Le néo-sujet du droit criminel. Effets secondaires des psychotropes sur l’anthropologie pénale

Cette thèse a fait l'objet d'une publication: Le nouveau sujet du droit criminel : effets secondaires de la psychiatrie sur la responsabilité pénale / Christian Saint-Germain. — Montréal : Liber, [2014]. — 358 pages ; 23 cm. ISBN 9782895784654.

Évaluation d’un programme novateur de réadaptation par les arts de la scène pour des jeunes présentant un trouble psychiatrique stabilisé : le programme Espace de Transition

L’objectif de cette thèse était d’évaluer Espace de Transition (ET), un programme novateur d’intervention par les arts de la scène visant à favoriser la réadaptation psychosociale d’adolescents et de jeunes adultes présentant des troubles mentaux stabilisés et à diminuer la stigmatisation des individus aux prises avec des problèmes de santé mentale. Ce programme a été conçu par une équipe de cliniciens du département de psychiatrie du Centre hospitalier universitaire Ste-Justine, en collaboration avec des artistes professionnels, et est livré depuis le printemps 2009. L’évaluation du programme ET a été conduite de manière indépendante, selon des approches collaborative et naturaliste et en usant de méthodes mixtes. Les données de recherche ont été recueillies avant pendant et après le programme auprès de l’ensemble des participants à deux sessions distinctes (N = 24), de même qu’auprès des deux artistes instructeurs, de la psychoéducatrice responsable du soutien clinique, ainsi que des psychiatres et autres intervenants ayant référé des participants (N=11). Des entrevues semi-structurées individuelles et de groupe, des observations directes et des questionnaires ont servi à recueillir les données nécessaires à l’évaluation. Des analyses quantitatives de variance, ainsi que des analyses qualitatives thématiques ont été réalisées et leurs résultats ont été interprétés de manière intégrée. Le premier chapitre empirique de la thèse relate l’évaluation de la mise en œuvre du programme ET. Cette étude a permis de constater que le programme avait rejoint des participants correspondant de près à la population visée et que ceux-ci présentaient globalement des niveaux élevés d’assiduité, d’engagement et d’appréciation du programme. L’évaluation de la mise en œuvre a en outre permis de conclure que la plupart des composantes du programme identifiées a priori comme ses paramètres essentiels ont été livrées tel que prévu par les concepteurs et que la plupart d’entre elles ont été largement appréciées et jugées pertinentes par les participants et les autres répondants consultés. Le second chapitre empirique consiste en un article portant sur l’évaluation des effets du programme ET relativement à l’atteinte de trois de ses objectifs intermédiaires, soient l’amélioration 1) du fonctionnement global, 2) du confort relationnel et des compétences sociales, ainsi que 3) de la perception de soi des participants présentant des troubles mentaux. Les résultats de cette étude ont révélé des changements significatifs et positifs dans le fonctionnement global des participants suite au programme, tel qu’évalué par les cliniciens référents et partiellement corroboré par les participants eux-mêmes. Des améliorations en ce qui concerne le confort relationnel, les compétences sociales et la perception de soi ont également été objectivées chez une proportion substantielle de participants, bien que celles-ci ne se soient pas traduites en des différences significatives décelées par les analyses quantitatives de groupe. Le troisième et dernier chapitre empirique de la thèse relate une étude exploratoire des mécanismes sous-tendant les effets du programme ET ayant conduit à l’élaboration inductive d’une théorie d’action de ce programme. Cette investigation qualitative a révélé quatre catégories de mécanismes, soient des processus de 1) gain d’expérience et de gratification sociales, 2) de désensibilisation par exposition graduelle, 3) de succès et de valorisation, et 4) de normalisation. Cette étude a également permis de suggérer les caractéristiques et composantes du programme qui favorisent la mise en place ou l’impact de ces mécanismes, tels l’environnement et l’animation non cliniques du programme, la composition hétérogène des groupes de participants, le recours aux arts de la scène, ainsi que la poursuite d’une réalisation collective et son partage avec un public extérieur au programme. Globalement, les études présentées dans la thèse appuient la pertinence et le caractère prometteur du programme ET, tout en suggérant des pistes d’amélioration potentielle pour ses versions ultérieures. Par extension, la thèse soutient l’efficacité potentielle d’interventions réadaptatives mettant en œuvre des composantes apparentées à celles du programme ET pour soutenir le rétablissement des jeunes aux prises avec des troubles mentaux.

La schizophrénie dissociative : nouvelle entité clinique, trouble comorbide ou autres considérations nosographiques

L’existence d’un sous-type dissociatif de schizophrénie a été suggérée par plusieurs auteurs pour rendre compte des présentations symptomatologiques d’un groupe de personnes dont le diagnostic principal est dans le spectre de la schizophrénie mais qui présentent aussi des symptômes dissociatifs (Ross, 2004; Şar et al., 2010; Van der Hart, Witztum, & Friedman, 1993). D’origine traumatique, ce type de portrait clinique où symptômes psychotiques et dissociatifs s’entremêlent aurait été décrit il y a déjà plus d’un siècle (Janet & Raymond, 1898) mais serait disparu dans les années ’30, assimilé au concept de « schizophrénie » (Rosenbaum, 1980). C’est dans un nouveau contexte nosographique que le concept de schizophrénie dissociative refait surface. En effet, la nosographie psychiatrique a pris un tournant en 1980 lorsque l’approche préconisée par le DSM est devenue descriptive plutôt que basée sur des conceptualisations psychanalytiques. Du coup, les affections d’alors ont été divisées en troubles dont les symptômes ont tendance à se manifester ensemble (Cooper, 2004) et la comorbidité entre les troubles a augmenté. Étant donné la comorbidité fréquemment rapportée entre les troubles psychotiques et dissociatifs, la similarité phénoménologique de leurs symptômes, ainsi que leur possible étiologie traumatique, Ross (2004) a proposé une série de critères permettant de diagnostiquer une schizophrénie dissociative. L’objectif principal de cette thèse est donc d’établir si la schizophrénie dissociative, telle que définie par Ross (2004), existe. Le premier article porte sur la problématique et le contexte théorique ayant mené à la question de recherche. Il vise à faire un survol des enjeux entourant la question de la schizophrénie dissociative et rend compte des écrits scientifiques sur la symptomatologie similaire entre les troubles psychotiques et dissociatifs, sur leur étiologie traumatique et sur les études sur la dissociation et la schizophrénie. Le deuxième article est quant à lui un article empirique rendant compte de la méthodologie utilisée pour répondre à la question de recherche. En effet, aucune étude jusqu’ici n’a testé systématiquement les critères de la schizophrénie dissociative. Nos résultats démontrent que 24% de notre échantillon (N=50) pourrait recevoir le diagnostic de schizophrénie dissociative avec les critères proposés par Ross (2004). Toutefois, ces critères posant problème, une modification a été proposée et une prévalence de 14% a alors été trouvée. Des vignettes cliniques sont présentées afin de comparer nos participants avec ceux rapportés ailleurs. Les liens entre symptômes psychotiques et dissociatifs sont discutés en essayant de conceptualiser la schizophrénie dissociative de différentes manières, soit comme une nouvelle entité clinique, comme un trouble comorbide ou dans un contexte nosographique psychodynamique.

L’usage de la force en contexte de crise : les interventions policières varient-elles selon le type de menace rencontré?

Le présent mémoire s’intéresse aux interventions policières en contexte de crise. Il s’attarde plus particulièrement à l’usage de la force par les structures d’intervention spécialisée. L’intérêt de cette étude découle principalement du manque de connaissances empiriques sur le sujet. L’objectif général de cette étude est de comprendre les éléments qui peuvent expliquer le recours à la force par les structures d’intervention spécialisées et de vérifier si ces facteurs varient selon le type de menace auquel font face les policiers. Nous nous sommes intéressés à 438 événements de crise suicidaire, de barricade et de prise d’otage qui se sont déroulés au Québec, de 1990 à 2011, et durant lesquels est intervenu le groupe tactique d’intervention (GTI) de la Sûreté du Québec (SQ). Pour une meilleure compréhension de cette problématique, il sera en premier lieu question de comparer, selon leur niveau de risque, les personnes présentant une menace uniquement pour elles-mêmes avec celles présentant une menace pour autrui et les personnes qui présentent une menace tant pour elles-mêmes que pour autrui. En second lieu, malgré le fait que près de 90 % des situations de crise se terminent par une reddition pacifique, il est pertinent de connaître les facteurs qui expliquent l’usage de la force de la part des policiers et de voir si ces facteurs varient selon le niveau de risque de l’individu. Des analyses descriptives ont permis d’établir que les situations où l’individu en crise présente uniquement une menace pour lui-même diffèrent des autres groupes sur la base de certaines variables. Cet individu est davantage jugé comme suicidaire et il possède plus souvent des antécédents psychiatriques. L’élément déclencheur est souvent associé aux problèmes conjugaux, ce qui coïncide avec le fait que c’est souvent la conjointe ou l’ex-conjointe qui appelle les autorités. Des analyses bivariées n’ont pas illustré de profils distincts selon la problématique de la crise. Or, certains facteurs se démarquent des autres de manière générale pour l’ensemble de l’échantillon et les différents groupes. La possession d’une arme par l’individu, le degré d’intoxication, la présence d’antécédents psychiatriques, la durée du premier contact avec les policiers et la qualité de la négociation sont effectivement des facteurs qui semblent influencer à un certain point les opérations. Les analyses de régression logistique indiquent que les policiers interviennent davantage lorsqu’il n’y aucun contact n’est établi avec l’individu. Nous observons également que ces derniers restent davantage en retrait lorsque l’individu, présentant une menace pour lui-même, est en possession d’une arme à feu. D’autre part, il semble que les policiers réagissent plus souvent auprès des individus présentant une menace pour autrui lorsque la négociation est jugée non satisfaisante. Nous pouvons en conclure qu’ils semblent davantage s’attarder à des facteurs précis qu’au type de menace, ce qui rejoint un certain segment de la littérature à ce sujet.

La pratique de soins infirmiers en pédopsychiatrie dans un contexte clinique interculturel

Les défis rencontrés dans les soins en santé mentale dans un contexte clinique interculturel sont nombreux, en raison, notamment, des différences de perceptions et de la stigmatisation culturelle de la maladie mentale (Hwang, Myers, Abe-Kim, & Ting, 2008; Alegria, Atkins, Farmer, Slaton, & Stelk, 2010). Les soins infirmiers en santé mentale ne semblent pas toujours adaptés aux besoins particuliers des adolescents et leur famille issus d’origines culturelles diverses (Alegria, Vallas, & Pumariega, 2010; Dogra & Vostanis, 2007; McKenzie et al., 2009). La pratique de soins infirmiers dans ce contexte est très peu documentée dans les écrits scientifiques pour nous permettre d’adresser en profondeur cette problématique. Le but de cette étude de cas multiples, tel que préconisée par Stake (2005), est de décrire la pratique de soins infirmiers en pédopsychiatrie dans un contexte clinique interculturel. Le cadre de référence de cette étude est celui des six volets de compétences requises pour l’infirmière en santé mentale et en soins psychiatriques émis par l’Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec (2009). Les résultats de cette étude qualitative proviennent de l’analyse descriptive d’entretiens individuels (n=7) auprès d’infirmières en pédopsychiatrie qui ont accompagné au moins un adolescent et sa famille dans un contexte clinique interculturel. Les données issues de ces entretiens ont été validées lors de deux entretiens de groupe où un cas prototype, composé à partir des données issues des entretiens individuels, a été soumis à la discussion. Les résultats de cette étude révèlent des perceptions de la pratique de soins infirmiers dans un contexte clinique interculturel et des interventions privilégiées par des infirmières. Des recommandations pour la pratique, la formation et la recherche en sciences infirmières ont été formulées.

L’adhésion pharmacologique et les difficultés cognitives

L’adhésion au traitement réfère à la mesure selon laquelle un patient respecte la posologie et la fréquence des prises médicamenteuses telles que prescrites par le médecin pour la durée recommandée. En dépit de nombreux traitements efficaces, la problématique de la non-adhésion demeure omniprésente en médecine, notamment dans les populations psychiatriques. Les patients aux prises avec un trouble de l’humeur ou un TDAH peuvent présenter des déficits cognitifs. Un projet de recherche mené auprès de 52 patients est présenté. Les résultats montrent une association entre les difficultés cognitives telles que perçues par les patients et l’adhésion. Des sous-domaines cognitifs comme la capacité d’inhibition, la flexibilité, la mémoire de travail, la planification et l’organisation de même que la capacité d’initier une action sont particulièrement impliqués. La capacité d’initier une tâche est corrélée avec l’adhésion et tend à la prédire. L’utilisation en clinique de méthodes d’évaluation simples et rapides de la cognition et de l’adhésion permettrait d’identifier ces difficultés. Des interventions visant à améliorer l’adhésion pourraient ainsi être offertes de façon plus ciblée. L’adaptation des interventions au profil de chaque individu est une avenue à explorer davantage pour tenter d’améliorer l’efficacité limitée de celles-ci jusqu’à maintenant.

Corrélats neuronaux sous-jacents aux expressions émotionnelles : une comparaison entre musique, voix et visage

Cette thèse a pour objectif de comparer les expressions émotionnelles évoquées par la musique, la voix (expressions non-linguistiques) et le visage sur les plans comportemental et neuronal. Plus précisément, le but est de bénéficier de l’indéniable pouvoir émotionnel de la musique afin de raffiner notre compréhension des théories et des modèles actuels associés au traitement émotionnel. Qui plus est, il est possible que cette disposition surprenante de la musique pour évoquer des émotions soit issue de sa capacité à s’immiscer dans les circuits neuronaux dédiés à la voix, bien que les évidences à cet effet demeurent éparses pour le moment. Une telle comparaison peut potentiellement permettre d’élucider, en partie, la nature des émotions musicales. Pour ce faire, différentes études ont été réalisées et sont ici présentées dans deux articles distincts. Les études présentées dans le premier article ont comparé, sur le plan comportemental, les effets d’expressions émotionnelles sur la mémoire entre les domaines musical et vocal (non-linguistique). Les résultats ont révélé un avantage systématique en mémoire pour la peur dans les deux domaines. Aussi, une corrélation dans la performance individuelle en mémoire a été trouvée entre les expressions de peur musicales et vocales. Ces résultats sont donc cohérents avec l’hypothèse d’un traitement perceptif similaire entre la musique et la voix. Dans le deuxième article, les corrélats neuronaux associés à la perception d’expressions émotionnelles évoquées par la musique, la voix et le visage ont été directement comparés en imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf). Une augmentation significative du signal « Blood Oxygen Level Dependent » (BOLD) a été trouvée dans l’amygdale (et à l’insula postérieure) en réponse à la peur, parmi l’ensemble des domaines et des modalités à l’étude. Une corrélation dans la réponse BOLD individuelle de l’amygdale, entre le traitement musical et vocal, a aussi été mise en évidence, suggérant à nouveau des similarités entre les deux domaines. En outre, des régions spécifiques à chaque domaine ont été relevées. Notamment, le gyrus fusiforme (FG/FFA) pour les expressions du visage, le sulcus temporal supérieur (STS) pour les expressions vocales ainsi qu’une portion antérieure du gyrus temporal supérieur (STG) particulièrement sensible aux expressions musicales (peur et joie), dont la réponse s’est avérée modulée par l’intensité des stimuli. Mis ensemble, ces résultats révèlent des similarités mais aussi des différences dans le traitement d’expressions émotionnelles véhiculées par les modalités visuelle et auditive, de même que différents domaines dans la modalité auditive (musique et voix). Plus particulièrement, il appert que les expressions musicales et vocales partagent d’étroites similarités surtout en ce qui a trait au traitement de la peur. Ces données s’ajoutent aux connaissances actuelles quant au pouvoir émotionnel de la musique et contribuent à élucider les mécanismes perceptuels sous-jacents au traitement des émotions musicales. Par conséquent, ces résultats donnent aussi un appui important à l’utilisation de la musique dans l’étude des émotions qui pourra éventuellement contribuer au développement de potentielles interventions auprès de populations psychiatriques.

The influence of primary care clinic characteristics on the quality of care for depression in patients with different comorbidity profiles

Dans les services de première ligne, la majorité des personnes atteintes de dépression souffrent également d’autres maladies chroniques comorbides. Offrir des soins de haute qualité à ces patients représente un défi important pour les intervenants en première ligne ainsi que pour le système de santé. Il y a des raisons de croire que les contextes organisationnels dans lesquels les intervenants pratiquent ont une influence importante sur les soins. Cependant, peu d’études ont examiné directement la façon dont les caractéristiques des cliniques facilitent ou entravent les soins offerts aux patients atteints de dépression et de différents types de maladies chroniques comorbides. L’objectif général de ce projet de recherche était donc de mieux comprendre comment différentes caractéristiques des cliniques de première ligne influencent la qualité des soins pour la dépression chez des patients ayant différents profils de comorbidité. La thèse comporte deux études. Tout d'abord, nous avons effectué une revue systématique examinant les relations entre la comorbidité physique chronique et la qualité des soins pour la dépression dans les services de première ligne afin de clarifier la nature de ces relations et d’identifier les facteurs qui pourraient influer sur ces relations. Ensuite, nous avons effectué une étude aux méthodes mixtes ayant deux volets : (a) un volet quantitatif examinant les relations entre la qualité des soins pour la dépression, les profils de comorbidité des patients, et les caractéristiques des cliniques de première ligne par le biais d’analyses de régression multiniveaux de données issues de deux enquêtes, et (b) un volet qualitatif basé sur une étude de cas explorant les perceptions des professionnels des services de première ligne sur les facteurs organisationnels pouvant influencer la qualité des soins offerts aux patients souffrant de dépression et d’autres maladies chroniques comorbides. Les résultats de ces études ont montré que, bien que la qualité des soins de la dépression en soins primaires soit sous-optimale, certains sous-groupes de patients dépressifs sont plus à risque que d’autres de recevoir des soins pour la dépression inadéquats, notamment des patients ayant uniquement des comorbidités chroniques physiques. Cependant, plusieurs caractéristiques des cliniques de première ligne semblent faciliter l’offre de soins de qualité aux patients atteints de dépression et de maladies chroniques comorbides : les normes et les valeurs liées au travail d'équipe et le soutien mutuel, l'accès au soutien des professionnels ayant une expertise en santé mentale, l’utilisation des algorithmes de traitement et d’autres outils d’aide à la décision pour la dépression, et l’absence d’obstacles liés aux modèles de rémunération inadéquats. Une des façons dont ces caractéristiques favorisent la qualité est en facilitant la circulation des connaissances dans les cliniques de première ligne. Nos résultats suggèrent que des interventions organisationnelles ciblées sont nécessaires pour améliorer la qualité des soins pour la dépression que reçoivent les patients ayant des maladies chroniques comorbides. Ces interventions peuvent viser différents domaines organisationnels (ex : caractéristiques structurelles/stratégiques, sociales, technologies et épistémiques) mais doivent aussi prendre en compte comment les éléments de chaque domaine interagissent et comment ils pourraient influencer les soins pour des patients ayant des profils de comorbidité différents.

Approbation, mise en marché et surveillance après mise en marché des dispositifs médicaux à risque élevé : examen des enjeux socio-éthiques

La littérature abordant les enjeux socio-éthiques et réglementaires associés aux médicaments est relativement abondante, ce qui n’est pas le cas des dispositifs médicaux (DM). Ce dernier secteur couvre une très large diversité de produits qui servent à de multiples applications: diagnostic, traitement, gestion des symptômes de certaines conditions physiques ou psychiatriques, restauration d’une fonction débilitante, chirurgie, etc. À tort, on a tendance à croire que les DM sont réglementés de la même manière que les médicaments, que ce soit pour les exigences concernant leur mise en marché ou des pratiques de surveillance après mise en marché. Or, au cours des dernières années, leur usage élargi, leur impact sur les coûts des soins de santé, et les rappels majeurs dont certains ont fait l’objet ont commencé à inquiéter la communauté médicale et de nombreux chercheurs. Ils interpellent les autorités réglementaires à exercer une plus grande vigilance tant au niveau de l’évaluation des nouveaux DM à risque élevé avant leur mise en marché, que dans les pratiques de surveillance après mise en marché. Une stratégie plus rigoureuse d’évaluation des nouveaux DM permettrait d’assurer un meilleur suivi des risques associés à leur utilisation, de saisir la portée des divers enjeux socio-éthiques découlant de l’utilisation de certains DM, et de préserver la confiance du public. D’emblée, il faut savoir que les autorités nationales n’ont pas pour mandat d’évaluer la portée des enjeux socio-éthiques, ou encore les coûts des DM qui font l’objet d’une demande de mise en marché. Cette évaluation est essentiellement basée sur une analyse des rapports risques-bénéfices générés par l’usage du DM pour une indication donnée. L’évaluation des impacts socio-éthiques et l’analyse coûts-bénéfices relèvent des agences d’Évaluation des technologies de santé (ÉTS). Notre recherche montre que les DM sont non seulement peu fréquemment évalués par les agences d’ÉTS, mais l’examen des enjeux socio-éthiques est trop souvent encore incomplet. En fait, les recommandations des rapports d’ÉTS sont surtout fondées sur une analyse coûts-bénéfices. Or, le secteur des DM à risque élevé est particulièrement problématique. Plusieurs sont non seulement porteurs de risques pour les patients, mais leur utilisation élargie comporte des impacts importants pour les systèmes de santé. Nous croyons que le Principisme, au cœur de l’éthique biomédicale, que ce soit au plan de l’éthique de la recherche que de l’éthique clinique, constitue un outil pour faciliter la reconnaissance et l’examen, particulièrement par les agences d’ÉTS, des enjeux socio-éthiques en jeu au niveau des DM à risque élevé. Également, le Principe de Précaution pourrait aussi servir d’outil, particulièrement au sein des agences nationales de réglementation, pour mieux cerner, reconnaître, analyser et gérer les risques associés à l’évaluation et l’utilisation de ce type de DM. Le Principisme et le Principe de Précaution pourraient servir de repères 1) pour définir les mesures nécessaires pour éliminer les lacunes observées dans pratiques associées aux processus de réglementation, et 2) pour mieux cerner et documenter les enjeux socio-éthiques spécifiques aux DM à risque élevé.

Représenter et construire la psychiatrie en France, 1801-1863 : l'art des premiers aliénistes

Depuis les quatre dernières décennies, des publications célèbres analysent l’histoire, l’art et l’architecture de la psychiatrie de la fin du dix-neuvième siècle afin de dénoncer les aspects négatifs de la science psychiatrique : voyeurisme sur la personne du fou, déshumanisation de l’asile, autoglorification du psychiatre, abus de pouvoir. C’est ce regard à sens unique que j’ai voulu déjouer dans cette thèse en consacrant ma recherche aux œuvres produites en amont de cette période. Leur analyse a permis de prendre conscience de l’autre versant de la science psychiatrique, celui qui est philanthropique, bienveillant et animé d’un réel espoir de guérison. Mon objectif a été de construire, par l’analyse de ce domaine iconographique inédit ou négligé, une nouvelle histoire de la naissance de la psychiatrie, celle de sa culture visuelle. Une histoire qui révèle ses idéaux du début du siècle et les écarts à ses propres aspirations par son besoin de légitimation et de professionnalisation. Ma thèse propose une enquête épistémologique de l’histoire de l’aliénisme français, par le biais du discours porté par les œuvres d’art commandées par ses fondateurs. Le premier chapitre est consacré aux premiers asiles conçus comme le prolongement du corps du psychiatre et ils sont analysés selon les valeurs de la nouvelle science. Je me suis appliquée à y démontrer que le concept même d’asile, agissant sur nos sensations et sur notre cognition, relève autant des théories architecturales des Lumières que des besoins spécifiques de l’aliénisme. Le deuxième chapitre identifie, pour la première fois, un ensemble de portraits de la première génération d’aliénistes et de leurs disciples. J’argumente que ce corpus voulait imposer l’image de l’aliéniste comme modèle de raison et établir sa profession. Pour ce faire, il s’éloigne des premières représentations des aliénistes, paternalistes, et philanthropiques. Le troisième chapitre analyse les représentations des aliénés produites pour les traités fondateurs de la psychiatrie publiés en France. Le vecteur de mon analyse et le grand défi pour l’art et la science viennent de l’éthique des premiers psychiatres : comment représenter la maladie mentale sans réduire le malade à un être essentiellement autre ? Une première phase de production accorde à l’aliéné autonomie et subjectivité. Mais la nécessité d’objectiver le malade pour répondre aux besoins scientifiques de l’aliénisme a, à nouveau, relégué l’aliéné à l’altérité. Le sujet du quatrième et dernier chapitre est le cycle décoratif de la chapelle de l’hospice de Charenton (1844-1846), principal asile parisien de l’époque. J’y interroge comment l’art religieux a pu avoir un rôle face à la psychiatrie, en empruntant à l’iconographie religieuse sa force et sa puissance pour manifester l’autorité de l’aliéniste jusque dans la chapelle de l’asile. Le dix-neuvième siècle a été porteur d’espoirs en la reconnaissance de la liberté des êtres et de l’égalité des droits entre les personnes. Ces espoirs ont pourtant été déçus et les œuvres de l’aliénisme montrent un nouvel aspect de ces promesses non tenues envers les groupes fragilisés de la société, promesses de reconnaissance de leur subjectivité, de leur autonomie et de leur dignité.

Mesures subjectives et épidémiologie : problèmes méthodologiques liés à l'utilisation des techniques psychométriques

L’utilisation des mesures subjectives en épidémiologie s’est intensifiée récemment, notamment avec la volonté de plus en plus affirmée d’intégrer la perception qu’ont les sujets de leur santé dans l’étude des maladies et l’évaluation des interventions. La psychométrie regroupe les méthodes statistiques utilisées pour la construction des questionnaires et l’analyse des données qui en sont issues. Ce travail de thèse avait pour but d’explorer différents problèmes méthodologiques soulevés par l’utilisation des techniques psychométriques en épidémiologie. Trois études empiriques sont présentées et concernent 1/ la phase de validation de l’instrument : l’objectif était de développer, à l’aide de données simulées, un outil de calcul de la taille d’échantillon pour la validation d’échelle en psychiatrie ; 2/ les propriétés mathématiques de la mesure obtenue : l’objectif était de comparer les performances de la différence minimale cliniquement pertinente d’un questionnaire calculée sur des données de cohorte, soit dans le cadre de la théorie classique des tests (CTT), soit dans celui de la théorie de réponse à l’item (IRT) ; 3/ son utilisation dans un schéma longitudinal : l’objectif était de comparer, à l’aide de données simulées, les performances d’une méthode statistique d’analyse de l’évolution longitudinale d’un phénomène subjectif mesuré à l’aide de la CTT ou de l’IRT, en particulier lorsque certains items disponibles pour la mesure différaient à chaque temps. Enfin, l’utilisation de graphes orientés acycliques a permis de discuter, à l’aide des résultats de ces trois études, la notion de biais d’information lors de l’utilisation des mesures subjectives en épidémiologie.

Le développement et la mise à l’essai d’une formation sur l’évaluation et la gestion du risque de violence à l’aide de la grille DASAfr. auprès d’intervenants dans le domaine de la psychiatrie légale

Rapport de stage présenté à la Faculté des sciences infirmières en vue de l'obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc.) en sciences infirmières option formation

L’expérience de la violence en milieu psychiatrique : l’hypervigilance généralisée et le rôle du caring dans la modulation de la peur

L’exposition à la violence dans le secteur de la santé affecte les employés et a également des implications sur la qualité des soins offerts. Les agressions en milieu de travail peuvent engendrer divers émotions ou comportements chez le personnel soignant, tels que la peur et l’évitement des patients (Gates, Gillespie, & Succop, 2011). La présente étude phénoménologique tente de comprendre et de décrire l’expérience des intervenants d’un hôpital psychiatrique lorsque ceux-ci ont été victimes d’un acte de violence grave de la part d’un patient, ainsi que les impacts engendrés sur les services offerts. L’approche phénoménologique permet de porter un nouveau regard sur cette problématique en plongeant dans l’univers de chaque intervenant, comprendre l’interprétation donnée à l’acte de violence vécu. L’emploi de cette approche donne accès à davantage de contenu et permet de préciser de quelle façon leur quotidien est altéré par ce phénomène. Trente entrevues semi-structurées ont été réalisées, soit deux auprès de chacun des 15 participants (11 femmes) provenant de divers domaines professionnels œuvrant dans un hôpital psychiatrique. Les analyses sont basées sur la technique « Empirical Phenomenological Psychological » de Karlsson (1993). Une attention particulière a été portée quant à la possibilité d’expériences différentes selon le sexe des intervenants. L’analyse a fait ressortir quatre thèmes principaux qui sont présents indépendamment du sexe des intervenants, soit: l’hypervigilance, le caring, la peur spécifique du patient agresseur, puis la peur généralisée à tous les patients. Un état d’hypervigilance est retrouvé chez tous les intervenants qui ont été victimes d’agression de la part d’un patient. Comparativement aux intervenants qui ont assisté à l’escalade d’agressivité d’un patient, ceux ayant été agressés par surprise rapportent des répercussions de cette vigilance qui s’étendent jusqu’à leur vie personnelle. Une approche caring est présente chez la majorité des participants. Ceci implique une bienveillance et une authenticité envers le patient soigné. Mettant le patient au cœur de son intervention, l’intervenant « soignant » développe un lien de confiance et agit comme un agent de changement. Un sentiment de peur est également exprimé chez les participants. Celui-ci est modulé par la présence ou l’absence de caring. Les intervenants démontrant du caring ont développé une peur spécifique à leur agresseur, tandis que ceux ne manifestant peu ou pas de caring ont développé une peur généralisée de la clientèle. Suite à un évènement de violence, les intervenants étant caring le demeurent, alors que ceux n’étant peu ou pas caring seraient plutôt portés à se désinvestir et à se désengager des relations avec les patients. Engendrées par la violence subie en milieu hospitalier psychiatrique, l’hypervigilance et la peur, qu’elle soit spécifique ou généralisée, ont toutes deux des impacts sur la qualité des soins offerts. Un intérêt considérable devrait être porté au caring, qui vient moduler cette peur et les effets qui en découlent. Des recherches pourraient porter un éclairage sur l’origine du caring – est-ce que le caring est appris ou découle-t-il d’une vocation? Finalement, ces études pourraient établir des manières de renforcer ou de développer le caring.

Comparaison de la performance de deux hôpitaux psychiatriques situés l’un en Colombie et l’autre au Québec

Les problèmes de santé mentale représentent un pourcentage important du fardeau de morbidité mondiale. Cela, ajouté aux ressources limitées disponibles pour le fonctionnement des établissements, encourage l’intérêt pour l’évaluation de leur performance. Ce projet propose d’utiliser le modèle ÉGIPSS pour évaluer la performance de deux hôpitaux psychiatriques dans deux systèmes de santé différents, le « Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle » (HPUV) situé en Colombie et l’Institut universitaire en santé mentale Douglas au Québec. Le modèle a été choisi en raison de la richesse des dimensions qu’il comprend et son caractère global. Les données ont été recueillies à travers des entrevues et de la documentation disponible dans les établissements. L’analyse des résultats montre que le Douglas a une meilleure performance générale, même tenant compte qu’il se trouve dans un pays à haut revenu avec des standards d’évaluation supérieures. De vingt-et-une sous-dimensions évaluées, l’HPUV a présente six avec un état préoccupante et le Douglas aucune. L’analyse des résultats a aussi servi pour identifier des facteurs de causalité critiques des problèmes de performance, soit l’organisation à l’intérieur des établissements, la communication interne, les plans de santé mentale et la disponibilité des professionnels. La comparaison a permis apprécier l’influence de ces éléments dans les deux contextes.

Représentations sociales de la dangerosité psychiatrique chez les intervenants en santé mentale : une anthropologie du risque

Le présent mémoire porte sur les représentations sociales de la dangerosité en psychiatrie chez les intervenants de proximité (infirmières, préposés, et agent de sécurité), d’un milieu de soins psychiatriques. Nous cherchons à explorer comment ces intervenants perçoivent et interprètent les risques inhérents à leur métier et comment ils y réagissent en situation d’incertitude. Les concepts de dangerosité, d’ « individu dangereux » et de risque en psychiatrie sont abordés dans le présent mémoire, à travers un angle historique, social et anthropologique, suivant les lectures de Michel Foucault; de Robert Castel; de Ian Hacking; et de Mary Douglas. De l’observation participante dans une unité de soins psychiatriques aigus et des entrevues semi-structurées ont été réalisées auprès d’une dizaine d’intervenants en santé mentale. Une approche ethnographique et interprétative nous a permis de dégager les principales récurrences, divergences et contradictions intra et inter intervenants sur la question de la dangerosité et du risque en psychiatrie. Les résultats sont séparés en fonction de trois grands thèmes : 1) représentations sociales de la dangerosité 2) perceptions du risque au travail 3) réactions face au risque perçu. L’analyse de nos résultats montre que les connaissances qu’ont les intervenants sur la dangerosité ne se limitent pas à celles produites par le savoir expert, elles s’ouvrent aussi sur leur propre réalité clinique. De plus, contrairement aux prédictions du savoir expert, la différence observée entre les pratiques de contrôle des intervenants n’est pas la conséquence d’une surestimation du risque ni d’un manque d’information « objective » sur les facteurs de risque du comportement agressif, mais s’explique davantage en fonction de la présence ou de l’absence d’un lien thérapeutique et du degré de reconnaissance sociale dans les interactions entre les soignants et les soignés. Les éléments qui renforcent ou limitent l’établissement d’un lien de confiance sont explicités dans le présent mémoire.