Hypertension artérielle dans la population adulte du Burkina Faso : prévalence, détection, traitement et contrôle

Contexte : L’hypertension artérielle (HTA) est reconnue comme un important facteur de risque des maladies cardiovasculaires et de la mortalité prématurée. Les données montrent qu’un adulte sur 4 dans le monde souffrait d’hypertension en 2000 et ce chiffre serait en augmentation. Dans les pays africains, les estimations prévoient une progression plus rapide de la prévalence de l’HTA engendrant ainsi un problème additionnel à gérer pour le système de santé qui est toujours aux prises avec les maladies transmissibles. Les progrès économiques et l’urbanisation semblent entraîner des modifications des habitudes de vie dans ces pays qui seraient associés à une émergence des maladies non transmissibles, dont l’HTA. Le Burkina Faso, pays de l’Afrique de l’Ouest classé comme un pays à faibles revenus, aurait amorcé sa transition épidémiologique et il importe de faire un état sur les maladies non transmissibles en émergence. Afin de contribuer à la connaissance des aspects épidémiologiques de l’HTA au Burkina Faso, trois objectifs spécifiques ont été retenus pour la présente recherche : 1) Estimer la prévalence de l’HTA et identifier les facteurs associés dans la population rurale et la population semi-urbaine du Système de Surveillance démographique et de Santé de Kaya (Kaya HDSS) ; 2) Déterminer la différence de prévalence de l’HTA entre la zone lotie et la zone non lotie de la ville de Ouagadougou et identifier les facteurs associés ; 3) Déterminer la détection, le traitement, le contrôle de l’HTA et estimer la fréquentation des centres de santé par les personnes hypertendues nouvellement dépistées dans la population adulte du Centre Nord du Burkina Faso. Méthodologie : Le cadre de notre recherche est le Burkina Faso. Deux sites ont fait l’objet de nos investigations. Kaya HDSS, situé dans la région du Centre Nord du Burkina Faso a servi de site pour les enquêtes ayant permis l’atteinte du premier et du troisième objectif général. Une étude transversale a été menée en fin 2012 sur un échantillon aléatoire de 1645 adultes résidents du site. Un entretien suivi de mesures anthropométriques et de la pression artérielle (PA) ont été réalisés au domicile des participants. Toutes les personnes qui avaient une PA élevée (PA systolique ≥ 140 mm Hg et/ou PA diastolique ≥ 90 mm Hg) et qui n’avaient pas été diagnostiquées auparavant ont été référées à une formation sanitaire. Un second entretien a été réalisé avec ces personnes environ un mois après. Pour le second objectif général, c’est le système de surveillance démographique et de santé de Ouagadougou (Ouaga HDSS) qui a été retenu comme site. Ouaga HDSS couvre 5 quartiers de la zone nord de Ouagadougou. Une étude transversale a été réalisée en 2010 sur un échantillon aléatoire représentatif de la population adulte résidante du site (N = 2041). Des entretiens suivis de mesures anthropométriques et de la PA ont été réalisés durant l’enquête. Résultats : Notre premier article examine la prévalence de l’HTA et les facteurs associés en milieu rural et en milieu semi-urbain. Au total 1481 participants ont été dépistés et la prévalence totale pondérée était de 9,4 % (95 % IC : 7,3 % - 11,4 %) avec une grande différence entre le milieu semi-urbain et le milieu rural : un adulte sur 10 était hypertendu en milieu semi-urbain contre un adulte sur 20 en milieu rural. L’analyse multivariée nous a permis d’identifier l’âge avancé, le milieu semi-urbain et l’histoire familiale de l’HTA comme des facteurs de risque. Dans le deuxième article, nous avons déterminé la différence entre la zone lotie et la zone non lotie du milieu urbain en ce qui concerne l’HTA. Sur 2 041 adultes enquêtés, la prévalence totale est estimée à 18,6 % (95 % IC : 16,9 % - 20,3 %). Après ajustement avec l’âge, il n’y avait pas de différence de prévalence entre la zone lotie et la zone non lotie de la ville de Ouagadougou. Dans ce milieu urbain, l’obésité et l’inactivité physique sont confirmées comme des facteurs à risque. En plus des personnes âgées qui constituent un groupe à risque, les migrants venant du milieu rural et les veuves ont été identifiés comme des personnes à risque. Notre troisième article examine la détection, le traitement, le contrôle de l’HTA ainsi que la fréquentation des structures de santé par les personnes nouvellement dépistées hypertendues dans le milieu non urbain. Sur les 1481 participants à l’étude, 41 % n’avaient jamais mesuré leur PA. Sur les 123 participants (9,4 %) dépistés comme hypertendus, 26,8 % avaient déjà bénéficié d’un diagnostic et 75,8 % de ces derniers étaient sous traitement anti hypertensif. Parmi les participants sous traitement, 60 % (15 sur 25) avaient leur PA sous contrôle. Le suivi de 2 mois a permis de retrouver 72 des 90 personnes nouvellement dépistées. Seulement 50 % ont été en consultation et parmi ces derniers 76 % (28 personnes sur les 37) ont reçu une confirmation de leur hypertension. Conclusion : Notre recherche montre l’évolution de l’HTA en fonction du niveau d’urbanisation de la population. Même si les maladies infectieuses restent la priorité du système de santé, la lutte contre l’HTA doit s’inscrire dans un cadre général de lutte contre les maladies cardiovasculaires. Cette lutte doit être amorcée maintenant avant que des proportions inquiétantes ne soient atteintes. Des actions de prévention telles que la promotion de saines habitudes de vie, le dépistage de masse et un renforcement des capacités du système de soins sont à mettre en œuvre.

Facteurs environnementaux immédiats et santé des enfants dans les zones de l’Observatoire de population de Ouagadougou (Burkina Faso)

Comme la plupart des villes en Afrique subsaharienne, Ouagadougou, capitale du Burkina Faso, a connu au cours de ces dernières décennies une croissance démographique rapide. Cette situation pose de nombreux problèmes d’ordre sanitaire et environnemental. Pourtant, les liens entre la santé et l’environnement immédiat sont encore faiblement étudiés du fait de la qualité des données qui, lorsqu’elles existent, se révèlent peu appropriées. La présente thèse vise à analyser les liens entre l’environnement immédiat et certains symptômes de maladies, plus spécifiquement la fièvre et la diarrhée ; deux problèmes majeurs de santé liés à l’environnement chez les enfants de moins de 5 ans dans les villes d’Afrique subsaharienne. Cette étude se base sur des données de l’Observatoire de population de Ouagadougou (OPO) recueillies entre 2009 et 2010 dans l’objectif d’étudier les inégalités de santé en milieu urbain (notamment les données de l’enquête santé portant sur 950 enfants de moins de 5 ans recueillies en 2010). La thèse décrit d’abord la santé environnementale en milieu urbain en dépassant l’opposition classique quartiers lotis/quartiers non lotis (zones d’habitation formelles/zones d’habitation informelles). Elle s’intéresse ensuite à l’évaluation plus fine des liens entre l’environnement immédiat et la fièvre en tenant compte des facteurs démographiques et socio-économiques pertinents dans l’estimation. Enfin, la thèse approfondit les analyses sur la co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre en mettant en évidence les effets conjoints des facteurs environnementaux et démographiques. À l’aide des analyses spatiales basées sur la distance euclidienne, des analyses factorielles et de classification, cette étude décrit le contexte sanitaire des quartiers formels et informels et analyse la pertinence de la dichotomie entre les quartiers lotis et les quartiers non lotis dans les zones suivies par l’OPO. L’étude effectue également des analyses multivariées en recourant respectivement aux modèles logit simple et ordonné pour estimer les effets propres de l’environnement immédiat sur la fièvre et la co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre chez les enfants. Les résultats de l’étude montrent que les risques environnementaux sont variables d’un quartier à l’autre, et que les quartiers lotis bien qu’étant les plus pourvus en services urbains de base sont les plus exposés aux dangers environnementaux. Néanmoins, ce constat ne suffit pas pour rendre compte de la vulnérabilité des enfants dans les quartiers lotis que dans les quartiers non lotis, puisque l’accès à l’eau, l’assainissement, la nature du sol, et le niveau d’éducation de la mère sont des facteurs clés dans l’occurrence des symptômes liés à l’environnement immédiat. On note également une hétérogénéité concernant la santé environnementale, notamment dans les zones non loties. En considérant les effets de l’environnement immédiat sur la fièvre chez les enfants, les résultats montrent que ces effets baissent après la prise en compte des variables démographiques, socio-économiques et du quartier de résidence. Les facteurs de l’environnement tels que la gestion des ordures ménagères et celle des eaux usées discriminent significativement la fièvre. Les enfants à Nioko 2 (quartier non loti), par exemple, ont deux fois plus de risque d’avoir eu de la fièvre par rapport à Kilwin (quartier loti). Les effets conjoints des facteurs environnementaux et démographiques sont également mis en exergue dans la co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre, même si ces effets diminuent régulièrement avec le nombre des symptômes chez les enfants. Le fait d’être dans un ménage insalubre ou d’avoir le sol extérieur en terre augmente la propension de co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre. En revanche, cette co-occurrence chez les enfants diminue significativement avec l’âge. Les effets de l’environnement sur l’occurrence ou la co-occurrence des symptômes existent, quand bien même ces effets diminuent avec la prise en compte des facteurs démographiques et socio-économiques et du quartier de résidence. Les résultats de la thèse plaident pour un effort méthodologique, afin d’affiner la définition des variables de l’environnement en milieu urbain.

Essays on education and family planning

Le capital humain d’un pays est un facteur important de sa croissance et de son développement à long terme. Selon l’Unicef, ce capital humain est constitué en donnant à chaque enfant un bon départ dans la vie : non seule- ment la possibilité de survivre, mais aussi les conditions nécessaires pour se développer et réaliser tout son potentiel. Malheureusement, cet état de fait est loin d’être une réalité en Afrique Subsaharienne. En effet, selon toujours l’Unicef et sur la base d’enquêtes ménages dans 21 pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre, c’est près de 32 millions d’enfants qui ont l’âge officiel d’être scolarisés, mais qui ne le sont pas. A ces chiffres, il faut ajouter 17 millions d’enfants scolarisés qui risquent fortement l’exclusion. De son Côté, l’OMS pointe du doigt la mauvaise santé des enfants dans cette région. Ainsi, les décès d’enfants sont de plus en plus concentrés en Afrique subsaharienne où les enfants ont plus de 15 fois plus de risques de mourir avant l’âge de cinq ans que les enfants des régions développées. Les difficultés économiques apparaissent comme la première explication des obstacles à l’amélioration du bien être des enfants aussi bien du côté de l’offre que de la demande. Cette thèse relie trois essais sur d’une part le lien entre conflit armés, l’éducation et la mortalité des enfants et d’autre part sur le lien entre fertilité et éducation des enfants en milieu urbain. Le premier chapitre identifie l’impact de la crise politico-militaire de la Côte d’Ivoire sur le bien être des enfants, en particulier sur l’éducation et la mor- talité infanto-juvénile en exploitant la variation temporelle et géographique de la crise. Il ressort de cette analyse que les individus qui vivaient dans les régions de conflit et qui ont atteint durant la crise, l’âge officiel d’entrer à l’école ont 10% moins de chance d’être inscrits à l’école. Les élèves qui habitaient dans des régions de conflit pendant la crise ont subit une diminu- tion du nombre d’années scolaire d’au moins une année. Les élèves les plus v vi âgés et qui sont susceptibles d’être au secondaire ont connu une décroissance du nombre d’année scolaire d’au moins deux années. Il ressort également que la crise ivoirienne a accru la mortalité infanto-juvénile d’au moins 3%. Mes résultats suggèrent également que la détérioration des conditions de vie et la limitation de l’utilisation des services de santé au cours du conflit con- tribuent à expliquer ces effets négatifs. Des tests de robustesse incluant un test de placebo suggèrent que les résultats ne sont pas dus à des différences préexistantes entre les régions affectées par le conflit et celles non affectées. Le deuxième chapitre étudie les disparités intra-urbaines en matière d’arbitrage entre le nombre d’enfant et la scolarisation des enfants en se focalisant sur le cas de Ouagadougou (Capitale du Burkina Faso). Dans cette ville, au moins 33% des deux millions d’habitants vivent dans des zones informelles (appelées localement des zones non-loties). Cette sous-population manque d’infrastructures socioéconomiques de base et a un niveau d’éducation très bas. Dans ce chapitre, prenant en compte la possible endogénéité du nombre d’enfants et en utilisant une approche "two-step control function" avec des modèles Probit, nous investiguons les différences de comportement des mé- nages en matière de scolarisation entre zones formelles et zones informelles. Nous nous focalisons en particulier sur l’arbitrage entre la "quantité" et la "qualité" des enfants. Compte tenu de l’hétérogénéité des deux types de zones, nous utilisons les probabilités prédites pour les comparer. Nos princi- pales conclusions sont les suivantes. Tout d’abord, nous trouvons un impact négatif de la taille de la famille sur le niveau de scolarisation dans les deux types de zone. Cependant, nous constatons que l’impact est plus aigu dans les zones informelles. Deuxièmement, si nous supposons que le caractère en- dogène du nombre d’enfants est essentiellement due à la causalité inverse, les résultats suggèrent que dans les zones formelles les parents tiennent compte de la scolarisation des enfants dans la décision de leur nombre d’enfants, mais ce ne est pas le cas dans les zones informelles. Enfin, nous constatons que, pour des familles avec les mêmes caractéristiques observables, la probabilité d’atteindre le niveau post-primaire est plus élevée dans les zones formelles que dans les zones informelles. En terme d’implications politique, selon ces résultats, les efforts pour améliorer la scolarisation des enfants ne doivent pas être dirigées uniquement vers les zones rurales. En plus de réduire les frais de scolarité dans certaines zones urbaines, en particulier les zones informelles, un accent particulier devrait être mis sur la sensibilisation sur les avantages de l’éducation pour le bien-être des enfants et leur famille. Enfin, du point vii de vue méthodologique, nos résultats montrent l’importance de tenir compte de l’hétérogénéité non observée entre les sous-populations dans l’explication des phénomènes socio-économiques. Compte tenu du lien négatif entre la taille de la famille et la scolarisation des enfants d’une part et les différences intra-urbaines de comportement des ménages en matière de scolarisation, le trosième chapitre étudie le rôle des types de méthodes contraceptives dans l’espacement des naissances en mi- lieu urbain. Ainsi, en distinguant les méthodes modernes et traditionnelles et en utilisant l’histoire génétique des femmes, ce chapitre fait ressortir des différences de comportement en matière de contraception entre les femmes des zones formelles et informelles à Ouagadougou (capitale du Burkina Faso). Les résultats montrent que les deux types de méthodes contraceptives aug- mentent l’écart des naissances et diminuent la probabilité qu’une naissance se produise moins de 24 mois après la précédente. Prendre en compte les caractéristiques non observées mais invariants avec le temps ne modifie pas significativement l’amplitude du coefficient de l’utilisation de la contracep- tion moderne dans les deux types de zone. Toutefois, dans la zone informelle, la prise en compte les effets fixes des femmes augmentent significativement l’effet des méthodes traditionnelles. Les normes sociales, la perception de la planification familiale et le rôle du partenaire de la femme pourraient expli- quer ces différences de comportement entre les zones formelles et informelles. Par conséquent, pour améliorer l’utilisation de la contraception et de leur efficacité, il est essentiel de hiérarchiser les actions en fonction du type de sous-population, même dans les zones urbaines.

Lieu de liens, lieu de vie : oser le réseau comme alternative à la vulnérabilité : le cas des demandeurs d’asile à Projet Refuge (Montréal).

La vulnérabilité est l’attribut fondamental justifiant le passage des frontières du refuge canadien (Rousseau et al., 2002 ; Clément et Bolduc, 2004). Elle est preuve d’insécurité pour la victime requérant l’asile ; elle est aussi porteuse d’espérance de sécurité en terre hospitalière. Elle est pourtant potentiel réactualisé dans l’insécurité d’un statut incertain en terre d’accueil (Agamben, 1997 ; D’Halluin, 2004). Violente immersion. En attendant que les preuves de sa vulnérabilité originelle soient validées, le demandeur d’asile se retrouve dans un entre-deux a-territorial et atemporel (Agier, 2002 ; Le Blanc, 2010) et dans une précarité tout aussi dangereuse (Ouimet et al., 2009). Des besoins émergent en cette terre inconnue, or l’accès aux soins de santé lui est limité par des textes de lois ambigus et leurs interprétations maladroites (Harris et Zuberi, 2015). Ainsi lorsqu’il se heurte à des barrières érigées par une transmission d’informations défectueuse, sa précarité ne fait qu’empirer. Tel un boomerang, ce paradoxe cultive leur vulnérabilité. Alors que les recherches interrogent les divers intervenants en santé (Asgary et Smith, 2013), j’ai choisi de donner la parole aux premiers concernés et de relayer leur vécu par rapport à leur propre personne. Deux objectifs principaux guident la recherche : documenter dans un premier temps leur parcours de quête de soins à partir de la circulation des informations formelles et informelles dans le but de sonder leur avis sur la vulnérabilité qui leur est attribuée ; documenter dans un second temps leur parcours migratoire de quête de soi afin de mettre en lumière les stratégies alternatives d’entrée en contact avec la société d’accueil pour négocier voire rejeter cette identité vulnérable. J’ai rencontré pour cela des demandeurs d’asile lors d’un terrain de huit mois au sein d’un organisme communautaire d’hébergement à Montréal. Dans ce contexte d’accompagnement et de stabilité spatiale, accalmie bienvenue au terme d’un itinéraire semé d’embûches, les ressources informationnelles sont à leur disposition et la reconnaissance sociale est à l’honneur. En parallèle, beaucoup témoignent de la diminution de leurs besoins de soins de santé. En cette communauté thérapeutique (Pocreau, 2005), véritable tremplin vers la société d’accueil en attendant un statut reconnu, ils bénéficient d’une possibilité de participation sociale et d’un sentiment d’appartenance valorisant. Si des conditions précaires peuvent aggraver la vulnérabilité, le bricolage de conditions positives favorise la résilience (Cleveland et al., 2014), créant un environnement revitalisant qui leur permet de rebondir.

Economic integration in North America: Formal, Informal and Spatial Aspects.

An exemination of a series of indicators of economic integration in the western hemisphere (Canada-USA-Latin America) indicates that it is proceeding under the influence of formal trade agreements and informal forces including technological change, multinational firm rationalization and location strategies, etc.

La participation sociale au quotidien : une analyse de l’emploi du temps.

Notre recherche tente de comprendre l’évolution de la participation sociale et les nouvelles formes qu’elle prend dans la société canadienne contemporaine. La participation sociale constitue désormais un enjeu important dans les sociétés démocratiques, où la vie sociale est menacée par la logique marchande et où l’action de l’État sollicite de plus en plus l‘engagement social. Nous nous demandons ainsi comment la distribution du temps de participation sociale a évolué chez les Canadiens âgés de 25 à 49 ans, afin de saisir de quelle manière les individus concilient quotidiennement leur vie professionnelle, familiale et civique. Nous avons ainsi analysé la participation sociale à partir de la place qu’elle occupe dans l’organisation de l’emploi du temps quotidien, plutôt qu’à partir de ses déterminants. Au terme de nos analyses, nous pouvons poser deux conclusions majeures. D’abord, l’évolution entre 1992 et 1998, des activités formelles (bénévolat) et des activités informelles (entraide) se caractérise par la baisse du taux de participation. Par contre, il s’est également produit un allongement du temps de participation du bénévolat qui témoigne de l’existence d’un « noyau dur » de bénévoles. Ensuite, c’est la manière spécifique dont les individus organisent leur temps libre qui explique l’engagement social et le temps qui lui est consacré. Ceci nous fait conclure à l’influence réelle mais non totalement déterminante du temps de travail dans le fait de s’engager ou non et de consacrer de plus ou moins longues périodes à la pratique de ces activités.

Monetary Policy by Committee:Consensus, Chairman Dominance or Simple Majority?

This paper studies the theoretical and empirical implications of monetary policy making by committee under three different voting protocols. The protocols are a consensus model, where super-majority is required for a policy change; an agenda-setting model, where the chairman controls the agenda; and a simple majority model, where policy is determined by the median member. These protocols give preeminence to different aspects of the actual decision making process and capture the observed heterogeneity in formal procedures across central banks. The models are estimated by Maximum Likehood using interest rate decisions by the committees of five central banks, namely the Bank of Canada, the Bank of England, the European Central Bank, the Swedish Riksbank, and the U.S. Federal Reserve. For all central banks, results indicate that the consensus model is statically superior to the alternative models. This suggests that despite institutionnal differences, committees share unwritten rules and informal procedures that deliver observationally equivalent policy decisions.

L’expérience vécue à domicile par les conjointes de partenaires atteints de la démence de type Alzheimer au moment des soins d’hygiène

Suite à une recension des écrits sur les soins d’hygiène des personnes atteintes de démence de type Alzheimer (DTA), force est de constater la rareté, voire l’absence de recherches sur la question des soins d’hygiène (SH) dispensés à domicile par les conjointes. Pourtant, la conjointe à domicile est confrontée aux mêmes difficultés que les intervenants des établissements de santé et doit ainsi faire face aux comportements, parfois difficiles de la personne atteinte. Dans la pratique, les infirmières questionnent peu les difficultés rencontrées par les aidantes au moment des soins d’hygiène, ce qui permet difficilement de prendre conscience de leurs sentiments d’isolement et de détresse et de les réduire, le cas échéant. Pour pallier cette lacune, la présente recherche vise à comprendre l’expérience que vivent des conjointes d’hommes atteints de DTA lorsqu’elles leur dispensent des SH à domicile. Un second objectif vise à identifier les dimensions qui sont associées à cette expérience. Une approche de recherche qualitative est utilisée. Les participantes ont été recrutées par l’entremise des Sociétés Alzheimer de Laval et des Laurentides. La stratégie de collecte des données a impliqué la réalisation de deux entrevues individuelles, face à face, de même que l’administration d’un court questionnaire portant sur les aspects sociodémographiques. La démarche retenue pour l’analyse de l’ensemble de données est inspirée de l’approche proposée par Miles et Huberman (2003). Les résultats permettent d’abord de mettre en évidence des profils de conjointes qui, tout en étant variables, présentent certaines similarités. Eu égard aux SH, toutes ont à consacrer des efforts soutenus, quotidiens et intenses. Elles doivent faire montre de patience et compter sur des capacités personnelles les amenant à ressentir des sentiments positifs malgré les situations difficiles. Les résultats montrent par ailleurs que la dispensation des SH provoque aussi des sentiments négatifs associés au fardeau que ces soins impliquent. Les conjointes mettent toutefois en œuvre une variété de stratégies d’adaptation au stress telles la résolution de problème, la recherche de soutien social et le recadrage. Cinq ensembles de dimensions personnelles et contextuelles sont associés à l’expérience des aidantes : 1) En ce qui a trait aux caractéristiques personnelles des conjointes, l’avancement en âge et l’état de santé physique ou psychologique influencent négativement l’expérience lors des SH. Par contre, les ressources personnelles intrinsèques (acceptation de la réalité, capacité de trouver un sens à l’évènement, habileté à improviser et sens de l’humour) sont utilisées de manière naturelle ou acquise; 2) Les caractéristiques personnelles du conjoint (année du diagnostic, pertes d’autonomie et troubles de comportement) affectent négativement l’expérience vécue; 3) La relation conjugale présente un intérêt important puisqu’il apparaît qu’une relation conjugale pré-diagnostic positive semble favoriser des sentiments positifs chez la conjointe en ce qui a trait aux SH; 4) Les dimensions familiales ont un impact favorable, étant donné le soutien psychologique reçu de la famille; 5) Les dimensions macro-environnementales, incluant l’aide reçue du réseau informel plus large de même que du réseau formel, ainsi que les divers aménagements matériels de l’environnement physique du couple, ressortent enfin comme ayant un impact positif. Au terme de l’analyse des résultats, l’auteure est en mesure de proposer une synthèse de l’expérience des conjointes. La discussion aborde quatre enjeux qui se dégagent des résultats observés : impacts des difficultés rencontrées lors des SH dans la décision d’hébergement, réticence des aidantes à faire appel aux ressources du réseau formel pour obtenir de l’aide eu égard aux SH, importance des ressources personnelles des aidantes et potentiel de l’approche relationnelle humaine (human caring) pour faire face aux défis que pose la dispensation des SH.

Reforming the Division of Powers in Canada : An (Un)achievable Endeavour?

Formal amendments to the division of powers provisions of Canada's 1867 federal constitution have always proved difficult to achieve. However, since 1982, this task has become hopelessly unachievable. Modifications to, and adaptation of, the division of power has consequently been left to judges called upon to interpret sections 91 to 95 of the Constitution Act, 1867, and to executives officers of the central and regional governments as they negotiate intergovernmental agreements. The end result of theses two processes has been highly favourable to the central government. Courts have given a liberal interpretation to the central government's exclusive fields of jurisdiction. Moreover, the latter's spending power, unobstructed by the fragile legal framwork imposed under interprovincial agreements, has enabled it to encroach upon the exclusive heads of power of the provinces. As we will see, one of the main reason behind the Canadian constitutional stalemate, and for the recurrent isolation of Quebec - even where informal modification are concerned - is the different conceptions of Canadian federalism respectively held by Quebecers and by English Canadian.

Les effets du néo-patrimonialisme sur la démocratie : de la pratique du présidentialisme et du clientélisme au Sénégal

Le présent texte porte sur l’état de la démocratie au Sénégal depuis l’alternance politique survenue en 2000. Adoptant une définition minimale de la démocratie – respect des libertés civiles et politiques, et tenue d’élections libres et justes – à laquelle il ajoute le principe de séparation des pouvoirs, son principal objectif est de répondre à la question suivante : pourquoi le fonctionnement de la démocratie est-il entravé au Sénégal? L’hypothèse avancée pour répondre à cette interrogation est la présence du néo-patrimonialisme. Celui-ci, par l’intermédiaire de la personnalisation du pouvoir et le clientélisme, sape le respect des règles démocratiques dans ce pays d’Afrique de l’Ouest. Pour analyser l’impact du néo-patrimonialisme sur la démocratie au Sénégal, ce mémoire privilégie le néo-institutionnalisme sociologique comme cadre théorique. Cette approche définit les institutions de façon large : celles-ci peuvent englober non seulement des normes formelles mais également des règles informelles. En vertu de cette approche, le néo-patrimonialisme et la démocratie représentent des institutions puisque le premier englobe un ensemble de règles informelles et le second un ensemble de normes et procédures formelles. Ces deux institutions structurent et façonnent le comportement des individus. Dans cette confrontation institutionnelle, les règles néo-patrimoniales influencent davantage l’action des élites politiques sénégalaises – notamment le chef de l’État – que les normes démocratiques. La vérification de l’hypothèse s’appuie sur des études sur la démocratie et le néo-patrimonialisme aussi bien au Sénégal qu’en Afrique. Elle se base également sur l’actualité et les faits politiques saillants depuis l’alternance. L’analyse est essentiellement qualitative et se divise en deux chapitres empiriques. Le premier de ceux-ci (chapitre II dans le texte) concerne la séparation des pouvoirs. Le but de ce chapitre est d’observer la manière dont l’actuel président de la République, Abdoulaye Wade, contrôle le parlement et la justice. Le second chapitre empirique (chapitre III dans le texte) se divise en deux sections. La première s’intéresse aux libertés civiles et politiques qui subissent des restrictions dues au penchant autoritaire de Wade. La seconde section porte sur les élections dont le déroulement est entaché par de nombreuses irrégularités : violence électorale, manque de ressources de l’autorité électorale, instabilité du calendrier électoral, partialité de la justice. L’étude confirme l’hypothèse, ce qui est très problématique pour la plupart des États africains. En effet, le néo-patrimonialisme est une caractéristique fondamentale de la gouvernance en Afrique. Ainsi, beaucoup de régimes du continent noir qui enclenchent ou enclencheront un processus de démocratisation comme le Sénégal, risquent de connaître les mêmes difficultés liées à la persistance des pratiques néo-patrimoniales.

Alternatives de partenariats pour la gestion de l’eau potable dans les quartiers pauvres des zones urbaines : cas de Kinshasa

Face à l’incapacité de l’État à offrir des services de base aux ménages pauvres des zones urbaines périphériques et marginales, ce sont les opérateurs informels (individuels et collectifs) qui s’activent à répondre aujourd’hui aux besoins croissants des ménages. Mais leurs actions sont ponctuelles, éparpillées sur le territoire, non intégrées dans un plan de développement local, et beaucoup de ménages n’ont toujours pas accès à l’eau potable. Cette recherche, de type exploratoire, porte donc sur l’examen d’un type de partenariat entre les acteurs publics et les opérateurs informels collectifs, susceptible de créer la synergie entre les partenaires locaux et de pérenniser la fourniture de l’eau potable. Elle vise à analyser et à comprendre les mécanismes de collaboration entre l’État et les opérateurs informels collectifs en vue d’améliorer la qualité de la vie dans les quartiers urbains pauvres grâce à la résolution des problèmes d’accès à l’eau potable. À partir de l’étude de cas d’une zone pauvre de la ville de Kinshasa (République Démocratique du Congo), nous avons donc cherché à dégager ce qui peut éclairer le fonctionnement du partenariat État-opérateurs informels collectifs. Comme cadre d’analyse, nous avons recouru à l’analyse stratégique et, pour l’examen des expériences de partenariat, nous avons utilisé le modèle de Coston (1998) et recouru aux approches de régulation État-tiers secteur (approche socio-étatique et approche socio-communautaire). La méthode qualitative a été privilégiée. Les données analysées proviennent d’entrevues semi-dirigées, de la recherche documentaire et de l’observation. À partir du modèle de Coston (1998), les résultats obtenus montrent que les relations qui correspondent le mieux au partenariat entre les acteurs publics et les opérateurs informels collectifs sont de type « contractuel » et correspondent à l’orientation socio-étatique. Mais le système formel actuel de gestion de l’eau potable et les relations de pouvoir sont plus proches du type « rivalité ». Notre étude montre également que les partenariats, entre les acteurs publics et les opérateurs informels collectifs, sont très difficiles à instituer, car il n’existe pas encore d’environnement socio-politique solidaire. Le contexte institutionnel n’est pas propice à l’émergence d’un partenariat dynamique. Les déficiences structurelles, humaines et institutionnelles constatées sont la résultante directe de la pauvreté dont sont victimes les individus et les institutions. Les réseaux sociaux (à base de parenté, ethnique ou religieux) affectent les relations entre les individus, membres d’une association locale et les représentants des institutions locales ou nationales. Une complémentarité, négociée entre l’État et les opérateurs informels collectifs, ne pourra se réaliser que par la mise en place de nouvelles politiques favorisant la démocratie, la décentralisation et la promotion du mouvement associatif avec une société civile forte, dynamique, soucieuse du bien commun, privilégiant les qualités managériales plutôt que l’assistance perpétuelle.

Les effets du débat public dans la nouvelle ville de Montréal : regard sur le plan d'urbanisme et sa mise en oeuvre

Débat public, participation, délibération, autant de termes utilisés pour parler de normes et de dispositifs qui participeraient au nouvel « impératif délibératif » (Blondiaux et Sintomer 2002). Ce mémoire présente une analyse du débat public sur le plan d'urbanisme de Montréal avec un schéma d'analyse inspiré de celui de Simard et Fourniau (2007). Notre discussion du processus de débat porte non seulement sur la phase formelle des audiences publiques, mais aussi sur les étapes de concertation en amont et sur divers processus plus ou moins publicisés en aval. Ceci permet une réflexion d'ordre procédural plus riche qui considère la diversité des dispositifs dans une perspective de complémentarité. Pour chercher des effets du débat public sur le plan d'urbanisme, nous adoptons le parti de la congruence (Offner 1993), ce qui nous amène à une analyse de l'interaction entre des dynamiques contextuelles et des mobilisations des participants au débat. Certaines de ces congruences concordent avec des modifications au plan d'urbanisme. Notre étude propose aussi des implications du contexte particulier de la nouvelle ville de Montréal (avec la création des arrondissements) sur le contenu du débat public, sur certaines de ses manifestations procédurales ainsi que sur sa portée. Notre dernier chapitre montre que la dynamique du débat public en aval, dans la phase de mise en oeuvre du plan d'urbanisme, se déploie beaucoup plus dans les débats sur les grands projets que sur les mécanismes prévus à cette fin, qui comportent des embûches de par leur faible publicité et le caractère technique du processus réglementaire. Dans l'ensemble, notre étude met en lumière l'importance du contexte : autant le processus de débat que ses effets s'inscrivent dans des dynamiques contextuelles.

Méthode pour l’établissement d’une liste de médicaments remboursables dans le cadre du nouveau programme d’assurance-médicaments en Côte d’Ivoire

Contexte général La Côte d'Ivoire est un pays de l’Afrique de l’Ouest qui a décidé, depuis 2001, d'étendre la couverture des prestations de santé à toute sa population. En effet, cette réforme du système de santé avait pour but de fournir, à chaque ivoirien, une couverture médicale et pharmaceutique. Toutefois, la mise en œuvre de cette réforme était difficile car, contrairement aux pays développés, les pays en développement ont un secteur « informel » échappant à la législation du travail et occupant une place importante. En conséquence, il a été recommandé qu’il y ait deux caisses d'assurance santé, une pour le secteur formel (fonctionnaires) et l'autre pour le secteur informel. Ces caisses auraient légitimité en ce qui a trait aux décisions de remboursement de médicaments. D’ores-et-déjà, il existe une mutuelle de santé appelée la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l'État de Côte d'Ivoire (MUGEFCI), chargée de couvrir les frais médicaux et pharmaceutiques des fonctionnaires et agents de l’Etat. Celle-ci connaît, depuis quelques années, des contraintes budgétaires. De plus, le processus actuel de remboursement des médicaments, dans cette organisation, ne prend pas en considération les valeurs implicites liées aux critères d'inscription au formulaire. Pour toutes ces raisons, la MUGEFCI souhaite se doter d’une nouvelle liste de médicaments remboursables, qui comprendrait des médicaments sécuritaires avec un impact majeur sur la santé (service médical rendu), à un coût raisonnable. Dans le cadre de cette recherche, nous avons développé une méthode de sélection des médicaments pour des fins de remboursement, dans un contexte de pays à faibles revenus. Cette approche a ensuite été appliquée dans le cadre de l’élaboration d’une nouvelle liste de médicaments remboursables pour la MUGEFCI. Méthode La méthode de sélection des médicaments remboursables, développée dans le cadre de cette recherche, est basée sur l'Analyse de Décision Multicritère (ADM). Elle s’articule autour de quatre étapes: (1) l'identification et la pondération des critères pertinents d'inscription des médicaments au formulaire (combinant revue de la littérature et recherche qualitative, suivies par la réalisation d’une expérience de choix discrets); (2) la détermination d'un ensemble de traitements qui sont éligibles à un remboursement prioritaire; (3) l’attribution de scores aux traitements selon leurs performances sur les niveaux de variation de chaque critère, et (4) le classement des traitements par ordre de priorité de remboursement (classement des traitements selon un score global, obtenu après avoir additionné les scores pondérés des traitements). Après avoir défini la liste des médicaments remboursables en priorité, une analyse d’impact budgétaire a été réalisée. Celle-ci a été effectuée afin de déterminer le coût par patient lié à l'utilisation des médicaments figurant sur la liste, selon la perspective de la MUGEFCI. L’horizon temporel était de 1 an et l'analyse portait sur tous les traitements admissibles à un remboursement prioritaire par la MUGEFCI. En ce qui concerne la population cible, elle était composée de personnes assurées par la MUGEFCI et ayant un diagnostic positif de maladie prioritaire en 2008. Les coûts considérés incluaient ceux des consultations médicales, des tests de laboratoire et des médicaments. Le coût par patient, résultant de l'utilisation des médicaments figurant sur la liste, a ensuite été comparé à la part des dépenses par habitant (per capita) allouée à la santé en Côte d’Ivoire. Cette comparaison a été effectuée pour déterminer un seuil en deçà duquel la nouvelle liste des médicaments remboursables en priorité était abordable pour la MUGEFCI. Résultats Selon les résultats de l’expérience de choix discrets, réalisée auprès de professionnels de la santé en Côte d'Ivoire, le rapport coût-efficacité et la sévérité de la maladie sont les critères les plus importants pour le remboursement prioritaire des médicaments. Cela se traduit par une préférence générale pour les antipaludiques, les traitements pour l'asthme et les antibiotiques indiqués pour les infections urinaires. En outre, les résultats de l’analyse d’impact budgétaire suggèrent que le coût par patient lié à l'utilisation des médicaments figurant sur la liste varierait entre 40 et 160 dollars américains. Etant donné que la part des dépenses par habitant allouées à la santé en Côte d’Ivoire est de 66 dollars américains, l’on pourrait conclure que la nouvelle liste de médicaments remboursables serait abordable lorsque l'impact économique réel de l’utilisation des médicaments par patient est en deçà de ces 66 dollars américains. Au delà de ce seuil, la MUGEFCI devra sélectionner les médicaments remboursables en fonction de leur rang ainsi que le coût par patient associé à l’utilisation des médicaments. Plus précisément, cette sélection commencera à partir des traitements dans le haut de la liste de médicaments prioritaires et prendra fin lorsque les 66 dollars américains seront épuisés. Conclusion Cette étude fait la démonstration de ce qu’il est possible d'utiliser l’analyse de décision multicritère pour développer un formulaire pour les pays à faibles revenus, la Côte d’Ivoire en l’occurrence. L'application de cette méthode est un pas en avant vers la transparence dans l'élaboration des politiques de santé dans les pays en développement.

Regards croisés sur la relation école-famille et la réussite scolaire d’élèves à l’école fondamentale en Haïti

Cette recherche analyse la problématique de la collaboration école-famille et la réussite scolaire en Haïti. Considérant des cas d’élèves au profil social et scolaire contrasté, elle examine les points de vue d’une diversité d’acteurs impliqués dans l’éducation, tant au niveau formel qu’informel : 14 élèves, 17 parents, 7 enseignants, 7 membres de direction d’école, 3 inspecteurs, 2 conseillers pédagogiques et 6 intervenants (prêtres, psychologues, sociologue, médecin). Une approche multicas, à caractère ethnographique basée sur des entretiens approfondis a permis de croiser les regards de ces acteurs sur le cheminement scolaire des 14 cas d’élèves répartis dans huit établissements scolaires, du privé et du public, avec autant de cas de réussite et que de difficulté scolaire. À l’instar de la problématique que nous avons brossée au début de la thèse, les participants à notre recherche ont tous confirmé la vulnérabilité du contexte social en Haïti et ses répercussions sur le système scolaire : instabilité et insécurité sociopolitiques, précarité socioéconomique. Cette situation a transformé les structures familiales. Le système scolaire, dominé par le privé, est limité dans sa capacité d’accueil, ses ressources humaines, ses infrastructures matérielles et son programme de formation initiale et continue du personnel. C’est donc un système scolaire qui ne peut que difficilement soutenir l’apprentissage de ses élèves. En outre, la situation diglossique créole-français, qui prévaut dans la société et les écoles, freine en quelque sorte le progrès de plusieurs élèves. Au-delà des enjeux sociétaux évoqués par les acteurs, l’école au quotidien se dessine dans les discours comme lieu de résilience pour les élèves, inspiratrice de changement et la clé pour toute mobilité sociale dans l’avenir. L’éducation est toujours intégrée à un projet de société où la réussite scolaire devrait s’appuyer sur la collaboration de tous les acteurs. Il ressort la nécessité d’une grande mobilisation des jeunes eux-mêmes autour du métier d’élève et d’une compréhension partagée de la parentalité et de ses défis par les protagonistes de l’éducation. Les résultats soulèvent également l’importance d’une synergie sociétale autour de l’école, axée sur la coopération de tous au profit de l’apprentissage des élèves. En Haïti, la collaboration école-famille est plus complexe que dans d’autres contextes nationaux. Tout d’abord, les familles constituent la plus importante source de financement de l’éducation au pays à cause de l’hégémonie de l’école privée et de l’insuffisance du soutien étatique au fonctionnement des écoles publiques. Également, les parents d’élèves et leurs enfants, même ceux qui sont en difficulté scolaire, placent une très grande confiance en l’école et un grand espoir d’amélioration de leur sort grâce à la réussite scolaire. Cependant, des contraintes objectives de toutes sortes empêchent la majorité des parents de faire un suivi scolaire à la hauteur des besoins des élèves et des attentes de l’école. En congruence avec la recherche dans d’autres contextes nationaux, la collaboration école-famille se révèle plus compliquée dans le cas des parents éloignés de la culture scolaire, et les parcours scolaires les plus problématiques sont ceux d’élèves dont l’encadrement parental se révèle plus faible. Dans le contexte d’Haïti, un fait demeure hautement préoccupant : l’incapacité de l’école de compenser la précarité des conditions de vie des élèves et des parents, par une mobilisation efficiente de son capital (engagement du personnel dans la réussite des élèves; disponibilité des infrastructures matérielles, pédagogiques, didactiques; formation continue des enseignants; etc.). Nous notons aussi un décalage dans les attentes réciproquement formulées par les différents acteurs.

Le rôle de la mototaxi dans les pratiques intermodales et multimodales : le cas de Hanoi, Vietnam

Les transports artisanaux servent souvent à combler un vide laissé par les transports publics (organisés par l’État) dans les pays du Sud global. En prenant le cas de Hanoi (Vietnam), ce mémoire aborde le rôle de la mototaxi dans les habitudes de mobilité, ainsi que son potentiel à agir comme complément modal au transport public actuel et à venir. Cette recherche met en exergue la relation entre transport public et mototaxi, basée sur des observations directes, des entretiens et une enquête auprès d’usagers du transport public. On y découvre que les usagers du transport public ne les intègrent que sporadiquement à leurs pratiques intermodales et multimodales, en raison de prix trop élevés et de manquement à la sécurité. Parallèlement, des compagnies de mototaxi, récemment fondées et qui promettent des services plus sécuritaires et une tarification claire (grâce à l’utilisation de compteurs), prospèrent à Hanoi, alors que les mototaxis indépendantes voient leur clientèle diminuer. Ces compagnies doivent leur succès à leur capacité à offrir des services bien adaptés aux conditions locales (rues étroites, circulation dense, etc.) et aux besoins des hanoiens (en terme de sécurité, notamment) et ouvrent de nouvelles opportunités dans les pratiques intermodales et multimodales.