L'impact d'un accident vasculaire cérébral léger sur la qualité de vie des proches

Introduction : Les personnes ayant eu un accident vasculaire cérébral léger (AVCL) sont autonomes pour l’accomplissement des activités de la vie quotidienne de base, mais peuvent présenter des déficits subtils pour l’accomplissement d’activités complexes qui ne sont pas dépistés durant l’hospitalisation. Le retour à domicile parmi les proches est souvent le moment où certaines difficultés apparaissent. L’objectif de cette étude est d’explorer la perception des proches de leur qualité de vie, trois mois après le retour à domicile de la personne ayant eu l’AVCL. Méthodologie : Cette étude qualitative repose sur un paradigme constructiviste. Des entrevues individuelles semi-dirigées ont été menées à l’aide d’un guide d’entrevue, auprès de proches de personnes ayant eu un premier AVCL trois mois auparavant. Une transcription du contenu des entrevues a été faite sous forme de verbatim, suivie d’une analyse de contenu. Résultats : Huit entrevues ont été complétées (âge moyen 56,9 ans – ratio hommes/femmes de 2/6). Six thèmes ont été identifiés : personne ayant eu l’AVCL, vie quotidienne, relation conjugale, récidive, santé et services. L’AVCL engendre plusieurs incapacités (personne ayant eu l’AVCL) et les proches interrogés rapportent une augmentation de leurs tâches quotidiennes ce qui limite leurs activités personnelles (vie quotidienne). Ils mentionnent également devoir passer du rôle de conjoint à celui de parent, ce qui modifie la dynamique de couple (relation conjugale). Les proches se disent anxieux face au risque de récidive (récidive) et certains présentent des malaises physiques comme des maux de tête et un manque d’énergie (santé). Les proches affirment n’avoir accès à aucun service et que le seul soutien dont ils bénéficie est celui de leur entourage (services). Conclusion : Le retour à domicile de la personne AVCL engendre diverses conséquences sur le quotidien des proches, ce qui affecte leur qualité de vie.

La protection des créances des sous-traitants dans le domaine de la construction

La sous-traitance est une pratique constante dans le domaine de la construction, en raison de ses atouts économiques et techniques. Par cette pratique, les sous-traitants effectuent des travaux sans être, sur le plan juridique, liés contractuellement au maître de l’ouvrage. Comment assurer le paiement de leurs créances, eu égard au risque de défaillance de l'entrepreneur. Le législateur a prévu un régime légal de protection et la pratique a élaboré des mécanismes. Le régime légal, bien qu’il assure efficacement la protection des créances des sous-traitants, comporte certaines faiblesses dans son application qui peuvent causer des inconvénients aux sous-traitants et au propriétaire. L’assurance de titres et des retenues de fonds par l’institution financière ou le notaire peuvent pallier ces difficultés pour le propriétaire. Les mécanismes de protection élaborés par la pratique, tels que le cautionnement et les garanties monétaires, accroissent la protection des sous-traitants lorsqu’ils sont utilisés parallèlement au régime légal et profitent au propriétaire.

Développement et validation d’un index de prédiction des risques d’institutionnalisation et de décès pour le contrôle des variables confondantes non-mesurées dans la population âgée

Le biais de confusion est un défi majeur des études observationnelles, surtout s'ils sont induits par des caractéristiques difficiles, voire impossibles, à mesurer dans les banques de données administratives de soins de santé. Un des biais de confusion souvent présents dans les études pharmacoépidémiologiques est la prescription sélective (en anglais « prescription channeling »), qui se manifeste lorsque le choix du traitement dépend de l'état de santé du patient et/ou de son expérience antérieure avec diverses options thérapeutiques. Parmi les méthodes de contrôle de ce biais, on retrouve le score de comorbidité, qui caractérise l'état de santé d'un patient à partir de médicaments délivrés ou de diagnostics médicaux rapportés dans les données de facturations des médecins. La performance des scores de comorbidité fait cependant l'objet de controverses car elle semble varier de façon importante selon la population d'intérêt. Les objectifs de cette thèse étaient de développer, valider, et comparer les performances de deux scores de comorbidité (un qui prédit le décès et l’autre qui prédit l’institutionnalisation), développés à partir des banques de services pharmaceutiques de la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ) pour leur utilisation dans la population âgée. Cette thèse vise également à déterminer si l'inclusion de caractéristiques non rapportées ou peu valides dans les banques de données administratives (caractéristiques socio-démographiques, troubles mentaux ou du sommeil), améliore la performance des scores de comorbidité dans la population âgée. Une étude cas-témoins intra-cohorte fut réalisée. La cohorte source consistait en un échantillon aléatoire de 87 389 personnes âgées vivant à domicile, répartie en une cohorte de développement (n=61 172; 70%) et une cohorte de validation (n=26 217; 30%). Les données ont été obtenues à partir des banques de données de la RAMQ. Pour être inclus dans l’étude, les sujets devaient être âgés de 66 ans et plus, et être membres du régime public d'assurance-médicaments du Québec entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2009. Les scores ont été développés à partir de la méthode du Framingham Heart Study, et leur performance évaluée par la c-statistique et l’aire sous les courbes « Receiver Operating Curves ». Pour le dernier objectif qui est de documenter l’impact de l’ajout de variables non-mesurées ou peu valides dans les banques de données au score de comorbidité développé, une étude de cohorte prospective (2005-2008) a été réalisée. La population à l'étude, de même que les données, sont issues de l'Étude sur la Santé des Aînés (n=1 494). Les variables d'intérêt incluaient statut marital, soutien social, présence de troubles de santé mentale ainsi que troubles du sommeil. Tel que décrit dans l'article 1, le Geriatric Comorbidity Score (GCS) basé sur le décès, a été développé et a présenté une bonne performance (c-statistique=0.75; IC95% 0.73-0.78). Cette performance s'est avérée supérieure à celle du Chronic Disease Score (CDS) lorsqu'appliqué dans la population à l'étude (c-statistique du CDS : 0.47; IC 95%: 0.45-0.49). Une revue de littérature exhaustive a montré que les facteurs associés au décès étaient très différents de ceux associés à l’institutionnalisation, justifiant ainsi le développement d'un score spécifique pour prédire le risque d'institutionnalisation. La performance de ce dernier s'est avérée non statistiquement différente de celle du score de décès (c-statistique institutionnalisation : 0.79 IC95% 0.77-0.81). L'inclusion de variables non rapportées dans les banques de données administratives n'a amélioré que de 11% la performance du score de décès; le statut marital et le soutien social ayant le plus contribué à l'amélioration observée. En conclusion, de cette thèse, sont issues trois contributions majeures. D'une part, il a été démontré que la performance des scores de comorbidité basés sur le décès dépend de la population cible, d'où l'intérêt du Geriatric Comorbidity Score, qui fut développé pour la population âgée vivant à domicile. D'autre part, les médicaments associés au risque d'institutionnalisation diffèrent de ceux associés au risque de décès dans la population âgé, justifiant ainsi le développement de deux scores distincts. Cependant, les performances des deux scores sont semblables. Enfin, les résultats indiquent que, dans la population âgée, l'absence de certaines caractéristiques ne compromet pas de façon importante la performance des scores de comorbidité déterminés à partir de banques de données d'ordonnances. Par conséquent, les scores de comorbidité demeurent un outil de recherche important pour les études observationnelles.

Statistical methods for insurance fraud detection

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

On the design of customized risk measures in insurance, the problem of capital allocation and the theory of fluctuations for Lévy processes

Dans cette thèse, nous étudions quelques problèmes fondamentaux en mathématiques financières et actuarielles, ainsi que leurs applications. Cette thèse est constituée de trois contributions portant principalement sur la théorie de la mesure de risques, le problème de l’allocation du capital et la théorie des fluctuations. Dans le chapitre 2, nous construisons de nouvelles mesures de risque cohérentes et étudions l’allocation de capital dans le cadre de la théorie des risques collectifs. Pour ce faire, nous introduisons la famille des "mesures de risque entropique cumulatifs" (Cumulative Entropic Risk Measures). Le chapitre 3 étudie le problème du portefeuille optimal pour le Entropic Value at Risk dans le cas où les rendements sont modélisés par un processus de diffusion à sauts (Jump-Diffusion). Dans le chapitre 4, nous généralisons la notion de "statistiques naturelles de risque" (natural risk statistics) au cadre multivarié. Cette extension non-triviale produit des mesures de risque multivariées construites à partir des données financiéres et de données d’assurance. Le chapitre 5 introduit les concepts de "drawdown" et de la "vitesse d’épuisement" (speed of depletion) dans la théorie de la ruine. Nous étudions ces concepts pour des modeles de risque décrits par une famille de processus de Lévy spectrallement négatifs.

Évolution de la répartition de mise en charge au cours de la réadaptation chez les personnes présentant une hémiparésie consécutive à un accident vasculaire cérébral

Il est connu que les personnes ayant une hémiparésie à la suite d’un accident vasculaire cérébral (AVC) présentent une mise en charge (MEC) asymétrique lors de la station debout et lors du passage assis à debout (PAD). Par contre, peu d’études ont quantifié l’évolution de la MEC avec la réadaptation ou la précision avec laquelle ces personnes sont capables de la juger. L’objectif principal de ce projet était d’étudier l’évolution de la répartition et la perception de MEC en position debout et lors du PAD chez des personnes hémiparétiques en réadaptation fonctionnelle intensive (RFI). Un objectif secondaire était d’identifier les facteurs qui caractérisent les personnes hémiparétiques les plus asymétriques et les plus atteintes dans leur perception. Cette étude a été menée auprès de seize participants. Les résultats ont démontré qu’une asymétrie de répartition de l’appui en faveur du côté non parétique est présente dès les premiers mois après l’AVC et qu’elle persiste malgré la RFI. Chez les personnes avec une atteinte sévère de la fonction motrice, la MEC était plus symétrique pour le PAD que la station debout. En termes de perception, les personnes hémiparétiques étaient capables d’identifier le côté sur lequel ils mettaient plus d’appui mais ils avaient tendance à surestimer l’appui sur le côté parétique et donc à se juger moins asymétriques qu’ils ne l’étaient en réalité. Très peu de changements ont été observés lorsque les données au congé étaient comparées aux données à l’entrée dans l’étude. En réponse à l’objectif secondaire, la fonction motrice du membre inférieur parétique évaluée par le Chedoke et la différence de force des extenseurs entre les genoux étaient les facteurs les plus déterminants de l’asymétrie et de la perception de MEC. Les résultats obtenus constituent donc une étape supplémentaire vers la compréhension de la répartition asymétrique et les troubles de perception de MEC lors de la station debout et le PAD chez les personnes hémiparétiques. Il serait intéressant dans le futur d’explorer davantage les facteurs susceptibles d’influencer l’asymétrie et la perception de MEC et d’objectiver la relation de cause à effet entre ces deux variables en plus de préciser l’effet réel de l’asymétrie sur la stabilité posturale.

Ambiguity on the insurer's side: the demand for insurance

Empirical evidence suggests that ambiguity is prevalent in insurance pricing and underwriting, and that often insurers tend to exhibit more ambiguity than the insured individuals (e.g., [23]). Motivated by these findings, we consider a problem of demand for insurance indemnity schedules, where the insurer has ambiguous beliefs about the realizations of the insurable loss, whereas the insured is an expected-utility maximizer. We show that if the ambiguous beliefs of the insurer satisfy a property of compatibility with the non-ambiguous beliefs of the insured, then there exist optimal monotonic indemnity schedules. By virtue of monotonicity, no ex-post moral hazard issues arise at our solutions (e.g., [25]). In addition, in the case where the insurer is either ambiguity-seeking or ambiguity-averse, we show that the problem of determining the optimal indemnity schedule reduces to that of solving an auxiliary problem that is simpler than the original one in that it does not involve ambiguity. Finally, under additional assumptions, we give an explicit characterization of the optimal indemnity schedule for the insured, and we show how our results naturally extend the classical result of Arrow [5] on the optimality of the deductible indemnity schedule.

La réclamation en dommages punitifs et son effet sur l’assurance responsabilité : analyse de la faute intentionnelle et de l’atteinte illicite et intentionnelle

Les réclamations pour dommages punitifs en vertu de la Charte des droits et libertés de la personne se multiplient depuis plusieurs années devant les tribunaux. Pour être accueillie, cette réclamation implique la démonstration d’une atteinte illicite et intentionnelle à un droit ou une liberté protégé par cette charte. Les recours en responsabilité peuvent faire l’objet d’une couverture d’assurance. Or, le Code civil du Québec prévoit spécifiquement que l’assureur n’est pas tenu de couvrir la faute intentionnelle de l’assuré. Est-ce à dire que l’assureur n’a pas d’obligation envers son assuré lorsque des dommages punitifs sont réclamés? Il s’agit donc de déterminer si le concept de faute intentionnelle et celui d’atteinte illicite et intentionnelle sont des concepts qui s’équivalent ou qu’il est nécessaire de distinguer. Pour cette analyse, ces deux concepts seront abordés en profondeur. Il sera question de l’origine de ces deux notions, de leurs fondements et de leur interprétation pour finalement définir ces termes le plus précisément possible. Ces définitions permettront d’opposer ces deux notions et de déterminer au final qu’il existe plusieurs éléments qui différencient ces concepts, notamment à l’égard de l’intention requise, faisant en sorte qu’ils ne peuvent être assimilés. Cette conclusion aura un impact certain sur les obligations de l’assureur de défendre l’assuré et d’indemniser la victime pour ses dommages compensatoires lorsqu’il existe une réclamation en dommages punitifs et, par conséquent, l’assureur ne pourra faire reposer son refus de défendre ou d’indemniser sur la seule base de la preuve d’une atteinte illicite et intentionnelle.

Ambiguity on the insurer's side: the demand for insurance

Empirical evidence suggests that ambiguity is prevalent in insurance pricing and underwriting, and that often insurers tend to exhibit more ambiguity than the insured individuals (e.g., [23]). Motivated by these findings, we consider a problem of demand for insurance indemnity schedules, where the insurer has ambiguous beliefs about the realizations of the insurable loss, whereas the insured is an expected-utility maximizer. We show that if the ambiguous beliefs of the insurer satisfy a property of compatibility with the non-ambiguous beliefs of the insured, then there exist optimal monotonic indemnity schedules. By virtue of monotonicity, no ex-post moral hazard issues arise at our solutions (e.g., [25]). In addition, in the case where the insurer is either ambiguity-seeking or ambiguity-averse, we show that the problem of determining the optimal indemnity schedule reduces to that of solving an auxiliary problem that is simpler than the original one in that it does not involve ambiguity. Finally, under additional assumptions, we give an explicit characterization of the optimal indemnity schedule for the insured, and we show how our results naturally extend the classical result of Arrow [5] on the optimality of the deductible indemnity schedule.