Aboriginal status is a prognostic factor for mortality among antiretroviral naïve HIV-positive individuals first initiating HAART

Affiliation: Mark Daniel: Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, Université de Montréal et Centre de recherche du Centre hospitalier de l'Université de Montréal

Rôle des ressources humaines dans la performance du système de référence-évacuation de Kayes au Mali

La mortalité maternelle et périnatale est un problème majeur de santé publique dans les pays en développement. Elle illustre l’écart important entre les pays développés et les pays en développement. Les interventions techniques pour améliorer la santé maternelle et périnatale sont connues dans les pays en développement, mais ce sont la faiblesse des systèmes de santé et les défis liés aux ressources qui freinent leur généralisation. L’objectif principal de ce travail était de mieux comprendre le rôle des ressources humaines en particulier ceux de la première ligne dans la performance d’un système de référence maternelle. Au Mali, la mise en place d’un système de référence maternelle, système de référence-évacuation « SRE », fait partie des mesures nationales de lutte contre la mortalité maternelle et périnatale. Les trois composantes du SRE, soit les caisses de solidarité, le transport et la communication et la mise à niveau des soins obstétricaux, permettent une action simultanée du côté de la demande et de l’offre de soins maternels et périnatals. Néanmoins, la pénurie de personnel qualifié a conduit à des compromis sur la qualification du personnel dans l’implantation de ce système. La région de Kayes, première région administrative du Mali, est une région de forte émigration. Elle dispose d’une offre de soins plus diversifiée qu’ailleurs au Mali, grâce à l’appui des Maliens de l’extérieur. Son SRE offre ainsi un terrain d’études adéquat pour l’analyse du rôle des professionnels de première ligne. De façon plus spécifique, ce travail avait pour objectifs 1) d’identifier les caractéristiques des équipes de soins de première ligne qui sont associées à une meilleure performance du SRE en termes de survie simultanée de la mère et du nouveau-né et 2) d’approfondir la compréhension des pratiques de gestion des ressources humaines, susceptibles d’expliquer les variations de la performance du SRE de Kayes. Pour atteindre ces objectifs, nous avons, à partir du cadre de référence de Michie et West modélisé les facteurs liés aux ressources humaines qui ont une influence potentielle sur la performance du SRE de Kayes. L’exploration des variations du processus motivationnel a été faite à partir de la théorie de l’attente de Vroom. Nous avons ensuite combiné une revue de la littérature et un devis de recherche mixte (quantitative et qualitative). Les données pour les analyses quantitatives proviennent d’un système d’enregistrement continu de toutes les urgences obstétricales (GESYRE : Gestion du Système de Référence Évacuation mis en place depuis 2004 dans le cadre du suivi et de l’évaluation du SRE de Kayes) et des enquêtes à passages répétés sur les données administratives et du personnel des centres de santé. Un modèle de régression biprobit a permis d’évaluer les effets du niveau d’entrée dans le SRE et des équipes de soins sur la survie jointe de la mère et du nouveau-né. A l’aide d’entrevues semi-structurées et d’observations, nous avons exploré les pratiques de gestion des personnes dans des centres de santé communautaires « CScom » sélectionnés par un échantillonnage raisonné. Les résultats de ce travail ont confirmé que la main d’œuvre humaine demeure cruciale pour la performance du SRE. Les professionnels de première ligne ont influencé la survie des femmes et des nouveau-nés, à morbidités égales, et lorsque la distance parcourue est prise en compte. La meilleure survie de la mère et du nouveau-né est retrouvée dans les cas d’accès direct à l’hôpital régional. Les femmes qui sont évacuées des centres de première ligne où il y a plus de professionnels ou un personnel plus qualifié avaient un meilleur pronostic materno-fœtal que celles qui ont consulté dans des centres qui disposent de personnel peu qualifié. Dans les centres de première ligne dirigés par un médecin, des variations favorables à la performance comme une implication directe des médecins dans les soins, un environnement de soins concurrentiel ont été retrouvés. Concernant les pratiques de gestion dans les centres de première ligne, les chefs de poste ont mis en place des incitatifs pour motiver le personnel à plus de performance. Le processus motivationnel demeure toutefois très complexe et variable. La désirabilité de bons résultats des soins (valence) est élevée pour tous les professionnels ; cependant les motifs étaient différents entre les catégories de personnel. Par ailleurs, le faible niveau d’équipements et la multiplicité des acteurs ont empêché l’établissement d’un lien entre l’effort fourni par les professionnels et les résultats de soins. Cette compréhension du rôle des professionnels de première ligne pourra aider le personnel administratif à mieux cibler le monitorage de la performance du SRE. Le personnel de soins pourra s’en servir pour reconnaitre et appliquer les pratiques associées à une bonne performance. Dans le domaine de la recherche, les défis de recherche ultérieurs sur les facteurs humains de la performance du SRE seront mieux identifiés.

Évaluation d'un programme alternatif de formation de médecins généralistes en Gynécologie et Obstétrique au Sénégal

Afin de lutter contre la mortalité maternelle dont les taux restent encore élevés avec 401 pour 100 000 naissances vivantes en 2005, le Sénégal a mis en œuvre dans la continuité de ses stratégies novatrices de délégation de compétences pour renforcer l’accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence, un programme alternatif de formation au D.E.S de Gynécologie et Obstétrique de médecins généralistes basés dans les zones éloignées. A partir du curriculum du programme classique, ce programme allie l’enseignement à distance à l’aide des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication, des stages pratiques dans les sites du CHU, le coaching par les enseignants du CHU dans les Centres de santé où officient les médecins apprenants, des évaluations en ligne et les évaluations annuelles formelles du programme de formation classique. Il a été mis en œuvre dans deux districts du Sénégal par la Chaire de Gynécologie et d’Obstétrique du CHU de Dakar. Ce travail présente l’évaluation à mi-parcours de ce programme en analysant son implantation et ses effets à travers une étude de cas, grâce à des données qualitatives et quantitatives. Les résultats montrent : une évolution favorable des indicateurs sanitaires dans les deux sites du programme comparativement aux sites témoins, une augmentation du niveau de connaissance et de compétence des apprenants, et un niveau de satisfaction élevé des deux apprenants, des enseignants et des bénéficiaires. Cependant, des améliorations sont à apporter dans la mise en œuvre du programme en particulier en termes d’opérationnalisation des innovations pédagogiques, de coordination et de pérennisation par le Ministère de la Santé.

Facteurs organisationnels associés à l’éducation prénatale et impact sur l’accouchement assisté dans deux contextes à risques maternels et néonatals élevés au Burkina Faso

Les taux de mortalité maternelle et néonatale restent importants dans les pays en développement. L’ampleur de ces phénomènes est liée à une constellation de facteurs. Mais une part importante des issues défavorables de la grossesse et de la naissance est attribuable à des causes évitables et des comportements modifiables. Les interventions éducatives prénatales ont été élaborées dans le but d’adresser les facteurs affectant la demande de soins maternels et néonatals efficaces. Les stratégies éducatives ciblant les femmes enceintes incluent les conseils individuels, les sessions de groupes et la combinaison des deux stratégies. Ces stratégies visent à améliorer les connaissances sur les questions de santé maternelle et néonatale et à favoriser l’utilisation adéquate de soins qualifiés et les pratiques hygiéniques à domicile. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a diffusé dans les pays en développement des guides de pratiques en soins maternels et néonatals incluant les conseils de préparation à la naissance, lors des visites prénatales de routine. Toutefois, peu de données sont disponibles quant à l’efficacité et l’implantation effective de l’éducation prénatale dans les dits pays. Cette thèse cherche à mieux comprendre l’impact des programmes d’éducation prénatale implantés dans deux contextes à risques maternels et néonatals élevés au Burkina Faso. Rédigée sous forme d’articles, la thèse propose trois objectifs spécifiques : 1) examiner l’efficacité théorique des programmes d’éducation prénatale pour réduire la mortalité maternelle et néonatale dans les pays en développement; 2) évaluer l’association entre différents facteurs organisationnels et l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance qui font habituellement partie intégrante des programmes d’éducation prénatale implantés dans les services prénatals de routine; et 3) déterminer l’impact de recevoir des conseils de préparation à la naissance sur la probabilité d’accouchement institutionnel. Pour répondre au premier objectif, une méta-analyse de données issues d’essais randomisés a été effectuée. Concernant les réponses aux deux autres objectifs, les données d’une étude de cohorte rétrospective ont été utilisées. Cette étude observationnelle, conçue spécialement pour la thèse, a été menée dans deux districts à risques maternels et néonatals élevés (Dori et Koupela) du Burkina Faso. Les résultats observés à travers les trois investigations sont utiles pour l’avancement des connaissances et la pratique. La méta-analyse révèle que les interventions éducatives expérimentales sont associées à une réduction de 24% de la mortalité néonatale. Cette réduction atteint 30% dans les milieux à très forte mortalité néonatale. En situation de routine, divers facteurs organisationnels peuvent limiter ou faciliter la transmission des conseils éducatifs aux femmes usagères de soins prénatals. Au, Burkina Faso, les données analysées indiquent des fortes disparités entre les deux districts à l’étude. Les femmes du district de Koupela étaient significativement plus exposées aux conseils que celles de Dori. Au delà de cette disparité régionale, deux autres facteurs organisationnels sont fortement associés à l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance lors des visites prénatales de routine. Il s’agit de la disponibilité de supports de communication imagés dans l’établissement et le volume réduit de consultations par jour (moins de 20 consultations en moyenne versus 20 ou plus) augurant de moindres charges de travail pour le personnel. Enfin, les conseils reçus par les femmes sur les signes de complications obstétricales et sur les coûts des soins sont significativement associés à une probabilité plus élevée d’accoucher en institution; et ce, seulement dans le district de Dori où le taux d’accouchements institutionnels était relativement faible. En conclusion, l’éducation prénatale est bénéfique pour la sante maternelle et néonatale. Cependant, l’implantation et les effets sont hétérogènes selon les milieux. D’autres études expérimentales et observationnelles sont requises pour renforcer les évidences et investiguer plus en profondeur les facteurs de réussite afin de mieux orienter l’intervention. Les expérimentations futures devraient mesurer des issues de grossesses relatives à la mère (l’assistance qualifiée, les soins postpartum et la mortalité maternelle). Des études de cohorte prospectives avec des grands échantillons représentatifs permettraient de documenter de façon plus valide les événements et les expositions aux interventions durant la grossesse, l’accouchement et le postpartum.

Emergency obstetrical complications in a rural African setting (Kayes, Mali) : the link between spatial access and maternal mortality

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Neighbourhood Income and Neonatal, Postneonatal and Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) Mortality in Canada, 1991-2005

CONTEXTE : La mortalité infantile a diminué au Canada depuis les années 1990 et 2000 mais nous ignorons si toutes les classes socioéconomiques ont bénéficié également de ce progrès. OBJECTIFS : La présente étude portait sur les différences entre les taux de mortalité néonatale et postnéonatale et de mort subite du nourrisson entre les différents quintiles de revenu des quartiers au Canada de 1991 à 2005. MÉTHODES : Le fichier couplé des naissances vivantes et des décès infantiles au Canada a été utilisé à l’exclusion des naissances survenues en Ontario, au Yukon, dans les Territoires du Nord-ouest et au Nunavut. Les taux de mortalité néonatale et postnéonatale et de mort subite du nourrisson ont été calculé par quintile de revenu des quartiers et par période (1991-1995, 1996-2000, 2001-2005). Les rapports de risque (RR) ont été calculés par quintile de revenu et période avec ajustement pour la province de résidence, l’âge de la mère, la parité, le sexe du nourrisson et les naissances multiples. RÉSULTATS : En zone urbaine, pour toute la période étudiée (1991- 2005), le quintile de revenu le plus pauvre avait un risque plus élevé de mortalité néonatale (RR ajusté 1,24; IC 95% 1,15-1,34), de mortalité postnéonatale (RR ajusté 1,58; IC 95% 1,41-1,76) et de mort subite du nourrisson (RR ajusté 1,83; IC 95% 1,49-2,26) par rapport au quintile le plus riche. Les taux de mortalité post néonatale et de mort subite du nourrisson ont décliné respectivement de 37 % et de 57 % de 1991- 1995 à 2001-2005 alors que le taux de mortalité néonatale n’a pas changé de façon significative. Cette diminution de la mortalité postnéonatale et de la mort subite du nourrisson a été observée dans tous les quintiles de revenu. CONCLUSION : Malgré une diminution de la mortalité postnéonatale et du syndrome de mort subite du nourrisson dans tous les quintiles de revenu, les inégalités subsistent au Canada. Ce résultat démontre le besoin de stratégies efficaces de promotion de la santé visant spécifiquement les populations vulnérables. MOTS CLÉS : mort subite du nourrisson; mortalité infantile; statut socioéconomique

Stratégie de vaccination familiale contre la coqueluche (méthode de cocooning) à la maternité : analyse coût-efficacité d'un programme provincial

Le manuscrit constituant l'annexe 1 a été publié en décembre 2013 sous la référence : Vaccine. 2013 Dec 9;31(51):6087-91.