Diabetes mellitus : magnitude das hospitalizações na rede pública do Brasil, 1999-2001

Contexto: O diabetes mellitus (DM) é uma causa importante de morbimortalidade nas sociedades ocidentais devido à carga de sofrimento, incapacidade, perda de produtividade e morte prematura que provoca. No Brasil, seu impacto econômico é desconhecido. Objetivos: Dimensionar a participação do DM nas hospitalizações da rede pública brasileira (1999-2001), colaborando na avaliação dos custos diretos. Especificamente, analisar as hospitalizações (327.800) e os óbitos hospitalares (17.760) por DM como diagnóstico principal (CID-10 E10-E14 e procedimento realizado) e estimar as hospitalizações atribuíveis ao DM, incluindo as anteriores e aquelas por complicações crônicas (CC) e condições médicas gerais (CMG). Métodos: A partir de dados do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) (37 milhões de hospitalizações), foram calculados indicadores por região de residência do paciente e sexo (ajustados por idade pelo método direto, com intervalos de confiança de 95%), faixas etárias, médias de permanência e de gastos por internação e populacional em US$. Realizou-se regressão logística múltipla para o desfecho óbito. As prevalências de DM foram combinadas aos riscos relativos de hospitalização por CC e CMG (metodologia do risco atribuível) e somadas às internações por DM como diagnóstico principal. Utilizou-se análise de sensibilidade para diferentes prevalências e riscos relativos. Resultados: Os coeficientes de hospitalizações e de óbitos hospitalares e a letalidade por DM como diagnóstico principal atingiram respectivamente 6,4/104hab., 34,9/106hab. e 5,4%. As mulheres apresentaram os coeficientes mais elevados, porém os homens predominaram na letalidade em todas as regiões. O gasto médio (US$ 150,59) diferiu significativamente entre as internações com e sem óbito, mas a média de permanência (6,4 dias) foi semelhante. O gasto populacional equivaleu a US$ 969,09/104hab. As razões de chances de óbito foram maiores para homens, pacientes ≥75 anos, e habitantes das regiões Nordeste e Sudeste. As hospitalizações atribuíveis ao DM foram estimadas em 836,3 mil/ano (49,3/104hab.), atingindo US$ 243,9 milhões/ano (US$ 14,4 mil/104hab.). DM como diagnóstico principal (13,1%), CC (41,5%) e CMG (45,4%) responderam por 6,7%, 51,4% e 41,9% respectivamente dos gastos. O valor médio das internações atribuíveis (US$ 292) situou-se 36% acima das não-atribuíveis. As doenças vasculares periféricas apresentaram a maior diferença no valor médio entre hospitalizações atribuíveis e não-atribuíveis (24%), porém as cardiovasculares destacaram-se em quantidade (27%) e envolveram os maiores gastos (37%). Os homens internaram menos (48%) que as mulheres, porém com gasto total maior (53%). As internações de pacientes entre 45-64 anos constituíram o maior grupo (45%) e gastos (48%) enquanto os pacientes com ≥75, os maiores coeficientes de hospitalização (350/104hab.) e de despesa (US$ 93,4 mil/104hab.). As regiões mais desenvolvidas gastaram o dobro (/104hab.) em relação às demais. Considerações Finais e Recomendações: As configurações no consumo de serviços hospitalares foram semelhantes às de países mais desenvolvidos, com importantes desigualdades regionais e de sexo. O gasto governamental exclusivamente com hospitalizações atribuíveis ao DM foi expressivo (2,2% do orçamento do Ministério da Saúde). A ampliação de atividades preventivas poderia diminuir a incidência do DM, reduzir a necessidade de internações, minimizar as complicações e minorar a severidade de outras condições médicas mais gerais.

Processo de controle de constitucionalidade : revisitando a inconstitucionalidade da norma

O presente trabalho tem como objetivo uma adequada compreensão da decisão judicial acerca da inconstitucionalidade da norma no ordenamento jurídico erigido sob a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, especialmente no que diz respeito às conseqüências da inconstitucionalidade da norma e à eficácia da decisão de inconstitucionalidade. A pesquisa desenvolvida é exploratória quanto a sua técnica e explicativa quanto a seu objetivo. É exploratória, porque busca no ordenamento jurídico, na jurisprudência e na doutrina instrumentos que permitam compreender o problema da norma inconstitucional e do controle jurisdicional da constitucionalidade das normas; é explicativa quanto a seu objetivo, pois busca compreender os fenômenos jurídicos envolvidos na decisão de inconstitucionalidade, identificando os fatores que determinam ou contribuem para a inconstitucionalidade da norma e para a definição das conseqüências desta inconstitucionalidade, buscando explicar adequadamente o fenômeno da inconstitucionalidade da norma, a fim de definir como esta inconstitucionalidade se reflete na própria norma e na decisão jurisdicional que a reconhece. Deste estudo, resulta que a jurisprudência e a doutrina afirmam, de forma predominante, a nulidade da norma inconstitucional e a eficácia declaratória e ex tunc da decisão de inconstitucionalidade, indicando, contudo, que, em determinados casos, é necessário mitigar essa concepção ou abrir exceções, a fim de preservar os efeitos jurídicos ou a eficácia da norma inconstitucional. Resulta, ainda, que o ordenamento jurídico erigido sob a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, na medida em que consagra a supremacia e a rigidez da Constituição e se caracteriza por sua unidade e coerência, exige que a inconstitucionalidade da norma tenha como conseqüências sua invalidade — ipso jure e a partir do momento em que se verifica a inconstitucionalidade —, sua inexistência enquanto norma jurídica e sua ineficácia ― identificada esta com a incapacidade de incidir sobre os fatos e atribuir-lhes efeitos jurídicos ―, conduzindo determinando, ademais, à eficácia declaratória e ex tunc da decisão de inconstitucionalidade. Resulta, por fim, que as perplexidades apontadas por aqueles que se insurgem contra a concepção acerca da invalidade da norma inconstitucional são meramente aparentes e o próprio ordenamento jurídico possui meios para solucioná-las, sem que, para tanto, seja necessário atenuar ou abrir qualquer exceção em relação à invalidade da norma inconstitucional. O trabalho conduz, então, à conclusão de que, no ordenamento jurídico erigido sob a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, a norma inconstitucional padece de invalidade, inexistência e ineficácia, características que se congregam na concepção acerca da nulidade da norma inconstitucional, e que a decisão de inconstitucionalidade possui eficácia declaratória e ex tunc, sendo que essa concepção pode ser aplicada em todo e qualquer caso, sem que seja necessário mitigá-la ou excepcioná-la.