml, respectivamente) em cada uma das duas sessões de exercício. As duas bebidas eram similares na cor e no sabor. O volume ingerido das bebidas foi de 5 ml·kg-1 15 min antes do exercício, e 2 ml·kg-1 a cada 15 min de exercício, oferecidos de forma randomizada e duplo-cega. RESULTADOS: Após 60 min de bicicleta, houve uma redução não significativa de 20,06 mg·dL-1 (p>0,05) e a manutenção (-0,533 mg·dL- 1)(p>0,05) da glicemia capilar com a ingestão das bebida CHO 8% e CHO 10%, respectivamente. Durante o exercício, a diferença entre os deltas das bebidas também não foi significativa (p=0,056). No período de recuperação, não foram encontradas diferenças significativas na glicemia entre as sessões. Também não foram encontradas diferenças significativas entre as sessões na freqüência cardíaca, taxa de percepção ao esforço, peso pré e pós-exercício e nos sintomas gastrointestinais. CONCLUSÃO: A ingestão de bebida contendo 8% e 10% de CHO preveniu uma redução significativa na glicemia induzida por uma hora de exercício contínuo em adolescentes com diabetes tipo 1.

Aspectos posturais e álgicos de bailarinas clássicas

Na prática do Ballet Clássico, diversos autores, como Tomes (1995), Guillot e Prudhommeau (1974), Bertoni (1992), Kostrovitskaya (1995), Vaganova (1941) e Baryshnikov (1976) priorizam a postura corporal através do alinhamento vertical do corpo, pressuposto este que é defendido por Kendall et al (1995). Contudo, esses pressupostos teóricos nem sempre são aceitos por outros estudiosos, como Solomon, Minton e Solomon (1990), Mckenzie (1985), Chaitow (1982), Denys Struyf (1995) e Malanga (2002), os quais não se fixam na premissa de que uma postura alinhada pode produzir menor gasto energético, ser mais confortável e prevenir lesões. Diante dessa controvérsia não encontrou-se um referencial teórico consistente que justificasse a postura adotada pelas bailarinas clássicas, mas sim apenas uma proposta postural defendida por maitres e/ou professores de Ballet Clássico utilizada no sentido de proporcionar às bailarinas aprimoramento técnico, benefícios estéticos e controle do número de lesões. Diante disso, este trabalho tem como objetivos: (1) verificar a coerência entre a postura solicitada pela maitre e/ou professor de Ballet Clássico e a postura adotada pelas bailarinas avaliadas; (2) descrever e analisar as características posturais específicas do grupo de bailarinas clássicas avaliadas, caso estas existam; (3) verificar a existência e o tipo de algias nas bailarinas clássicas avaliadas; (4) relacionar as características posturais específicas encontradas com os sintomas álgicos apresentados pelas bailarinas clássicas avaliadas; (5) verificar se as características posturais, adotadas pelas bailarinas clássicas avaliadas, lhes satisfazem. Para tal, a amostra foi dividida em um grupo formado por bailarinas clássicas (n=30; idade média=13,06 anos +1,98), um grupo de referência formado por não bailarinas clássicas (n=30; idade média=13,86 anos +1,61) e um grupo de maitres e/ou professores de Ballet Clássico (n=22). Foram aplicados os seguintes instrumentos: (1) questionário de aspectos posturais específicos em 3 versões - (1a) para o grupo de maitres e/ou professores de Ballet Clássico (r=1, p=0,0001), (1b) para o grupo de bailarinas clássicas (r=0,99, p=0,0001), (1c) para o grupo de não bailarinas (r=1, p=0,0001); (2) questionário de informações gerais; (3) questionário de dor (testado e adaptado por Souza e Krieger, 2000), (4) avaliação postural a partir de fotografia digitalizada, com três tomadas de intervalos de 2 horas, a uma distância de 3 metros. Os resultados mostraram que existem características posturais específicas para as bailarinas clássicas avaliadas e estas são coerentes com aquelas solicitadas por maitres e professores de Ballet Clássico; existem sintomas álgicos nas bailarinas, contudo estes não se relacionam com as suas características posturais específicas; o tipo de algias assinalado pelas participantes corresponde a algias leves esperadas na prática do Ballet Clássico; as bailarinas clássicas avaliadas encontram-se plenamente satisfeitas com a postura que adotam.

Qualidade da água de uma bacia hidrográfica inserida na Reserva da Biosfera da Mata Atlântica, Maquiné, Rio Grande do Sul, Brasil

O presente trabalho visa avaliar a qualidade da água da bacia hidrográfica do rio Maquiné (BHRM), região pertencente à bacia hidrográfica do rio Tramandaí, inserida na Reserva da Biosfera da Mata Atlântica. Com área de 550 km2, a BHRM é considerada uma das regiões em melhor estado de conservação da Mata Atlântica para o Estado do Rio Grande do Sul. Apesar disso, sofre influência antrópica de atividade agrícola, criação de animais e falta de saneamento básico. Para a avaliação da qualidade dos recursos hídricos, foram selecionados 7 pontos georeferenciados, onde foram obtidos dados de vazão, potencial hidrogeniônico (pH), condutividade, Oxigênio Dissolvido, Coliformes Fecais, Demanda Bioquímica de Oxigênio em 5 dias (DBO5), Fosfato total, Nitrato, Turbidez, Sólidos totais, SiO2, Fe, Cd, Hg, Zn e Cu, nos períodos de inverno (14/08/2001), primavera (15/10/2001), verão (06/01/2002) e outono (13/05/2002). Os resultados foram comparados com os limites estabelecidos pela Portaria nº1469/2000 da FUNASA e Resolução CONAMA nº20/1986. Para a avaliação da água para consumo humano, foi utilizado o Índice de Qualidade da Água, proposto pela NSF e adotado pela CETESB. No período amostrado a água encontrava-se com boa e ótima qualidade. Os principais responsáveis pela perda da qualidade da água foram Coliformes Fecais, DBO5, Fosfato total e Sólidos totais. Utilizando-se os dados do clima, obtidos da FEPAGRO/Maquiné, foi calculado o Balanço Hídrico na região, que indicou não haver estresse hídrico. Para conhecimento do aporte de metais no sistema fluvial, o Balanço de Massa foi calculado, indicando haver contribuição antrópica de Cu e Zn. Através da análise estatística ficou evidente a influência da sazonalidade sobre os resultados obtidos. As entrevistas à população demonstraram a falta de saneamento básico, incluindo o tratamento da água para consumo, bem como a contaminação humana por agrotóxicos e a falta de informações sobre os sintomas das doenças relacionadas. Por sua vez, pelos resultados obtidos, os trabalhos de Educação Ambiental desenvolvidos na região demonstram ser positivos, no que diz respeito aos usos da água e à contaminação por agrotóxicos.

Estudo da incidência da infecção por citomegalovírus através da técnica de antigenemia, em uma coorte de pacientes transplantados renais

O citomegalovírus (CMV), está entre os principais agentes infecciosos que acometem pacientes transplantados renais. A infecção por CMV está relacionada ao status sorológico do doador e receptor, bem como o tipo e intensidade da imunossupressão utilizada. A infecção, e em especial a doença citomegálica, determinam aumento da morbi-mortalidade após o transplante. O espectro da doença varia desde formas assintomáticas até a doença sistêmica grave com comprometimento de vários órgãos. A doença por CMV é diagnosticada através da evidência laboratorial de infeção, associada a quadro clínico compatível. A técnica da antigenemia identifica a presença do antígeno viral p65 em leucócitos do sangue periférico através de reação de imunoperoxidase utilizando-se anticorpos monoclonais. O objetivo principal deste trabalho foi o de determinar a incidência de infecção por CMV em uma coorte de pacientes transplantados renais usando a antigenemia como ferramenta diagnóstica. Secundariamente buscou-se avaliar o impacto desta infecção nas sobrevidas dos pacientes e dos enxertos em 6 anos de acompanhamento. No período de inclusão no estudo, janeiro de 1994 a fevereiro de 1995, foram realizados 74 transplantes renais na Santa Casa de Porto Alegre–RS. As amostras de sangue para a detecção da antigenemia foram obtidas semanalmente durante a internação hospitalar e posteriormente, sempre que houvesse suspeita clínica de infecção por citomegalovírus. Das 229 amostras analisadas, 51 (22,3%) foram positivas, em 24 pacientes, dos quais 41,6% (10/24) evoluíram de forma assintomática, 33,3% (8/24) apresentaram sintomas leves, e 25% (6/24) desenvolveram sintomas compatíveis com doença citomegálica. Desta forma, coorte estudada, a incidência de infecção e doença por CMV foram de 33,3% e 8,4%, respectivamente. Não houve associação entre as doses de imunossupressores, o uso de anticorpos monoclonais e número de episódios de rejeição com o desenvolvimento de infecção e doença por CMV. Nos transplantes realizados com doadores vivos, a incidência de infecção por CMV nos receptores de rins de doadores com sorologia positiva foi 61,9%, e nos receptores de doadores com sorologia negativa foi 14,3% (p=0,005). Os transplantes com receptores com sorologia negativa transplantados com rins de doadores soropositivos apresentaram incidência significativamente maior de infecção (75%) e doença (75%) por CMV do que os receptores com sorologia positiva transplantados com órgãos de doadores com soronegativos, 13,3% e 0%, respectivamente (p<0,05). A sensibilidade da antigenemia em detectar os pacientes que desenvolveram doença citomegálica foi de 100% e a especificidade foi 72,7%, com valor preditivo positivo de 25% e valor preditivo negativo de 100%. No grupo de pacientes que apresentou doença por CMV, ao término do seguimento, ocorreu um número significativamente mais elevado de perdas do enxerto (85%) do que no grupo de pacientes em que a infecção foi assintomática (29%), acarretando impacto negativo nas curvas de sobrevida de enxertos e pacientes (LogRank; p<0,05). A antigenemia mostrou ser uma ferramenta diagnóstica importante no manejo dos pacientes transplantados renais, possibilitando o diagnóstico precoce da infecção e auxiliando na identificação dos pacientes infectados que estão sob maior risco de desenvolvimento da doença.

A síndrome do esgotamento profissional : o "abandono" da carreira docente pelos professores de educação física da rede municipal de ensino de Porto Alegre

Nas últimas décadas, pesquisadores de várias áreas têm se preocupado com os efeitos do trabalho na saúde do trabalhador. Considerada o estágio mais avançado do estresse no trabalho, a Síndrome do Esgotamento Profissional (SEP) afeta inúmeras profissões, principalmente aquelas em que os profissionais possuem contato direto com pessoas, entre elas, os professores. O objetivo do trabalho é compreender o processo de “abandono” da carreira docente dos professores de Educação Física da Rede Municipal de Ensino de Porto Alegre (RMEPoA). A revisão bibliográfica, composta de textos em língua portuguesa, inglesa e espanhola sobre o tema, possibilitou unificar a expressão do fenômeno como “Síndrome do Esgotamento Profissional” (SEP), e o problema central da pesquisa centra-se na seguinte questão norteadora: “Como os professores de Educação Física da Rede Municipal de Ensino de Porto Alegre (RMEPoA) “abandonam” o trabalho docente, e que elementos são mais significativos nesse processo?” O estudo é uma pesquisa descritiva, de caráter qualitativo, que envolve quinze professores de Educação Física da Rede Municipal de Porto Alegre (RMEPoA) que, entre o período de janeiro de 2000 a julho de 2002 entraram em licença médica (biometria) por motivos de estresse, ansiedade e depressão. Realizei a entrevista semiestruturada, fiz registros em um diário de campo e analisei documentos. Como procedimento analítico procedi a Análise de Conteúdo. Ficou evidente ao terminar o estudo, que as limitações da formação acadêmica são fonte geradora de sintomas como o estresse e a exaustão emocional, vinculadas à realidade encontrada nas escolas municipais, e não como imaginava o pesquisador, em um período anterior a esse, ou seja, a partir da etapa envolvendo a escolha profissional. O trabalho docente revelou-se como uma prática profissional marcada por sentimentos negativos que comprometem a qualidade do trabalho acumulando com o passar do tempo, reações físicas, psíquicas, comportamentais e defensivas. A partir dos resultados desse estudo, considero que, para alguns professores houve indícios de esgotamento profissional devido às pressões e tensões específicas do contexto laboral. Para a maioria dos professores-colaboradores da pesquisa, essas vivências subjetivas de desgaste físico e emocional experimentadas e acumuladas durante sua trajetória profissional, traduziram-se em sentimentos depressivos e de fadiga crônica, compondo um estado anímico, que aqui se denomina de Síndrome do Esgotamento Profissional.

Indicadores biológicos e manifestações de neurotoxicidade em agricultores com exposição crônica a níveis baixos de pesticidas organofosforados

A exposição crônica a níveis baixos de pesticidas é acompanhada por processos adaptativos orgânicos responsáveis por quadros de tolerância, onde manifestações clínicas e laboratoriais perdem a sua validade como parâmetro de exposição. Na amostra foram analisados 25 trabalhadores rurais na região central do Estado do Rio Grande do Sul, de ambos os sexos, com idade de 37 ± 13 anos, investigados em dois momentos: durante e no intervalo de aplicação de pesticidas. Os resultados evidenciaram exposição diária aos produtos (durante 17.8 ± 11.8 anos) e baixo índice de utilização de Equipamentos de Proteção Individual. Em vigência da exposição, foram identificados sintomas extrapiramidais significativos em 12 indivíduos, medido pelo escore total de parkinsonismo (ESRS). Mesmo que este número tenha diminuído após 3 meses da exposição aos OPs, 9 indivíduos permaneceram com o escore elevado. Este número é significativo, levando-se em conta a faixa etária da população investigada. Da mesma forma, o número de diagnósticos psiquiátricos Axis I durante a exposição aos OPs foi mais prevalente que o esperado, principalmente relacionados à ansiedade e depressão. Durante a exposição, 18 pacientes (48%) apresentaram diagnóstico de ansiedade generalizada e 8 (21%) de episódios de depressão maior. Na III entrevista que correspondeu ao período de exposição, 11 indivíduos apresentaram 24 diagnósticos psiquiátricos. Na segunda entrevista (sem exposição), este número foi reduzido para 7 pessoas com um total de 11 diagnósticos psiquiátricos. Entre os indivíduos que completaram ambas as avaliações (durante e no intervalo da exposição), o total de diagnósticos psiquiátricos foi reduzido de 24 para 13 e houve decréscimo no número de indivíduos com qualquer diagnóstico psiquiátrico, de 11 para 7, que é próximo ao esperado para grupos locais, de acordo com dados epidemiológicos realizados no Estado do RS. A medida da atividade da acetilcolinesterase não apresentou diferença significativa quando comparados os dados obtidos em presença e fora da exposição. No estudo, 52% dos trabalhadores desenvolveram episódios anteriores de intoxicação e, no momento da avaliação, apresentavam índices elevados de efeitos extrapiramidais e de diagnósticos psiquiátricos (depressão e ansiedade). Estes fatos conduzem para neurotoxicidade que envolve o uso destes compostos, mesmo que transitória, e determina a necessidade de busca de parâmetros indicativos de intoxicação a compostos potencialmente neurotóxicos, em indivíduos submetidos a exposições prolongadas a baixas doses. Dados adicionais da investigação consistiram no estudo dos níveis plasmáticos das proteínas S100B (marcadora de lesão de astrócitos) e da enolase específica de neurônios (NSE), em 24 agricultores, obtidos durante e no período pós-exposição aos pesticidas organofosforados. No estudo, não houve diferença significativa nos níveis plasmáticos da proteína S100B, quando comparados os dois momentos. Entretanto, IV estes mesmos indivíduos apresentaram diferença nos níveis plasmáticos da NSE, mostrando-se mais elevada no período correspondente ao pós-exposição, quando comparados ao mesmo grupo, durante a exposição, e ao controle. Uma hipótese proposta pelos autores consiste na possibilidade de que a elevação da NSE, após término da exposição aos OPs, reproduza os fenômenos observados em quadros de isquemia cerebral, onde é observada morte neuronal tardia.

Estudo clínico e bioquímico de 28 pacientes com mucopolissacaridose tipo VI

Realizamos um estudo observacional de pacientes com mucopolissacaridose tipo VI, com o objetivo de determinar o perfil epidemiológico, clínico e bioquímico de um grupo de pacientes sul-americanos a fim de contribuir em estudos futuros de correlação genótipo-fenótipo e de avaliação de protocolos clínicos. Os critérios de inclusão foram: ter 4 anos ou mais e confirmação bioquímica da doença (níveis reduzidos da atividade da ARSB, aumento de GAGs urinários e atividade normal de outra sulfatase). Os critérios de exclusão foram: terapia com reposição enzimática atual ou prévia ou ter realizado transplante de medula óssea. Foram avaliados 28 pacientes por anamnese, exame físico, acocardiograma, eletrocardiograma, avaliação oftalmológica, medidas de glicosaminoglicanos urinários e da atividade da N-acetilgalactosamina-4-sulfatase em leucócitos. A amostra estudada tinha 92,9% de brasileiros, sendo 53,8% da região sudeste. No momento da avaliação, a média de idade foi de 97,1 meses e a média de idade ao diagnóstico foram de 48,4 meses. Em 88% da amostra os sintomas iniciaram com menos de 36 meses e em 27% das famílias houve relato de consangüinidade entre os pais. A média de peso e estatura ao nascimento foi de 3481 gramas e 51,3 centímetros, respectivamente. Da amostra, 57,1% nasceram de parto vaginal. Todos apresentavam alguma alteração ecocardiográfica, bem como opacificação corneana. As manifestações clínicas mais freqüentes foram: baixa estatura, opacificação corneana, facies grosseira, contraturas articulares e mãos em garra. A média da atividade enzimática em leucócitos foi de 5,4 nmoles/h x mg proteína e a excreção urinária de glicosaminoglicanos foi, em média, 7,9 vezes superior ao normal. O número de manifestações clínicas citadas não apresentou correlação significativa com a idade, com a excreção urinária de GAGs ou com a atividade enzimática em leucócitos. Também não houve correlação significativa entre a excreção urinária de GAGS e a atividade enzimática. Concluímos que a MPS VI é uma patologia com alta morbidade e que, comparados com a literatura, os pacientes da nossa amostra têm um diagnóstico tardio e maior freqüência de alterações cardiológicas.

Epidemiologia das infecções por Candida spp. na corrente sanguínea : coorte retrospectiva em hospital terciário brasileiro

Objetivos: definir os dados demográficos, as doenças de base e os fatores de risco associados aos episódios de candidemia ocorridos na Santa Casa Complexo Hospitalar entre 17/02/1995 e 31/12/2003; identificar as espécies envolvidas nestes episódios de candidemia e determinar a mortalidade global entre estes pacientes. Métodos: estudo de coorte retrospectivo não-controlado com inclusão de todos os casos consecutivos de candidemia diagnosticados na instituição entre 17/02/1995 e 31/12/2003. Como critério de inclusão no estudo, foi exigida a presença de sinais ou sintomas temporalmente relacionados ao isolamento de Candida em hemocultivo coletado de veia periférica. Resultados: 210 pacientes com candidemia foram incluídos (infecção nosocomial em 91,0%). O sexo feminino foi mais prevalente (51,4%) e a idade mediana foi de 41,0 anos. A doença de base mais prevalente foi câncer (neoplasias sólidas 30,5% e hematológicas 9,0%). Candida albicans foi a espécie mais freqüente (38,1%), seguida de Candida parapsilosis (27,6%) e Candida tropicalis (15,7%); candidemia por Candida glabrata ocorreu em 3,8%, e por Candida krusei, em 2,4%. Procedimentos cirúrgicos foram realizados em 43,8%, cateter venoso central estava presente em 74,8%, cateter urinário em 57,1%, ventilação mecânica em 48,6% e nutrição parenteral em 33,8%; o número mediano de antimicrobianos foi 4,0 por paciente (glicopeptídeos 54,3%, carbapenêmicos 25,7%). A maioria dos pacientes com candidemia comunitária (52,6%) havia sido hospitalizada nos 60 dias anteriores à candidemia; em 21,1%, Candida foi isolada de cateter; insuficiência renal crônica (p<0,001) e hemodiálise (p=0,027) foram mais freqüentes no grupo de candidemia comunitária do que no nosocomial; a distribuição das espécies de Candida foi semelhante entre os grupos. Comparadas aos adultos, as crianças com candidemia nosocomial foram mais expostas a antimicrobianos de amplo espectro (p<0,001), ventilação mecânica invasiva (p=0,002) e nutrição parenteral (p<0,001). Candidemia nosocomial por Candida parapsilosis foi mais freqüente em crianças (p=0,002), bem como o isolamento de Candida de cateteres (p=0,019); crianças foram mais freqüentemente tratadas com anfotericina B do que adultos (p<0,001), os quais receberam mais fluconazol (p=0,013). Entre os pacientes com câncer e candidemia nosocomial, tratamento prévio com corticosteróides (p=0,004), quimioterapia (p<0,001) e cefepima (p=0,004) foram mais comuns naqueles com malignidades hematológicas; cirurgias foram mais comuns em pacientes com tumores sólidos (p<0,001), principalmente do trato gastrointestinal (p=0,016); a distribuição das espécies de Candida foi semelhante entre os grupos. Candidemia breakthrough (“de escape”) ocorreu em 10,5% dos pacientes com candidemia nosocomial; a maioria destes vinha em uso de anfotericina B em doses terapêuticas, por período mediano de 6,5 dias; o isolamento de Candida de sítios outros que o sangue foi mais freqüente nestes pacientes (p=0,028). A mortalidade dos pacientes com candidemia foi 50,5%, sem diferenças estatisticamente significativas entre pacientes com candidemia comunitária ou nosocomial, com câncer ou outros diagnósticos e com infecção breakthrough ou não-breakthrough; a mortalidade foi maior em adultos do que em crianças (p=0,005). Conclusões: espécies não-Candida albicans foram os principais agentes de candidemia; assim como em outros estudos brasileiros, a prevalência de espécies como Candida glabrata e Candida krusei foi baixa. Fatores de risco já descritos na literatura foram freqüentemente encontrados, e a distribuição dos mesmos variou de acordo com as diferentes características dos pacientes estudados. A mortalidade em pacientes com candidemia foi semelhante \à descrita na literatura.

Influência do tratamento crônico com cafeína em modelos animais de esquizofrenia : parâmetros cognitivos e comportamentais

A esquizofrenia envolve um conjunto de sintomas de sensopercepção, cognição e afeto que compromete significativamente a vida do sujeito. O mais aceito modelo para se entender essa doença é o modelo de hiperatividade dopaminérgica, pois drogas como anfetamina e cocaína, que aumentam a atividade dopaminérgica, mimetizam alguns sintomas dessa patologia, e os fármacos usados para o tratamento são os que bloqueiam os receptores de dopamina. Além da dopamina, o sistema glutamatérgico também tem sido relacionado à esquizofrenia, pelo fato de antagonistas de receptores glutamatérgicos do tipo NMDA, tais como PCP, MK-801 e cetamina, provocarem alguns sintomas dessa doença, como desorganização cognitiva e delírios em pessoas saudáveis. adenosina, por sua vez, desempenha um papel neuromodulatório tanto da atividade dopaminérgica quanto da atividade glutamatérgica, inibindo o tônus de ambos neurotransmissores por diferentes vias. Assim, sugerimos que antagonistas de receptores adenosinérgicos, como a cafeína, também seriam um modelo farmacológico para a doença. Com base nisso, demonstramos previamente que camundongos tratados cronicamente com cafeína desenvolvem tolerância cruzada ao efeito do antagonista NMDA MK-801 em provocar hiperlocomoção, mas não em seu déficit cognitivo na esquiva inibitória. Buscando ampliar e melhor caracterizar essa interação, os seguintes parâmetros foram avaliados em camundongos: atividade locomotora realizando-se as curvas de dose e de tempo; memória de trabalho, avaliada na tarefa de alternação tardia; memória de longa duração, avaliada na tarefa de esquiva inibitória e a avaliação de ataxia. Os resultados nos mostraram que camundongos subcronicamente tratados com cafeína na bebida (1 mg/mL, por 1, 3, ou 7 dias) apresentaram habituação semelhante entre os grupos e que MK-801 (0,25 mg/kg, i.p.) produziu hiperlocomoção nos animais tratados com água e 1 dia de cafeína, com efeito diminuído depois de 3 dias e praticamente abolido depois de 7 dias. Depois de 7 dias, o efeito também foi dose-dependente, sem tolerância cruzada na dose de 0,1 mg/mL, intermediária na dose de 0,3 mg/mL e total a 1,0 mg/mL. Os escores de ataxia induzidos por 0,5 mg/kg de MK-801 não foram afetados pelo tratamento com cafeína por 7 dias a 1 mg/mL, mas uma hiperlocomoção transitória foi observada. O tratamento com cafeína por 7 dias a 1 mg/mL preveniu os déficits induzidos por 0,01 mg/kg de MK-801 na tarefa de esquiva inibitória e os atenuou, a 0,4 mg/kg de MK-801, na tarefa de alternação tardia, no labirinto em T. Conclui-se, então, que a hiperlocomoção e os déficits cognitivos – mas não a ataxia – induzidos por MK-801 podem estar influenciados pela atividade reduzida da adenosina. Assim, os estudos sobre a ação da adenosina podem se fazer relevantes para a melhor compreensão da neurobiologia da esquizofrenia. Estes resultados são concordantes com o novo modelo proposto, que é o de hipofunção adenosinérgica na esquizofrenia.

Estabelecimento de um protocolo de Nested-PCR para detecção do vírus da anemia das galinhas e análise filogenética de cepas brasileiras.

O vírus da anemia das galinhas (CAV) pode causar imunodepressão em galinhas de todas as idades e doença nos frangos jovens, a qual é caracterizada por severa anemia, atrofia da medula óssea e hemorragias. A doença clínica é rara hoje, porém a forma subclínica é freqüentemente encontrada em criações comerciais e resulta num considerável decréscimo do desempenho. O CAV apresenta variabilidade genética, entretanto, em relação às amostras brasileiras do CAV, pouco ou quase nada desta variabilidade é conhecida. O presente trabalho descreve um protocolo de Nested-PCR para a detecção do CAV diretamente de amostras clínicas e analisa filogeneticamente as seqüências nucleotídicas das amostras positivas buscando verificar se a patologia apresentada por estas está relacionada com a variabilidade genética. Para a extração de DNA, o método baseado em tiocianato de guanidina mostrou-se mais eficiente e prático de executar que os demais testados. Foi selecionado um par de primers que amplifica uma região de 664 pb do gene vp1 e outro par que amplifica uma região interna de 539 pb para a realização da Nested-PCR. A especificidade dos primers foi avaliada utilizando amostras de lotes controlados para CAV e 30 diferentes isolados de vírus e bactérias causadoras de doenças em galinhas, as quais não geraram produto de amplificação. A sensibilidade foi determinada a partir de diluições seriadas da vacina comercial para o CAV. A Nested-PCR mostrou ser mais sensível do que a PCR e foi capaz de detectar 0,16 DICC50% da cepa vacinal. Além disso, a Nested-PCR detectou DNA viral em tecidos, soro e cama aviária de lotes com e sem sintomas clínicos.O produto de amplificação de 539 pb do gene vp1 de 44 amostras, provenientes de diferentes Estados produtores de frangos do Brasil, foi seqüenciado e foram encontradas 10 novas seqüências nucleotídicas do CAV. Estas 10 seqüências nucleotídicas foram analisadas filogeneticamente pelo método de distância neighbour joining com 1000 replicações o qual, mostrou que não houve correlação entre a patogenia apresentada nos animais e os grupos genéticos. Estas seqüências nucleotídicas também foram comparadas com 30 cepas de CAV isoladas em outros países e não foi observada correlação entre a distribuição geográfica e a variabilidade genética. Substituições de amino ácidos foram observadas em 9 posições sendo que, 65R substituindo o resíduo Q e 98F substituindo o resíduo Y ainda não haviam sido observadas. Conclui-se que, como técnica de detecção do CAV, o protocolo de Nested-PCR aqui descrito é mais sensível e menos trabalhoso do que o isolamento viral. As amostras Brasileiras de CAV possuem características filogenéticas similares às isoladas em outros países.

Neurotoxicidade do metotrexato : utilização da proteína S100B como um marcador e estudo do envolvimento do sistema glutamatérgico

O metotrexato (MTX) é um antagonista do ácido fólico amplamente utilizado no tratamento de doenças neoplásicas e não neoplásicas. Entretanto, o uso terapêutico desse fármaco pode levar à neurotoxicidade que pode se manifestar na forma aguda, subaguda e crônica, abrangendo os seguintes sintomas: cefaléia, sonolência, confusão, edema cerebral, convulsões, encefalopatia, coma e prejuízo das funções cognitivas. Os achados neuropatológicos consistem de astrogliose reativa, desmielinização, dano axonal e necrose da substância branca. Em nível celular, o MTX parece afetar primeira e seletivamente os astrócitos, quando comparados com os neurônios.O exato mecanismo neurotóxico do MTX continua não esclarecido, e parece ser multifatorial. Visando ampliar os conhecimentos a respeito dos efeitos do MTX no SNC, foram desenvolvidos dois trabalhos com diferentes modelos em animais, nos quais foram estudados os possíveis mecanismos de ação tóxica desse fármaco, como também propomos a utilização do marcador bioquímico S100B na detecção de injúrias cerebrais associadas ao tratamento. A partir dos resultados obtidos nos experimentos de captação de glutamato in vitro, verificamos que o MTX interfere na remoção do glutamato da fenda sináptica, podendo levar à excitotoxicidade. Também, o aumento da proteína S100B auxilia no entendimento dos mecanismos de ação do MTX, pois sugere que os astrócitos estão respondendo a um insulto na tentativa de neuroproteção Além disso, a S100B, aliada a outros marcadores neuroquímicos e técnicas de diagnóstico por imagem, seria muito importante no monitoramento terapêutico, pois poderia detectar alterações celulares sutis e ajudaria a prevenir a neurotoxicidade pelo MTX. Os resultados que obtivemos nos experimentos de convulsões induzidas pelo MTX demonstraram a participação do sistema glutamatérgico na neurotoxicidade desse fármaco. Especificamente, evidenciamos o envolvimento dos receptores inotrópicos glutamatérgicos na patogênese das convulsões. Porém, neste modelo experimental, a captação de glutamato possivelmente diminuiu em decorrência das manifestações das convulsões e não por uma ação direta, ou indireta, do MTX. O entendimento dos mecanismos de ação é muito importante para a clínica médica, pois permite que novas ferramentas sejam criadas no intuito de prevenir os danos tóxicos induzidos por fármacos. Assim, mais estudos devem ser realizados para tentar desvendar os mecanismos de neurotoxicidade do MTX, como também para estudar potenciais marcadores bioquímicos de injúria cerebral que auxiliem no monitoramento terapêutico.

Apresentação rediológica da tuberculose em pacientes HIV+ e HIV-

Introdução A AIDS trouxe mudanças na apresentação clínico-radiológica da tuberculose, com o surgimento de formas incomuns. Estas alterações vêm sendo discutidas na literatura internacional. Entretanto, o quadro clínico, radiológico e epidemiológico da apresentação pulmonar da tuberculose em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em nosso meio não foi ainda completamente descrito. Pacientes e Métodos Foram estudadas as radiografias de tórax e coletados dados de prontuário de 231 pacientes com 37,7 ± 12,9 anos de idade, com tuberculose pulmonar comprovada por baciloscopia do escarro e sem história de tratamento prévio, internados no Hospital Sanatório Partenon no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2001. Os pacientes foram divididos em grupos, de acordo com a presença ou não de infecção pelo HIV e de AIDS e de acordo com os valores de linfócitos (≤ 1500 ou > 1500 células/mm3) e de CD4 (≤ 200 ou > 200 células/mm3) no sangue periférico. Parâmetros clínicos e radiológicos foram comparados entre os grupos. Foram avaliados idade, sexo, cor da pele, estado geral, duração dos sintomas, alcoolismo, uso de drogas ilícitas, presença de diabetes melito, neoplasias ou adenomegalias superficiais e diagnóstico prévio ou atual de doenças oportunísticas associadas ao HIV. Pacientes que apresentaram adenomegalias superficiais foram considerados como tendo doença multifocal. Pacientes infectados pelo HIV (HIV +) que apresentaram doenças oportunísticas foram classificados como tendo o diagnóstico de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). As radiografias de tórax (póstero-ânterior e perfil) foram avaliadas para definir o tipo de tuberculose e a presença de adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares, de cavidades e de derrame pleural. A tuberculose tipo primária, forma atípica em adultos, foi caracterizada pela presença de adenomegalias hilares e/ou mediastinais associadas a focos de consolidação peri-ganglionar ou no segmento anterior do lobo superior, segmento basal do lobo inferior, lobo médio ou língula. Resultados Os pacientes HIV+ eram mais jovens (34,3 ± 9,3 vs. 41,1 ± 15,0 anos; p<0,0001), utilizavam drogas ilícitas mais freqüentemente (61,3 vs. 12,5%; p<0,0001), apresentavam maior freqüência de doença multifocal (23,9 vs. 2,5%; p<0,0001) e contagem menor de linfócitos no sangue periférico (1590 ± 1077 vs. 2130 ± 974 células/mm3; p=0,0003) do que os pacientes não infectados pelo HIV (HIV-). A freqüência dos tipos de tuberculose foi diferente entre os pacientes HIV+ e HIV- (p<0,001), pela maior prevalência de tuberculose miliar, pneumonia tuberculosa e tuberculose tipo primária nos pacientes HIV+. A tuberculose tipo primária só ocorreu nos pacientes HIV+, sendo mais freqüente nos pacientes HIV+ com AIDS, nos pacientes com valores de linfócitos ≤ 1500 células/mm3 e naqueles com valores de CD4 ≤ 200 células/mm3. Os valores de CD4 foram mais baixos nos pacientes com tuberculose tipo primária [31 (3 – 71) células/mm3] do que nos com outros tipos de tuberculose (p<0,01), sem diferenças entre os demais tipos. Os pacientes HIV+ apresentaram menor freqüência de lesões escavadas do que os pacientes HIV- (70,8 vs. 91,5%; p<0,0001). A freqüência de cavidades foi ainda menor nos pacientes HIV+ com AIDS e naqueles com CD4 ≤ 200 células/mm3. Adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares foram observadas em 20,4% dos pacientes HIV+ e em 0,8% dos HIV- (p<0,0001). Pacientes com adenomegalias intratorácicas apresentavam freqüências maiores de doença multifocal (45,8 vs. 9,2%; p<0,0001), contagens menores de linfócitos no sangue periférico (966 ± 480 vs. 1974 ± 1057 células/mm3; p<0,0001) e de CD4 [47 (3 – 268) vs. 266 (7 – 1288); p<0,0001], do que os pacientes com lesões pulmonares exclusivas. Na regressão logística múltipla, o HIV [RC = 11,5 (1,4 – 95,1); p=0,023], a doença multifocal [RC = 6,2 (1,7 – 22,2); p=0,005] e o tempo de sintomas [RC = 0,98 (0,96 – 0,99); p=0,025] estavam independentemente relacionados à presença de adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares. Doença multifocal foi diagnosticada em 23,9% dos pacientes HIV+ e em 2,5% dos HIV- (p<0,0001), sendo mais freqüente nos pacientes com AIDS do que nos HIV+ sem AIDS (34,2 vs. 0%; p<0,0001). Pacientes com doença multifocal apresentavam contagens menores de linfócitos no sangue periférico (1244 ± 983 vs. 1966 ± 1038 células/mm3; p=0,001) do que os pacientes sem doença multifocal. Setenta e quatro por cento dos pacientes com doença multifocal apresentava contagem de linfócitos ≤ 1500 células/mm3. Na regressão logística múltipla, o HIV+ [RC = 10,4 (3,0 – 36,0); p<0,001] e a idade [RC = 0,94 (0,90 – 0,99); p=0,014] estavam independentemente associados à presença de doença multifocal. Os pacientes HIV+ sem AIDS não diferiram dos pacientes HIV- quanto aos tipos de tuberculose, quanto as freqüências de doença multifocal (0,0 vs. 2,9%; p=1,000), adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares (2,9% vs. 0,8%; p=0,398) e lesões escavadas (88,2 vs. 91,5%; p=0,517), bem como quanto aos valores de linfócitos (2360 ± 1198 vs. 2130 ± 974 células/mm3; p=0,283). Conclusões Os pacientes HIV+ desta série apresentavam freqüência maior de adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares, com o surgimento de formas atípicas, principalmente nos pacientes com maior grau de imunossupressão. Apresentavam ainda maior prevalência de adenomegalias superficiais, compatíveis com disseminação extratorácica da tuberculose. Em adultos, a tuberculose se caracterizava por ser uma doença unifocal, geralmente comprometendo o pulmão e sem adenomegalias intratorácicas associadas. Somente ocorria envolvimento de mais do que um órgão nos casos de tuberculose miliar e de tuberculose de excreção, quando os bacilos se disseminavam por via canalicular. Na presente série, observou-se proporção significativa de pacientes HIV+ com adenomegalias superficiais, o que pode corresponder à tuberculose multifocal. A maior freqüência dessas alterações nos pacientes com AIDS, bem como a freqüência aumentada de tuberculose miliar, corrobora com dados da literatura que demonstraram que as formas atípicas de tuberculose pulmonar e as formas graves são mais comuns em pacientes com imunossupressão avançada. A similaridade na freqüência dos tipos de tuberculose entre os pacientes HIV+ sem AIDS e os pacientes HIV- sugere que, em locais de alta prevalência de tuberculose, adultos HIV+ com apresentação clínico-radiológica usual de tuberculose, na ausência de história prévia ou atual de outras infecções oportunísticas, não devem ser classificados como tendo AIDS. Entretanto, é importante lembrar que com a introdução da highly active antiretrovial therapy (HAART), que reduziu a morbidade e a mortalidade causada pela AIDS, tem-se observado aumento nos valores de CD4 e diminuição na incidência de tuberculose em pacientes HIV+. Com isso, é possível que a tuberculose volte a se manifestar na sua forma clássica em pacientes com AIDS sob tratamento adequado. Com base nos achados do presente estudo os autores recomendam que, havendo suspeita clínica de tuberculose, a investigação prossiga, mesmo que as lesões radiológicas não sejam típicas. Ainda sugerem que, em casos de tuberculose tipo primária ou de doença multifocal, o teste anti-HIV seja realizado e, se positivo, que os valores de CD4 e a presença de doenças oportunísticas associadas sejam avaliados. Em locais onde a contagem de linfócitos CD4 não se encontra disponível, a contagem de linfócitos totais no sangue periférico deve ser realizada, uma vez que esta pode contribuir para o atendimento de pacientes com HIV e tuberculose.

Avaliação epidemiológica da triagem neonatal para fenilcetonúria no Rio Grande do Sul - 1986-2003 : um estudo de coorte

A fenilcetonúria clássica (PKU), que afeta 1: 10.000 nascimentos em populações caucasianas, é um erro inato do metabolismo determinado pela deficiência da enzima hepática fenilalaninahidroxilase (PAH), com o conseqüente bloqueio na conversão de fenilalanina (Phe) em Tirosina (Tyr) e aumento da concentração plasmática de Phe. A PKU foi descrita há 70 anos pelo médico norueguês Asbjörn Folling. Desde então muitas foram as descobertas a seu respeito, como a caracterização e mapeamento do seu gene, a identificação de mutações, a determinação da estrutura da enzima, características clínicas e bioquímicas dos afetados, correlações genótipo-fenótipo, a identificação do risco teratogênico quando da condição materna, o estabelecimento da triagem neonatal e ainda o seu tratamento. Se não diagnosticada e tratada precocemente, a PKU causa retardo mental, microcefalia, espasmos infantis, odor de rato na urina e hipopigmentação de pele, cabelos e olhos, além de outros sinais e sintomas. Com o objetivo de identificar a população submetida à triagem neonatal no Rio Grande do Sul (Brasil), a incidência de Fenilcetonúria e de outras hiperfenilalaninemias e correlacionar época do diagnóstico, início do tratamento e desfecho clínico, elaborou-se este estudo delineado como uma coorte ambispectiva que avaliou 54 pacientes fenilcetonúricos entre 6 meses a 16 anos de idade. Foram realizadas entrevistas telefônicas com os responsáveis indagando-se alguns dados demográficos e outros relativos à patologia. Crianças de 6 meses a 7 anos foram avaliadas com relação aos marcos do DNPM. Acima dessa idade, foram investigados sobre escolaridade e presença de sintomas neurológicos. Após análise estatística e estratificação da amostra por ano de nascimento, não se observou uma tendência histórica do diagnóstico ter se tornado mais precoce ou de o controle laboratorial ter se tornado melhor com o passar dos anos. Foi encontrada associação entre o controle de Phe e a cognição, mas não a entre a idade do diagnóstico e a evolução clínica.

Avaliação de um serviço pioneiro de informações sobre erros inatos do metabolismo no Brasil

O Brasil é um país grande, com poucos laboratórios dedicados ao diagnóstico de Erros Inatos do Metabolismo (EIM), e com escassos centros que se dedicam ao manejo dessas doenças. A área de doenças genético-metabólicas é ainda nova no país, e poucos profissionais da área médica estão familiarizados com essas doenças. Os EIM incluem cerca de 500 doenças causadas por distúrbios que envolvem o acúmulo de substratos tóxicos ou a falta de produtos vitais para o funcionamento adequado do organismo. Por serem patologias raras e pouco conhecidas em nosso meio, o diagnóstico correto é tardio e, na maioria das vezes, compromet a eficácia das medidas de manejo dos afetados. Para tentar melhorar essa situação, foi criado o Serviço de Informações sobre Erros Inatos do Metabolismo (SIEM) um serviço com acesso gratuito, pioneiro no Brasil e na América Latina. Implantado em outubro de 2001, em Porto Alegre, no sul do Brasil, o serviço tem o objetivo de fornecer suporte aos profissionais da área da saúde envolvidos com o diagnóstico e manejo de pacientes com suspeita de uma doença metabólica. O SIEM é dirigido por uma equipe especializada, constituída por geneticistas, nutricionistas e biólogos treinados para prestar o serviço proposto. O objetivo principal do presente estudo foi analisar as características demográficas e clínicas das consultas dirigidas a este serviço em seus primeiros dois anos e meio de funcionamento, para identificar o perfil dos profissionais que buscam esse tipo de serviço e dos casos que são objeto de consulta. Foram analisadas 376 consultas feitas nesse período. Verificamos que, na maior parte das vezes, a suspeita de uma doença metabólica esteve associada à presença da sintomatologia neurológica, a um início precoce dos sintomas e a uma tendência à presença de consangüinidade entre os pais. Nessa amostra tivemos 47 (24,4%) casos com diagnóstico de EIM, com predomínio de acidúrias orgânicas e aminoacidopatias. Acreditamos que serviços como este podem prestar apoio a profissionais da área da saúde, incluindo aqueles que estão distantes de centros de referência, podendo contribuir para o melhor diagnóstico e manejo de EIM, mudando para melhor o desfecho clínico dos pacientes em muitas situações.