Les enjeux éthiques de l’ambiguïté du terme "communauté" dans les documents officiels de santé publique au Québec sous une perspective de justice distributive

Ciblant la réduction des inégalités sociales de santé, le Québec a établi une stratégie de soutien au développement des communautés en santé publique. Or, un usage ambigu du terme de « communauté » est identifiable dans les documents officiels de santé publique au Québec, ce qui pose des questions d’équité et de justice sociale. D'abord, cette imprécision permet mal l’application du soutien au développement des communautés et laisse présager la même difficulté quant à l’objectif de réduction des inégalités sociales de santé qui s’y rattache. Aussi, cette situation pose un problème d’équité, puisqu’elle mène difficilement à la justification des choix des communautés qui seront soutenues pour leur développement. Le premier Chapitre de ce mémoire confirme alors l’hypothèse selon laquelle on ne s’efforce pas suffisamment pour rendre compréhensible la notion de « communauté » en santé publique, à l’aide d’une analyse de contenu des documents de santé publique québécois. Le deuxième chapitre explore diverses compréhensions du terme à travers les sciences sociales. On propose alors la typologie de Vibert pour démontrer la richesse sociohistorique du concept de « communauté » et ses enjeux et pour permettre d’éclairer les professionnels de santé quant aux choix des communautés qu’ils soutiendront dans leur pratique. Enfin, si plusieurs acceptations du terme de « communauté » sont justifiables en santé publique, alors sous quels critères sont sélectionnées les communautés soutenues? Le troisième chapitre y réfléchit, en s’appuyant sur le modèle de justice procédurale développé par Daniels et Sabin pour répondre équitablement aux désaccords liés aux rationnements en santé.

Aspects méthodologiques, mesure et facteurs associés à l’autonomie des patients utilisant les technologies de dialyse péritonéale à domicile

La dialyse péritonéale (DP) est une thérapie d’épuration extra-rénale qui peut se réaliser à domicile par l’entremise d’une technologie. Elle exige, du patient certaines aptitudes, (motivation et compétence) et de l’équipe de soins, une organisation particulière pour arriver à une autonomie d’exécution de l’épuration. Dans un contexte de thérapie à domicile, comme celui de la dialyse péritonéale, le niveau d’autonomie des patients ainsi que les facteurs qui y sont associés n’ont pas été examinés auparavant. C’est l’objet de cette thèse. En se fondant sur la théorie de l’autodétermination et sur une revue de la littérature, un cadre conceptuel a été développé et fait l’hypothèse que trois types de facteurs essentiels pourraient influencer l’autonomie. Il s’agit de facteurs individuels, technologiques et organisationnels. Pour tester ces hypothèses, un devis mixte séquentiel, composé de deux volets, a été réalisé. Un premier volet qualitatif - opérationnalisé par des entrevues auprès de 12 patients et de 11 infirmières - a permis, d’une part, d’explorer et de mieux définir les dimensions de l’autonomie pertinente dans le cadre de la DP; d’autre part de bonifier le développement d’un questionnaire. Après validation, ce dernier a servi à la collecte de données lors du deuxième volet quantitatif et alors a permis d’obtenir des résultats auprès d’un échantillon probabiliste (n =98), tiré de la population des dialysés péritonéaux du Québec (N=700). L’objectif de ce deuxième volet était de mesurer le degré d’autonomie des patients, d’examiner les associations entre les facteurs technologiques, organisationnels ainsi qu’individuels et les différentes dimensions de l’autonomie. Des analyses univariées et multivariées ont été réalisées à cet effet. Les résultats obtenus montrent que quatre dimensions d’autonomie sont essentielles à atteindre en dialyse à domicile. Il s’agit de l’autonomie, sur le plan clinique, technique, fonctionnel (liberté journalière) et organisationnel (indépendance par rapport à l’institution de soins). Pour ces quatre types d’autonomie, les patients ont rapporté être hautement autonomes, un résultat qui se reflète dans les scores obtenus sur une échelle de 1 à 5 : l’autonomie clinique (4,1), l’autonomie technique (4,8), l’autonomie fonctionnelle (4,1) et l’autonomie organisationnelle (4,5). Chacun de ces types d’autonomie est associé à des degrés variables aux trois facteurs du modèle conceptuel : facteurs individuels (motivation et compétence), technologique (convivialité) et organisationnels (soutien clinique, technique et familial). Plus spécifiquement, la motivation serait associée à l’autonomie fonctionnelle. La convivialité serait associée à l’autonomie clinique, alors que la myopathie pourrait la compromettre. La convivialité de la technologie et la compétence du patient contribueraient à une meilleure autonomie organisationnelle. Quant à l’autonomie sur le plan technique, tous les patients ont rapporté être hautement autonomes en ce qui concerne la manipulation de la technologie. Ce résultat s’expliquerait par une formation adéquate mise à la disposition des patients en prédialyse, par le suivi continu et par la manipulation quotidienne pendant des années d’utilisation. Bien que dans cette thèse la technologie d’application soit la dialyse péritonéale, nous retenons que lorsqu’on transfère la maîtrise d’une technologie thérapeutique à domicile pour traiter une maladie chronique, il est primordial d’organiser ce transfert de telle façon que les trois facteurs techniques (convivialité), individuels (motivation, formation et compétence), et organisationnels (soutien de l’aidant) soient mis en place pour garantir une autonomie aux quatre niveaux, technique, clinique, fonctionnel et organisationnel.

Évaluation de la performance des structures des soins de santé primaires du district sanitaire de Labé (Guinée)

Contexte : En République de Guinée, depuis 1984, l’ensemble des structures de soins ont intégré le programme de Soins de santé primaires et Médicaments Essentiels (PEV/SSP/ME). Pour la réalisation de ce programme, d’importants efforts et des sommes des millions de dollars ont été investis, mais les indicateurs de santé du pays sont toujours des plus alarmants du monde (EDS- 2005). Objectif : Evaluer la performance des structures de soins de santé primaires (SSP) d’un district sanitaire guinéen à partir des documents administratifs suivi d’une enquête sur la satisfaction des prestataires et des bénéficiaires et des parties prenantes du district. Méthodologie : Il s’agit d’une étude descriptive de cas touchant 10 des 18 structures de soins de santé primaires du district sanitaire de Labé. Elle porte sur une analyse quantitative de résultats de 10 contrôles semestriels (2004-2009) et sur une analyse qualitative composée d’entretiens menés auprès de 308 bénéficiaires et de quelques membres des Comités de gestion des structures pour apprécier le niveau de performance des structures ciblées. Résultats : Toutes les structures publiques du district sanitaire sous étude étaient intégrées1. Malgré cela, la tendance moyenne des consultations affiche une allure sinusoïdale (fluctuante). Bien que la disponibilité, l’accessibilité, l’utilisation et la couverture adéquate et effective des services de Consultation Primaire Curative (CPC) et de Planification Familiale (PF) n’ont pas connu d’amélioration durant la période de 2004 à 2009. La tendance moyenne de la Consultation prénatale (CPN) et celle de la Vaccination (VA) se sont améliorées au cours de la période d’étude. Les prestataires de services SSP déclarent être assez satisfaits de leur formation mais ne le sont pas pour leur condition de travail surtout ceux du milieu rural (faible rémunération, environnement difficile), qualité moindre de la supervision et ruptures fréquentes de stock en médicaments essentiels. Pour les bénéficiaires, leur satisfaction se limite au respect de leurs valeurs culturelles et de leur interaction avec les prestataires de soins. Cependant, ils déplorent le long temps d’attente, la mauvaise qualité de l’accueil, les coûts élevés des prestations et le manque d’équité qui sont des facteurs qualifiés comme des éléments de contreperformance des structures. Pour les autorités et des parties prenantes, la rupture des stocks en médicaments essentiels, le manque d’équipements et la faible motivation des prestataires sont les facteurs majeurs qui entravent la performance des structures sanitaires, surtout en milieu rural. Conclusion : Malgré l’intégration du programme des SSP dans les structures de SSP du district sanitaire de Labé, on note encore une insuffisance de leur utilisation, la faiblesse de la couverture, le manque de suivi et supervision des structures Une étude actualisée et plus étendue pourrait mieux cerner le sujet.

Les documents personnels numérisés

Travail réalisé à l’EBSI, Université de Montréal, sous la direction de M. Yvon Lemay dans le cadre du cours SCI6112 – Évaluation des archives, à l'hiver 2011.

L'utopie numérique : discours et réalités sur la numérisation des salles de cinéma illustrés par le cas de l'entreprise DigiScreen

Pour respecter les droits d’auteur, la version électronique de ce mémoire a été dépouillée de ses documents visuels et audio-visuels. La version intégrale du mémoire a été déposée au Service de la gestion des documents et des archives de l'Université de Montréal.

Réorganiser les services de réadaptation destinés aux enfants : utilisation d'une recherche-action participative pour documenter un nouveau modèle de services

Cette thèse a pour but de documenter la réorganisation des services effectuée au programme Enfants et adolescents (PEA) du Centre de réadaptation Estrie, Sherbrooke. Une démarche de recherche-action participative (RAP) est utilisée afin de collaborer au développement, à l’implantation et à l’évaluation d’un nouveau modèle de services visant à accroître l’accessibilité et la qualité des services de réadaptation offerts aux enfants ayant une déficience physique. Spécifiquement, les objectifs sont : 1) de documenter les retombées de la réorganisation des services; 2) de réaliser une analyse critique du processus de changement. Des méthodes quantitatives et qualitatives sont utilisées afin d’atteindre ces objectifs. Tout d’abord, la Mesure des processus de soins (MPOC) documente la perception de la qualité avant (2007), pendant (2008) et après (2009) l’implantation du nouveau modèle de services. Au total, cet outil est employé auprès de 222 familles et 129 intervenants. À quatre reprises, les intervenants et les gestionnaires répondent également à un questionnaire sur leurs perceptions des forces, des faiblesses, des opportunités et des menaces au PEA. En 2008 et en 2009, des focus groups et des entrevues téléphoniques sont réalisées auprès des familles (n=5), des intervenants (n=19) et des gestionnaires (n=13) afin de documenter leurs perceptions sur le processus de changement et sur les retombées de la réorganisation des services. Quant à l’observation participante, elle permet de recueillir de l’information sur le processus de réorganisation des services tout au long de ces trois années. Enfin, les informations recueillies sont analysées à l’aide de différentes approches, dont des tests statistiques et des analyses de contenu utilisant une grille de codification inspirée de la théorie des systèmes d’actions organisées. Les résultats indiquent que davantage d’enfants reçoivent des services en 2009 en comparaison à 2007. De plus, la qualité des services s’est maintenue selon les perceptions évaluées par la MPOC (article 1). L’utilisation d’interventions de groupe contribue fort probablement à augmenter le nombre d’enfants qui reçoivent des services, mais plusieurs défis doivent être adressés afin que cette modalité d’intervention soit réellement efficiente (article 2). Les résultats font ressortir que le processus de réorganisation des services est complexe. L’évaluation des forces, des faiblesses, des opportunités et des menaces d’un programme, de même que l’implication des acteurs dans le processus de développement d’un nouveau modèle de services, favorisent l’amélioration continue de la qualité (article 3). Or, les facilitateurs et les obstacles à l’implantation du nouveau modèle de services évoluent durant la réorganisation des services. Considérant cela, il est important de poser les actions nécessaires afin de soutenir le changement tout au long du processus (article 4). En résumé, cette thèse contribue à l’avancement des connaissances en réadaptation en comblant une lacune dans les écrits scientifiques. En effet, peu de projets visant le développement et l’implantation de nouveaux modèles de services sont évalués et documentés. Pourtant, des modèles tels que celui développé par le PEA semblent prometteurs afin d’améliorer l’accessibilité, et éventuellement, la qualité des services de réadaptation chez l’enfant.

Facteurs contextuels influençant l’implantation d’un modèle de hiérarchisation des soins en santé mentale : une étude de cas en milieu montréalais

Cette étude de cas vise à comparer le modèle de soins implanté sur le territoire d’un centre de santé et des services sociaux (CSSS) de la région de Montréal aux modèles de soins en étapes et à examiner l’influence de facteurs contextuels sur l’implantation de ce modèle. Au total, 13 cliniciens et gestionnaires travaillant à l’interface entre la première et la deuxième ligne ont participé à une entrevue semi-structurée. Les résultats montrent que le modèle de soins hiérarchisés implanté se compare en plusieurs points aux modèles de soins en étapes. Cependant, certains éléments de ces derniers sont à intégrer afin d’améliorer l’efficience et la qualité des soins, notamment l’introduction de critères d’évaluation objectifs et la spécification des interventions démontrées efficaces à privilégier. Aussi, plusieurs facteurs influençant l’implantation d’un modèle de soins hiérarchisés sont dégagés. Parmi ceux-ci, la présence de concertation et de lieux d’apprentissage représente un élément clé. Néanmoins, certains éléments sont à considérer pour favoriser sa réussite dont l’uniformisation des critères et des mécanismes de référence, la clarification des rôles du guichet d’accès en santé mentale et l’adhésion des omnipraticiens au modèle de soins hiérarchisés. En somme, l’utilisation des cadres de référence et d’analyse peut guider les gestionnaires sur les enjeux à considérer pour favoriser l’implantation d’un modèle de soins basé sur les données probantes, ce qui, à long terme, devrait améliorer l’efficience des services offerts et leur adéquation avec les besoins populationnels.

Figures de la tautologie dans l'art et le discours critique des années 1960

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Communiquer la genèse de l’organisation : l’invention rhétorique de Québec solidaire

La thèse aborde le « trou noir de la genèse » dans l’étude des organisations, c’est-àdire comment une organisation en vient à exister pour la première fois. Elle montre comment la genèse s’accomplit à travers l’agencement de multiples composantes (humaines, symboliques, matérielles), articulées à travers les interactions. S’appuyant sur une analyse détaillée des interactions performées durant le congrès fondateur d’un parti politique au Québec tenu durant l’année 2006, elle identifie et discute les diverses stratégies et tactiques employés par les artisanes et artisans de cette fondation pour mettre en acte l’existence de ce nouvel agent collectif. Autrement dit, la thèse mène à une recension des manières de « communiquer la genèse ». Cela inclut l’usage de narratifs unificateurs, la gestion des identités, la mise en place de principes à travers des documents fondateurs, et la création d’une voix collective, à la fois partagée et négociée par les divers agents impliqués dans ce processus. Ces accomplissements mettent en lumière la dimension résolument rhétorique de l’organisation, conçus en tant que « stratégies pour rendre compte d’une situation », pour nommer sa structure et ses composantes primordiales à travers « l’usage du langage comme moyen symbolique d’induire la coopération ». La configuration rhétorique de discours, d’objets, de corps, de dispositifs spatiaux et physiques, et d’impératifs économiques, politiques et institutionnels à l’oeuvre dans les organisations procure un nouvel éclairage sur les modes d’existence de l’organisation. Par le fait de recenser les composantes « essentielles » ou « fondatrices » du parti politique investigué, et par l’analyse de celle-ci à l’aide des concepts de la théorie rhétorique du dramatisme, la thèse développe une perspective novatrice pour l’étude de la constitution communicative des organisations.

Études des enjeux de la représentation de l'artiste moderne au cinéma à l'occasion d'une analyse du film de Peter Watkins sur le peintre Edvard Munch

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Le cinéma militant à l'ère des sociétés masmédiatiques : le cas de l'Argentine

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

La promenade médiatique contemporaine : étude des usages tactiques de quelques espaces asymétriques problématisant le tour guidé

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Le boulevard des allongés : la représentation de la morgue au cinéma et dans les autres arts

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Le mythe des origines, le mythe de Frankenstein et le mythe de la conquête de l'Ouest dans Planet of the Apes et 2001, A space Odyssey

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

La spectature sociale : la rupture des schémas par le cinéma

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal