28 resultados para Single Health System
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La douleur post-opratoire chez les patients constitue un dfi thrapeutique important pour les cliniciens. Le traitement de la douleur post-opratoire nest pas accessoire ni optionnel, puisquil permet de donner un cong de lhpital plus rapide aux patients et ainsi, il contribue des conomies importantes pour notre systme de sant. Parmi les approches thrapeutiques utilises pour la prise en charge de la douleur post-opratoire, cette thse sintresse particulirement aux blocs de nerfs priphriques par les anesthsiques locaux et ladministration de la nostigmine par voie pidurale. Ces mdicaments sont utiliss en clinique sans avoir pralablement tabli, en se basant sur leur proprits pharmacocintiques et pharmacodynamiques spcifiques, leurs doses optimales. Ces doses devraient galement tenir en considration les particularits anatomiques du site dinjection par rapport au site daction. Cette thse inclut des tudes exploratoires qui ont contribu caractriser la pharmacocintique de la ropivacane et de la bupivacane ainsi que la pharmacocintique et la pharmacodynamie de la nostigmine. La premire tude portait sur seize patients subissant une chirurgie orthopdique avec un bloc combin des nerfs fmoral et sciatique par la ropivacane (n=8) ou la bupivacane (n=8). Ctait la premire tude qui a inclu des temps dchantillons pharmacocintiques allant jusqu 32 h aprs le bloc et ces rsultats ont dmontr une variabilit interindividuelle considrable. La modlisation par approche de population a aid expliquer les sources de la variabilit et dmontr que labsorption systmique des anesthsiques locaux tait trs lente. De plus, les concentrations plasmatiques demeuraient mesurables, et dans certains cas prsentaient un plateau, 32 h aprs le bloc. Dans les prochaines tudes, un chantillonnage allant jusqu 4 ou 5 jours sera ncessaire afin datteindre la fin de labsorption. La deuxime tude a tabli le dveloppement dun modle animal en tudiant la pharmacocintique de la ropivacane aprs administration intraveineuse ainsi que son degr de liaison aux protines plasmatiques chez le lapin (n=6). Les rsultats ont dmontr que, chez le lapin la ropivacane est beaucoup moins lie aux protines plasmatiques comparativement lhumain. Ce rsultat important sera utile pour planifier les prochaines tudes prcliniques. La troisime tude a explor, pour la premire fois, la pharmacocintique et la pharmacodynamie de la nostigmine administre par voie pidurale et a essay de caractriser la courbe dose-rponse en utilisant trois doses diffrentes : 0.5, 1 et 1.5 mg. Bien que les concentrations de la nostigmine dans le liquide cphalo-rachidien fussent trs variables une relation inverse entre la consommation de mpridine et la dose de nostigmine a t dmontre. La dose de 1.5 mg a donn une meilleure rponse pharmacodynamique sur la douleur, mais elle a t considre comme dangereuse puisquelle a rsult en deux cas dhypertension. Nous avons conclu que des doses plus faibles que 1.5 mg devront tre utilises lors de lutilisation de la nostigmine par voie pidurale. En conclusion, les tudes rapportes dans cette thse ont explor les proprits pharmacocintiques et/ou pharmacodynamiques de certains mdicaments utiliss pour le traitement de la douleur post-opratoire. Ceci mnera au but ultime qui est la meilleure prise en charge de la douleur post-opratoire chez les patients.
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Il est connu que le vieillissement de la population canadienne va augmenter la demande daide domicile et quun soutien insuffisant du secteur public accrot limplication des rseaux informels et privs. En sappuyant sur les donnes de lEnqute nationale sur la sant de la population (ENSP) et de lEnqute sur la sant dans les collectivits canadiennes (ESCC), cette recherche analyse les tendances et dterminants de lutilisation de laide domicile subventionne par le gouvernement au Canada et en Ontario entre 1996-1997 et 2009-2010. Il en ressort que la proportion de bnficiaires gs de 65 ans et plus est en diminution, passant de 9,9% 9,2% au Canada (1996-1997 2005) et de 10,2% 8,8% puis 9,6% en Ontario (1996-1997, 2005, 2009-2010). Les compressions sont particulirement ressenties dans les services de maintien domicile, dont laide pour les travaux mnagers (de 51% 34% en Ontario). Les personnes ges, les femmes, les gens vivant seuls ou qui ont besoin dassistance pour accomplir certaines activits de la vie quotidienne (AVQ) ou activits instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) reoivent de moins en moins daide publique domicile. En conclusion, le prsent systme de sant, qui semble se concentrer sur les soins de sant plutt que sur les services de maintien, ne rpond pas aux besoins des personnes ges. Par ailleurs, le cas ontarien voque limpact que peuvent avoir les dcisions politiques sur lutilisation de laide domicile. Les rsultats suggrent quentre 1996-1997 et 2005, ce sont surtout les personnes ges de 18 64 ans et ceux ncessitant des soins qui bnficirent des programmes publics. Durant la priode suivante (2005 2009-2010), il semble y avoir un intrt plus marqu pour les 65 ans et plus dont la proportion dutilisateurs saccrot plus rapidement.
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tude de cas / Case study
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Le vieillissement de la population et les diffrentes rformes du systme de sant au Qubec ont men divers bouleversements, et un dplacement des soins et des services vers le domicile. Les groupes professionnels travaillant dans le secteur du maintien domicile ont vu leur travail se transformer et voluer au fil des ans. Selon R. Bourque (1992), qui sest intresse la professionnalisation du mtier dauxiliaire familiale et sociale dans les annes 1980 et au dbut des annes 1990, les auxiliaires familiales et sociales font partie des travailleuses ayant connu le plus de changement dans la nature de leurs tches depuis leur intgration lintrieur de la sant et des services sociaux en 1972. Notre recherche sintresse lvolution des pratiques professionnelles des auxiliaires familiales et sociales en CLSC au Qubec depuis les annes 1990. Ltude ralise laide de huit entretiens semi-dirigs portant sur lvolution des pratiques des AFS depuis les annes 1990, a permis de saisir et de comprendre lvolution des tches et des fonctions de ces AFS partir de leur quotidien. Les rsultats dmontrent une spcialisation accrue du travail vers les soins dhygine et les actes dlgus de type infirmier. Toutefois, lhtrognit des pratiques de ces AFS tmoigne de la survie de certaines tches, notamment au niveau des activits de la vie domestique (AVD). Lenjeu majeur de ce groupe professionnel se situe dans la consolidation dune association plus forte et plus inclusive afin de faire valoir leurs revendications et faire face aux dfis quelles doivent surmonter au quotidien afin de faire reconnatre leur travail.
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Objectif de ltude : Estimer l'association entre la position socioconomique et l'utilisation des mdicaments psychotropes dans cinq populations diffrentes chez les personnes ges de 65-74 ans. Mthode : L'chantillon d'tude tait compos de 1995 personnes avec des donnes issues de la premire vague de collecte de 2012 faite par lInternational Mobility in Aging Study (IMIAS). Il se composait de 401 participants de Saint- Hyacinthe (Qubec), 398 de Kingston (Ontario), 394 personnes ges de Tirana (Albanie), 400 de Manizales (Colombie) et 402 de Natal (Brsil). Tous les mdicaments psychotropes consomms pendant les 15 derniers jours ont t identifis au cours d'une visite domicile et cods selon la classification ATC. Les mdicaments psychotropes inclus taient les anxiolytiques, sdatifs et hypnotiques (ASH), les antidpresseurs (ADP) et les analgsiques/antipileptiques/antiParkinson (AEP). Les associations entre la prvalence de la consommation des mdicaments psychotropes et l'ducation, le revenu et loccupation ont t estims avec des ratios de prvalence (RP) obtenus en ajustant une rgression de Poisson et en utilisant le modle comportemental de Andersen et Newman sur l'utilisation des services de sant et en contrlant les besoins (les maladies chroniques et la dpression), les facteurs prdisposants (ge et sexe) ainsi que les facteurs facilitants (en utilisant le site d'tude en tant que mandataire des facteurs li au systme de sant et l'environnement). Rsultats : Les personnes ges vivant dans les sites canadiens consommaient plus de mdicaments psychotropes que celles vivant dans les sites l'extrieur du Canada, elles consommaient moins dASH Manizales et ne consommaient pas dADP en Albanie. Les ingalits socioconomiques varient selon les sites. Dans les sites canadiens, le faible niveau socioconomique tait associe une plus grande consommation de mdicaments psychotropes : en particulier, les personnes faible niveau dinstruction consommaient plus dantidpresseurs et celles faible revenu consommaient plus dAEP. Dans les sites de recherche d'Amrique latine, les personnes ges de niveau dinstruction et de revenu lev consommaient plus antidpresseurs et celles avec des occupations manuelles consommaient plus danalgsiques/antipileptiques/antiParkinson. Tirana (Albanie), il n'y avait pas de consommation de mdicaments antidpresseurs, mais la consommation dASH tait plus leve chez les personnes faible revenu. Les analyses multivaries du modle final cache les diffrences entre les sites qui se sont rvles dans les analyses spcifiques au niveau du Canada, de lAmrique Latine et dAlbanie. Conclusion : Il existe des ingalits socioconomiques lies la consommation des mdicaments psychotropes chez les personnes ges. Ces ingalits varient selon les sites. L'utilisation des mdicaments psychotropes tait plus frquente chez les personnes les moins instruites et les plus pauvres au Canada alors que l'inverse tait vrai dans les sites d'Amrique latine. L'Albanie tait caractrise par une absence de consommation d'antidpresseurs alors quil y avait une plus grande utilisation des anxiolytiques, sdatifs et hypnotiques dans les groupes faible revenu.
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Lannonce dun diagnostic de cancer devrait tre considre par les professionnels de la sant, comme un processus constitu de plusieurs tapes que doit traverser la personne atteinte, plutt que comme un vnement en soi (Tobin & Begley, 2008). Lors de la priode entourant lannonce du diagnostic, la personne peut tre confronte des difficults relies la navigation dans un systme de sant complexe, en plus des sentiments ngatifs engendrs par la crainte de la maladie. Pour soutenir les personnes atteintes de cancer, le programme qubcois de lutte contre le cancer (PQLCC), a instaur le rle de linfirmire pivot en oncologie (IPO) en 2000. lheure actuelle, peu dtudes, notre connaissance, se sont attardes au soutien de lIPO dans cette priode. La prsente tude avait pour but, dexplorer les perceptions de personnes atteintes de cancer quant au soutien offert par lIPO, dans la priode entourant lannonce du diagnostic. Ltudiante-chercheuse sest inspire du Cadre de soins de soutien de Fitch (1994) pour entreprendre cette tude qualitative descriptive. Des entrevues individuelles auprs de sept personnes atteintes de diffrents cancers ont t ralises. Lanalyse de donnes a t effectue laide de la mthode de Miles et Huberman (2003), par la transcription intgrale des entrevues. Elle a permis didentifier trois thmes soit : le soutien formel requis pour faire face au chaos, le soutien informationnel et motionnel parfaire et le soutien disponible apportant scurit et assurance. Les rsultats ont mis en vidence les perceptions de personnes atteintes de cancer quant au soutien offert par lIPO soit la ncessit de rendre accessible les soins et services de lIPO plus tt dans la priode entourant lannonce du diagnostic. Les personnes atteintes de cancer ont besoin dtre aides faire face aux difficults rencontres lors de cette priode, notamment lincertitude relie aux rsultats dexamens diagnostics, lincomprhension des informations reues et aux sentiments ngatifs engendrs par la menace de la maladie. Les rsultats voquent le souhait des participants, leffet que, loffre de soutien de lIPO, soit axe sur leurs besoins essentiellement dans les domaines informationnel et motionnel. Ils auraient souhait pouvoir, partager leur exprience avec lIPO, mieux comprendre le diagnostic de cancer et savoir davantage quoi sattendre lors du dbut des traitements. Par ailleurs, savoir que le soutien de lIPO est disponible apporte aux personnes atteintes de cancer une assurance et une confiance en leur capacit faire face aux traitements et leur apporte un sentiment de scurit.
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Le systme de sant est aujourdhui marqu dune complexit attribuable aux maladies chroniques, dont la hausse anticipe de la prvalence gnre lurgence dune organisation et dune approche diffrentes des services dispenss. Ce ramnagement des soins de sant fait appel un changement de paradigme bas sur la collaboration interprofessionnelle et louverture lincertitude, aptes favoriser une mise en commun des connaissances. Dans cette perspective, les communauts de pratique (CdeP) semblent un moyen qui favorise le dveloppement de la collaboration interprofessionnelle et le partage des connaissances. Elles apparaissent donc comme une formule qui mrite une investigation, savoir si elles peuvent favoriser une telle collaboration et faciliter la co-construction de connaissances permettant une pratique volutive, centre sur le patient. Notre recherche sinscrit dans cette optique et sintresse aux expriences, rapportes dans la littrature, de collaboration interprofessionnelle au sein de communauts de pratique centres sur le patient atteint de maladie chronique. Pour ce faire, nous avons dabord dvelopp un cadre conceptuel visant identifier les fondements thoriques et conceptuels de la notion de communaut de pratique. Ceci nous a amen : 1) analyser lvolution du concept de CdeP dans les principales uvres de Wenger et de ses collaborateurs; 2) positionner les CdeP eu gard dautres formules de travail collaboratif (communaut, communaut dapprentissage, communaut apprenante, organisation apprenante, communaut pistmique); 3) comparer le concept de collaboration avec dautres sen rapprochant (coopration notamment), de mme que les notions dinterdisciplinarit et dinterprofessionnalit souvent associes celle de CdeP; 4) tayer les dimensions cognitive et collaborative inhrentes aux expriences de CdeP; et 5) identifier les avances et les limites attribues la mise en application du concept de CdeP dans le domaine de la sant. La mtasynthse (Beaucher et Jutras, 2007) dans une approche comprhensive interprtative , sest impose comme mthode approprie notre intention de mieux saisir les expriences de collaboration interprofessionnelle menes dans le cadre des CdeP dans le domaine de la sant. La mtasynthse nous a ainsi permis dobtenir une vue densemble de la littrature portant sur les CdeP dans le domaine de la sant et de catgoriser les 194 articles rassembls, pour ensuite retenir 13 articles traitant dune relle exprience de CdeP. Ainsi, dans une perspective contributoire, base sur notre cadre conceptuel, lanalyse des principaux rsultats de la mtasynthse, nous a permis 1) didentifier les flous conceptuels lis aux expriences de CdeP rapportes, ainsi que 2) de dgager les retombes et les difficults de leur mise en application dans le domaine de la sant et, enfin, 3) de dmontrer la ncessit de mener des recherches visant ltude du processus de dveloppement de CdeP sur le terrain de la pratique de soins, notamment mais non exclusivement, lorsquil sagit de maladies chroniques.
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Les changements technologiques ont des effets structurants sur lorganisation des soins dans notre systme de sant. Les professionnels de la sant et les patients les principaux utilisateurs des innovations mdicales sont des acteurs cls dans les trajectoires suivies par les nouvelles technologies en sant. Pour dvelopper des technologies mdicales plus efficaces, scuritaires et conviviales, plusieurs proposent dintensifier la collaboration entre les utilisateurs et les dveloppeurs. Cette recherche sintresse cette prmisse sur la participation des utilisateurs dans les processus dinnovation mdicale. L'objectif gnral de cette recherche est de mieux comprendre la collaboration entre les utilisateurs et les dveloppeurs impliqus dans la transformation des innovations mdicales. Adoptant un cadre danalyse sociotechnique, cette thse par articles sarticule autour de trois objectifs : 1) dcrire comment la littrature scientifique dfinit les objectifs, les mthodes et les enjeux de lengagement des utilisateurs dans le dveloppement des innovations mdicales; 2) analyser les perspectives dutilisateurs et de dveloppeurs de technologies mdicales quant leur collaboration dans le processus dinnovation; et 3) analyser comment sont mobiliss, en pratique, des utilisateurs dans le dveloppement dune innovation mdicale. Le premier objectif sappuie sur une synthse structure des crits scientifiques (n=101) portant sur le phnomne de la participation des utilisateurs dans les processus dinnovation mdicale. Cette synthse a dgag les mthodes appliques ou proposes pour faire participer les utilisateurs, les arguments normatifs vhiculs ainsi que les principaux enjeux soulevs. Le deuxime objectif repose sur lanalyse de trois groupes de discussion dlibratifs et d'une plnire impliquant des utilisateurs et des dveloppeurs (n=19) de technologies mdicales. Lanalyse a permis dexaminer leurs perspectives l'gard de diverses approches de collaboration dans les processus d'innovation. Le troisime objectif implique ltude dune innovation en lectrophysiologie lors de la phase de recherche clinique. Cette tude de cas unique s'appuie sur une analyse qualitative d'tudes cliniques (n=57) et des ditoriaux et synthses de connaissances dans des revues mdicales spcialises (n=15) couvrant une priode de dix ans (1999 2008) ainsi que des entrevues semi-diriges avec des acteurs cls impliqus dans le processus dinnovation (n=3). Cette tude a permis de mieux comprendre comment des utilisateurs donne un sens, sapproprient et lgitiment une innovation mdicale en contexte de recherche clinique. La contribution gnrale de cette thse consiste en une meilleure comprhension de lapport des utilisateurs dans les processus dinnovation mdicale et de sa capacit aligner plus efficacement le dveloppement technologique avec les objectifs du systme de sant.
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Contexte : Lhypertension artrielle (HTA) est reconnue comme un important facteur de risque des maladies cardiovasculaires et de la mortalit prmature. Les donnes montrent quun adulte sur 4 dans le monde souffrait dhypertension en 2000 et ce chiffre serait en augmentation. Dans les pays africains, les estimations prvoient une progression plus rapide de la prvalence de lHTA engendrant ainsi un problme additionnel grer pour le systme de sant qui est toujours aux prises avec les maladies transmissibles. Les progrs conomiques et lurbanisation semblent entraner des modifications des habitudes de vie dans ces pays qui seraient associs une mergence des maladies non transmissibles, dont lHTA. Le Burkina Faso, pays de lAfrique de lOuest class comme un pays faibles revenus, aurait amorc sa transition pidmiologique et il importe de faire un tat sur les maladies non transmissibles en mergence. Afin de contribuer la connaissance des aspects pidmiologiques de lHTA au Burkina Faso, trois objectifs spcifiques ont t retenus pour la prsente recherche : 1) Estimer la prvalence de lHTA et identifier les facteurs associs dans la population rurale et la population semi-urbaine du Systme de Surveillance dmographique et de Sant de Kaya (Kaya HDSS) ; 2) Dterminer la diffrence de prvalence de lHTA entre la zone lotie et la zone non lotie de la ville de Ouagadougou et identifier les facteurs associs ; 3) Dterminer la dtection, le traitement, le contrle de lHTA et estimer la frquentation des centres de sant par les personnes hypertendues nouvellement dpistes dans la population adulte du Centre Nord du Burkina Faso. Mthodologie : Le cadre de notre recherche est le Burkina Faso. Deux sites ont fait lobjet de nos investigations. Kaya HDSS, situ dans la rgion du Centre Nord du Burkina Faso a servi de site pour les enqutes ayant permis latteinte du premier et du troisime objectif gnral. Une tude transversale a t mene en fin 2012 sur un chantillon alatoire de 1645 adultes rsidents du site. Un entretien suivi de mesures anthropomtriques et de la pression artrielle (PA) ont t raliss au domicile des participants. Toutes les personnes qui avaient une PA leve (PA systolique 140 mm Hg et/ou PA diastolique 90 mm Hg) et qui navaient pas t diagnostiques auparavant ont t rfres une formation sanitaire. Un second entretien a t ralis avec ces personnes environ un mois aprs. Pour le second objectif gnral, cest le systme de surveillance dmographique et de sant de Ouagadougou (Ouaga HDSS) qui a t retenu comme site. Ouaga HDSS couvre 5 quartiers de la zone nord de Ouagadougou. Une tude transversale a t ralise en 2010 sur un chantillon alatoire reprsentatif de la population adulte rsidante du site (N = 2041). Des entretiens suivis de mesures anthropomtriques et de la PA ont t raliss durant lenqute. Rsultats : Notre premier article examine la prvalence de lHTA et les facteurs associs en milieu rural et en milieu semi-urbain. Au total 1481 participants ont t dpists et la prvalence totale pondre tait de 9,4 % (95 % IC : 7,3 % - 11,4 %) avec une grande diffrence entre le milieu semi-urbain et le milieu rural : un adulte sur 10 tait hypertendu en milieu semi-urbain contre un adulte sur 20 en milieu rural. Lanalyse multivarie nous a permis didentifier lge avanc, le milieu semi-urbain et lhistoire familiale de lHTA comme des facteurs de risque. Dans le deuxime article, nous avons dtermin la diffrence entre la zone lotie et la zone non lotie du milieu urbain en ce qui concerne lHTA. Sur 2 041 adultes enquts, la prvalence totale est estime 18,6 % (95 % IC : 16,9 % - 20,3 %). Aprs ajustement avec lge, il ny avait pas de diffrence de prvalence entre la zone lotie et la zone non lotie de la ville de Ouagadougou. Dans ce milieu urbain, lobsit et linactivit physique sont confirmes comme des facteurs risque. En plus des personnes ges qui constituent un groupe risque, les migrants venant du milieu rural et les veuves ont t identifis comme des personnes risque. Notre troisime article examine la dtection, le traitement, le contrle de lHTA ainsi que la frquentation des structures de sant par les personnes nouvellement dpistes hypertendues dans le milieu non urbain. Sur les 1481 participants ltude, 41 % navaient jamais mesur leur PA. Sur les 123 participants (9,4 %) dpists comme hypertendus, 26,8 % avaient dj bnfici dun diagnostic et 75,8 % de ces derniers taient sous traitement anti hypertensif. Parmi les participants sous traitement, 60 % (15 sur 25) avaient leur PA sous contrle. Le suivi de 2 mois a permis de retrouver 72 des 90 personnes nouvellement dpistes. Seulement 50 % ont t en consultation et parmi ces derniers 76 % (28 personnes sur les 37) ont reu une confirmation de leur hypertension. Conclusion : Notre recherche montre lvolution de lHTA en fonction du niveau durbanisation de la population. Mme si les maladies infectieuses restent la priorit du systme de sant, la lutte contre lHTA doit sinscrire dans un cadre gnral de lutte contre les maladies cardiovasculaires. Cette lutte doit tre amorce maintenant avant que des proportions inquitantes ne soient atteintes. Des actions de prvention telles que la promotion de saines habitudes de vie, le dpistage de masse et un renforcement des capacits du systme de soins sont mettre en uvre.
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Payer ses soins est une ralit coteuse pour les usagers des services de sant en Afrique subsaharienne. Plusieurs pays suppriment donc certains types de paiements directs des soins au point de service, en instaurant des politiques dexemption des paiements (PEP). Cette thse explore trois enjeux majeurs soulevs par ces rformes. Le premier article analyse le positionnement des acteurs de la sant mondiale dans le dbat sur les paiements directs des soins dans les pays faible et moyen revenu. Cette tude documentaire montre que la majorit des acteurs sexprime en dfaveur des paiements directs en invoquant notamment leurs effets nfastes sur lquit daccs aux soins. Le second article met en lumire les effets perturbateurs des PEP sur les systmes de sant des pays faible et moyen revenu. Cette synthse exploratoire indique que leur mise en uvre perturbe les systmes de sant de plusieurs manires : augmentation immdiate de lutilisation des services gratuits, indisponibilit des mdicaments, financement imprvisible et insuffisant, multiplicit des organes impliqus dans la mise en uvre, et dficiences dans la planification et la communication. Le troisime article examine la manire dont les PEP influencent le recours aux soins des usagers. La revue raliste a permis de dvelopper une thorie qui explique ce processus, et de la mettre lpreuve dtudes empiriques. Selon cette thorie, les PEP sont une ressource contribuant renforcer le pouvoir dagir des usagers. Ce pouvoir dagir est galement influenc par des facteurs structurels, locaux et individuels qui agissent sur la capabilit des usagers de se saisir de cette ressource, et de choisir de recourir aux services de sant gratuits. Trois mcanismes jouent un rle essentiel dans ce choix : la confiance, lacceptabilit, et la reconnaissance du risque. Cette thse contribue au dveloppement des connaissances empiriques sur une rforme majeure des systmes de sant en Afrique subsaharienne. Elle apporte galement des enseignements mthodologiques la revue raliste, et participe la construction du champ de la recherche sur les politiques et systmes de sant dans les pays faible et moyen revenu.
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Les changements socioconomiques des dernires dcennies ont profondment transform le rapport quentretient le Qubec avec ses professionnels de la sant. En ouvrant le champ laccumulation prive du capital dans les annes 1990, se met en place au sein de la fonction publique une philosophie politique issue du monde des affaires. Ds lors, le paradigme de la gouvernance investit les hpitaux, o exerce 65 % de leffectif infirmier qubcois. Des chercheurs ont investigu les contraintes et torts subis par les infirmires conscutivement la restructuration du systme de sant, cependant, peu dentre eux ont tenu compte des rapports de force et des structures de pouvoir dans lesquels senracine le vcu des infirmires. La prsente tude a pour but dexplorer les expriences vcues dinfirmires soignantes politiquement engages qui exercent en centre hospitalier (CH), de rendre compte de lordre social existant au sein de cette institution, de dcrire la faon dont elles aimeraient idalement exercer et de rpertorier les ides quelles ont et les actions quelles mettent en place individuellement ou collectivement de faon favoriser la transformation de lordre social et de lexercice infirmier en CH. pistmologiquement, notre tude qualitative sinscrit dans cette ide que la ralit est complexe, mouvante et dpendante de la perception des personnes, proposant une orientation comprhensive et contextualise de laction humaine et du politique; cest ainsi que le point de vue politique des infirmires participantes est pris en compte. Larticulation des expriences vcues, de lidal normatif et de laction politique des participantes est explore suivant une perspective postmoderniste, praxologique et dialectique issue de la thorie critique qui rflchit non seulement sur ce qui est, mais galement sur ce qui est souhaitable; une rflexion qui sous certaines conditions souvre sur laction transformatrice. Les notions de pouvoir, de rapport de force, de rsistance et dmancipation influencent notre analyse. Au terme de cette tude, les rsultats indiquent la prsence dune dprofessionnalisation graduelle en faveur dune technicisation du soin infirmier et dune drive autoritaire grandissante au sein des CH sarrimant au registre smantique de lconomie de march partir des notions defficacit, de performance et doptimisation. Les infirmires soignantes perues comme des automates performants se voient exclues des processus dcisionnels, ce qui les prive de leurs liberts de sexprimer et de se faire critiques devant ce qui a t convenu par ceux qui occupent les hautes hirarchies du pouvoir hospitalier et qui dterminent leur place la faon dont sarticule lexercice infirmier. Le pouvoir disciplinaire hospitalier, par lentremise de technologies politiques comme la surveillance continue, les reprsailles et la peur, la technicisation du soin et le temps supplmentaire obligatoire, concourt la subjectivation des infirmires soignantes, en minimisant limportance de leur jugement clinique, en affaiblissant la solidarit collective et en mettant au pas lorganisation syndicale, ce qui dtournent ces infirmires de la revendication de leurs droits et idaux dmancipation les ramenant une position subalterne. Nos rsultats indiquent que les actions politiques que les participantes souhaitent dployer au sein des CH visent lhumanisation des soins et lautodtermination professionnelle. Toutefois, nombre des actions rpertories avaient pour finalit fonctionnelle la protection et la survie des infirmires au sein dun dispositif hospitalier dshumanisant. Certaines infirmires soignantes sobjectent en conscience, dploient des actions de non-coopration individuelles et collectives, font preuve dactes de dsobissance civile ou souhaitent agir en ce sens pour tablir un rapport de force ncessaire la prise en compte de leurs revendications par une gouvernance hospitalire qui autrement ferait la sourde oreille. Le pouvoir exerc de faon hostile par la gouvernance hospitalire doit notre avis tre contrecarr par une force infirmire collective gale ou suprieure, sans quoi les politiques qui lui sont associes continueront de leur tre imposes. Le renouvellement radical de la dmocratie hospitalire apparat comme la finalit centrale vers laquelle doivent sarticuler les actions infirmires collectives qui permettront ltablissement dun nouveau rapport de force puisque cest partir de celle-ci que les infirmires soignantes pourront dbattre de lorientation que doit prendre lexercice infirmier.
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La prsente thse, organise en trois volets, poursuivait trois objectifs : i) Estimer les cots mdicaux directs du traitement du DT2 dans 4 pays dAfrique subsaharienne et dans le cas du Mali, rapprocher ces cots mdicaux directs estims aux dpenses effectives des patients diabtiques ; ii) Examiner le cot-efficacit des interventions de prvention bases sur la modification du mode de vie chez les sujets haut risque du DT2; iii) Cerner la perception et les attitudes des acteurs de la sant sur les outils de plaidoyer dvelopps dans le cadre du projet DFN et leur potentiel dimpact sur les dcideurs. Dans le premier volet, il sest agi destimer les cots du DT2 et de ses complications au moyen dun calculateur et de le mettre lpreuve au Bnin, au Burkina- Faso, en Guine et au Mali. Les composantes de soins pour le DT2 et ses complications avaient t dfinies au pralable par une quipe de spcialistes, sur la base de leur exprience clinique et des lignes directrices existantes. Les prix ont t relevs dans deux structures hospitalires du secteur public et deux du priv. Les cots ont t estims sur une base annuelle pour le DT2 avec ou sans complications chroniques puis par pisode pour les complications aigus. Dans le cas du Mali, ces cots ont t rapprochs des dpenses de patients diabtiques daprs une prcdente enqute transversale dans ce pays. Cette enqute portait sur 500 sujets diabtiques slectionns au hasard dans les registres. Les dpenses pour les soins des trois derniers mois avaient t releves. Les dterminants des dpenses ont t explors. Il ressort des diffrences de cots dans le mme secteur puis entre le secteur priv et le secteur public. Le cot minimum du traitement du DT2 sans complications dans le secteur public reprsentait entre 21% et 34% de PIB par habitant, puis entre 26% - 47% en prsence de la rtinopathie et au-del de 70% pour la nphropathie, la complication chronique la plus coteuse. Les dpenses des sujets diabtiques enquts au Mali, taient en de des cots minima estimatifs des diffrentes complications except la rtinopathie et le DT2 sans complication. Les facteurs comme linsulinothrapie, le nombre de complications et la rsidence dans la capitale taient significativement associs aux dpenses plus leves des patients. Dans le second volet, la revue systmatique a consist recenser les tudes dvaluation conomique des interventions de prvention du DT2 dans des groupes haut risque par lalimentation et/ou lactivit physique. Les interventions de contrle de lobsit comme facteur de risque majeur de DT2 ont galement t considres. Les tudes ont t slectionnes dans les bases de donnes scientifiques en utilisant les mots cls et des critres prdfinis. Les tudes originales publies entre janvier 2009 et dcembre 2014 et conduites en franais, anglais ou espagnol taient potentiellement ligibles. La liste de contrle de British Medical Journal a servi valuer la qualit des tudes. Des 21 tudes retenues, 15 rapportaient que les interventions taient cot-efficaces suivant les limites dacceptabilit considres. Six tudes taient non concluantes, dont quatre destines la prvention du DT2 et deux, au contrle de lobsit. Dans le troisime volet, les perceptions dutilisateurs potentiels de ce calculateur et dun autre outil de plaidoyer, savoir, largumentaire narratif expliquant la ncessit de se pencher sur la lutte contre le DT2 en Afrique, ont t values dans une tude qualitative exploratoire. Les donnes ont t collectes au cours dentretiens individuels avec 16 acteurs de la sant de quatre pays dAfrique subsaharienne et un groupe de discussion avec 10 tudiants de master de nutrition lissue dun atelier de formation sur le plaidoyer faisant appel ces outils, au Bnin. Les entretiens ont t enregistrs, transcrits et cods laide du logiciel QDA Miner. Les participants ont soulign la pertinence des outils pour le plaidoyer et la convivialit du calculateur de cots. Il demeure cependant que le contexte politique marqu par la comptition des priorits, labsence de cohsion entre les dcideurs et un dfaut de donnes notamment sur le cot-efficacit des interventions sont des freins la priorisation du DT2 dans les politiques de sant en Afrique subsaharienne que les rpondants ont relevs. Ltude confirme que le traitement du DT2 est financirement inabordable pour un grand nombre de patients. Elle souligne que les dpenses des patients sont en de des cots estims pour un traitement appropri avec quelques exceptions. La prvention du DT2 base le mode de vie est cot-efficace mais devrait tre tudie en Afrique. On peut esprer que la pertinence des outils de ce travail telle que releve par les acteurs de sant se traduise par leur utilisation. Ceci pour susciter des interventions de prvention afin dinflchir lvolution du DT2 et son impact conomique en Afrique subsaharienne.
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