Fatores de risco para óbito precoce em crianças e em adolescentes submetidos a tranplante hepático eletivo no Hospital de Clínicas de Porto Alegre

No próximo ano, completam-se 40 anos desde a primeira tentativa de transplante hepático (TxH) em seres humanos. Há quase 20 anos, o transplante (Tx) tornou-se uma opção terapêutica real para os pacientes portadores de doença hepática terminal. Atualmente, o TxH é o tratamento de escolha para diversas enfermidades hepáticas, agudas ou crônicas. Dos transplantes realizados na Europa ou nos EUA, em torno de 12% dos pacientes são crianças e adolescentes. No Brasil, 20,9% dos pacientes transplantados de fígado em 2001 tinham até 18 anos de idade e, destes, 60,7% tinham 5 anos ou menos. O objetivo do TxH é a manutenção da vida dos pacientes com doença hepática irreversível, e a principal forma de avaliação de sucesso é a sobrevida após o Tx. A primeira semana que se segue ao TxH, apesar dos excelentes progressos dos últimos anos, continua sendo o período mais crítico. A maioria dos óbitos ou das perdas do enxerto ocorrem nas primeiras semanas, em particular, nos primeiros 7 dias de TxH. Diversos fatores de risco para o resultado do TxH podem ser identificados na literatura, porém há poucos estudos específicos do Tx pediátrico. As crianças pequenas apresentam características particulares que os diferenciam do Tx nos adultos e nas crianças maiores. Com o objetivo de identificar fatores de risco para o óbito nos 7 primeiros dias após os transplantes hepáticos eletivos realizados em 45 crianças e adolescentes no Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre março de 1995 e agosto de 2001, foi realizado um estudo de caso-controle. Entre os 6 casos (13,3%) e os 39 controles foram comparadas características relacionadas ao receptor, ao doador e ao procedimento cirúrgico e modelos prognósticos. Das variáveis relacionadas ao receptor, o gênero, o escore Z do peso e da estatura para a idade, a atresia de vias biliares, a cirurgia abdominal prévia, a cirurgia de Kasai, a história de ascite, de peritonite bacteriana espontânea, de hemorragia digestiva e de síndrome hepatopulmonar, a albuminemia, o INR, o tempo de tromboplastina parcial ativada e o fator V não foram associados com o óbito na primeira semana. A mortalidade inicial foi maior nas crianças com menor idade (p=0,0035), peso (p=0,0062) e estatura (p<0,0001), bilirrubinemia total (BT) (p=0,0083) e bilirrubinemia não conjugada (BNC) (p=0,0024) elevadas, e colesterolemia reduzida (p=0,0385). Os receptores menores de 3 anos tiveram um risco 25,5 vezes maior de óbito que as crianças maiores (IC 95%: 1,3–487,7). A chance de óbito após o Tx dos pacientes com BT superior a 20 mg/dL e BNC maior que 6 mg/dL foi 7,8 (IC95%: 1,2–50,1) e 12,7 (IC95%: 1,3–121,7) vezes maior que daqueles com níveis inferiores, respectivamente. Das características relacionadas ao doador e ao Tx, as variáveis gênero, doador de gênero e grupo sangüíneo ABO não idênticos ao do receptor, razão peso do doador/receptor, causa do óbito do doador, enxerto reduzido, tempo em lista de espera e experiência do Programa não foram associados com o óbito nos primeiros 7 dias. Transplantes com enxertos de doadores de idade até 3 anos, ou de peso até 12 Kg representaram risco para o óbito dos receptores 6,8 (IC95%: 1,1–43,5) e 19,3 (IC95%: 1,3–281,6) vezes maior, respectivamente. O tempo de isquemia total foi em média de 2 horas maior nos transplantes dos receptores não sobreviventes (p=0,0316). Os modelos prognósticos Child-Pugh, Rodeck e UNOS não foram preditivos do óbito. Os pacientes classificados como alto risco no modelo de Malatack apresentaram razão de chances para o óbito 18,0 (IC95%: 1,2–262,7) vezes maior que aqueles com baixo risco. A mortalidade na primeira semana foi associada a valores elevados do escore PELD. O risco de óbito foi de 11,3 (IC95%: 1,2–107,0) nas crianças com valor do PELD maior que 10. As crianças pequenas e com maior disfunção hepática apresentaram maior risco de óbito precoce. Doador de pequeno porte e prolongamento do tempo de isquemia também foram associados à mortalidade. Somente os modelos de Malatack e PELD foram preditivos da sobrevida.

O exame direto do lavado broncoalveolar para o diagnóstico precoce de pneumonia nosocomial : um modelo experimental em ratos

A pneumonia nosocomial é a principal causa de infecção nosocomial em unidades de tratamento intensivo e possui alta morbi/mortalidade. A incidência cumulativa varia, conforme os autores, entre limites amplos desde 8% até 51%, dependendo do tipo de paciente e do uso de instrumentação das vias respiratórias. Nos casos específicos das pneumonias de má resolução e da pneumonia associada à ventilação mecânica, o diagnóstico é problemático devido à ausência de uma padronização definitiva, decorrente não só da grande variabilidade fisiopatológica como também da pouca acurácia dos critérios clínicos, microbiológicos e radiológicos. Estes fatos ensejaram a utilização progressiva de técnicas invasivas sofisticadas para coleta de amostras respiratórias endobrônquicas. Entretanto, a validação dessas técnicas para uso sistemático depende ainda de estudos que avaliem não só o seu custo/benefício em cenários clínicos diversos como também a comparação de seu desempenho para o diagnóstico com um padrão-ouro histopatológico. Além disso, o rendimento das técnicas invasivas é freqüentemente limitado quando são aplicadas em pacientes sob antibioticoterapia, que constituem a maioria dos casos em unidades de cuidados intensivos. A otimização desses testes, discutindo suas indicações e avaliando sua capacidade técnica para a confirmação ou exclusão de pneumonia, é justificada pela necessidade da instituição precoce e correta do tratamento, pois disto resulta menor mortalidade, redução de custos e permanência no hospital. Entre os testes que podem auxiliar no diagnóstico encontra-se o exame direto do lavado broncoalveolar, que proporciona resultados precoces e úteis para a tomada de decisão, mas não suficientemente testados em diferentes situações clínicas ou experimentais. Com o objetivo de avaliar o rendimento diagnóstico do exame direto precoce e das culturas quantitativas obtido por lavado broncoalveolar, estudou-se sua utilização em um modelo experimental de pneumonia provocada através de inoculação bacteriana intrabrônquica em ratos. O estudo comparou a acurácia do exame direto e dos exames culturais em três grupos de animais: Grupo A com pneumonia pneumocócica (37 animais); Grupo P com pneumonia por P. aeruginosa (26 animais) e Grupo B controle (10 animais), utilizando a histopatologia dos pulmões como teste de referência para o diagnóstico. Os Grupos A e P foram ainda randomizados em dois subgrupos cada, para tratamento ou não com antibióticos, usando penicilina no grupo pneumococo e amicacina no grupo Pseudomonas. Como resultado, observou-se que nos animais com pneumonia e ausência de antibióticos a pesquisa de bactéria fagocitada (BIC) no exame direto mostrou um rendimento elevado para o diagnóstico, sendo superior ao das culturas quantitativas. No grupo com pneumonia pneumocócica a BIC mostrou: S:94,4% a 100%, E:100%, VPP:100% e VPN:100%; e as culturas quantitativas mostraram: S:77,8%, E:100%, VPP:100%, VPN:40%. Nos com pneumonia por Pseudomonas a BIC obteve: S: 69%, E:100%; VPP:100% e VPN:71,4%); e as culturas quantitativas mostraram valores muito baixos: S:28,6%, E:100%, VPP:100% e VPN:50%). Nos animais com pneumonia pneumocócica sob tratamento antibiótico havia uma queda acentuada de sensibilidade das culturas quantitativas (S:21%) e, em menor grau da BIC (S:57,9%), mas sem perda da especificidade de ambos os exames. Ao contrário, nos animais com pneumonias por Pseudomonas sob tratamento não havia alteração no rendimento dos dois exames, cujos resultados foram semelhantes aos dos animais sem tratamento. Não havia diferenças de leitura da BIC para o diagnóstico, contando a sua positividade em macrófagos ou em neutrófilos infectados. A avaliação global dos casos estudados, reunindo todos os grupos (tratados e não-tratados) em ambos os modelos de pneumonia, mostrou que a acurácia do exame direto, representado pela pesquisa da BIC, foi superior (66%) ao das culturas quantitativas (53%). As conclusões principais do estudo foram: 1) o exame direto do lavado broncoalveolar (LBA) mostrou-se um teste útil e de alto rendimento para o diagnóstico de pneumonia quando realizado na ausência de antibióticos; 2) o LBA feito na vigência de antibióticos efetivos para a pneumonia perde mais de 50% de sua acurácia, mas não é afetado quando o antibiótico for ineficaz ou houver resistência ao mesmo; 3) a pesquisa de BIC no LBA é um exame de resultado precoce, de alta especificidade e com melhor rendimento do que as culturas quantitativas.

O bebê pré-termo : intervenção precoce visando à melhoria da interação mãe-bebê

Entre os fatores que afetam a interação precoce destaca-se a prematuridade do bebê, que traz dificuldades específicas para a interação mãe-bebê pelas particularidades inerentes a condição do recém-nascido pré-termo. A mãe tende a se sentir desemparada frente a um bebê frágil que precisa permanecer dentro de uma incubadora, necessitando de cuidados especiais. O presente estudo teve por objetivo investigar os efeitos de dois tipos de intervenção, tanto na qualidade de interação mãe-bebê, como para evolução fisiológica do bebê. Participaram do estudo 12 díades mãe-bebê pré-termo de baixo peso, todos clinicamente estáveis. As díades foram disignadas a um de dois grupos: Grupo 1, submetido a intervenção envolvendo estimulação tátil realizada pela mãe; ou Grupo 2, que foi submetido a intervenção que enfatizou a fala afetiva da mãe com o bebê. Um grupo controle de 12 díades emparelhadas por sexo e peso do pré-termo foram também recrutados, mas não foram submetidos a intervenções. As intervenções foram realizadas durante 15 minutos por dia, estendendo-se por 2 semanas, num total de quinze sessões. A segunda, oitava e última sessões foram filmadas. As mães foram entrevistadas antes, durante e após o período de intervenção, com o objetivo de examinar suas impressões e sentimentos frente a seu bebê pré-termo. Dados diários sobre a evolução fisiológica dos bebês foram também obtidos. Análise de conteúdo das entrevistas mostrou um grande desamparo e culpa destas mães que não puderam levar suas gestações a termo. Além disso, elas expressaram dificuldades em enfrentar o ambiente neonatal, medo de tocar/machucar e de perder seu bebê.Uma avaliação qualitativa das intervenções realizadas mostrou que um dos efeitos imediatos da estimulação tátil foi um aumento na atividade do bebê pré-termo. Contudo, para alguns bebês a estimulação tátil parecia estar fortemente associada a sua desorganização, pois eles mostravam-se agitados. Além disto, a estimulação tátil era por vezes realizada de forma mecânica, sem que a mãe ficasse face a face com o bebê, levando a intereções assincrônicas. Apesar disto, a estimulação tátil pode ter um efeito positivo para o bebê se a mãe for sensível e estiver atenta ao seu bebê, observando qual o toque que mais o satisfaz e o que lhe irrita. Já a avaliação qualitativa da intervenção fala afetiva mostrou que ela pareceu facilitar a troca visual, pois as mães tendiam a se posicionar face a face com o bebê. Assim, durante a interação face a face, as mães ao perceberem as respostas dos seus bebês, mostraram-se mais motivadas a continuarem falando com ele. Os dados mostram, ainda, que os bebês responderam tranqüilamente a esta intervenção, não sendo necessário um período de adaptação.Contudo, a intervenção fala afetiva pode apresentar problemas e levar um tempo para ser efetiva, caso a mãe não seja criativa ou mesmo não goste muito de falar. O efeito positivo das intervenções apontado na análise qualitativa dos dados do presente estudo não foi endossado pelas análises quantitativas sobre a evolução fisiológica do bebê. Independente do tipo de intervenção realizada com os bebês, não houve diferenças significativas na sua evolução fisiológica quando comparados com os do grupo controle. Embora os resultados tenham mostrado algumas tendências mostrando o efeito positivo das intervenções, o reduzido número de casos do presente estudo pode explicar pelo menos em parte os efeitos estatísticos reduzidos que foram encontrados. Neste sentido, é muito importante que novos estudos sejam realizados aumentando o número de díades mãe-bebê pré-termo, além de considerar o próprio desejo da mãe em realizar uma ou outra intervenção.

Uso de chupeta e sua relação com o desmame precoce em população de crianças nascidas em hospital amigo da criança

Resumo não disponível.

A influência de fatores psicossociais na interrupção precoce do aleitamento materno

Resumo não disponível.

Pubarca precoce isolada ou associada à hiperplasia adrenal congênita não clássica em meninas : parâmetros clínicos e endocrinológicos

Resumo não disponível.

Tratamento restaurador atraumático-ART em bebês afetados pela cárie precoce da infância-ECC : a percepção da mãe

Na literatura odontológica, a maioria das pesquisas sobre Tratamento Restaurador Atraumático (ART), utilizam uma metodologia quantitativa que tem por objetivo avaliar as performances das restaurações. Esta pesquisa, diferentemente, faz uma abordagem qualitativa de cunho descritivo-interpretativo, na busca do desvelamento das percepções de mães de bebês portadores de ECC, sobre as restaurações atraumáticas realizadas em seus bebês, durante e após o tratamento. De um grupo inicial de 20 mães de bebês afetados pela ECC, da Bebê Clínica UFRGS, foram selecionadas 8 mães que participaram de entrevista individual. Após a degravação, análise e interpretação dos depoimentos, conclui-se que as mães desconhecem que a ECC seja uma doença e sentem-se, em sua maioria, culpadas e negligentes pela doença de seus bebês. Traumatizadas pelo tratamento odontológico convencional, “brocas e injeções”, trazem seus bebês para o atendimento somente quando a dor passa a ser uma constante. Mostrando-se surpresas e felizes ao observarem que a Técnica ART não utiliza equipamentos elétricos nem anestesia e constataram que a técnica resolve o problema de dor de seus bebês. As restaurações atraumáticas na avaliação das mães foram realizadas rapidamente; não causaram dor durante o preparo; são esteticamente boas e, mesmo tendo sido realizadas com o uso de técnicas de manejo comportamental, não causaram traumas nos seus bebês. O ART é uma solução indicada para a doença ECC, contudo, o profissional deve enfatizar o orientar e, o ouvir as mães dos bebês, inspirando-as ao diálogo à troca de informações, que irão gerar novas idéias e soluções, que naturalmente tendem a diminuir os fatores etiológicos da ECC.