Incident-Reporting-Systeme als Möglichkeit zum organisationalem Lernen (nicht nur) aus Fehlern und kritischen Ereignissen

Die vorliegende Dissertation betrachtet institutionsinterne lokale (Critical-)Incident-Reporting-Systeme ((C)IRS) als eine Möglichkeit zum Lernen aus Fehlern und unerwünschten kritischen Ereignissen (sogenannte Incidents) im Krankenhaus. Die Notwendigkeit aus Incidents zu lernen, wird im Gesundheitswesen bereits seit den 1990er Jahren verstärkt diskutiert. Insbesondere risikoreichen Organisationen, in denen Incidents fatale Konsequenzen haben können, sollten umfassende Strategien erarbeiten, die sie vor Fehlern und unerwünschten Ereignissen schützen und diese als Lernpotenzial nutzen können. Dabei können lokale IRS als ein zentraler Bestandteil des Risikomanagements und freiwillige Dokumentationssysteme im Krankenhaus ein Teil dieser Strategie sein. Sie können eine Ausgangslage für die systematische Erfassung und Auswertung von individuellen Lerngelegenheiten und den Transfer zurück in die Organisation schaffen. Hierfür sind eine lernförderliche Gestaltung, Implementierung und Einbettung lokaler IRS eine wichtige Voraussetzung. Untersuchungen über geeignete lerntheoretisch fundierte und wirkungsvolle IRS-Modelle und empirische Daten fehlen bisher im deutschsprachigen Raum. Einen entsprechenden Beitrag leistet die vorliegende Fallstudie in einem Schweizer Universitätsspital (800 Betten, 6.100 Mitarbeitende). Zu diesem Zweck wurde zuerst ein Anforderungsprofil an lernförderliche IRS aus der Literatur abgeleitet. Dieses berücksichtigt zum einen literaturbasierte Kriterien für die Gestaltung und Nutzung aus der IRS-Literatur, zum anderen die aus der Erziehungswissenschaft und Arbeitspsychologie entlehnten Gestaltungsbedingungen und Erfolgskriterien an organisationales Lernen. Das Anforderungsprofil wurde in drei empirischen Teilstudien validiert und entsprechend adaptiert. In der ersten empirischen Teilstudie erfolgte eine Standortbestimmung der lokalen IRS. Die Erhebung erfolgte in vier Kliniken mittels Dokumentenanalyse, leitfadengestützter Interviews (N=18), sieben strukturierter Gruppendiskussionen und teilnehmender Beobachtungen über einen Zeitraum von 22 Monaten. Erfolgskritische IRS-Merkmale wurden identifiziert mit dem Ziel einer praxisgerechten lernförderlichen Systemgestaltung und Umsetzung von Incident Reporting unter Betrachtung von organisationalen Rahmenbedingungen, Lernpotenzialen und Barrieren. Die zweite Teilstudie untersuchte zwei Fallbeispiele organisationalen Lernens mittels Prozessbegleitung, welche zu einem verwechslungssicheren Design bei einem Medizinalprodukt und einer verbesserten Patientenidentifikation in Zusammenhang mit Blutentnahmen führten. Für das organisationale Lernen im Spital wurden dabei Chancen, Barrieren und Gestaltungsansätze abgeleitet, wie erwünschte Veränderungen und Lernen unter Nutzung von IRS initiiert werden können und dabei ein besseres Gesundheitsresultat erreicht werden kann. Die dritte Teilstudie überprüfte, inwiefern die Nutzung und Implementierung lokaler IRS mittels einer Mitarbeitervollbefragung zur Sicherheitskultur gefördert werden kann. Hierfür wurde eine positive Interaktion, zwischen einer starken Sicherheitskultur und der Bereitschaft ein IRS zu implementieren und Incidents zu berichten, angenommen. Zum Einsatz kam eine deutschsprachige Version des Hospital Survey on Patient Safety Culture (Patientensicherheitsklimainventar) mit einem Rücklauf von 46.8% (2.897 gültige Fragebogen). In 23 von 37 Kliniken führte laut einer Nachbefragung die Sicherheitskulturbefragung zum Implementierungsentscheid. Dies konnte durch Monitoring der IRS-Nutzung bestätigt werden. Erstmals liegen mit diesen Studien empirische Daten für eine wirkungsvolle und lernförderliche Gestaltung und Umsetzung von lokalen IRS am Beispiel einer Schweizer Gesundheitsorganisation vor. Die Ergebnisse der Arbeit zeigen Chancen und Barrieren für IRS als Berichts- und Lernsysteme im Krankenhaus auf. Als Resultat unsachgemäss gestalteter und implementierter IRS konnte dabei vor allem Lernverhinderung infolge IRS aufgezeigt werden. Blinder Aktionismus und eine fehlende Priorisierung von Patientensicherheit, unzureichende Kompetenzen, Qualifikationen und Ressourcen führten dabei zur Schaffung neuer Fehlerquellen mit einer Verstärkung des Lernens erster Ordnung. Eine lernförderliche Gestaltung und Unterhaltung der lokalen IRS, eingebettet in eine klinikumsweite Qualitäts- und Patientensicherheitsstrategie, erwiesen sich hingegen als wirkungsvoll im Sinne eines organisationalen Lernens und eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Patientensicherheitskulturbefragungen erwiesen sich zudem bei entsprechender Einbettung als effektives Instrument, um die Implementierung von IRS zu fördern. Zwölf Thesen zeigen in verdichteter Form auf, welche Gestaltungsprinzipien für IRS als Instrument des organisationalen Lernens im Rahmen des klinischen Risikomanagements und zur Förderung einer starken Patientensicherheitskultur zu berücksichtigen sind. Die Erkenntnisse aus den empirischen Studien münden in ein dialogorientiertes Rahmenmodell organisationalen Lernens unter Nutzung lokaler IRS. Die Arbeit zeigt damit zum einen Möglichkeiten für ein Lernen auf den verschiedenen Ebenen der Organisation auf und weist auf die Notwendigkeit einer (Re-)Strukturierung der aktuellen IRS-Diskussion hin.

Empathie in der Psychotherapie aus neuer Perspektive

Die traditionellen Empathiekonzepte (z. B. Rogers, Kohut), die in der Psychotherapie bis heute maßgebend sind, werden einer gründlichen Überprüfung unterzogen. Dabei ergeben sich drei wesentliche Kritikpunkte: (1) Empathische Vorgänge in der Psychotherapie werden als einseitige Prozesse verstanden; der Therapeut fühlt sich in die Klientin ein, nicht auch umgekehrt. (2) Empathie wird in Cartesianischer Tradition schwerpunktmäßig als kognitive Leistung gesehen; ein körperloser Geist vergegenwärtigt sich die mentalen Inhalte eines anderen. (3) Das traditionelle Empathieverständnis ist individualistisch: Therapeutin und Klient halten sich demnach scheinbar im luftleeren Raum auf. Es sieht so aus, als existiere kein Kontext, der sie umgibt. So einseitig, wie ihre Beziehung gedacht wird, so abgetrennt, wie ihr Körper von ihrem Geist zu sein scheint, so unverbunden sind sie scheinbar mit dem Rest der Welt. Aus diesen drei Kritikpunkten folgt die Notwendigkeit, den Empathiebegriff der Psychotherapie zu erweitern, d. h. (a) Empathie als gegenseitigen Prozess der Beteiligten zu begreifen, (b) ihre tiefe Verwurzelung in der Leiblichkeit des Menschen zu berücksichtigen und (c) ihre Einbettung in die Dynamiken einer gemeinsamen Situation im Rahmen eines kulturellen Kontextes einzubeziehen. Mit Rückgriff auf neuere Untersuchungsergebnisse aus der Entwicklungspsychologie (z. B. Emde, Hobson, Meltzoff, Stern, Trevarthen), der Sozial- und Emotionspsychologie (z. B. Chartrand, Ekman, Goleman, Hatfield, Holodynski), der sozialen Neurowissenschaften (z. B. Damasio, Gallese, Iacoboni, LeDoux, Rizzolatti), aber auch mit Hilfe der Erkenntnisse aus der klassischen (Husserl, Merleau- Ponty, Edith Stein) und der Neuen Phänomenologie (Schmitz) sowie aus symbolischem Interaktionismus (Mead) und aus der kulturhistorischen Schule (Vygotskij) werden diese drei bislang wenig beleuchteten Dimensionen der Empathie betrachtet. ad a) Die Gegenseitigkeit empathischer Vorgänge in der Psychotherapie wird anhand des entwicklungspsychologischen Konzepts des social referencing erläutert und untersucht: Kleinkinder, die in eine unbekannte bzw. unsichere Situation geraten (z. B. im Experiment mit der "visuellen Klippe"), orientieren sich an den nonverbalen Signalen ihrer Bezugspersonen, um diese Situation zu bewältigen. Dabei erfasst die Mutter die Situation des Kindes, versucht ihm ihre Stellungnahme zu seiner Situation zu übermitteln, und das Kind begreift die Reaktion der Mutter als Stellungnahme zu seiner Situation. ad b) Die Körperlichkeit bzw. Leiblichkeit der Einfühlung manifestiert sich in vielfältigen Formen, wie sie von der Psychologie, der Phänomenologie und den Neurowissenschaften erforscht werden. Das kulturübergreifende Erkennen des Gesichtsausdrucks von Basisemotionen ist hier ebenso zu nennen wie die Verhaltensweisen des motor mimicry, bei dem Menschen Körperhaltungen und – bewegungen ihrer Bezugspersonen unwillkürlich imitieren; des Weiteren das unmittelbare Verstehen von Gesten sowie die Phänomene der „Einleibung“, bei denen die körperliche Situation des Anderen (z. B. eines stürzenden Radfahrers, den man beobachtet) am eigenen Leib mitgefühlt wird; und außerdem die Entdeckung der „Spiegelneurone“ und anderer neuronaler Strukturen, durch die Wahrgenommenes direkt in analoge motorische Aktivität übersetzt wird. ad c) Intersubjektivitätstheoretische Überlegungen, Konzepte wie „dyadisch erweiterter Bewusstseinszustand“ (Tronick) und „gemeinsame Situation“ (Gurwitsch, Schmitz) verweisen auf die Bedeutung überindividueller, ‚emergenter’ Dimensionen, die für die Verständigung zwischen Menschen wichtig sind. Sie folgen gestaltpsychologischen Prinzipien („Das Ganze ist mehr und anders als die Summe seiner Teile.“), die mit Hilfe von Gadamers Begriff des „Spiels“ analysiert werden. Am Ende der Arbeit stehen die Definition eines neuen Empathiebegriffs, wie er sich aus den vorangegangenen Überlegungen ergibt, sowie eine These über die psychotherapeutische Wirkweise menschlicher Einfühlung, die durch weitere Forschungen zu überprüfen wäre.

Gender and Space in Tehran

Abstract: This dissertation generally concentrates on the relationships between “gender” and “space” in the present time of urban life in capital city of Tehran. “Gender” as a changing social construct, differentiated within societies and through time, studied this time by investigation on “gender attitude” or “gender identity” means attitudes towards “gender” issues regarding Tehran residences. “Space” as a concept integrated from physical and social constituents investigated through focus on “spatial attitude” means attitudes towards using “living spaces” including private space of “house”, semi private semi public space of neighborhood and finally public spaces of the city. “Activities and practices” in space concentrated instead of “physical” space; this perspective to “space” discussed as the most justified implication of “space” in this debate regarding current situations in city of Tehran. Under a systematic approach, the interactions and interconnections between “gender” and “space” as two constituent variables of social organization investigated by focus on the different associations presented between different “gender identities” and their different “spatial identities”; in fact, “spatial identity” manifests “gender identity” and in opposite direction, “spatial identity” influences to construction of “gender identity”. The hypotheses of case study in Tehran defined as followed: • “Gender identity” is reflected on “spatial identity”. Various “gender identities” in Tehran present different perspectives of “space” or they identify “space” by different values. • As “gender identity” internalizes patriarchal oppression, it internalizes associated “spatial” oppression too. • Within the same social class, different “gender identities” related to men and women, present interconnected qualities, compared with “gender identities” related to men or women of different social classes. This situation could be found in the “spatial” perspectives of different groups of men and women too. • Following the upper hypotheses, “spatial” oppression differs among social classes of Tehran living in different parts of this city. This research undertook a qualitative study in Tehran by interviewing with different parents of both young daughter and son regarding their attitudes towards gender issues from one side and activities and behaviors of their children in different spaces from the other side. Results of case study indicated the parallel changes of parents’ attitudes towards “gender” and “spatial” issues; it means strong connection between “gender” and “space”. It revealed association of “equal” spatial attitudes with “open, neutral” gender attitudes, and also the association of “biased, unequal” spatial identities with “conservative patriarchal” gender identities. It was cleared too that this variable concept – gender space - changes by “sex”; mothers comparing fathers presented more equitable notions towards “gender spatial” issues. It changes too by “social class” and “educational level”, that means “gender spatial” identity getting more open equitable among more educated people of middle and upper classes. “Breadwinning status in the family” also presents its effect on the changes of “gender spatial” identity so participant breadwinners in the family expressed relatively more equitable notions comparing householders and housekeepers. And finally, “gender spatial” identity changes through “place” in the city and regarding South – North line of the city. The illustration of changes of “gender spatial” identity from “open” to “conservative” among society indicated not only vertical variation across social classes, furthermore the horizontal changing among each social class. These results also confirmed hypotheses while made precision on the third one regarding variable of sex. More investigations pointed to some inclusive spatial attitudes throughout society penetrated to different groups of “gender identities”, to “opens” as to “conservatives”, also to groups between them, by two opposite features; first kind, conservative biased spatial practices in favor of patriarchal gender relations and the second, progressive neutral actions in favor of equal gender relations. While the major reason for the inclusive conservative practices was referred to the social insecurity for women, the second neutral ones associated to more formal & safer spaces of the city. In conclusion, while both trends are associated deeply with the important issues of “sex” & “body” in patriarchal thoughts, still strong, they are the consequences of the transitional period of social change in macro level, and the challenges involved regarding interactions between social orders, between old system of patriarchy, the traditional biased “gender spatial” relations and the new one of equal relations. The case study drew an inhomogeneous illustration regarding gender spatial aspects of life in Tehran, the opposite groups of “open” and “conservative”, and the large group of “semi open semi conservative” between them. In macro perspective it presents contradicted social groups according their general life styles; they are the manifestations of challenging trends towards tradition and modernity in Iranian society. This illustration while presents unstable social situations, necessitates probing solutions for social integration; exploring the directions could make heterogeneous social groups close in the way they think and the form they live in spaces. Democratic approaches like participatory development planning might be helpful for the city in its way to more solidarity and sustainability regarding its social spatial – gender as well – development, in macro levels of social spatial planning and in micro levels of physical planning, in private space of house and in public spaces of the city.

Ursprung, Entwicklung und Funktion von NGOs im zeitgenössischen Liberalismus - am Beispiel der BRD und Brasilien

NGOs werden von einem idealtypischen, perfektionistischen, Homogenität vermittelnden Schleier umgeben, der es schwer macht, die eigentlichen definitorischen Strukturen des NGO-Begriffs zu erfassen. In meiner Dissertation konnte ich dieses in der allgemeinen Öffentlichkeit vorherrschende Image beiseite schieben und erlangte somit einen Blick auf die eigentlichen Strukturen der NGOs. Im weiteren Verlauf versuchte ich die Verortung der NGOs in der Gesellschaft zu lokalisieren. Dies stellte sich sowohl im theoretischen als auch im empirischen Teil, in dem ich Interviews ausgewertet habe, die ich zuvor mit Experten verschiedenster deutscher und brasilianischer NGOs durchführte, als äußerst schwieriges Unterfangen dar. Dies lag zum einem daran, dass abseits der von der UN 1996 aufgestellten NGO-Kriterien keine allgemeingültigen, obligatorisch normativen NGO Definitionen existieren und zum anderen, dass die NGOs und deren Arbeitsfelder so heterogen sind, dass es nahezu unmöglich ist, Definitionskriterien aufzustellen, die allen NGOs gerecht werden könnten. NGOs erbringen einen wichtigen Beitrag zur Interessenvertretung sowie zum Zusammenschluss von Benachteiligten, damit diese ihre (Bürger-) Rechte wahrnehmen und gemeinsam Veränderungen bewirken können. Anhand von Kompetenzaufbau, Ermittlung der Ursachen der Ausgrenzung und deren Beseitigung wird versucht, die Veränderungen aktiv zu gestalten. NGOs fördern somit die Selbstorganisation und bündeln die Belange der Betroffenen. Festzuhalten ist, dass die NGOs ein immens wichtiges Element in der Zivilgesellschaft darstellen. Sie sind Ausdruck des politischen, sozialen und solidarischen Wollens von Menschen, die an der Gemeinschaft teilhaben, ihre Rechte geltend machen und den Istzustand des Systems nicht mehr einfach ohne Gegenwehr hinnehmen wollen. Das zivilgesellschaftliche Engagement ist, so zeigt die wachsende Bedeutung von NGOs, ungebrochen stark. Aber es ist aufgrund seiner großen Vielfalt weder begrifflich noch organisatorisch auf einen einzigen Nenner zu bringen. Das ist offenbar die Stärke eines zivilgesellschaftlichen Engagements, das die Schwächen eines gesellschaftlichen Systems aufnimmt: Staat und Markt sind nicht die einzigen Akteure, von denen gesellschaftlicher Wandel und sozialer Friede zugleich begünstigt werden können.