La pertinence et les enjeux éthiques d'interventions de santé publique envers l'infertilité et l'âge maternel avancé

Des études récentes ont démontré une augmentation de la prévalence de l’infertilité au Canada ainsi qu’une augmentation fulgurante de l’utilisation de la procréation assistée. Le Québec s’est doté en 2010 d’un programme de financement de la procréation assistée visant un accès universel ainsi que la protection de la santé des mères et des enfants. Les diverses parties prenantes attribuent un certain nombre de lacunes à ce programme, incluant l’absence de mesures de prévention et de promotion de la santé visant à réduire la prévalence de l’infertilité. En effet, une proportion significative de cas d’infertilité découle de facteurs modifiables et relatifs aux modes de vie tels que le tabagisme, les infections transmises sexuellement et par le sang, les problèmes de poids, les toxines environnementales et l’âge. De plus, l’âge maternel avancé ainsi que l’usage de la procréation assistée comportent des risques pour la santé des mères et des enfants au sujet desquels la population ne possède pas une connaissance suffisante. Des approches en amont ont été proposées par diverses organisations et dans divers pays, toutefois, peu ont été adoptées. Force est de constater que ces initiatives représentent de grands défis au point de vue de l’acceptabilité sociale, en raison de la nature sensible du sujet et d’une grande valorisation sociale de l’autonomie reproductive. L’éthique des communications en santé permet d’identifier ces défis qui touchent l’usage de tactiques persuasives, le risque de stigmatisation et l’attribution indue d’une responsabilité. Si leur élaboration tient compte de ces enjeux, les campagnes de communications en santé ont le potentiel d’informer adéquatement la population afin de favoriser l’autonomie et la santé reproductive des individus, sans causer de dommage iatrogénique. L’éthique de l’ « empowerment », qui requiert l’attribution d’une responsabilité individuelle de nature prospective, l’apport de ressources concrètes et l’implication des communautés, permet d’identifier les besoins en termes de solutions législatives favorisant des contextes socioéconomiques qui soutiennent la santé reproductive et l’autonomie reproductive.

Le travail d'enseignant en milieu carcéral

Jusqu’à maintenant, la prison a surtout été analysée à partir du point de vue des détenus et celui des surveillants comme si le vécu de l’enfermement et la relation détenus-surveillants étaient les seuls points de vue permettant d’en apprendre sur ce qu’elle est et d’en saisir le fonctionnement. Nous pensons, pour notre part, que d’autres points de vue sont possibles, voire même souhaitables. C’est le cas, notamment, de celui des enseignants qui exercent leur métier en prison. Bien que théoriquement en mesure d’offrir un complément intéressant aux fonctions de dissuasion et de réinsertion sociale que la prison remplit difficilement à elle seule, le projet éducatif carcéral constitue une activité plus ou moins marginalisée qui est ramenée au niveau des autres activités pénitentiaires. Au premier chef, c’est à la prison que nous sommes tentés d’en imputer la responsabilité et, de fait, elle y est pour quelque chose. D’abord conçue pour neutraliser des criminels, il lui est difficile de les éduquer en même temps. Mais cette marginalisation, nous le verrons, n’est pas le seul fait de la prison. Elle tient aussi beaucoup au mandat qu’ils se donnent et à la façon dont les enseignants se représentent leur travail. S’étant eux-mêmes défini un mandat ambitieux de modelage et de remodelage de la personnalité de leurs élèves délinquants détenus, prérequis, selon eux, à un retour harmonieux dans la collectivité, les enseignants déplorent qu’on ne leur accorde pas toute la crédibilité qui devrait leur revenir. Cette situation est d’autant plus difficile à vivre, qu’à titre de travailleurs contractuels pour la plupart, ils sont déjà, aux yeux du personnel correctionnel, objets d’une méfiance qui sera d’autant plus grande que, pour effectuer leur travail, ils doivent se faire une représentation du délinquant et du délit peu compatibles avec celles qui prévalent dans le milieu. C’est ainsi qu’à la marginalisation comme fait organisationnel se superpose une auto-marginalisation, incontournable, qui est le fait des enseignants eux-mêmes et qui se traduit par leur attitude de réserve à l’égard de la prison. La chose est d’autant plus paradoxale que le mandat que se donnent les enseignants, bien qu’ils s’en gardent de le dire, correspond tout à fait au projet correctionnel. Mais la prison, davantage préoccupée par la gestion du risque que par la réinsertion sociale des détenus, n’a d’intérêt pour l’éducation en milieu carcéral que dans la mesure où elle permet une socialisation à l’idéologie pénitentiaire et contribue à consolider la paix à l’intérieur des murs avec la complicité des enseignants eux-mêmes. Du reste, ces derniers ne sont pas dupes et lui en font grief, encore qu’il soit permis de nous demander si on ne lui reproche pas, plus simplement, de ne pas leur donner toute la place qu’ils croient leur revenir et de les laisser suspendus dans le vide carcéral.

Responsibility and Cross-Subsidization in Cost Sharing

We propose two axiomatic theories of cost sharing with the common premise that agents demand comparable -though perhaps different- commodities and are responsible for their own demand. Under partial responsibility the agents are not responsible for the asymmetries of the cost function: two agents consuming the same amount of output always pay the same price; this holds true under full responsibility only if the cost function is symmetric in all individual demands. If the cost function is additively separable, each agent pays her stand alone cost under full responsibility; this holds true under partial responsibility only if, in addition, the cost function is symmetric. By generalizing Moulin and Shenker’s (1999) Distributivity axiom to cost-sharing methods for heterogeneous goods, we identify in each of our two theories a different serial method. The subsidy-free serial method (Moulin, 1995) is essentially the only distributive method meeting Ranking and Dummy. The cross-subsidizing serial method (Sprumont, 1998) is the only distributive method satisfying Separability and Strong Ranking. Finally, we propose an alternative characterization of the latter method based on a strengthening of Distributivity.

Social Opportunities and Individual Responsibility: The Capability Approach and the Third Way

The fashionable widespreading of Sen’s ideas coincides with a new mood in the shaping of public policies in affluent societies. In Europe indeed, an “opportunity”-based approach to social security has been implemented through the European Employment Strategy. Public action tends to rely on a procedural concern with individual opportunities or potentialities in the labour market. The underlying ethics is that individuals are then responsible to use these background opportunities in order to lead the kind of life they value most. More broadly, the discourse and practice of the so-called “Third Way” shares with the capability approach an appeal for a procedural and enabling depiction of the role of the State. The paper intends to clarify the relation between procedural and opportunity-based approaches to social justice, among them the capability approach, and these new patterns of public action. Our vision goes in the way of a yet renewed, but deeper action of the welfare state, where social agency is envisaged as the very condition of individual agency. Drawing on the various critics of mainstream equality of opportunity, two opposed approaches to responsibility are identified: on the one hand, responsibility is conceived of as i) a “luck vs. choice” fixed starting point, ii) a backward-looking conception and iii) a highly individualistic framework. On the other hand, responsibility is envisaged as i) an outcome of public policies rather than a starting point, ii) a forward-looking conception, and iii) a combined institutional-individual framework. We situate here Sen’s capability approach, as well as critics of the luck egalitarianism path. The Third Way rhetoric is assessed against both these perspectives. The issue eventually boils down to an ethical reflection on the articulation of responsibilities, and to a pragmatic and substantial concern for the content of what providing security should mean in practice.

Who has responsibility for access to essential medical drugs in the developing world?

L’accès aux traitements de base est un enjeu crucial pour la santé, la pauvreté et le développement. La responsabilité en matière d’accès est alors une question essentielle. Le huitième Objectif du Millénaire pour le Développement postule qu’en coopération avec les firmes pharmaceutiques, l’accès aux traitements essentiels doit être assuré. Les principales parties prenantes qui doivent engager leur responsabilité pour l’accès aux médicaments sont (1) l’industrie pharmaceutique, (2) les gouvernements, (3) la société au sens large, et (4) les individus (qu’ils soient ou non malades). Quatre approches permettent d’appréhender la responsabilité: (a) l’approche déontologique; (b) l’utilitarisme; (c) l’égalitarisme; (b) l’approche basée sur les droits de l’homme. Ces quatre arguments peuvent être utilisés pour assigner une responsabilité aux gouvernements dans l’accès aux médicaments. Le papier conclut qu’il est parfois difficile de distinguer entre ces quatre approches et qu’un « glissement-d’échelle » de la responsabilité est une voie utile pour appréhender les rôles des quatre principales parties prenantes dans l’accès aux médicaments, dépendant du pays ou de la région et de son environnement interne.

Cosmopolitanism and confrontation : realizing consumer responsibility in a globalized marketplace

Ce mémoire explore des façons de conceptualiser la responsabilité dans des cas où des individus contribuent de façon peu significative à des torts collectifs éloignés. Pour contextualiser la discussion, la relation entre des actes de consommation et la perpétuation des « sweatshops » dans l’industrie des textiles et des chaussures est utilisée. Une approche basée sur les droits humains est déployée pour définir le tort qui est présent dans les usines de textiles et une conceptualisation de la connection est proposée selon la notion de la structure sociale. Guidé par la notion de « unstructured collective harms » proposée par Christopher Kutz, et en comparaison avec des notions de responsabilité qui mettent la responsabilité nationale en premier plan, les conclusions qui sont offertes ici sont centrées sur l’importance de la confrontation du consommateur pour remédier aux effets du problème d’action collective qui est au coeur de la création des torts collectifs lointains. Finalement, l’importance du cosmopolitanisme comme une façon de stabiliser des théories de responsabilité à travers les frontières est mis en évidence.

La gratuité des soins et ses effets sociaux : entre renforcement des capabilités et du pouvoir d’agir (empowerment) au Burkina Faso

La documentation sur les interventions de gratuité sélective des soins est encore insuffisante et surtout focalisée sur leurs effets au niveau de l’utilisation des services de santé ou de la réduction des dépenses catastrophiques. Leurs effets sociaux sont occultés par les recherches. L’originalité de cette thèse tient au fait qu’elle constitue la première recherche qui s’est consacrée à cela. Ses résultats sont structurés en quatre articles. Le premier article montre que la gratuité sélective des soins est socialement acceptée, car elle est vue comme contributive au renforcement du lien social. Toutefois, le choix des cibles bénéficiaires est remis en cause. Au nom d’arguments moraux et humanitaires, les communautés préfèrent inclure les personnes âgées dans le ciblage, quitte à les substituer aux plus pauvres, les indigents. Néanmoins, le ciblage des indigents n’a pas entrainé de stigmatisation. Le deuxième article souligne que la fourniture gratuite de soins aux populations par les villageois membres des comités de gestion des centres de santé a contribué au renforcement de leur pouvoir d’agir et celui de leur organisation. Cependant, pour que la participation communautaire soit effective, l’étude montre qu’elle doit s’accompagner d’un renforcement des compétences des communautés Le troisième article soutient que la suppression du paiement des soins a permis aux femmes de ne plus avoir besoin de s’endetter ou de négocier constamment avec leurs maris pour disposer de l’argent des consultations prénatales ou des accouchements. Ce qui a contribué à leur empowerment et rendu possible l’atteinte d’autres réalisations au plan sanitaire (augmentation des accouchements assistés), mais aussi social (renforcement de leur position sociale). Le quatrième article s’est intéressé à étudier la pérennité de ces interventions de gratuité des soins. Les résultats suggèrent que le degré de pérennité de la prise en charge des indigents (district de Ouargaye) est moyen correspondant au degré le plus élevé dans une organisation alors que celui de la gratuité des accouchements et des soins pour les enfants (districts de Dori et de Sebba) est précaire. Cette différence de pérennité est due principalement à la différence d’échelle (taille des populations concernées) et d’ampleur (inégalité des ressources en jeu) entre ces interventions. D’autres facteurs ont aussi influencé cette situation comme les modalités de mise en œuvre de ces interventions (approche projet à Dori et Sebba vs approche communautaire à Ouargaye) Au plan des connaissances, l’étude a mis en exergue plusieurs points dont : 1) l’importance de prendre en compte les valeurs des populations dans l’élaboration des réformes ; 2) la pertinence sociale du ciblage communautaire de sélection des indigents ; 3) la capacité des communautés à prendre en charge leurs problèmes de santé pourvu qu’on leur donne les ressources financières et la formation minimale ; 4) l’importance du processus de pérennisation, notamment la stabilisation des ressources financières nécessaires à la continuité d’une intervention et l’adoption de risques organisationnels dans sa gestion ; 5) l’importance de la suppression de la barrière financière au point de services pour renforcer l’empowerment des femmes et son corolaire leur recours aux services de soins.

Relation entre le sentiment d'empowerment et l'insertion professionnelle de nouveaux directeurs et directeurs adjoint d'établissement d'enseignement primaire et secondaire

Cette recherche vise à augmenter les connaissances sur le processus d’insertion professionnelle des nouveaux directeurs et directeurs adjoints du primaire et du secondaire au Québec lors de la première année en fonction. Pour mieux connaître cette étape de la vie professionnelle, quatre dimensions du processus d’insertion professionnelle ont été étudiées : la nature de la tâche, le contexte d’exercice, le soutien et l’accompagnement et les caractéristiques motivationnelles. Le sentiment d’empowerment des nouveaux gestionnaires a été étudié simultanément afin d’examiner leur motivation à exercer la nouvelle fonction. La question générale de la recherche était de savoir si la mesure du sentiment d’empowerment utilisé pour traiter de la motivation pouvait apporter de l’information sur la façon dont se vit le processus d’insertion professionnelle des nouveaux directeurs et directeurs adjoints d’établissement d’enseignement. Les données ont été recueillies auprès de dix nouveaux directeurs et directeurs adjoints d’établissement. Une conception de l’insertion professionnelle en tant que processus ayant été retenue, chaque participant a été rencontré à trois moments au cours de l’année scolaire, soit quelques semaines après l’entrée en fonction, au milieu de l’année et à la fin de celle-ci. Lors de chaque rencontre, les participants ont été interrogés à l’aide d’une grille d’entrevue semi-dirigée sur les quatre dimensions du processus d’insertion professionnelle mentionnées précédemment. Ils complétaient par la suite un questionnaire pour mesurer le sentiment d’empowerment. Ce questionnaire est une adaptation validée par Boudreault (1990) d’un outil développé par Tymon (1988). La recherche tend à confirmer l’utilité du sentiment d’empowerment comme source d’information sur le déroulement du processus d’insertion professionnelle. Ainsi, des relations semblent possibles entre le sentiment d’empowerment et certains aspects étudiés. Il s’agit de relations qu’il faudra cependant analyser avec de plus grands échantillons pour les valider. Tout d’abord, concernant la nature de la tâche, les constats indiquent que les directeurs adjoints affichant les meilleurs sentiments d’empowerment géraient moins de dossiers différents et que la plupart des dossiers dont ils étaient responsables faisaient appel à des habiletés développées antérieurement lors d’affectation intérimaire ou lors de leur participation à des comités à titre d’enseignants. De plus, ces participants avaient moins de gestion de personnel à effectuer, et particulièrement au regard du personnel de soutien. Ensuite, une tendance marquée a ensuite été constatée en ce qui concerne le soutien et l’accompagnement. Il est apparu que les participants (directeurs et directeurs adjoints) avec les meilleurs sentiments d’empowerment étaient ceux qui bénéficiaient du meilleur soutien et accompagnement de leur supérieur immédiat. Puis, en ce qui a trait aux caractéristiques motivationnelles, les participants exprimant les meilleurs sentiments d’empowerment se sentaient plus capables d’accomplir leur tâche et remettaient moins en question l’exercice de leur fonction. La recherche a indiqué d’autres relations possibles entre le sentiment d’empowerment et certains aspects des dimensions de l’insertion professionnelle, qui bien que moins marquées dans l’échantillon, mériteraient d’être approfondies dans des travaux futurs. Il s’agit de la relation entre le sentiment d’empowerment et le climat organisationnel de l’établissement, de la marge de manœuvre consentie dans l’exercice de la fonction et de la motivation des directeurs adjoints à postuler à un poste de directeur. Finalement, la recherche a mis en lumière la conviction des nouveaux directeurs de vivre une nouvelle phase d’insertion professionnelle et la différence entre les tâches des directeurs adjoints du primaire et ceux du secondaire.

Indigenous knowledges and power in friction with human rights and development discourses : the case of the Witoto Ethnic Safeguarding Plan in the Colombian Amazon

Cette thèse analyse les négociations interculturelles des Gens du Centre (groupe amazonien multi-ethnique) avec les discours universels de droits humains et de développement mobilisés par l’État colombien. L’analyse se concentre sur le Plan de sauvegarde ethnique Witoto chapitre Leticia (ESP), qui est un des 73 plans formulés et implémentés par l’État colombien pour reconnaître les droits des peuples autochtones en danger par le déplacement forcé causé par les conflits armés internes. J’analyse l’ESP à travers la notion de friction (Tsing, 2005) qui fait référence aux caractéristiques complexes, inégalitaires et changeantes des rencontres contemporaines entre les différences des savoirs locaux et globaux. Mon analyse se base aussi sur des approches foucaldiennes et/ou subalternes de pouvoir comme la recherche anticoloniale et de la décolonisation, les perspectives critiques et contre-hégémoniques des droits humains, le post-développement, et les critiques du féminisme au développement. L’objectif de la thèse est d’analyser les savoirs (concepts de loi, de justice et de développement); les logiques de pensée (pratiques, épistémologies, rôles et espaces pour partager et produire des savoirs); et les relations de pouvoir (formes de leadership, associations, réseaux, et formes d’empowerment et disempowerment) produits et recréés par les Gens du Centre au sein des frictions avec les discours de droits humains et du développement. La thèse introduit comment la région habitée par les Gens du Centre (le Milieu Amazone transfrontalier) a été historiquement connectée aux relations inégalitaires de pouvoir qui influencent les luttes actuelles de ce groupe autochtone pour la reconnaissance de leurs droits à travers l’ESP. L’analyse se base à la fois sur une recherche documentaire et sur deux terrains ethnographiques, réalisés selon une perspective critique et autoréflexive. Ma réflexion méthodologique explore comment la position des chercheurs sur le terrain influence le savoir ethnographique et peut contribuer à la création des relations interculturelles inclusives, flexibles et connectées aux besoins des groupes locaux. La section analytique se concentre sur comment le pouvoir circule simultanément à travers des échelles nationale, régionale et locale dans l’ESP. J’y analyse comment ces formes de pouvoir produisent des sujets individuels et collectifs et s’articulent à des savoirs globaux ou locaux pour donner lieu à de nouvelles formes d’exclusion ou d’émancipation des autochtones déplacés. Les résultats de la recherche suggèrent que les Gens du Centre approchent le discours des droits humains à travers leurs savoirs autochtones sur la « loi de l’origine ». Cette loi établit leur différence culturelle comme étant à la base du processus de reconnaissance de leurs droits comme peuple déplacé. D’ailleurs, les Gens du Centre approprient les discours et les projets de développement à travers la notion d’abondance qui, comprise comme une habileté collective qui connecte la spiritualité, les valeurs culturelles, et les rôles de genre, contribue à assurer l’existence physique et culturelle des groupes autochtones. Ma thèse soutient que, même si ces savoirs et logiques de pensée autochtones sont liés à des inégalités et à formes de pouvoir local, ils peuvent contribuer à des pratiques de droits humains et de développement plurielles, égalitaires et inclusives.

The Gaia Commission: Climate Change and Moral Responsibility

Travail créatif / Creative Work

Implementing Revisionism: Assessing a Revisionist Theory of Moral Responsibility

The aim of this paper is to examine a particular substantive theory among others in the set of “revisionist” theories of moral responsibility, namely, Manuel Vargas’ version of the moral influence account of the justification of responsibility- specific practices. Moderate revisionism, which Vargas (2005) endorses, advocates a clear distinction between descriptive and normative questions, which enables a naturalistically plausible account of responsibility that does not jeopardize the normative aspect. However, while Vargas provides a useful framework for thinking about revisionism, I argue that despite its initial appeal, an actual revisionist theory does not seem to track as closely as we would like what I call the “meta-theory” of revisionism, viz. what Vargas defines as the features of moderate revisionism. Outlining these differences enables the formulation of observations about 1) the role of revisionist approaches for theorizing about moral responsibility and 2) how revisionism can be integrated with scientifically informed approaches.