Étude multicentrique des facteurs influençant l’adoption d’un dossier clinique informatisé hospitalier par des infirmières

À l’instar de plusieurs systèmes de santé, les centres hospitaliers québécois ont amorcé l’informatisation du dossier patient sous forme papier pour la transition vers un dossier clinique informatisé (DCI). Ce changement complexe s’est parfois traduit par des répercussions sur les pratiques de soins, la sécurité et la qualité des soins offerts. L’adoption de la part des utilisateurs de technologies de l’information (TI) est considérée comme un facteur critique de succès pour la réalisation de bénéfices suite au passage à un DCI. Cette étude transversale multicentrique avait pour objectifs d’examiner des facteurs explicatifs de l’adoption, de l’utilisation réelle d’un DCI, de la satisfaction des infirmières et de comparer les résultats au regard du sexe, de l’âge, de l’expérience des infirmières et des stades de déploiement du DCI. Un modèle théorique s’appuyant sur la Théorie unifiée de l’adoption et de l’utilisation de la technologie a été développé et testé auprès d’un échantillon comptant 616 infirmières utilisant un DCI hospitalier dans quatre milieux de soins différents. Plus particulièrement, l’étude a testé 20 hypothèses de recherche s’intéressant aux relations entre huit construits tels la compatibilité du DCI, le sentiment d’auto-efficacité des infirmières, les attentes liées à la performance, celles qui sont liées aux efforts à déployer pour adopter le DCI, l'influence sociale dans l’environnement de travail, les conditions facilitatrices mises de l’avant pour soutenir le changement et ce, relativement à l’utilisation réelle du DCI et la satisfaction des infirmières. Au terme des analyses de modélisation par équations structurelles, 13 hypothèses de recherche ont été confirmées. Les résultats tendent à démontrer qu’un DCI répondant aux attentes des infirmières quant à l’amélioration de leur performance et des efforts à déployer, la présence de conditions facilitatrices dans l’environnement de travail et un DCI compatible avec leur style de travail, leurs pratiques courantes et leurs valeurs sont les facteurs les plus déterminants pour influencer positivement l’utilisation du DCI et leur satisfaction. Les facteurs modélisés ont permis d’expliquer 50,2 % de la variance des attentes liées à la performance, 52,9 % des attentes liées aux efforts, 33,6 % de l’utilisation réelle du DCI et 54,9 % de la satisfaction des infirmières. La forte concordance du modèle testé avec les données de l’échantillon a notamment mis en lumière l’influence des attentes liées à la performance sur l’utilisation réelle du DCI (r = 0,55 p = 0,006) et sur la satisfaction des infirmières (r = 0,27 p = 0,010), des conditions facilitatrices sur les attentes liées aux efforts (r = 0,45 p = 0,009), de la compatibilité du DCI sur les attentes liées à la performance (r = 0,39 p = 0,002) et sur celles qui sont liées aux efforts (r = 0,28 p = 0,009). Les nombreuses hypothèses retenues ont permis de dégager l’importance des effets de médiation captés par le construit des attentes liées à la performance et celui des attentes liées aux efforts requis pour utiliser le DCI. Les comparaisons fondées sur l’âge, l’expérience et le sexe des répondants n’ont décelé aucune différence statistiquement significative quant à l’adoption, l’utilisation réelle du DCI et la satisfaction des infirmières. Par contre, celles qui sont fondées sur les quatre stades de déploiement du DCI ont révélé des différences significatives quant aux relations modélisées. Les résultats indiquent que plus le stade de déploiement du DCI progresse, plus on observe une intensification de certaines relations clés du modèle et une plus forte explication de la variance de la satisfaction des infirmières qui utilisent le DCI. De plus, certains résultats de l’étude divergent des données empiriques produites dans une perspective prédictive de l’adoption des TI. La présente étude tend à démontrer l’applicabilité des modèles et des théories de l’adoption des TI auprès d’infirmières œuvrant en centre hospitalier. Les résultats indiquent qu’un DCI répondant aux attentes liées à la performance des infirmières est le facteur le plus déterminant pour influencer positivement l’utilisation réelle du DCI et leur satisfaction. Pour la gestion du changement, l’étude a relevé des facteurs explicatifs de l’adoption et de l’utilisation d’un DCI. La modélisation a aussi mis en lumière les interrelations qui évoluent en fonction de stades de déploiement différents d’un DCI. Ces résultats pourront orienter les décideurs et les agents de changement quant aux mesures à déployer pour optimiser les bénéfices d’une infostructure entièrement électronique dans les systèmes de santé.

Dynamiques de constitution de la communauté antiautoritaire au Québec, 2000-2010

Cette thèse par articles porte sur le processus de constitution de la communauté de mouvement social antiautoritaire au Québec, entre 2000 et 2010. Partant du constat de l’évolution de cet acteur politique d’inspiration anarchiste dans la province au cours de cette période, la thèse interroge les facteurs qui ont favorisé sa construction progressive autour de composantes diversifiées. Telles qu’elles se révèlent au grand jour vers la fin de la décennie, les composantes de cette communauté de mouvement social sont en effet hétérogènes au regard des enjeux qui retiennent leur attention, mais convergent néanmoins dans l’adoption de positions politiques, de stratégies d’action et de modes organisationnels caractéristiques de la perspective antiautoritaire contemporaine. Bien que l’environnement politique général dans lequel intervient la communauté antiautoritaire au Québec ait influencer son développement, la thèse démontre que les dynamiques internes à cette communauté sont celles qui ont assuré la pérennité de cet acteur politique en favorisant l’intégration de la diversité qui s’est exprimée en son sein au cours de la période étudiée. Le fait d’appréhender le mouvement antiautoritaire sous l’angle conceptuel de la communauté de mouvement social permet ainsi d’aborder le développement de cet acteur politique dans la continuité, au-delà des seuls moments publics d’interaction avec les autorités. Ce faisant, cette approche met également en lumière les facteurs endogènes qui ont contribué à son développement. Dans la lignée des travaux sur les mouvements sociaux qui proposent une perspective théorique synthétique liant la considération des aspects structurels et culturels dans l’analyse, l’étude du processus de constitution de la communauté antiautoritaire au Québec fait ressortir le rôle des dimensions organisationnelles et identitaires dans ce phénomène. Cette thèse par articles contribue à cette perspective théorique par l’application de l’approche mécanistique dans l’étude des mouvements sociaux. Celle-ci met en relief, d’une part, l’interaction de ces dimensions organisationnelles et identitaires dans la constitution de la communauté antiautoritaire et documente, d’autre part, les dynamiques qui leur sont inhérentes. Le passage graduel du mouvement antiautoritaire vers la configuration de communauté de mouvement social a ainsi été marqué, d’une part, par un processus de constitution organisationnelle qui a interagi avec le processus de démarcation identitaire en cours au sein du mouvement. D’autre part, la communauté antiautoritaire a pu se développer entre 2000 et 2010 grâce à un processus de conciliation identitaire réalisé par le travail identitaire des militants et des militantes. Ces processus ont favorisé la construction d’une identité collective fondée sur la lutte contre la pluralité des formes d’oppression, exprimée à la fois dans le discours et dans les pratiques des acteurs de la communauté antiautoritaire au Québec. La démonstration analytique proposée dans cette thèse repose sur une approche méthodologique de recherche-action participative combinant observation participante, analyse d’entretiens et étude de sources documentaires. L’interprétation empirique de la communauté antiautoritaire est basée sur un projet réalisé conjointement avec le Collectif de recherche sur l’autonomie collective (CRAC) de l’Université Concordia, à Montréal.

Facteurs socioéconomiques associés à l’usage des médicaments psychotropes chez les hommes et les femmes âgés de 65 à 74 ans vivant dans la communauté : l’étude internationale sur la mobilité des personnes âgées (IMIAS).

Objectif de l’étude : Estimer l'association entre la position socioéconomique et l'utilisation des médicaments psychotropes dans cinq populations différentes chez les personnes âgées de 65-74 ans. Méthode : L'échantillon d'étude était composé de 1995 personnes avec des données issues de la première vague de collecte de 2012 faite par l’International Mobility in Aging Study (IMIAS). Il se composait de 401 participants de Saint- Hyacinthe (Québec), 398 de Kingston (Ontario), 394 personnes âgées de Tirana (Albanie), 400 de Manizales (Colombie) et 402 de Natal (Brésil). Tous les médicaments psychotropes consommés pendant les 15 derniers jours ont été identifiés au cours d'une visite à domicile et codés selon la classification ATC. Les médicaments psychotropes inclus étaient les anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques (ASH), les antidépresseurs (ADP) et les analgésiques/antiépileptiques/antiParkinson (AEP). Les associations entre la prévalence de la consommation des médicaments psychotropes et l'éducation, le revenu et l’occupation ont été estimés avec des ratios de prévalence (RP) obtenus en ajustant une régression de Poisson et en utilisant le modèle comportemental de Andersen et Newman sur l'utilisation des services de santé et en contrôlant les besoins (les maladies chroniques et la dépression), les facteurs prédisposants (âge et sexe) ainsi que les facteurs facilitants (en utilisant le site d'étude en tant que mandataire des facteurs lié au système de santé et à l'environnement). Résultats : Les personnes âgées vivant dans les sites canadiens consommaient plus de médicaments psychotropes que celles vivant dans les sites à l'extérieur du Canada, elles consommaient moins d’ASH à Manizales et ne consommaient pas d’ADP en Albanie. Les inégalités socioéconomiques varient selon les sites. Dans les sites canadiens, le faible niveau socioéconomique était associée à une plus grande consommation de médicaments psychotropes : en particulier, les personnes à faible niveau d’instruction consommaient plus d’antidépresseurs et celles à faible revenu consommaient plus d’AEP. Dans les sites de recherche d'Amérique latine, les personnes âgées de niveau d’instruction et de revenu élevé consommaient plus antidépresseurs et celles avec des occupations manuelles consommaient plus d’analgésiques/antiépileptiques/antiParkinson. À Tirana (Albanie), il n'y avait pas de consommation de médicaments antidépresseurs, mais la consommation d’ASH était plus élevée chez les personnes à faible revenu. Les analyses multivariées du modèle final cache les différences entre les sites qui se sont révélées dans les analyses spécifiques au niveau du Canada, de l’Amérique Latine et d’Albanie. Conclusion : Il existe des inégalités socioéconomiques liées à la consommation des médicaments psychotropes chez les personnes âgées. Ces inégalités varient selon les sites. L'utilisation des médicaments psychotropes était plus fréquente chez les personnes les moins instruites et les plus pauvres au Canada alors que l'inverse était vrai dans les sites d'Amérique latine. L'Albanie était caractérisée par une absence de consommation d'antidépresseurs alors qu’il y avait une plus grande utilisation des anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques dans les groupes à faible revenu.

Facteurs de risque d’insuffisance rénale chronique chez les greffés cardiaques : du phénotype aux tests pharmacogénomiques

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème majeur fréquemment rencontré chez les greffés cardiaques. Les inhibiteurs de la calcineurine, pierre angulaire de l’immunosuppression en transplantation d’organes solides, sont considérés comme une des principales causes de dysfonction rénale postgreffe. Plusieurs autres éléments tels que les caractéristiques démographiques, cliniques et génétiques du receveur contribuent également au phénomène, mais il demeure plutôt difficile de déterminer quels sont les patients les plus à risque de développer une IRC après la transplantation. Ainsi, la découverte de nouveaux marqueurs génétiques de dysfonction rénale pourrait un jour mener à l’individualisation de la thérapie immunosuppressive selon le profil génétique de chaque patient. Or, on ne connaît pas les opinions des greffés à l’égard des tests pharmacogénomiques et l’on ne sait pas si celles-ci diffèrent des opinions exprimées par les individus en bonne santé. Cette thèse de doctorat a donc pour objectifs : 1- De décrire l’évolution de la fonction rénale à très long terme après la transplantation et d’identifier les marqueurs démographiques et phénotypiques associés à l’IRC postgreffe cardiaque; 2- D’identifier les marqueurs génétiques associés à la néphrotoxicité induite par les inhibiteurs de la calcineurine; 3- D’évaluer et de comparer les attitudes des patients et des individus en bonne santé par rapport à l’intégration clinique potentielle des marqueurs pharmacogénomiques. Trois projets ont été réalisés pour répondre à ces questions. Le premier repose sur une analyse rétrospective de l’évolution de la fonction rénale chez les patients greffés au sein de notre établissement entre 1983 et 2008. Nous y avons découvert que le déclin de la fonction rénale se poursuit jusqu’à 20 ans après la transplantation cardiaque et que les facteurs de risque d’IRC incluent entre autres l’âge avancé, le sexe féminin, la dysfonction rénale prégreffe, l’hypertension, l’hyperglycémie et l’utilisation de la prednisone. Le deuxième projet est une étude pharmacogénomique s’intéressant aux déterminants génétiques de la néphrotoxicité induite par les inhibiteurs de la calcineurine. Elle nous a permis d’illustrer pour la première fois qu’un polymorphisme génétique lié à PRKCB (gène codant pour la protéine kinase C-β) est associé avec la fonction rénale des patients greffés cardiaques, alors que cela n’est probablement pas le cas pour les polymorphismes de TGFB1 (gène codant pour le transforming growth factor-β1). La troisième section de cette thèse rapporte les résultats d’un questionnaire dont le but était de comparer les attitudes envers les tests pharmacogénomiques parmi un groupe de personnes en bonne santé, de patients greffés cardiaques et de patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Cette étude a démontré que, bien que l’enthousiasme pour la pharmacogénomique soit partagé par tous ces individus, les craintes liées à la confidentialité et aux répercussions potentielles sur l’emploi et les assurances sont plus prononcées chez les personnes en bonne santé. En résumé, les travaux issus de cette thèse ont révélé que l’identification précoce des patients greffés cardiaques les plus susceptibles de présenter une détérioration de la fonction rénale ainsi que l’adoption d’une approche thérapeutique individualisée reposant notamment sur les applications cliniques de la pharmacogénomique pourraient éventuellement permettre de freiner cette complication postgreffe.

La nanosanté : perspective et enjeux sociologiques de l'application des nanotechnologies à la médecine.

Considérée comme le futur de la pratique médicale, la nanomédecine est l’application des nanotechnologies aux soins de santé. Plus qu’un nouveau domaine d’application technologique, la nanomédecine est porteuse d’un nouveau paradigme biomédical qui promeut une conception technoscientifique de la santé. Ce nouveau paradigme regroupe sous le préfixe nano l’ensemble des grandes tendances actuelles de la recherche en santé : la médecine prédictive, la médecine personnalisée et la médecine régénératrice. Centré sur le développement d’innovations visant au contrôle technique des éléments et des processus biologiques fondamentaux, ce nouveau paradigme se développe largement grâce au soutien des gouvernements et aux promesses économiques qu’il soulève. Il se construit à la croisée du scientifique, du politique et de l’économique. Interroger la nanomédecine revient alors à examiner plus largement la forme et les conditions du sens des innovations biomédicales et à soulever les implications de la « technoscientifisation » des soins de santé. L’objectif de cette thèse est de rendre compte de la spécificité et des enjeux sociaux, culturels et politico-économiques caractéristiques du modèle biomédical technoscientifique porté par la nanomédecine à partir de sa conceptualisation sous la forme d’un idéaltype : la nanosanté. Si la nanomédecine renvoie de manière générale aux applications techniques de la nanotechnologie au domaine biomédical, la nanosanté renvoie aux diverses dimensions sociologiques constitutives de ces technologies et à leurs effets sur la santé et la société. Notre modèle de la nanosanté s’organise autour de trois dimensions : la transversalité, l’amélioration et la globalisation. Compte tenu de sa nature synthétique, ce modèle tridimensionnel permet iii d’aborder de front plusieurs questionnements cruciaux soulevés par le développement de la nanomédecine. Il permet d’éclairer le rapport contemporain à la santé et ses implications sur l’identité ; de mettre en lumière la centralité des technosciences dans la conception du progrès médical et social ; de mieux saisir les nouvelles formes globales de pouvoir sur la vie et les nouvelles formes d’inégalité et d’exploitation caractéristiques d’une société qui accorde une valeur grandissante à l’adaptabilité technique de l’humain et à l’économisation de la santé et du corps ; mais aussi de mieux comprendre le sens et les répercussions de l’engagement scientifique, politique et économique dans les innovations moléculaires et cellulaires.

Facteurs contextuels dans l'évaluation d'une politique de santé maternelle au Burkina Faso

Cette thèse s’intéresse à l’influence des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso. Cette politique nommée la subvention SONU vise à faire augmenter la couverture des accouchements dans les établissements de santé publics en agissant sur l’accessibilité économique des ménages. La thèse propose une évaluation des processus de cette politique. Le cadre d’analyse repose sur des propositions théoriques issues du champ de l’étude des politiques sanitaires (les acteurs et leurs relations de pouvoir) et de l’anthropologie médicale critique (les représentations). L’étude s’est déroulée dans le district sanitaire de Djibo, situé dans la région du Sahel. Il s’agit d’une étude de cas multiples où chaque centre de santé représentait un cas. L’approche méthodologique employée était qualitative. Une enquête de terrain, des entretiens, des groupes de discussion, des observations non participantes et une analyse documentaire ont été les méthodes de collecte de données utilisées. Les résultats préliminaires de l’étude ont été présentés aux parties prenantes. Le premier article évalue l’implantation de cette subvention SONU au niveau d’un district et rend compte de l’influence des rapports de pouvoir sur la mise en œuvre de cette dernière. Les résultats indiquent que toutes les composantes de cette subvention sont mises en œuvre, à l’exception du fond d’indigence et de certaines composantes relatives à la qualité technique des soins telles que les sondages pour les bénéficiaires et l’équipe d’assurance qualité dans l’hôpital du district. Les professionnels et les gestionnaires de la santé expliquent les difficultés dans l’application de politique de subvention par un manque de clarté et de compréhension des directives officielles. Les relations de pouvoir entre les différents groupes d’acteurs ont une influence sur la mise en œuvre de cette politique. Les rapports entre gestionnaires du district et agents de santé sont basés sur des rapports hiérarchiques. Ainsi, les gestionnaires contrôlent le travail des agents de santé et imposent des changements à la mise en œuvre de la politique. Les rapports entre soignants et patients sont variables. Dans certains centres de santé, les communautés perçoivent positivement cette relation alors que dans d’autres, elle est perçue négativement. Les perceptions sur les relations entre les accoucheuses villageoises et les agents de santé sont également partagées. Pour les agents de santé, ces actrices peuvent être de potentielles alliées pour renforcer l’efficacité de la politique SONU en incitant les femmes à utiliser les services de santé, mais elles sont aussi perçues comme des obstacles, lorsqu’elles continuent à effectuer des accouchements à domicile. Les difficultés de compréhension des modalités de remboursement entrainent une rigidité dans les rapports entre agents de santé et comités de gestion. Le deuxième article vise à comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements entre plusieurs centres de santé après la mise en œuvre de cette politique SONU. Les facteurs contextuels et plus spécifiquement humains ont une influence sur la couverture des accouchements assistés. Le leadership des agents de santé, caractérisé par l’initiative personnelle, l’éthique professionnelle et l’établissement d’un lien de confiance entre les populations et l’équipe sanitaire expliquent la différence d’effets observée sur la couverture des accouchements assistés après la mise en œuvre de cette dernière. Le troisième article analyse l’usage stratégique des référentiels ethnoculturels par certaines équipes sanitaires pour expliquer l’échec partiel de la politique SONU dans certains centres de santé. La référence à ces facteurs vise essentiellement à normaliser et légitimer l’absence d’effet de la politique sur la couverture des accouchements assistés. Elle contribue également à blâmer les populations. Enfin, le recours à ces référentiels tend à écarter les interprétations socioéconomiques et politiques qui sous-tendent la problématique des accouchements dans les établissements de santé publics. Sur le plan pratique, cette thèse permet de mieux comprendre le processus de mise en œuvre d’une politique de santé maternelle. Elle montre que les dimensions relatives à l’équité et à la qualité des soins sont négligées dans ce processus. Cette recherche met en lumière les difficultés auxquelles sont confrontés les agents de santé dans la mise en oeuvre de cette politique. Elle met également en exergue les facteurs qui expliquent l’hétérogénéité observée sur la couverture des accouchements assistés entre les centres de santé après la mise en œuvre de cette politique. Sur le plan théorique, cette thèse montre l’importance d’identifier les rapports de pouvoir qui s’exercent entre les différents acteurs impliqués dans les politiques sanitaires. Elle rappelle l’influence considérable des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets des politiques. Enfin, cette recherche révèle le poids des représentations sociales des acteurs dans la compréhension des effets des politiques. Cette thèse contribue au développement des connaissances dans le champ des politiques publiques sur le plan des thématiques abordées (mise en œuvre, rapports de pouvoir) et de l’approche méthodologique (enquête de terrain) utilisée. Elle participe aussi aux réflexions théoriques sur le concept de leadership des professionnels de la santé en Afrique.

Un criblage ciblant de nouveaux facteurs impliqués dans l’assemblage mitotique des chromosomes dans le nématode C. elegans

La division cellulaire est un processus fondamental des êtres vivants. À chaque division cellulaire, le matériel génétique d'une cellule mère est dupliqué et ségrégé pour produire deux cellules filles identiques; un processus nommé la mitose. Tout d'abord, la cellule doit condenser le matériel génétique pour être en mesure de séparer mécaniquement et également le matériel génétique. Une erreur dans le niveau de compaction ou dans la dynamique de la mitose occasionne une transmission inégale du matériel génétique. Il est suggéré dans la littérature que ces phénomènes pourraient causé la transformation des cellules cancéreuses. Par contre, le mécanisme moléculaire générant la coordination des changements de haut niveau de la condensation des chromosomes est encore incompris. Dans les dernières décennies, plusieurs approches expérimentales ont identifié quelques protéines conservées dans ce processus. Pour déterminer le rôle de ces facteurs dans la compaction des chromosomes, j'ai effectué un criblage par ARNi couplé à de l'imagerie à haute-résolution en temps réel chez l'embryon de C. elegans. Grâce à cette technique, j'ai découvert sept nouvelles protéines requises pour l'assemblage des chromosomes mitotiques, incluant la Ribonucléotide réductase (RNR) et Topoisomérase II (topo-II). Dans cette thèse, je décrirai le rôle structural de topo-II dans l'assemblage des chromosomes mitotiques et ces mécanismes moléculaires. Lors de la condensation des chromosomes, topo-II agit indépendamment comme un facteur d'assemblage local menant par la suite à la formation d'un axe de condensation tout au long du chromosome. Cette localisation est à l'opposé de la position des autres facteurs connus qui sont impliqués dans la condensation des chromosomes. Ceci représente un nouveau mécanisme pour l'assemblage des chromosomes chez C. elegans. De plus, j'ai découvert un rôle non-enzymatique à la protéine RNR lors de l'assemblage des chromosomes. Lors de ce processus, RNR est impliqué dans la stabilité des nucléosomes et alors, permet la compaction de haut niveau de la chromatine. Dans cette thèse, je rapporte également des résultats préliminaires concernant d'autres nouveaux facteurs découverts lors du criblage ARNi. Le plus important est que mon analyse révèle que la déplétion des nouvelles protéines montre des phénotypes distincts, indiquant la fonction de celles-ci lors de l'assemblage des chromosomes. Somme toute, je conclus que les chromosomes en métaphase sont assemblés par trois protéines ayant des activités différentes d'échafaudage: topoisomérase II, les complexes condensines et les protéines centromériques. En conclusion, ces études prouvent le mécanisme moléculaire de certaines protéines qui contribuent à la formation des chromosomes mitotiques.

Analyse de l’implantation d’un plan d’action pour le renforcement du rôle professionnel de la sage-femme dans le Royaume du Maroc

Dans le cadre d’une stratégie nationale visant les objectifs du Millénaire pour le développement 4 et 5 au Maroc - réduire la mortalité maternelle et infantile -, un plan d’action a été développé au sein des trois systèmes (socioculturel, éducationnel, disciplinaire) dans lesquels évolue un rôle professionnel de la santé et ce, pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme. La présente thèse vise à évaluer le niveau d’implantation du plan d’action et à comprendre les facteurs contextuels ayant affecté son implantation et susceptibles d’empêcher l’atteinte de ses effets. Le cadre conceptuel adopté dérive du modèle de Hatem-Asmar (1997) concernant l’interaction entre les systèmes éducationnel, disciplinaire et socioculturel pour changer un rôle professionnel de la santé; et le cadre de Damschroder et al. (2009) pour l’analyse de l’implantation d’une intervention en santé. Le devis est une étude de cas unique à trois niveaux d’analyse. Les données sont recueillies à partir de multiples sources de données : 11 entrevues individuelles semi-structurées, 20 groupes de discussion, observations d’activités de formation, analyse de documents. Les résultats ont montré des déficits notables au niveau de l’implantation. Seize barrières et sept facilitateurs ont été catégorisés sous les construits du cadre de Damschroder et al. (2009) et sous les dimensions des trois systèmes. Un alignement inadéquat entre les dimensions (valeurs, méthodes, acteurs et finalités) du système socioculturel et celles (valeurs, méthodes, acteurs) des systèmes éducationnel et disciplinaire d’une part, avec le plan d’action d’autre part empêche son implantation globale. La structure bureaucratique et le manque de préparation du système socioculturel ont constitué les barrières les plus influentes sur: la diffusion de l’information; l’implication des acteurs du terrain dans le processus; et l’état de préparation du système éducationnel. Les principaux facilitateurs étaient : les valeurs promues à l’égard des droits humains et le mouvement politique pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme et réduire la mortalité maternelle. Quant au plan, il a été perçu comme étant bénéfique mais complexe et émanant d’une source externe. Les résultats mettent l’accent sur la nécessité de contourner les barrières identifiées dans les trois systèmes afin d’obtenir des contextes propices à la production des effets. Par ailleurs, les résultats ont soulevé aussi sept barrières qui risquent de compromettre l’atteinte des effets désirés. Elles concernent: le cadre légal, les représentations sociales et le support médiatique au niveau du système socioculturel; le réseautage et les mécanismes de communication, les caractéristiques liées au rôle, à l’environnement de pratique, et le niveau de préparation du système disciplinaire. Notre recherche confirme qu’un changement visant le système éducationnel isolément représente une vision réductrice pour le renforcement du rôle des sages-femmes. Une combinaison des conditions contextuelles favorables au niveau des dimensions des trois systèmes est requise pour atteindre le but de la stratégie gouvernementale, soit fournir des sages-femmes qualifiées selon les normes globales de la Confédération Internationale des sages-femmes, capables d’offrir des soins de qualité en santé de la reproduction qui permettront de contribuer à réduire la mortalité maternelle et néonatale.

La violence domestique envers les femmes au Mexique : une analyse multidimensionnelle et intersectionnelle

En s’inscrivant dans la perspective du féminisme intersectionnelle et en mobilisant des méthodes mixtes, cette recherche tente de mieux comprendre la violence domestique envers les femmes au Mexique, à la fois à travers une analyse du discours des féministes mexicaines et d’une analyse statistique multidimensionnelle de données d’enquête identifiant les facteurs institutionnels, économiques et socioculturels associés au risque de vivre de la violence domestique. Cette thèse se démarque des réflexions féministes traditionnelles faites au Mexique puisqu’elle approche les rapports de genre en lien avec d’autres systèmes d’oppression et de subordination, fondés notamment sur les rapports de classe et l’ethnicité. Ainsi, elle appréhende la violence faite aux femmes en lien avec le patriarcat, sans réduire ce dernier à quelques indicateurs sociodémographiques et comportementaux mesurés au niveau individuel, mais en tenant compte du contexte d’inégalité de genre au niveau régional. Ce faisant, la recherche tente de réconcilier les deux grandes perspectives théoriques qui expliquent la violence conjugale, soit les approches de la violence familiale (qui s’attardent à des facteurs au niveau microsocial) et les approches féministes (qui mettent l’accent sur la structure patriarcale, c’est-à-dire le contexte plus large des inégalités de genre). Les résultats des entretiens réalisés avec des féministes représentant les trois branches du féminisme mexicain (féminisme hégémonique, populaire et autochtone) ont révélé les fractures existantes à l’intérieur du mouvement féministe au Mexique (antagonisme entre l’institutionnalisation et l’autonomie du mouvement féministe). De façon générale, l’analyse des entretiens a montré que l’engagement des féministes envers la cause des femmes est en accord avec les «idéaux types» des trois branches du féminisme mexicain. Les féministes hégémoniques mettent surtout l’accent sur la structure patriarcale de la société mexicaine et sur les inégalités de genre lorsqu’il s’agit de trouver des causes à la violence faite aux femmes. Pour les féministes du secteur populaire, la violence faite aux femmes s’explique autant par les inégalités de genre, que par les effets du système économique capitaliste. Le discours des femmes autochtones semble, quant à lui, tenir davantage compte de l’articulation des rapports de genre, des rapports ethniques, ainsi que des rapports socio-économiques. Néanmoins, nous constatons que les féministes de la branche hégémonique et populaire semblent de plus en plus sensibles à l’entrecroisement de systèmes de domination et d’oppression. Par ailleurs, l’analyse multiniveau effectuée à partir des données de l’Enquête nationale portant sur la dynamique des relations dans les ménages (2006), a révélé plusieurs résultats importants qui méritent d’être soulignés. D’abord on constate que les différences de prévalence des violences entre les municipalités mexicaines sont en grande partie expliquées par leur composition sociale, c’est-à-dire par des caractéristiques des femmes et de leur couple (niveau micro), plutôt que par des différences entre le niveau des inégalités de genre dans les municipalités mexicaines mesurées par l’ISDH (Indice Sexospécifique du Développement Humain). Les résultats des analyses montrent que les femmes autochtones ont en général des taux de violences moins élevés que les femmes métisses (groupe majoritaire). Enfin, en ce qui a trait à la relation entre le contexte d’inégalité de genre et la violence conjugale, les résultats suggèrent que plus l’ISDH d’une municipalité est élevée, plus il y a de femmes qui subissent les formes de violences. Cela va à l’encontre des postulats habituels des théories féministes et suggèrent que les progrès récents de la situation de la femme en matière de santé, d’éducation et de revenu n’ont pas bouleversé les rapports de genre encore très patriarcales qui continuent à privilégier la suprématie des hommes (Casique, 2004).

Etude des facteurs associés à la détresse psychologique lors de la transition des ainés vers la retraite

Les résultats ont été analysés à l'aide du logiciel SPSS

Traducción y transferencia cultural en la reforma educativa radical en Colombia : descripción y análisis de La Escuela Normal (1871-1879)

Cette thèse porte sur l’histoire de la traduction en Colombie dans le XIXe siècle. Elle étudiera le rapport entre la traduction et l’éducation pendant la réforme éducative menée par le groupe politique connu sous le nom de los radicales liberales. Pour ce faire, elle décrit et analyse les traductions parues dans le périodique officiel de la réforme, La Escuela Normal (1871-1879), dont la mission consistait en la diffusion des informations administratives et légales concernant la réforme éducative. On y trouve aussi des articles sur l’éducation et des leçons destinés à la formation des enseignants (manuels scolaires). À partir d’une démarche méthodologique et théorique descriptive et socioculturelle qui combine l’analyse des traductions et le contexte de réception de celles-ci, on analyse comment et pourquoi le contexte politique, social et éducatif de l’époque s’est répercuté sur la sélection des thématiques et des auteurs à traduire dans ce périodique. De plus, le groupe de traducteurs et d’intellectuels ainsi que la façon de traduire de ceux-ci sont étudiés. Cette recherche permet d’observer que la traduction n’est pas une activité neutre, mais une activité au centre de dynamiques sociales et culturelles. De plus, les contacts culturels permettent des transferts divers, notamment des traductions, mais aussi des représentations et des modèles sociaux. Finalement, la traduction s’avère un instrument au service des intérêts particuliers d’un groupe politique et social.

Les pratiques des usagers dans les friches urbaines végétalisées et leurs facteurs d’influence : analyse de deux cas montréalais.

Dans l’ère post-industrielle, où la densification apparaît comme une solution afin de freiner l’étalement urbain, la question de l’avenir des terrains en friche devient incontournable. En effet, ceux-ci deviennent hautement convoités par les acteurs du redéveloppement urbain puisqu’ils détiennent un potentiel foncier important. Face à ces pressions, cette recherche s’intéresse à la complexité des terrains en friche, puisqu’il existe une diversité de potentiels, outre le foncier. Parmi ces potentiels, les friches peuvent être utilisées comme des espaces verts urbains. Effectivement, il arrive qu’on retrouve sur ces sites des usagers qui les fréquentent, à différents desseins. L’étude tente ainsi de répertorier et de comprendre les pratiques faites par les usagers, pour deux cas étudiés à Montréal : le Boisé Jean-Milot et le Champ des possibles. L’objectif est non seulement de qualifier ces pratiques, mais également de mettre en évidence les facteurs d’influence qui les sous-tendent. La recherche s’inscrit dans les approches personnes-environnement. D’un point de vue méthodologique, des entretiens in situ ont été menés avec les usagers afin qu’ils puissent expliquer leur expérience vécue de la friche. Les facteurs d’influence ont émergé des discours tenus en entrevue. Les cas étudiés montrent que la friche est un espace d’exception en ville : les friches urbaines végétalisées sont le cadre de pratiques exclusives, en plus de faire vivre une variété d’ambiances à l’usager. Les résultats permettent ainsi de placer la friche comme un espace vert complémentaire au parc urbain. La friche fait partie d’un portfolio d’espaces disponibles, utilisés au moment présent. En relevant les facteurs qui influencent les usagers à fréquenter les friches, on met en lumière des qualités qui pourraient être utiles dans la planification des espaces verts urbains et dans le développement d’une vision innovante pour l’avenir des friches.

Quelles personnes sont susceptibles de développer une invalidité en raison de la douleur et comment intervenir en phase initiale? Les principes extraits des résultats de la recherche sur les facteurs prédisposants à l’invalidité

L’invalidité attribuable à la douleur représente un problème important en raison de ses coûts personnels, financiers et sociétaux. L’effort scientifique mène à l’identification des facteurs de risque pour l’évolution de la douleur vers un état qui mine la capacité de la personne affligée à vaquer à ses occupations fondamentales. Cet effort met en relief le rôle déterminant que jouent les facteurs psychosociaux à chaque stade de l’évolution vers l’invalidité en raison de la douleur. Parmi les facteurs mis en cause, se trouvent les difficultés psychologiques (dépression, anxiété, somatisation, trouble de la personnalité, catastrophisme et évitement de l’activité), l’insatisfaction au travail et le contexte de réclamation. Forts de cette connaissance, les pays industrialisés se dotent de lignes directrices pour la prise en charge de la douleur aiguë dans le but de réduire les coûts, tant pour la personne que pour la société. Vingt ans après la parution des premiers guides de pratique, et la publication subséquente de dizaines d’autres guides véhiculant essentiellement les mêmes informations, les médecins peinent toujours à appliquer les recommandations. À partir des données probantes issues de la littérature scientifique, le présent ouvrage propose une synthèse critique des résultats pour pousser la réflexion et faire avancer la démarche dans le sens d’une réduction des coûts personnels, financiers et sociétaux.

Le dialogue des juges entre la Cour européenne des droits de l’homme et la Cour interaméricaine des droits de l’homme

Cette étude a pour but de présenter le dialogue entre les juges de la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) et de la Cour interaméricaine des droits de l’homme (CIADH), deux Cours régionales supranationales, visant toutes deux à garantir le respect des droits fondamentaux. Le dialogue est étudié à travers l’analyse du contentieux portant sur l’intégrité de la personne humaine et sur la protection des droits économiques et sociaux. Ce sujet se rattache au contexte de mondialisation qui vient transformer les relations de pouvoir et révèle l’émancipation des juges dans la régulation transgouvernementale. Le présent mémoire conclut que le dialogue vise à établir une cohérence entre les systèmes afin de faire prévaloir une vision commune des droits de l’homme à travers la constitution d’un espace euro-américain, tel un réseau d’échange informel. Néanmoins, le dialogue est limité par certains facteurs contextuels liés aux réalités contrastées des deux systèmes régionaux ainsi que par la volonté des acteurs étatiques.

Approbation, mise en marché et surveillance après mise en marché des dispositifs médicaux à risque élevé : examen des enjeux socio-éthiques

La littérature abordant les enjeux socio-éthiques et réglementaires associés aux médicaments est relativement abondante, ce qui n’est pas le cas des dispositifs médicaux (DM). Ce dernier secteur couvre une très large diversité de produits qui servent à de multiples applications: diagnostic, traitement, gestion des symptômes de certaines conditions physiques ou psychiatriques, restauration d’une fonction débilitante, chirurgie, etc. À tort, on a tendance à croire que les DM sont réglementés de la même manière que les médicaments, que ce soit pour les exigences concernant leur mise en marché ou des pratiques de surveillance après mise en marché. Or, au cours des dernières années, leur usage élargi, leur impact sur les coûts des soins de santé, et les rappels majeurs dont certains ont fait l’objet ont commencé à inquiéter la communauté médicale et de nombreux chercheurs. Ils interpellent les autorités réglementaires à exercer une plus grande vigilance tant au niveau de l’évaluation des nouveaux DM à risque élevé avant leur mise en marché, que dans les pratiques de surveillance après mise en marché. Une stratégie plus rigoureuse d’évaluation des nouveaux DM permettrait d’assurer un meilleur suivi des risques associés à leur utilisation, de saisir la portée des divers enjeux socio-éthiques découlant de l’utilisation de certains DM, et de préserver la confiance du public. D’emblée, il faut savoir que les autorités nationales n’ont pas pour mandat d’évaluer la portée des enjeux socio-éthiques, ou encore les coûts des DM qui font l’objet d’une demande de mise en marché. Cette évaluation est essentiellement basée sur une analyse des rapports risques-bénéfices générés par l’usage du DM pour une indication donnée. L’évaluation des impacts socio-éthiques et l’analyse coûts-bénéfices relèvent des agences d’Évaluation des technologies de santé (ÉTS). Notre recherche montre que les DM sont non seulement peu fréquemment évalués par les agences d’ÉTS, mais l’examen des enjeux socio-éthiques est trop souvent encore incomplet. En fait, les recommandations des rapports d’ÉTS sont surtout fondées sur une analyse coûts-bénéfices. Or, le secteur des DM à risque élevé est particulièrement problématique. Plusieurs sont non seulement porteurs de risques pour les patients, mais leur utilisation élargie comporte des impacts importants pour les systèmes de santé. Nous croyons que le Principisme, au cœur de l’éthique biomédicale, que ce soit au plan de l’éthique de la recherche que de l’éthique clinique, constitue un outil pour faciliter la reconnaissance et l’examen, particulièrement par les agences d’ÉTS, des enjeux socio-éthiques en jeu au niveau des DM à risque élevé. Également, le Principe de Précaution pourrait aussi servir d’outil, particulièrement au sein des agences nationales de réglementation, pour mieux cerner, reconnaître, analyser et gérer les risques associés à l’évaluation et l’utilisation de ce type de DM. Le Principisme et le Principe de Précaution pourraient servir de repères 1) pour définir les mesures nécessaires pour éliminer les lacunes observées dans pratiques associées aux processus de réglementation, et 2) pour mieux cerner et documenter les enjeux socio-éthiques spécifiques aux DM à risque élevé.