Pharmacothérapie de la douleur chronique non cancéreuse chez des patients suivis en première ligne

Introduction : La douleur chronique non cancéreuse (DCNC) est prévalente, notamment en première ligne où l’on traite la plupart des maladies chroniques. Cette étude de cohorte vise à décrire l’usage des analgésiques, la prévalence et le traitement des effets secondaires des analgésiques utilisés, la satisfaction ainsi que les croyances et attitudes face à la douleur et son traitement chez des patients souffrant de DCNC et suivis en première ligne. Méthodologie : Des patients souffrant de DCNC (douleur qui dure depuis six mois et plus), ressentie au minimum deux fois par semaine avec une intensité d’au moins 4 sur une échelle de 0 à 10 (10 = la pire douleur possible) et qui possèdent une ordonnance active d’un médecin de famille pour un médicament contre la douleur, ont été recrutés à travers le Québec. Ils ont complété une entrevue téléphonique et un questionnaire auto-administré afin de documenter les caractéristiques de leur douleur, son impact psychosocial et émotionnel ainsi que leur satisfaction et croyances face à la douleur et son traitement. L’information concernant la pharmacothérapie reçue a été collectée en utilisant les banques de données administratives de la Régie d’assurance maladie du Québec et les dossierspatients des pharmacies communautaires. Résultats : Les 486 patients qui ont participé à l’étude avaient une moyenne d’âge de 58,4 ans. Ils ont rapporté une douleur qui dure en moyenne depuis 11,7 ans évaluée à 6,5 sur une échelle de 0 à 10. Sur la période d’une année, 52,9% des patients ont reçu des analgésiques prescrits par deux ou trois médecins de famille. Les analgésiques les plus dispensés étaient les anti-inflammatoires non stéroïdiens (72,2%) et les opioïdes (65,6%). Bien que 90% des patients ont rapporté des effets gastro-intestinaux, les proportions de ceux n’ayant pas reçu de médicaments pour soulager la constipation ou les nausées et/ou vomissements étaient respectivement 36,4% et 54,4%. Le niveau de satisfaction était faible, notamment face à l’information reçue concernant la douleur et son traitement. La peur des effets néfastes des analgésiques constitue la barrière face à l’optimisation de la pharmacothérapie de la douleur la plus souvent rapportée par les patients. Conclusion : En première ligne, la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse modérée à sévère paraît sous-optimale. Elle implique différents médecins de famille suggérant un manque de cohérence et de continuité. Les effets secondaires aux analgésiques sont prévalents et souvent non traités; la satisfaction est faible et les patients paraissent réticents à prendre les médicaments contre la douleur. Ces résultats indiquent clairement la nécessité d’optimiser la pharmacothérapie de ces patients.

Quelles personnes sont susceptibles de développer une invalidité en raison de la douleur et comment intervenir en phase initiale? Les principes extraits des résultats de la recherche sur les facteurs prédisposants à l’invalidité

L’invalidité attribuable à la douleur représente un problème important en raison de ses coûts personnels, financiers et sociétaux. L’effort scientifique mène à l’identification des facteurs de risque pour l’évolution de la douleur vers un état qui mine la capacité de la personne affligée à vaquer à ses occupations fondamentales. Cet effort met en relief le rôle déterminant que jouent les facteurs psychosociaux à chaque stade de l’évolution vers l’invalidité en raison de la douleur. Parmi les facteurs mis en cause, se trouvent les difficultés psychologiques (dépression, anxiété, somatisation, trouble de la personnalité, catastrophisme et évitement de l’activité), l’insatisfaction au travail et le contexte de réclamation. Forts de cette connaissance, les pays industrialisés se dotent de lignes directrices pour la prise en charge de la douleur aiguë dans le but de réduire les coûts, tant pour la personne que pour la société. Vingt ans après la parution des premiers guides de pratique, et la publication subséquente de dizaines d’autres guides véhiculant essentiellement les mêmes informations, les médecins peinent toujours à appliquer les recommandations. À partir des données probantes issues de la littérature scientifique, le présent ouvrage propose une synthèse critique des résultats pour pousser la réflexion et faire avancer la démarche dans le sens d’une réduction des coûts personnels, financiers et sociétaux.

Effet d’un bloc stellaire par bupivacaïne combinée ou non à la néostigmine sur la douleur chez des patients présentant un syndrome douloureux régional complexe

Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est un trouble neurologique qui se caractérise par des douleurs intenses, des troubles vasomoteurs, sudomoteurs, moteurs et trophiques, accompagnés d’un œdème au niveau du membre affecté. Malgré la présence de peu de données en faveur, à cause de l’absence d’un traitement clé du SDRC, le blocage sympathique a été utilisé depuis de nombreuses années pour traiter ce syndrome. Objectif Le but principal de ce projet est d’étudier l’effet antalgique de la néostigmine utilisée comme adjuvant à la bupivacaïne lors d’un bloc stellaire dans le traitement du syndrome douloureux régional complexe du membre supérieur. Méthodes Il s’agit d’une étude pilote, randomisée en double insu. L’intensité de la douleur a été évaluée en utilisant l’échelle numérique. La force de préhension aux deux mains a été estimée par dynamométrie de Jamar. La dextérité fine des doigts a été mesurée par le « Purdue Pegboard Test ». L’œdème au niveau de la main a été déterminé par la volumétrie. Le questionnaire « SF-36 » a été utilisé afin de déterminer l’homogénéité des échantillons. Résultats Notre étude a eu des difficultés à établir l’efficacité de la thérapie par bloc stellaire dans le traitement du syndrome douloureux régional complexe. Conclusion Notre recherche n’a pu prouver l’hypothèse que le traitement de la douleur dans le SDRC du membre supérieur par un bloc stellaire est plus efficace quand l’action de l’anesthésique local est potentialisée par l’ajout de la néostigmine.

Identification des grands utilisateurs de soins de santé chez les patients souffrant de la douleur chronique non cancéreuse et suivis en soins de première ligne

Contexte: La douleur chronique non cancéreuse (DCNC) génère des retombées économiques et sociétales importantes. L’identification des patients à risque élevé d’être de grands utilisateurs de soins de santé pourrait être d’une grande utilité; en améliorant leur prise en charge, il serait éventuellement possible de réduire leurs coûts de soins de santé. Objectif: Identifier les facteurs prédictifs bio-psycho-sociaux des grands utilisateurs de soins de santé chez les patients souffrant de DCNC et suivis en soins de première ligne. Méthodologie: Des patients souffrant d’une DCNC modérée à sévère depuis au moins six mois et bénéficiant une ordonnance valide d’un analgésique par un médecin de famille ont été recrutés dans des pharmacies communautaires du territoire du Réseau universitaire intégré de santé (RUIS), de l’Université de Montréal entre Mai 2009 et Janvier 2010. Ce dernier est composé des six régions suivantes : Mauricie et centre du Québec, Laval, Montréal, Laurentides, Lanaudière et Montérégie. Les caractéristiques bio-psycho-sociales des participants ont été documentées à l’aide d’un questionnaire écrit et d’une entrevue téléphonique au moment du recrutement. Les coûts directs de santé ont été estimés à partir des soins et des services de santé reçus au cours de l’année précédant et suivant le recrutement et identifiés à partir de la base de données de la Régie d’Assurance maladie du Québec, RAMQ (assureur publique de la province du Québec). Ces coûts incluaient ceux des hospitalisations reliées à la douleur, des visites à l’urgence, des soins ambulatoires et de la médication prescrite pour le traitement de la douleur et la gestion des effets secondaires des analgésiques. Les grands utilisateurs des soins de santé ont été définis comme étant ceux faisant partie du quartile le plus élevé de coûts directs annuels en soins de santé dans l’année suivant le recrutement. Des modèles de régression logistique multivariés et le critère d’information d’Akaike ont permis d’identifier les facteurs prédictifs des coûts directs élevés en soins de santé. Résultats: Le coût direct annuel médian en soins de santé chez les grands utilisateurs de soins de santé (63 patients) était de 7 627 CAD et de 1 554 CAD pour les utilisateurs réguliers (188 patients). Le modèle prédictif final du risque d’être un grand utilisateur de soins de santé incluait la douleur localisée au niveau des membres inférieurs (OR = 3,03; 95% CI: 1,20 - 7,65), la réduction de la capacité fonctionnelle liée à la douleur (OR = 1,24; 95% CI: 1,03 - 1,48) et les coûts directs en soins de santé dans l’année précédente (OR = 17,67; 95% CI: 7,90 - 39,48). Les variables «sexe», «comorbidité», «dépression» et «attitude envers la guérison médicale» étaient également retenues dans le modèle prédictif final. Conclusion: Les patients souffrant d’une DCNC au niveau des membres inférieurs et présentant une détérioration de la capacité fonctionnelle liée à la douleur comptent parmi ceux les plus susceptibles d’être de grands utilisateurs de soins et de services. Le coût direct en soins de santé dans l’année précédente était également un facteur prédictif important. Améliorer la prise en charge chez cette catégorie de patients pourrait influencer favorablement leur état de santé et par conséquent les coûts assumés par le système de santé.

Women with provoked vestibulodynia experience clinically significant reductions in pain regardless of treatment : results from a 2-year follow up study.

Introduction Provoked vestibulodynia (PVD) is a prevalent genital pain syndrome that has been assumed to be chronic, with little spontaneous remission. Despite this assumption, there is a dearth of empirical evidence regarding the progression of PVD in a natural setting. Although many treatments are available, there is no single treatment that has demonstrated efficacy above others. Aims The aims of this secondary analysis of a prospective study were to (i) assess changes over a 2-year period in pain, depressive symptoms, and sexual outcomes in women with PVD; and (ii) examine changes based on treatment(s) type. Methods Participants completed questionnaire packages at Time 1 and a follow-up package 2 years later. Main Outcome Measures Visual analog scale of genital pain, Global Measure of Sexual Satisfaction, Female Sexual Function Index, Beck Depression Inventory, Dyadic Adjustment Scale, and sexual intercourse attempts over the past month. Results Two hundred thirty-nine women with PVD completed both time one and two questionnaires. For the sample as a whole, there was significant improvement over 2 years on pain ratings, sexual satisfaction, sexual function, and depressive symptoms. The most commonly received treatments were physical therapy, sex/psychotherapy, and medical treatment, although 41.0% did not undergo any treatment. Women receiving no treatment also improved significantly on pain ratings. No single treatment type predicted better outcome for any variable except depressive symptoms, in which women who underwent surgery were more likely to improve. Discussion These results suggest that PVD may significantly reduce in severity over time. Participants demonstrated clinically significant pain improvement, even when they did not receive treatment. Furthermore, the only single treatment type predicting better outcomes was surgery, and only for depressive symptoms, accounting for only 2.3% of the variance. These data do not demonstrate the superiority of any one treatment and underscore the need to have control groups in PVD treatment trials, otherwise improvements may simply be the result of natural progression.

A dyadic perspective on genito-pelvic pain : trauma antecedents and treatment effectiveness

La vestibulodynie provoquée (VP) est la forme la plus répandue de douleur génito-pelvienne/trouble de la pénétration et la cause la plus fréquente de douleur vaginale chez les femmes pré-ménopausées. Les femmes qui en souffrent rapportent plus de détresse psychologique ainsi qu’un fonctionnement sexuel appauvri, une diminution de la fréquence des activités sexuelles et du plaisir, et plus d’attitudes négatives à l’égard de la sexualité. Les recherches portant sur les couples souffrant de VP ont montré le rôle prépondérant des variables relationnelles dans la modulation des conséquences sexuelles et psychologiques pour les femmes et leurs partenaires. Cependant, aucune analyse dyadique n’a été appliquée au facteur de risque étiologique le plus robuste, soit la maltraitance durant l’enfance. Par ailleurs, malgré des recommandations répétées pour inclure le partenaire dans le traitement psychologique pour la VP, aucune étude à ce jour n’a examiné l’efficacité d’une psychothérapie qui inclut systématiquement le partenaire et dont la cible est le couple. L’objectif général de cette thèse a été d’utiliser une perspective dyadique afin d’examiner les antécédents de maltraitance et l’efficacité d’une intervention conçue pour améliorer les issues des couples souffrant de VP. Le premier article vise à examiner les liens entre la maltraitance durant l’enfance des femmes souffrant de VP et leurs partenaires, et leur fonctionnement sexuel, leur ajustement psychologique, leur satisfaction conjugale et enfin avec la douleur rapportée par les femmes durant les relations sexuelles. Quarante-neuf couples souffrant de VP ont complété des questionnaires auto-rapportés. La maltraitance durant l’enfance chez les femmes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible chez les femmes et les hommes, une augmentation de l’anxiété chez les femmes seulement, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles. La maltraitance durant l’enfance chez les hommes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible, moins de satisfaction conjugale, plus d’anxiété chez les femmes et les hommes, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles rapportée par les femmes. En se basant sur les recommandations issues des études empiriques, une thérapie cognitive et comportementale pour les couples (TCCC) souffrant de VP a été développée. Le deuxième article présente les résultats d’une étude pilote testant son efficacité, fidélité et faisabilité potentielles. Neuf couples ont complété des questionnaires auto-rapportés pré- et post-traitement. La TCCC de 12 rencontres était manualisée. Les femmes ont rapporté une amélioration significative de la douleur, du fonctionnement et de la satisfaction sexuels, et les partenaires ont rapporté une amélioration significative de leur satisfaction sexuelle. Les couples ont rapporté des niveaux élevés de satisfaction quant à la psychothérapie, et les psychothérapeutes ont rapporté suivre le manuel de traitement de manière fidèle. Le troisième article, s’appuyant sur les résultats prometteurs de l’étude pilote, décrit le protocole de recherche pour un essai clinique randomisé mesurant l’efficacité de la TCCC comparée à une intervention médicale de première ligne, la lidocaïne topique, pour le traitement de la VP. Enfin, les implications cliniques et théoriques de la thèse sont discutées.

Therapeutic potential of endothelin receptor type A and bradykinin receptor B1 dual antagonism in osteoarthritis treatment

Nous avons préalablement démontré que l'endothéline-1 (ET-1), un peptide vasoconstricteur de 21 acides aminés, joue un rôle central dans le métabolisme des tissus articulaires et a des fonctions cataboliques sur le cartilage articulaire dans l'ostéoarthrose, en liant son récepteur de type A (ETA). Suite à la relâche du nonapeptide vasodilatateur bradykinine (BK), et l'augmentation d'expression du récepteur B1 des kinines (BKB1), ces médiateurs engendrent un cycle d'inflammation, une destruction du cartilage, et une douleur articulaire. Lors de cette étude, l'efficacité thérapeutique des antagonistes spécifiques du ETA et/ou BKB1 dans un modèle animal d'ostéoarthrose a été testée. Notre hypothèse est que l'antagonisme va diminuer la progression de la pathologie et de la douleur articulaire. L'ostéoarthrose a été induite chez des rats par rupture chirurgicale du ligament croisé antérieur. Les animaux ont été traités par injections intra articulaire hebdomadaires des antagonistes peptidiques spécifiques du ETA et/ou BKB1. La douleur articulaire a été évaluée par le test d'incapacitance statique durant les deux mois postopératoires ; la morphologie articulaire a été examinée post mortem par radiologie et histologie. On constate que le traitement a diminué la douleur et a préservé la morphologie articulaire ; la double inhibition a été plus efficace que la simple inhibition. En conclusion, l'antagonisme double d'ETA et BKB1 améliore la douleur chronique et prévient la dégradation articulaire dans l'ostéoarthrose, ce qui suggère que ces récepteurs peuvent être des cibles thérapeutiques potentiels pour le traitement de cette pathologie.

Transforaminal versus intra-articular facet steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy : a randomized, double-blinded, controlled study.

Cette étude a été subventionnée par le Fonds de recherche du Québec - Santé (FRQ-S, grant # 21230 – 2)

Une étude cadavérique pour réduire les risques des approches chirurgicales et percutanées de l’artère fémorale

En chirurgie vasculaire, l’accès à l’artère fémorale, qu’il soit par une incision chirurgicale ou par une approche percutanée, est très fréquemment utilisé pour une multitude d’interventions vasculaires ou endovasculaires; pour des pontages divers, le traitement d’occlusions artérielles, la réparation d’anévrismes et la pose d’endoprothèses. L’objectif général de ce projet de recherche est de faciliter et réduire les risques des approches de l’artère fémorale par une meilleure compréhension anatomique du triangle fémoral. La méthodologie a été réalisée grâce à l’utilisation de cadavres spécialement embaumés par la méthode développée par Walter Thiel. Les résultats présentés dans ce mémoire ont permis de proposer des solutions en réponse à des problèmes cliniques en chirurgie vasculaire. Dans un premier temps, l’étude de la vascularisation cutanée du triangle fémoral a mené à proposer de nouvelles incisions chirurgicales afin de limiter la dévascularisation cutanée des plaies et ainsi réduire les problèmes de cicatrisation observés. Ensuite, nous avons validé l’identification radiographique et échographique de l’artère fémorale à son croisement avec le ligament inguinal afin de faciliter l’identification d’un site de ponction artérielle adéquat. Enfin, nous avons développé une méthode échographique simple qui facilite l’approche percutanée de l’artère fémorale, même chez les patients obèses. Les retombées de ce projet de recherche sont multiples pour les cliniciens, l’étude fournit une meilleure compréhension anatomique tridimensionnelle du triangle fémoral et les techniques proposées dans ce mémoire pourront apporter une amélioration de la pratique chirurgicale et faciliter le travail des médecins. Toutefois, ces propositions devront maintenant être validées en clinique.

Psychosexual aspects of vulvovaginal pain.

Vulvovaginal pain problems are major health concerns in women of childbearing age. Controlled studies have shown that vulvovaginal pain can adversely affect women and their partners’ general psychological well-being, relationship adjustment and overall quality of life. These women have significantly lower levels of sexual desire, arousal, and satisfaction, as well as a lower intercourse frequency than normal controls. They also report more anxiety and depression, in addition to more distress about their body image and genital self-image. Empirical studies indicate that specific psychological and relationship factors may increase vulvovaginal pain intensity and its psychosexual sequelae. Randomized clinical trials have shown that psychosexual interventions, namely cognitive-behavioral therapy (CBT), are efficacious in reducing vulvovaginal pain and improving associated psychosexual outcomes. Women reporting significant psychological, sexual and/or relationship distress should be referred for psychosexual treatment. A multimodal approach to care integrating psychosexual and medical management is thought to be optimal.

To say or not to say : dyadic ambivalence over emotional expression and its associations with pain, sexuality, and distress in couples coping with provoked vestibulodynia.

Introduction Provoked vestibulodynia (PVD) is a highly prevalent and taxing female genital pain condition. Despite the intimate nature of this pain and the fact that affective factors such as anxiety have been shown to modulate its manifestations, no study has yet explored the emotional regulation of couples in which the woman suffers from PVD. Aim Ambivalence over emotional expression (AEE) is an emotional regulation variable that quantifies the extent to which a person is comfortable with the way she or he expresses emotions. We examined whether the dyadic AEE of couples in which the woman suffers from PVD was differentially associated with women's pain and couples' psychological, sexual, and relational functioning. Methods Couples (N = 254), in which the woman suffered from PVD, completed the AEE questionnaire. A couple typology of dyadic AEE was created. Main Outcome Measures Dependent measures for both members of the couple were the global measure of sexual satisfaction scale, the Beck depression inventory II, and the revised dyadic adjustment scale. The female sexual function index and the sexual history form were used to assess the sexual function of women and men, respectively. Women also completed the pain rating index of the McGill pain questionnaire. Results Couples, in which both partners were considered low on AEE, had the highest scores on sexual satisfaction (P = 0.02) and function (P < 0.01), the lowest depression scores (P < 0.01), and the best dyadic adjustment (P = 0.02). No difference in pain intensity was found between couples. Conclusions Findings suggest that, for couples in which the woman suffers from PVD, an emotional regulation that is low in ambivalence in both partners is associated with better psychological, sexual, and relational outcomes. Results indicate that emotional regulation may be important to consider in the assessment and treatment of couples coping with PVD.

Woman and partner-perceived partner responses predict pain and sexual satisfaction in vestibulodynia couples

Introduction.  Provoked vestibulodynia (PVD) is a highly prevalent vulvovaginal pain condition that results in significant sexual dysfunction, psychological distress, and reduced quality of life. Although some intra-individual psychological factors have been associated with PVD, studies to date have neglected the interpersonal context of this condition. Aim.  We examined whether partner responses to women's pain experience—from the perspective of both the woman and her partner—are associated with pain intensity, sexual function, and sexual satisfaction. Methods.  One hundred ninety-one couples (M age for women = 33.28, standard deviation [SD] = 12.07, M age for men = 35.79, SD = 12.44) in which the woman suffered from PVD completed the spouse response scale of the Multidimensional Pain Inventory, assessing perceptions of partners' responses to the pain. Women with PVD also completed measures of pain, sexual function, sexual satisfaction, depression, and dyadic adjustment. Main Outcome Measures.  Dependent measures were women's responses to: (i) a horizontal analog scale assessing the intensity of their pain during intercourse; (ii) the Female Sexual Function Index; and (iii) the Global Measure of Sexual Satisfaction Scale. Results.  Controlling for depression, higher solicitous partner responses were associated with higher levels of women's vulvovaginal pain intensity. This association was significant for partner-perceived responses (β = 0.29, P < 0.001) and for woman-perceived partner responses (β = 0.16, P = 0.04). After controlling for sexual function and dyadic adjustment, woman-perceived greater solicitous partner responses (β = 0.16, P = 0.02) predicted greater sexual satisfaction. Partner-perceived responses did not predict women's sexual satisfaction. Partner responses were not associated with women's sexual function. Conclusions.  Findings support the integration of dyadic processes in the conceptualization and treatment of PVD by suggesting that partner responses to pain affect pain intensity and sexual satisfaction in affected women.