Développement d’un instrument d’évaluation des besoins de réadaptation des personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques

La réadaptation pulmonaire est une intervention dont l’efficacité est largement reconnue. Cette efficacité a été établie grâce à l’utilisation d’instruments de mesure d’impact global. Les patients bénéficiant des programmes de réadaptation pulmonaire possèdent des caractéristiques variées et souffrent généralement de maladie pulmonaire obstructive chronique à différents degrés. En fonction de leurs différents besoins, les patients répondent de façon variable aux composantes d’un programme de réadaptation pulmonaire. Il est recommandé d’individualiser les programmes en fonction des besoins des patients afin d’en optimiser les effets. À cette fin, l’évaluation des besoins de réadaptation des patients est nécessaire. Comme il n’existe actuellement aucun instrument standardisé pour procéder à cette évaluation, nous avons entrepris d’en développer un à l’aide de méthodes qualitatives et quantitatives de recherche. Un modèle conceptuel d’évaluation des besoins de réadaptation des patients a été élaboré suite aux résultats tirés de groupes de discussion, de la consultation de dossiers médicaux et d’une recension des écrits. À partir de ce modèle, des items devant être sélectionnés de façon individualisée parmi cinq domaines (reconnaissance des besoins, connaissance, motivation, attentes et buts) ont été pré-testés. Les tendances générales concernant la validité des items contenus dans le prototype d’instrument ont été vérifiées lors d’une étude pilote auprès de 50 répondants en réadaptation. Les pistes d’investigation dégagées dans ce mémoire serviront aux études de validation plus approfondies dont devrait faire l’objet ce prototype d’instrument dans le futur.

La réponse inflammatoire à l’exercice chez les patients atteints de fibrose kystique et sa modulation par la réadaptation.

L’inflammation joue un rôle central dans la fibrose kystique (FK) et dans sa progression. Actuellement peu de connaissances sont disponibles sur l’impact de l’exercice sur la cascade inflammatoire. Dès lors, nous avons effectué une étude exploratrice, prospective, non contrôlée, non randomisée chez 10 sujets atteints d’une FK cliniquement stable, afin de déterminer la réponse inflammatoire à l’exercice aigu, tant au niveau local que systémique, et la modulation de celle-ci suite à un programme de réadaptation individualisé et non supervisé d’une durée de 4 semaines. Nos résultats montrent que l’état inflammatoire basal est augmenté chez les sujets FK sédentaires. D’autre part, l’exercice aigu augmente le stress inflammatoire au niveau systémique et bronchique. La réadaptation a permis de diminuer l’état inflammatoire de base au niveau bronchique et a également diminué le stress inflammatoire induit par l’exercice aigu. Dans le sérum, nous avons constaté une augmentation des métalloprotéases neutrophiliques 8 et 9, ainsi que d’IL-8 après la réadaptation et une diminution de MCP-1 et de CRP. Le questionnaire CQFR montre que ces changements étaient parallèles à l’amélioration de la forme physique. En conclusion, nous pensons que l’exercice est sécuritaire chez les patients FK et qu’il est nécessaire, car il permet de diminuer l’inflammation au niveau bronchique et probablement sérique.

Pelvic-Floor Rehabilitation, Part 2 : Pelvic-Floor Reeducation With Interferential Currents and Exercise in the Treatment of Genuine Stress Incontinence in Postpartum Women : A Cohort Study

Background and Purpose. This descriptive cohort study investigated a physical therapy program of pelvic-floor neuromuscular electrostimulation (NMES) combined with exercises, with the aim of developing a simple, inexpensive, and conservative treatment for postpartum genuine stress incontinence (GSI). Subjects. Eight female subjects with urodynamically established GSI persisting more than 3 months after delivery participated in the study. The subjects ranged in age from 24 to 37 years (X̅=32, SD=4.2). Methods. This was a descriptive multiple-subject cohort study. Each subject received a total of nine treatment sessions during 3 consecutive weeks, consisting of two 15-minute sessions of NMES followed by a 15-minute pelvic-floor muscle exercise program. Patients also practiced daily pelvic-floor exercises during the 3-week treatment period. The treatment intervention was measured using three separate variables. Maximum muscle contractions (pretraining, during training, and posttraining) were measured indirectly as pressure, using perineometry. Urine loss pretraining and posttraining was measured by means of a Pad test. Self-reported frequency of incontinence was recorded daily throughout the period of the study, using a diary. Data were analyzed using a one-way repeated measures analysis of variance (ANOVA), a Wilcoxon signed-ranks test, and a Friedman two-way ANOVA by ranks. Results. The results indicated that maximum pressure generated by pelvic-floor contractions was greater and both the quantity of urine loss and the frequency of incontinence were lower following the implementation of the physical therapy program. Five subjects became continent, and three others improved. A follow-up survey 1 year later confirmed the consistency of these results. Conclusion and Discussion. The results suggest that the proposed physical therapy program may influence postpartum GSI. Further studies are needed to validate this simple, inexpensive, and conservative physical therapy protocol.

L’efficacité des médicaments en situation réelle dans le traitement des maladies respiratoires et la dualité entre l’assurance médicaments privée et publique face à l’adhésion et la persistance à ces traitements

L’asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) se classent au premier rang parmi les maladies respiratoires les plus fréquentes au Québec. Une mauvaise maîtrise de l’asthme et de la MPOC entraîne d’importantes répercussions sur la santé et la qualité de vie des patients et sur les coûts associés au système de santé canadien, dues à de fréquentes consultations médicales, des visites à l’urgence, des hospitalisations et des décès précoces. Il est donc très important d’évaluer l’usage optimal des médicaments dans le traitement de ces maladies afin de réduire la morbidité et la mortalité Cette thèse vise à comparer dans un premier temps l’efficacité des médicaments en situation réelle dans le traitement de la MPOC sur le taux d’exacerbations et la mortalité puisque les études observationnelles publiées à ce sujet comportaient des biais majeurs dus à une mauvaise mesure de l’exposition au traitement. Ainsi, dans le cadre de cette thèse, deux banques de données administratives québécoises ont été appariées pour créer une cohorte de 36 492 patients âgés de 50 ans ou plus atteints de MPOC (1995-1999) Dans cette cohorte, la théophylline diminuait davantage les exacerbations que les β2-agonistes à longue durée d’action (BALA, RR = 0,89; IC 95 % : 0,84-0,95), mais elle était moins efficace en situation réelle que les corticostéroïdes inhalés (CSI, RR = 1,07; IC 95 % : 1,04-1,10). Un devis cas-témoins niché dans cette cohorte a permis de vérifier que les CSI seuls ou combinés avec un BALA étaient plus efficients pour réduire la mortalité comparativement aux BALA seuls (RR = 0,69; IC 95 % : 0,53-0,88 et RR = 0,73; IC 95 % : 0,56-0,96, respectivement). L’efficacité des CSI dans le traitement de l’asthme pour réduire les exacerbations et la mortalité n’est plus à prouver, cependant la non-adhésion et la non-persistance aux CSI sont grandement problématiques. À notre connaissance, aucune étude n’a évalué l’impact du type d’assurance médicaments sur l'adhésion et la persistance des Québécois aux CSI en raison de l’absence des personnes qui ont une assurance médicaments privée dans la banque de données des services pharmaceutiques de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Afin de combler ce manque, une des parties intégrantes de cette thèse a été de développer le registre reMed. Par la suite, une cohorte d’utilisateurs de CSI âgés de 20 à 64 ans a été sélectionnée à partir de reMed (2008-2010) et ces sujets ont été appariés à des utilisateurs de CSI sélectionnés à partir de la banque de données des services pharmaceutiques de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Les résultats de cette dernière étude indiquent que même si l’adhésion était faible dans les deux cohortes, les patients ayant une assurance médicaments privée étaient moins adhérant que les patients couverts par l’assurance médicaments publique de la RAMQ (différence moyenne d’adhésion de -9,7 %; IC 95 % : -13,2 % à -6,5 %). De plus, ces patients couverts par une assurance médicaments privée étaient aussi 52 % plus susceptibles d'arrêter leur traitement de CSI au cours d’une année (HR = 1,52; IC 95 % : 1,16-2,00). En conclusion, selon les travaux de cette thèse, la théophylline peut être considérée comme une thérapie efficace en situation réelle pour prévenir les exacerbations aiguës de la MPOC d’autant plus qu’elle est moins dispendieuse que les traitements en inhalations et que sa formulation orale procurerait, selon la littérature, une meilleure adhésion que les médicaments en inhalation. Quant aux CSI, ils ont un rôle important dans le traitement de l’asthme, mais aussi dans le traitement de la MPOC, puisque selon les résultats de cette thèse, ils procureraient une plus grande diminution du risque d’exacerbations aiguës de la MPOC et de la mortalité par rapport aux autres traitements. Par contre, il a aussi été démontré que l'adhésion et la persistance aux CSI étaient très faibles, particulièrement dans le traitement de l’asthme. Le type d’assurance médicaments serait un facteur déterminant de l’adhésion et de la persistance aux CSI. D’autres études seront nécessaires pour évaluer si les différences d’adhésion et de persistance observées dans cette étude se traduisent par des différences sur l’utilisation et les coûts des soins de santé. De plus, il sera nécessaire d’étudier si les différences observées se limitent aux CSI ou si le type d’assurance médicaments a impact sur la prise d’autres médicaments indiqués dans le traitement des maladies chroniques.

Virtual reality rehabilitation as a treatment approach for older women with mixed urinary incontinence : a feasibility study

Background Motivated patients are more likely to adhere to treatment resulting in better outcomes. Virtual reality rehabilitation (VRR) is a treatment approach that includes video gaming to enhance motivation and functional training. Aims The study objectives were (1) to evaluate the feasibility of using a combination of pelvic floor muscles (PFM) exercises and VRR (PFM/VRR) to treat mixed urinary incontinence (MUI) in older women, (2) to evaluate the effectiveness of the PFM/VRR program on MUI symptoms, quality of life (QoL), and (3) gather quantitative information regarding patient satisfaction with this new combined training program. Methods Women 65 years and older with at least 2 weekly episodes of MUI were recruited. Participants were evaluated two times before and one time after a 12-week PFM/VRR training program. Feasibility was defined as the participants' rate of participation in and completion of both the PFM/VRR training program and the home exercise. Effectiveness was evaluated through a bladder diary, pad test, symptom and QoL questionnaire, and participant's satisfaction through a questionnaire. Results Twenty-four women (70.5 ± 3.6 years) participated. The participants complied with the study demands in terms of attendance at the weekly treatment sessions (91%), adherence to home exercise (92%) and completion of the three evaluations (96%). Post-intervention, the frequency and quantity of urine leakage decreased and patientreported symptoms and QoL improved significantly. Most participants were very satisfied with treatment (91%). Conclusion A combined PFM/VRR program is an acceptable, efficient, and satisfying functional treatment for older women with MUI and should be explore through further RCTs.

Pelvic-Floor Rehabilitation, Part 1 : Comparison of Two Surface Electrode Placements During Stimulation of the Pelvic-Floor Musculature in Women Who Are Continent Using Bipolar Interferential Currents

Background and Purpose. Electrical stimulation of the pelvic floor is used as an adjunct in the conservative treatment of urinary incontinence. No consensus exists, however, regarding electrode placements for optimal stimulation of the pelvic-floor musculature. The purpose of this study was to compare two different bipolar electrode placements, one suggested by Laycock and Green (L2) the other by Dumoulin (D2), during electrical stimulation with interferential currents of the pelvic-floor musculature in continent women, using a two-group crossover design. Subjects. Ten continent female volunteers, ranging in age from 20 to 39 years (X̅=27.3, SD=5.6), were randomly assigned to one of two study groups. Methods. Each study group received neuromuscular electrical stimulation (NMES) of the pelvic-floor musculature using both electrode placements, the order of application being reversed for each group. Force of contraction was measured as pressure (in centimeters of water [cm H2O]) exerted on a vaginal pressure probe attached to a manometer. Data were analyzed using a two-way, mixed-model analysis of variance. Results. No difference in pressure was observed between the two electrode placements. Differences in current amplitude were observed, with the D2 electrode placement requiring less current amplitude to produce a maximum recorded pressure on the manometer. Subjective assessment by the subjects revealed a preference for the D2 electrode placement (7 of 10 subjects). Conclusion and Discussion. The lower current amplitudes required with the D2 placement to obtain recordings comparable to those obtained with the L2 technique suggest a more comfortable stimulation of the pelvic-floor muscles. The lower current amplitudes required also suggest that greater increases in pressure might be obtained with the D2 placement by increasing the current amplitude while remaining within the comfort threshold. These results will help to define treatment guidelines for a planned clinical study investigating the effects of NMES and exercise in the treatment of urinary stress incontinence in women postpartum.

Changes in urethral sphincter size following rehabilitation in older women with stress urinary incontinence

Introduction and hypothesis The purpose of this study was to evaluate the effects of a pelvic floor muscle (PFM) rehabilitation program on the striated urethral sphincter in women over 60 years with stress urinary incontinence (SUI). We hypothesized that the PFM rehabilitation program would also exercise the striated urethral sphincter and that this would be demonstrated by hypertrophy of the sphincter on magnetic resonance imaging (MRI). Methods Women with at least weekly episodes of SUI were recruited. Participants were evaluated before and after a 12-week group PFM rehabilitation intervention with T2-weighted fast-spin-echo MRI sequences recorded in the axial plane at rest to assess urethral sphincter size. Data on SUI symptoms and their bother were also collected. No control group was included. Results Seventeen women participated in the study. The striated urethral sphincter increased significantly in thickness (21 %, p < 0.001), cross-sectional area (20 %, p = 0.003), and volume (12 %, p = 0.003) following the intervention. The reported number of incontinence episodes and their bother also decreased significantly. Conclusions This study appears to demonstrate that PFM training for SUI also trains the striated urethral sphincter and that improvement in incontinence signs and symptoms is associated with sphincter hypertrophy in older women with SUI. These findings support previous ultrasound (US) data showing an increase in urethral cross-sectional area following PFM training and extend the previous findings by more specifically assessing the area of hypertrophy and by demonstrating that older women present the same changes as younger women when assessed using MRI data.