L’archivistique québécoise ne doit pas s’endormir sur ses lauriers

Communication présentée dans le cadre du séminaire du Groupe d'archivistes de la région de Montréal (GARM) ayant pour thème L’archivistique au Québec : Horizon 2015, le 20 novembre 2006.

Être ménopausée ou pas : that is the question…

Département de linguistique et de traduction

Hypnosis et narcosis : ou comment ne pas se laisser hypnotiser par l’anglais...

Département de linguistique et de traduction

Des sédatifs aux narcotiques, ou comment ne pas s’endormir sur ses lauriers...

Département de linguistique et de traduction

Lung cancer risk associated with occupational exposure to nickel, chromium VI, and cadmium in two population-based case-control studies in Montreal.

Cancer du poumon associé à l’exposition au nickel, au chrome VI et au cadmium dans le milieu de travail utilisant deux études populationnelles cas-témoins à Montréal. Au début des années 1990, le nickel, le chrome VI et le cadmium ont été classés en tant qu’agents cancérigènes de classe 1 par le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer). Cependant, les résultats des études ayant permis la classification de ces métaux n’ont pas toujours été reproduits, et d’importantes questions demeurent quant aux effets de ces métaux à de faibles niveaux d’exposition. Un plus grand nombre de recherches empiriques est donc nécessaire afin de réaffirmer la cancérogénicité de ces agents, et d’identifier les circonstances dans lesquelles ils peuvent être néfastes. L'objectif de cette étude était d'explorer la relation entre l’exposition à un des métaux (soit le nickel, le chrome VI, ou le cadmium) et les risques subséquents de développer un cancer du poumon chez des travailleurs provenant de différents milieux de travail qui sont exposés à ces métaux à de différents degrés. Deux études cas-témoins de base populationnelle menées à Montréal ont fourni les données nécessaires pour examiner la cancérogénicité de ces métaux. La première étude était menée entre 1979 et 1986 chez des hommes âgés de 35 à 70 ans ayant un cancer dans l’un de 19 sites anatomiques de cancer sélectionnés. La seconde étude était menée entre 1996 et 2001 chez des hommes et des femmes âgés de 35 à 75 ans, avec un diagnostic de tumeur maligne au poumon. Dans ces deux études, les cas ont été recensés dans tous les hôpitaux de l'île de Montréal, tandis que les contrôles populationnels appariés par âge et stratifiés par sexe, ont été sélectionnés des listes électorales. Une entrevue avec chaque sujet a permis d'obtenir un historique d'emploi détaillé ainsi que des informations précises sur les facteurs de risques socio-économiques et personnels. Les descriptions de poste ont été évaluées par une équipe d'experts chimistes et hygiénistes afin de déterminer si le sujet a été exposé à chaque agent, et pour mesurer à la fois la concentration et la durée de chaque exposition, ainsi que l’exposition cumulative tout au long de la vie de chaque participant. Pour déterminer si une exposition à l’un des trois métaux en cause était associée à une augmentation de l'incidence du cancer du poumon, des données ont été analysées par régression logistique : des ajustements ont été effectués pour des facteurs de confusion pertinents incluant un historique détaillé du tabagisme. Des mesures catégoriques d'exposition cumulée ont été également analysées, ainsi que la modification des effets par le tabagisme. Les deux études ont été analysées séparément, puis par la suite combinées afin d'augmenter la puissance statistique. Les niveaux d'exposition mesurés dans cette population ne semblaient pas poser un excès de risque de cancer du poumon pour les travailleurs exposés au chrome VI. Cependant, ceux qui ont été exposés au nickel ont subi une augmentation significative du risque, et ce, quel que soit leur niveau d'exposition. Le risque de développer un cancer du poumon suite à une exposition au cadmium était élevé, mais pas de manière significative. Pour chacun des trois métaux, le risque de cancer du poumon était très élevé parmi les non-fumeurs, mais pas parmi les fumeurs. L’effet combiné du tabagisme et de l’exposition aux métaux était compatible avec un excès de risque additif. Cependant, les intervalles de confiance dans cette étude tendaient à être larges, et une faiblesse de puissance statistique peut limiter l’interprétation de certains résultats. Cette étude est unique dans la mesure où elle a fourni des preuves empiriques sur les risques de développer le cancer du poumon liés aux faibles niveaux d’exposition au nickel, au chrome VI, ou au cadmium provenant de divers contextes de travail. Dans la plupart des autres études, la majorité des expositions pertinentes n’ont pas été bien contrôlées. À l'inverse, cette étude a bénéficié de la collecte et de la disponibilité d'information détaillée concernant le tabagisme et d’autres facteurs de risque. Les résultats de cette étude ont d'importantes conséquences pour la santé publique, tant au niveau de la détermination des risques pour les travailleurs actuellement exposés à ces métaux, qu'au niveau de l’évaluation des risques pour la population en général, elle-même exposée à ces métaux par le biais de la pollution et de la fumée de cigarette. Cette analyse contribuera fort probablement à une réévaluation par le CIRC de la cancérogénicité de ces métaux. L'exploration de la relation entre les risques de cancer du poumon et l'exposition au nickel, au chrome VI et au cadmium est donc opportune et pertinente.

Analyse des facteurs institutionnels associés à la mortalité maternelle : Une étude nationale dans les maternités chirurgicales au Sénégal

Résumé Objectif : Identifier les facteurs institutionnels qui influencent la mortalité maternelle (MM) hospitalière dans les maternités chirurgicales au Sénégal. Méthode : cette étude est une analyse secondaire des données de la troisième Enquête Nationale sur la Couverture Obstétrico-chirurgicale au Sénégal en 2001. Les données analysées, issues des fiches d'activité des maternités, comptaient pour 38,239 admissions en obstétrique dans 19 hôpitaux et 450 décès maternels. Les taux de mortalité maternelle hospitalière (TMMH) brut et ajusté ont été utilisés comme variables dépendantes. Le TMMH ajusté sur les caractéristiques de la clientèle ('cases-mix') a été estimé pour chaque établissement de santé par la méthode de standardisation directe. Les indicateurs de la qualité des structures, de la gestion des ressources, et un score de qualité ont été utilisés comme variables indépendantes pour prédire la MM hospitalière. Les tests de Mann-Whitney et de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour analyser l’association entre les variables indépendantes, le score de qualité et la MM. Une analyse multivariée a été utilisée pour estimer l’impact du score de qualité sur la MM, en tenant compte de la situation géographique (Dakar versus autre région).Résultats: En analyse bivariée, la présence d'anesthésiste, la disponibilité de boîtes de césarienne complète et la supervision de tous les accouchements par du personnel qualifié sont les facteurs institutionnels associés significativement à une réduction du TMMH brut. Quant au TMMH ajusté ce sont la présence de scialytique, la disponibilité du sulfate de magnésium, l'utilisation des guides de pratiques cliniques (GPC) pour la prise en charge des complications obstétricales. Le score de qualité est associé significativement au TMMH brut, y compris en analyse multivariée, mais pas au TMMH ajusté. Conclusion : La disponibilité du Sulfate de magnésium, et du scialytique pourrait contribuer à la réduction de la MM. En complément, une réorganisation adéquate des ressources pour réduire la disparité géographique rurale/urbaine est essentielle ainsi qu’une sensibilisation du personnel à l’usage des GPC. De plus, l’assistance par un personnel qualifié de tous les accouchements est nécessaire pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des complications obstétricales.

Pratiques traditionnelles chez les sages-femmes autochtones du Nunavik et programme de formation

Les communautés inuites de la Baie d’Hudson au Nunavik (Québec) se distinguent des autres communautés autochtones par leur réappropriation des naissances depuis 1986 et par la création d’un programme de formation de sages-femmes locales. Cela a permis de mettre un terme à une longue période de transfert des femmes pour accouchement en structure hospitalière, à des kilomètres de leur village. De plus, ce programme a pour objectif de réintégrer les pratiques traditionnelles au sein d’une obstétrique moderne afin d’offrir aux femmes des services de qualité et culturellement appropriés. Le but de notre étude était d’établir si le programme de formation de sages-femmes autochtones du Nunavik a permis de concilier ces deux approches d’enseignement différentes : l’une axée sur le savoir traditionnel, et l’autre concernant les normes de qualité de soins à respecter. Une méthode de recherche qualitative a été adoptée et les données ont été recueillies à l’aide d’entrevues réalisées auprès de cinq sages-femmes inuites et de six étudiantes sages-femmes du programme de formation du Nunavik, au sein des trois villages de la Baie d’Hudson pourvus de centre de naissances. L’analyse qualitative des données ne permet pas de confirmer la réintégration du savoir traditionnel dans la pratique des sages-femmes autochtones. Les résultats révèlent, en effet, une rareté des pratiques traditionnelles connues et/ou utilisées par celles-ci (notamment l’utilisation de plantes ou de remèdes médicinaux, les postures d’accouchement, les manœuvres obstétricales, etc) en relation avec la période périnatale. Les croyances ou codes de conduite à respecter pendant la grossesse semblent bénéficier d’une meilleure transmission, mais ne font plus l’unanimité au sein des communautés. Concernant le volet de l’obstétrique moderne, le programme de formation semble conforme aux exigences actuelles occidentales, étant reconnu par l’Ordre des sages-femmes du Québec depuis septembre 2008. De plus, les sages-femmes et les étudiantes sont conscientes de la nécessité de recevoir une formation de qualité. Elles aimeraient bénéficier d’une plus grande rigueur dans l’enseignement théorique ainsi que d’une meilleure continuité du processus d’apprentissage. La difficulté retrouvée dans la mixité de l’enseignement de ces deux savoirs (traditionnel et moderne) semble donc être liée plus particulièrement au savoir traditionnel. Les sages-femmes et étudiantes inuites souhaitent protéger et promouvoir leur patrimoine culturel, mais plus dans une optique de responsabilité communautaire que dans le cadre d’un programme de formation. Une collaboration entre les volontés des communautés concernant la réintégration de ce patrimoine et la réalité actuelle de la biomédecine demeure primordiale pour continuer à garantir la sécurité et la qualité des services dispensés.

L'attraction et la rétention des infirmières dans des programmes de personnes en perte d'autonomie liée au vieillissement: un défi pour les cadres intermédiaires

Les résultats de cette recherche faite auprès de cadres intermédiaires qui sont les gestionnaires des infirmières travaillant dans des programmes de personnes âgées en perte d'autonomie liée au vieillissement(PALV) montrent qu'il est difficile d'y attirer de nouvelles infirmières en raison du peu de popularité du domaine de la gériatrie.Afin d'y attirer des candidates, les cadres peuvent faire valoir le défi de gérer des situations de santé souvent complexes, la flexibilité des horaires de travail,l'autonomie dont elles disposent dans l'organisation de leur travail, le nombre de week-end de travail moins élevé que dans les hôpitaux et l'absence de travail supplémentaire obligatoire. Selon ces cadres, la rétention des infirmières dans de tels programmes PALV ne crée pas problème. Pour favoriser davantage cette rétention, des mesures élaborées d'orientation et d'encadrement des nouvelles infirmières de même que des mécanismes d'évaluation formelle doivent être mis en place, des efforts doivent être faits pour répartir équitablement les tâches, pour amener les infirmières à agir en tant que gestionnaires de cas et à se délester de tâches au profit des infirmières auxiliaires, et pour les sensibiliser à l'importance de la notion de prise en charge de sa santé par le client; des activités de formation continue significatives pour les infirmières doivent être élaborées à partir de l'analyse de leurs propres besoins et enfin des charges de travail particulières doivent être offertes aux infirmiàres de 55 ans et plus dans le but de les retenir au travail.

Ampleur, coûts, facteurs personnels et occupationnels de l’absentéisme dans la fonction publique hospitalière au Cameroun

L'absentéisme parmi le personnel soignant prend de plus en plus d'ampleur dans les institutions sanitaires publiques au Cameroun. Il représente à l'heure actuelle l'une des principales causes de l'effondrement du système de soins de santé. Ce phénomène se doit d'être réduit à des proportions raisonnables; cependant, les informations nationales sur les niveaux d’absentéisme parmi ce personnel, les coûts associés, ainsi que sur les facteurs qui le déterminent restent encore très faibles. Cette recherche avait pour objectifs de mesurer le niveau d’absentéisme parmi les prestataires de soins de santé des hôpitaux publics du Cameroun ; de déterminer l’influence des caractéristiques personnelles et des facteurs occupationnels sur le comportement d’absence parmi ces professionnels ; et d’évaluer les répercussions économiques de l’absentéisme en termes de coûts associés à la perte de productivité pour les employeurs. Elle portait sur du personnel soignant, notamment les médecins, les infirmiers et les aides-soignants exerçant dans les formations sanitaires publiques (hôpitaux) du Cameroun au mois d’octobre 2008. L’absentéisme était mesuré par le nombre d’heures et d’épisodes (fréquence) d’absences et concernait les retards et les absences de trois jours consécutifs et moins. Les facteurs personnels et occupationnels étudiés étaient l’âge, le sexe, le statut civil, les responsabilités familiales (nombre d’enfants), le niveau d’éducation, l’unité de soins, le type d’emploi, le régime d’emploi, l’horaire de travail, le temps supplémentaire, l’ancienneté dans l’hôpital, la taille de l’hôpital et le revenu de l’employé. Les données ont été recueillies dans 15 formations sanitaires publiques réparties dans six régions du Cameroun, sur la période allant du 1er au 31 octobre 2008, à partir des documents officiels émanant du gouvernement et des hôpitaux. Les analyses statistiques comportaient des analyses descriptives, des analyses bivariées et des analyses multivariées. Le taux de participation moyen des employés a été de 50,7%. Sur les 516 personnes qui composaient l’échantillon, 93,4% avaient eu au moins une absence au travail au mois d’octobre 2008. Le taux d’absentéisme global était de 7,2%, et variait entre 2% et 37% dans les hôpitaux. Chaque participant avait en moyenne 12 épisodes d’absences pendant cette période et la durée moyenne d’absences par participant était d’environ 13 heures et 21 minutes. La durée de l’horaire de travail, le fait de travailler dans un hôpital régional, de travailler selon un horaire fixe, d’être un personnel PPTE et de ne pas effectuer du temps supplémentaire, sont associés significativement à une plus grande fréquence des absences. La durée de l’horaire de travail, le fait d’être médecin, de travailler dans un service d’accueil et des urgences, de travailler selon un horaire fixe et d’être une femme, ont un lien significativement positif avec la durée des absences. Cet absentéisme a absorbé environ 8% de la masse salariale d’octobre 2008. On estime à environ 4 088 568 dollars US courants (2008), les dépenses consacrées par le secteur public de la santé du Cameroun à cet absentéisme en 2008, ce qui représentait approximativement 2,1% des dépenses publiques de santé. La réduction de l’absentéisme de courte durée parmi les professionnels de la santé du secteur public au Cameroun passe par l’amélioration du style de gestion des hôpitaux et l’approfondissement des recherches sur le comportement d’absence parmi ces professionnels.

Development of a Chinese version WHO Self-Assessment Tool for Evaluating Health Promotion in Hospital

[Support Institutions:] Department of Administration of Health, University of Montreal, Canada Public Health School of Fudan University, Shanghai, China

La signification des rites associés au décès de la personne soignée, pour des infirmières œuvrant en milieu hospitalier

Le phénomène de la mort a été et sera toujours présent au sein des sociétés. Bien que la mort soit une étape triste et pénible à vivre, elle n’en demeure pas moins un événement inévitable et bien réel. Cependant, il existe des moyens, comme la pratique des rites, permettant d’atténuer la souffrance causée par un décès. Malgré tout, il n’est pas rare de constater l’absence ou le peu de temps consacré aux rites lors d’un décès en milieu hospitalier (O’Gorman, 1998; Lemieux, 1991; Leonetti, 2004; Hamonet, 1992; Piquet, 1999; Hanus, 1999; Vachon, 2007; Hasendhal, 1998). Les raisons susceptibles d’être à l’origine de cette situation peuvent découler du fait que les progrès de la médecine et des technologies amènent à croire que l’être humain est invulnérable face à la mort et que celle-ci représente un échec vis-à-vis la maladie. Le manque de formation des soignants par rapport à la mort (Leonetti, 2004; Goopy, 2005; Blum, 2006) est aussi à considérer. Finalement, la tendance de certaines sociétés occidentales qui occultent et nient la mort (O’Gorman, 1998; Piquet, 1999; Matzo et al., 2001; MSSS, 2004; Leonetti, 2004; SFAP, 2005; Goopy, 2005) constitue une autre possibilité. Pourtant, offrir la possibilité aux familles de réaliser leurs rites en signe d’amour pour le défunt fait partie de la composante du soin spirituel lequel, est intégré dans les soins infirmiers. À notre connaissance, peu d’études ont exploré les rites dans un contexte de décès en milieu hospitalier, d’où la pertinence de s’y attarder. Ainsi, le but de la recherche consistait à décrire et à comprendre la signification des rites associés au décès de la personne soignée, pour des infirmières œuvrant en milieu hospitalier. Pour ce faire, l’étudiante-chercheuse a réalisé auprès de neufs infirmières, une étude qualitative de type phénoménologique, ayant comme perspective disciplinaire, la philosophie du caring de Watson (1979, 1988, 2006, 2008). L’analyse des verbatim, réalisée selon la méthodologie de Giorgi (1997), a permis d’obtenir 28 sous-thèmes émergeant des six thèmes suivant soit : a) accompagnement empreint de caring; b) respect incontesté de la dignité humaine et du caractère sacré des rites; c) réconfort spirituel des personnes, des familles et du personnel; d) conciliation des croyances culturelles et religieuses; e) mort comme phénomène existentiel; f) barrières face aux rites. Par la suite, a émergé de ces thèmes, l’essence de la signification des rites associés au décès de la personne soignée, pour des infirmières œuvrant en milieu hospitalier. L’essence correspond à : un hommage essentiel envers le défunt et sa famille, en dépit des nombreuses barrières qui freinent sa pratique. Plusieurs thèmes et sous-thèmes corroborent les résultats de quelques études et les propos théoriques de différents auteurs. Toutefois, le caractère inédit de quelques unes de nos conclusions révèle la nature novatrice de la présente recherche. Par conséquent, les résultats de cette étude peuvent sensibiliser les infirmières à comprendre les rites en milieu hospitalier et offrir des pistes d’interventions pouvant contribuer au renouvellement des pratiques de soins offerts en fin de vie. Enfin, accompagner les familles dans leur pratique des rites concourt certainement à promouvoir l’humanisation des soins.

L’allocation d’antiviraux dans un contexte de pandémie : vérification de critères auprès des professionnels de la santé pour le développement d’un cadre éthique

Cette étude a pour objectif d’évaluer la stratégie d’utilisation de critères de base, d’un point de vue éthique, dans l’allocation d’une quantité limitée d’antiviraux pour une utilisation préventive, lors d’une pandémie. Il est entendu qu’une réserve publique pour la prévention n’est pas présentement en vue. Ainsi un des objectifs de cette recherche est de servir de guide aux personnes ressources en positions décisionnelles, à savoir si l’acquisition d’une telle réserve est justifiée, et dans l’affirmatif, à qui elle serait destinée. La perspective spécifique de deux groupes de professionnels de la santé œuvrant en première ligne est considérée. Le premier groupe est constitué de professionnels provenant des hôpitaux de la région de Toronto qui ont vécu l’expérience du SRAS en 2003. Le second groupe est composé de travailleurs en santé de la région de Montréal qui n’auront pas vécu cette crise sanitaire. Les deux groupes sont analysés ensemble sur leur discours verbal et sur leurs réponses à un questionnaire bâti afin d’évaluer quel poids les participants donnent aux critères proposés.

"Car ils ne savent pas ce qu'ils font" : au coeur du pardon et de sa dynamique spirituelle

Cette thèse est une recherche pluridisciplinaire sur le concept du pardon interpersonnel. Elle cherche à circonscrire la portée et la dynamique du pardon, entre autres en répondant à la question Pourquoi pardonner ? Jusqu’à récemment on trouvait peu d’écrits sur le pardon. Mais les deux dernières décennies ont vu un foisonnement de travaux de recherche sur le sujet de la part de psychologues éveillés à ses bienfaits thérapeutiques. Parallèlement, des philosophes et des théologiens se sont aussi intéressés à la question et ont commencé à publier leurs réflexions. Deux hypothèses marquent le parcours de notre recherche. La première porte sur la signification de la deuxième partie de l’énoncé biblique en Luc 23, 34 « Père, pardonne-leur car ils ne savent pas ce qu’ils font ». Elle avance que le « motif de l’ignorance » que cette parole affirme a une portée universelle et soutient que l’offenseur est en état d’ignorance inconsciente lorsqu’il fait le mal. Le pardon des offenses serait donc le pardon de cette ignorance inconsciente. La seconde hypothèse conjecture que le pardon interpersonnel s’inscrit dans une dynamique spirituelle même s’il a quitté ses amarres religieuses. Nous avançons que la relation pardon-spiritualité est significative et que sa compréhension peut aider à mieux saisir l’essence d’un pardon devenu séculier et à en permettre l’éclosion. Pour établir la valeur de cette hypothèse, nous devons étudier la dynamique d’une démarche de pardon de même qu’à déterminer le statut actuel de la spiritualité. La thèse se divise en trois parties. La première partie expose la pensée d’auteurs significatifs dans chacune des principales disciplines concernées par le pardon : philosophie, théologie, psychologie et spiritualité. Il y est question d’offense pardonnable ou impardonnable, de pardon conditionnel ou inconditionnel, de corrélats du pardon comme l’oubli, la colère, la culpabilité, le repentir et des résultats d’études empiriques psychothérapeutiques sur le pardon. Cette première partie se termine par une réflexion sur la spiritualité de façon à voir dans quelle mesure le pardon devient une dynamique spirituelle. La deuxième partie est consacrée à l’examen de l’hypothèse concernant le sens et la portée du « car ils ne savent pas ce qu’ils font ». Dans un premier temps on fait appel à l’expertise exégétique pour situer l’authenticité et la portée de ce passage. Nous explorons ensuite la pensée philosophique à travers l’histoire pour comprendre le véritable sens du libre-arbitre et son impact sur la conception de la faute. La remise en cause philosophique du libre-arbitre nous ramènera à la thèse socratique selon laquelle « Nul n’est méchant volontairement ». La théorie mimétique de René Girard vient démontrer que les persécuteurs sont fondamentalement inconscients de ce qu’ils font et la théologienne Lytta Basset identifie le fantasme de la connaissance du bien et du mal comme accroissant cette ignorance qui s’ignore. La troisième partie de la thèse intègre les réflexions et découvertes des deux premières parties, et les situent dans un parcours qui va de l’impardonnable à la guérison, tout en les conceptualisant avec une matrice de verticalité et d’horizontalité qui schématise leurs interactions. Nous découvrons que si « car ils ne savent pas ce qu’ils font » fournit la réponse logique à la question Pourquoi pardonner ?, il existe aussi une deuxième voie qui conduit au pardon, l’amour. L’amour est la clé du pardon basé sur le message évangélique, alors que l’empathie est celle de l’approche psychothérapeutique. Enfin, la comparaison entre le « pardon psychothérapeutique » et le « pardon évangélique » nous fait conclure qu’il y a deux modes d’accès majeurs au pardon : la raison et l’amour.

La pratique médicale des omnipraticiens : influence des contextes organisationnel et géographique

L’utilisation des services de santé est au centre de l’organisation des soins. La compréhension des processus qui déterminent cette utilisation est essentielle pour agir sur le système de santé et faire en sorte qu’il réponde mieux aux besoins de la population. L’objectif de cette thèse est de comprendre le phénomène complexe qu’est l’utilisation des services de santé en s’intéressant à la pratique des médecins omnipraticiens. En nous appuyant sur le cadre théorique de Donabedian, nous décomposons les déterminants de l’utilisation des services de santé en trois niveaux : le niveau individuel, le niveau organisationnel, et le niveau environnemental. Pour tenir compte de la complexité des phénomènes de cette étude nous proposons de nous appuyer sur l’approche configurationnelle. Notre question de recherche est la suivante : dans quelle mesure le mode d’exercice des omnipraticiens influence-t-il la prestation des services et comment l’environnement géographique et la patientèle modulent-ils cette relation ? Nous avons utilisé des bases de données jumelées du Collège des médecins du Québec, de la Régie d’assurance maladie du Québec et de la banque de données iCLSC. Notre échantillon est constitué des médecins omnipraticiens de l’année 2002, ayant satisfait aux critères d’inclusion, ce qui représente près de 70% de la population totale. Des analyses de correspondances multiples et des classifications ascendantes hiérarchiques ont été utilisées pour réaliser la taxonomie des modes d’exercice et des contextes géographiques. Nous avons construit des indicateurs d’utilisation des services de santé pour apprécier la continuité, la globalité, l’accessibilité et la productivité. Ces indicateurs ont été validés en les comparant à ceux d’une enquête populationnelle. Nous présentons tout d’abord les modes d’exercice des médecins qui sont au nombre de sept. Deux modes d’exercice à lieu unique ont émergé : le mode d’exercice en cabinet privé d'une part, caractérisé par des niveaux de continuité et productivité élevés, le mode d’exercice en CLSC d'autre part présentant un niveau de productivité faible et des niveaux de globalité et d'accessibilité légèrement au-dessus de la moyenne. Dans les cinq autres modes d’exercice, les médecins exercent leur pratique dans une configuration de lieux. Deux modes d’exercice multi-institutionnel réunissent des médecins qui partagent leur temps entre les urgences, les centres hospitaliers et le cabinet privé ou le CLSC. Les médecins de ces deux groupes présentent des niveaux d’accessibilité et de productivité très élevés. Le mode d’exercice le moins actif réunit des médecins travaillant en cabinet privé et en CHLSD. Leur niveau d’activité est inférieur à la moyenne. Ils sont caractérisés par un niveau de continuité très élevé. Le mode d’exercice ambulatoire regroupe des médecins qui partagent leur pratique entre le CLSC, le cabinet privé et le CHLSD. Ces médecins présentent des résultats faibles sur tous les indicateurs. Finalement le mode d’exercice hospitaliste réunit des médecins dont la majorité de la pratique s’exerce en milieu hospitalier avec une petite composante en cabinet privé. Dans ce mode d’exercice tous les indicateurs sont faibles. Les analyses ont mis en évidence quatre groupes de territoires de CSSS : les ruraux, les semi-urbains, les urbains et les métropolitains. La prévalence des modes d’exercice varie selon les contextes. En milieu rural, le multi-institutionnel attire près d’un tiers des médecins. En milieu semi-urbain, les médecins se retrouvent de façon plus prédominante dans les modes d’exercice ayant une composante CLSC. En milieu urbain, les modes d’exercice ayant une composante cabinet privé attirent plus de médecins. En milieu métropolitain, les modes d’exercice moins actif et hospitaliste attirent près de 40% des médecins. Les omnipraticiens se répartissent presque également dans les autres modes d’exercice. Les niveaux des indicateurs varient en fonction de l’environnement géographique. Ainsi l’accessibilité augmente avec le niveau de ruralité. De façon inverse, la productivité augmente avec le niveau d’urbanité. La continuité des soins est plus élevée en régions métropolitaines et rurales. La globalité varie peu d’un contexte à l’autre. Pour pallier à la carence de l’analyse partielle de l’organisation de la pratique des médecins dans la littérature, nous avons créé le concept de mode d’exercice comme la configuration de lieux professionnels de pratique propre à chaque médecin. A notre connaissance, il n’existe pas dans la littérature, d’étude qui ait analysé simultanément quatre indicateurs de l’utilisation des services pour évaluer la prestation des services médicaux, comme nous l’avons fait. Les résultats de nos analyses montrent qu’il existe une différence dans la prestation des services selon le mode d’exercice. Certains des résultats trouvés sont documentés dans la littérature et plus particulièrement quand il s’agit de mode d’exercice à lieu unique. La continuité et la globalité des soins semblent évoluer dans le même sens. De même, la productivité et l’accessibilité sont corrélées positivement. Cependant il existe une tension, entre les premiers indicateurs et les seconds. Seuls les modes d’exercice à lieu unique déjouent l’arbitrage entre les indicateurs, énoncé dans l’état des connaissances. Aucun mode d’exercice ne présente de niveaux élevés pour les quatre indicateurs. Il est donc nécessaire de travailler sur des combinaisons de modes d’exercice, sur des territoires, afin d’offrir à la population les services nécessaires pour l’atteinte concomitante des quatre objectifs de prestation des services. Les modes d’exercice émergents (qui attirent les jeunes médecins) et les modes d’exercice en voie de disparition (où la prévalence des médecins les plus âgés est la plus grande) sont préoccupants. A noter que les modes d’exercice amenés à disparaître répondent mieux aux besoins de santé de la population que les modes d’exercice émergents, au regard de tous nos indicateurs. En conclusion, cette thèse présente trois contributions théoriques et trois contributions méthodologiques. Les implications pour les recherches futures et la décision indiquent que, si aucune mesure n’est mise en place pour renverser la tendance, le Québec risque de vivre des pénuries dans la prestation des services en termes de continuité, globalité et accessibilité.

Pas à pas : la réadaptation des amputés du membre inférieur

Travail d'intégration réalisé dans le cadre du cours PHT-6113.