Santé reproductive et santé mentale des femmes qui ont subi la violence sexuelle en temps de conflit armé : cas de la République Démocratique du Congo

Problématique : Depuis bientôt deux décennies, la République Démocratique du Congo (RDC) est le territoire d’un conflit armé qui, selon l’International Rescue Commite, aurait occasionné plus de 3 millions de décès et autant de déplacés internes. Plusieurs rapports font également cas des nombreux actes de violence sexuelle (les viols, les mutilations, l’esclavage, l’exploitation sexuelle, etc.) commis envers les filles, les femmes et dans une moindre ampleur les hommes. S’il existe un consensus sur le côté barbare des actes de violence sexuelle liés aux conflits armés, rares sont les études qui ont évalué leurs conséquences sur la santé reproductive des survivantes surtout en termes d’issues telles que les fistules, les douleurs pelviennes chroniques (DPC), le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue de tels actes. Par ailleurs, même si la santé mentale des populations en zones de conflit représente un sujet d’intérêt, l’impact spécifique de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale des survivantes a été peu étudié. De plus, ces travaux s’intéressent aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale et sur la santé reproductive séparément et ce, sans évaluer les relations qui peuvent exister entre ces deux dimensions qui, pourtant, s’influencent mutuellement. Aussi, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit, ainsi que la contribution des normes socioculturelles aux difficultés que rencontrent les survivantes, a été peu étudié. Pourtant, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit peut permettre de mieux comprendre comment l’expérience d’un tel acte peut affecter la santé mentale. Enfin, aucune étude n’a évalué les effets de la violence sexuelle liée au conflit en la comparant à la violence sexuelle non liée au conflit (VSNLC). Pourtant, il est reconnu qu’à de nombreux égards, la violence sexuelle liée au conflit est bien différente de la VSNLC puisqu’elle est perpétrée avec l’intention de créer le maximum d’effets adverses pour la victime et sa communauté. Objectifs : Les objectifs poursuivis dans cette thèse visent à : 1) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé reproductive; 2) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale en termes de sévérité des symptômes de stress posttraumatique (PTSD), de sévérité des symptômes de détresse psychologique et de probabilité de souffrir de troubles mentaux communs (TMC); 3) évaluer la contribution des troubles physiques de santé reproductive, en particulier les fistules et les douleurs pelviennes chroniques (DPC), aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale; 4) évaluer la contribution de l’état de santé mentale aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur le désir de rapports sexuels et le désir d’enfant; et 5) étudier l’impact de la violence sexuelle liée au conflit sur le plan social ainsi que la contribution des normes socioculturelles à ses effets adverses et la façon dont ces effets pourraient à leur tour influencer la santé des femmes et leur relation avec l’enfant issu de l’acte de violence sexuelle subi. Méthodologie : Un devis mixte de nature convergente a permis de collecter des données quantitatives auprès de l’ensemble des participantes (étude transversale) et des données qualitatives sur un nombre plus restreint de femmes (étude phénoménologique). Une étude transversale populationnelle a été conduite entre juillet et août 2012 auprès de 320 femmes âgées de 15 à 45 ans habitant quatre (4) quartiers de la ville de Goma située dans la province du Nord-Kivu en RDC. Les femmes ont été recrutées à travers des annonces faites par les responsables des programmes d’alphabétisation et de résolution de conflits implantés dans les différents quartiers par le Collectif Alpha Ujuvi, une ONG locale. Les issues de santé reproductive évaluées sont : les fistules, les DPC, le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue d’un acte de violence sexuelle. Les variables de santé mentale d’intérêt sont : la sévérité des symptômes de détresse psychologique, la sévérité des symptômes de PTSD et la probabilité de souffrir de TMC. Pour les analyses, l’exposition a été définie en trois (3) catégories selon l’expérience passée de violence sexuelle : les femmes qui ont vécu des actes de violence sexuelle liée au conflit, celles qui ont vécu des actes de VSNLC et celles qui ont déclaré n’avoir jamais subi d’acte de violence sexuelle au cours de leur vie. Les variables de confusion potentielles mesurées sont : l’âge, le statut matrimonial, le nombre d’enfants, le niveau d’éducation le plus élevé atteint et l’occupation professionnelle. Les mesures d’associations ont été évaluées à l’aide de modèles de régressions logistiques et linéaires simples et multiples. Des tests d’interaction multiplicative et des analyses stratifiées ont été également conduits pour évaluer l’effet potentiellement modificateur de quelques variables (âge, statut matrimonial, nombre d’enfants) sur la relation entre la violence sexuelle et les variables de santé reproductive ou de santé mentale. Ces tests ont également été utilisés pour évaluer la contribution d’une variable de santé reproductive ou de santé mentale aux effets de la violence sexuelle sur l’autre dimension de la santé d’intérêt dans cette étude. Une étude phénoménologique a été conduite dans le même intervalle de temps auprès de 12 femmes ayant participé à la partie quantitative de l’étude qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit et ont eu un enfant issu d’une agression sexuelle. Les sujets explorés incluent : la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit vécu et de la vie quotidienne par les victimes; la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit par la famille et l’entourage et leurs réactions après l’agression; la perception de la grossesse issue de l’acte de violence sexuelle par la victime; la perception de l’enfant issu de la violence sexuelle liée au conflit par la victime ainsi que son entourage; les conséquences sociales de l’expérience de violence sexuelle liée au conflit et les besoins des victimes pour leur réhabilitation. Une analyse thématique avec un codage ouvert a permis de ressortir les thèmes clés des récits des participantes. Par la suite, l’approche de théorisation ancrée a été utilisée pour induire un cadre décrivant l’impact social de l’expérience de la violence sexuelle liée au conflit et les facteurs y contribuant. Résultats : Le premier article de cette thèse montre que, comparées aux femmes qui n’ont jamais vécu un acte de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=11.1, IC 95% [3.1-39.3]), des DPC (OR=5.1, IC 95% [2.4-10.9]), de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=3.5, IC 95% [1.7-6.9]) et une absence de désir d’enfant (OR=3.5, IC 95% [1.6-7.8]). Comparées aux mêmes femmes, celles qui ont vécu la VSNLC ont plus de probabilité de souffrir de DPC (OR=2.3, IC 95% [0.95-5.8]) et de rapporter une absence de désir d’enfant (OR=2.7, IC 95% [1.1-6.5]). Comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont également une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=9.5, IC 95% [1.6-56.4]), des DPC (OR=2.2, IC 95% [0.8-5.7]) et de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=2.5, IC 95% [1.1-6.1]). En ce qui concerne les grossesses issues des viols, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit sont plus nombreuses à souhaiter avorter (55% vs 25% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Elles sont également plus nombreuses à déclarer qu’elles auraient avorté si les soins appropriés étaient accessibles (39% vs 21% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Le second article montre qu’en comparaison aux femmes qui n’ont jamais subi de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 8.6 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (30% vs 76%, p<0.0001). De plus, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 10.1 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (48% vs 76%, p<0.001). Les valeurs minimales et maximales de score de sévérité de symptômes de détresse psychologique sont de 0/12 pour les femmes qui n’ont jamais vécu de violence sexuelle, 4/19 pour celles qui ont vécu la VSNLC et de 5/18 pour celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au confit. En ce qui concerne la sévérité des symptômes de PTSD, les scores minimal et maximal sont respectivement de 0.36/3.22, 0.41/3.41 et 0.95/3.45. Le fait d’avoir développé une fistule ou de souffrir de DPC après l’agression sexuelle augmente la force des associations entre la violence sexuelle et la santé mentale. Les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui ont souffert de fistules présentent des symptômes de détresse psychologique et de PTSD plus sévères comparées aux femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit mais n’ont pas de fistules. Les résultats sont similaires pour les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui souffrent de DPC. Des résultats complémentaires suggèrent que le statut matrimonial modifie l’effet de la violence sexuelle sur la sévérité des symptômes de détresse psychologique, les femmes divorcées/séparées et les veuves étant celles qui ont les moyennes de score les plus élevées (respectivement 11.3 et 12.1 vs 9.26 et 9.49 pour les célibataires et les mariées). Par ailleurs, la sévérité des symptômes de détresse psychologique modifie l’association entre la violence sexuelle liée au conflit et le désir d’enfant. Le troisième article montre que, sur le plan social, l’expérience de violence sexuelle liée au conflit entraine également de lourdes conséquences. Toutes celles qui ont vécu ce type d’acte décrivent leur vie de survivante et de mère d’un enfant issu d’une agression sexuelle comme difficile, oppressive, faite de peines et de soucis et sans valeur. Plusieurs facteurs influencent la description que les victimes de violence sexuelle liée au conflit font de leur vie quotidienne, et ils sont tous reliés aux normes socioculturelles qui font de la femme une citoyenne de seconde zone, ne font aucune différence entre un viol et un adultère, condamnent les victimes de violence sexuelle plutôt que leurs agresseurs, rejettent et stigmatisent les victimes de tels actes ainsi que l’enfant qui en est issu. En réponse au rejet et au manque de considération, les femmes victimes de violence sexuelle liée au conflit ont tendance à s’isoler pour éviter les insultes et à garder le silence sur leur agression. En plus, les réactions de leur entourage/communauté ont tendance à leur faire revivre l’agression sexuelle subie, autant d’éléments qui nuisent davantage à leur réhabilitation. D’autres résultats démontrent que les enfants issus d’actes de violence sexuelle liée au conflit sont également rejetés par leur communauté, leur famille adoptive ainsi que le conjoint de leur mère, ce qui affecte davantage les survivantes. Avec leurs mères, les relations développées varient entre le rejet, la résignation et l’affection. Néanmoins, ces relations sont plus souvent tendues probablement à cause de la stigmatisation de la communauté. Conclusion: La violence sexuelle liée au conflit a des effets adverses sur la santé reproductive, la santé mentale mais également sur le plan social. Ces trois dimensions sont loin d’être isolées puisque cette étude a permis de démontrer qu’elles s’influencent mutuellement. Ceci suggère que la prise en charge des victimes de violence sexuelle liée au conflit ne doit pas se concentrer sur un aspect ou un autre de la santé mais prendre en compte l’ensemble des dimensions de la femme pour offrir une aide holistique, plus adaptée et qui sera plus efficace à long terme.

Savoirs d’expérience et savoirs professionnels : un projet expérimental dans le champ de la santé mentale

Cette thèse est une réflexion d’épistémologie sociale sur la construction des savoirs professionnels et expérientiels portant sur les problèmes de santé mentale ainsi qu’une exploration de leurs rapports à partir d’un projet de recherche montréalais. Ce projet fédéral de recherche et de démonstration visait à évaluer l’impact de l’approche Logement d’abord auprès de personnes avec des problèmes de santé mentale en situation d’itinérance. À Montréal, des pairs, avec une expérience vécue des réalités de la santé mentale et de l’itinérance, ont été impliqués dans le projet de recherche aux côtés d’intervenants, de gestionnaires et de chercheurs. Au fil des mois, leur présence a eu des effets contrastés, contribuant parfois à renforcer les barrières entre les savoirs et les hiérarchies professionnelles en présence dans le projet, et, à d’autres occasions, à les surmonter et entrer dans un processus de co-production de nouveaux savoirs et pratiques. L’analyse des rapports entre les savoirs en présence dans le projet souligne leur caractère complémentaire dans l’intervention publique dans le domaine des services sociaux et de la santé et les forces de l’approche expérimentale mise en oeuvre. La thèse offre également une contribution à la littérature sur la participation citoyenne en proposant une réflexion sur la capacité des citoyens à transformer les institutions publiques. Les données analysées sont issues d’un terrain de deux ans mêlant observations de la participation des pairs et une cinquantaine d’entretiens individuels et collectifs réalisés auprès de pairs aidants, intervenants, chefs d’équipe, psychiatres, gestionnaires et chercheurs.

Effet de la galanine sur le système nerveux cardiaque intrinsèque.‎

Les neurones cholinergiques et adrénergiques efférents du système nerveux cardiaque ‎intrinsèque (SNCI) sont impliqués dans la régulation de la fonction cardiaque chronotrope. ‎La galanine, peptide présent et libéré dans les terminaisons nerveuses cardiaques, est capable ‎de diminuer la libération de l’acétylcholine. Notre hypothèse est d’étudier la possibilité que ‎la galanine puisse agir comme un peptide neuromodulateur inhibiteur dans les neurones du ‎SNCI chez le rat. Les oreillettes et les tissus associés du SNCI sont isolés à partir de rats ‎Sprague-Dawley et perfusés en vitro. Les valeurs de la fréquence auriculaire mesurées d’un ‎battement à l’autre sont tirées à partir d’un enregistrement bipolaire auriculaire. La perfusion ‎de la nicotine en forme de bolus (avec des concentrations dans le bain de 20-250 µm) a ‎induit des réponses biphasiques composées d’une réponse chronotrope négative au début ‎suivie d’une réponse chronotrope positive. Au cours de la superfusion de la galanine ‎‎(170 nM), les réponses chronotropes positives à la nicotine sont réduites chez 12/14 ‎préparations (contrôle : 21,35 ± 17,4 à galanine : 5,46 ± 8,0 bpm, n = 14, p = 0,02), tandis que ‎les réponses chronotropes négatives sont réduites chez 8 /14 préparations et affichent une ‎tendance générale vers la réduction (contrôle : -16,09 ± 14,7, galanine : -12,53 ± 13,2 bpm). ‎On peut conclure que la galanine agit comme un peptide neuromodulateur inhibiteur dans les ‎SNCI chez le rat, en modifiant de préférence la stimulation nicotinique de neurones ‎adrénergiques.‎

Effets des changements climatiques sur la santé et la sécurité des travailleurs au Québec

Les impacts des changements climatiques sur la population sont nombreux et ont été relativement bien documentés, ce qui n’est pas le cas de ces impacts sur la santé et la sécurité des travailleurs. L’objectif de cette thèse est de documenter les effets négatifs des changements climatiques sur la santé et la sécurité des travailleurs dans une région d’un pays industrialisé à climat tempéré, comme le Québec. Pour y arriver, deux approches ont été utilisées : a) les dangers et les effets sanitaires ont été identifiés par une revue de la littérature validée par des experts nationaux et internationaux, et des priorités de recherche ont été établies à l’aide d’une méthode de consultation itérative, b) des modèles statistiques, utiles à l’estimation des impacts sanitaires des changements climatiques, ont été développés pour apprécier les associations entre la survenue de lésions professionnelles et l’exposition des travailleurs aux chaleurs estivales et à l’ozone troposphérique, deux problématiques préoccupantes pour le Québec. Le bilan des connaissances a mis en évidence cinq catégories de dangers pouvant affecter directement ou indirectement la santé et la sécurité des travailleurs au Québec (vagues de chaleur, polluants de l’air, rayonnements ultraviolets, événements météorologiques extrêmes, maladies vectorielles transmissibles et zoonoses) et cinq conditions pouvant entraîner des modifications dans l’environnement de travail et pouvant ultimement affecter négativement la santé et la sécurité des travailleurs (changements dans les méthodes agricoles et d’élevage, altérations dans l’industrie de la pêche, perturbations de l’écosystème forestier, dégradation de l’environnement bâti et émergence de nouvelles industries vertes). Quant aux modélisations, elles suggèrent que les indemnisations quotidiennes pour des maladies liées à la chaleur et pour des accidents de travail augmentent avec les températures estivales, et que ces associations varient selon l’âge des travailleurs, le secteur industriel et la catégorie professionnelle (manuelle vs autre). Des associations positives statistiquement non significatives entre les indemnisations pour des atteintes respiratoires aiguës et les concentrations d’ozone troposphérique ont aussi été observées. Dans l’ensemble, cette thèse a permis de dégager douze pistes de recherche prioritaires pour le Québec se rapportant à l’acquisition de connaissances, à la surveillance épidémiologique et au développement de méthodes d’adaptation. Selon les résultats de cette recherche, les intervenants en santé au travail et les décideurs devraient déployer des efforts pour protéger la santé et la sécurité des travailleurs et mettre en place des actions préventives en vue des changements climatiques.

Adolescence, immigration et santé mentale : schisme et articulation des discours soignants autour des orientations et des stratégies d'intervention en contexte ethnopsychiatrique

La souffrance psychologique des adolescents fait l'objet d'une attention croissante des pouvoirs publics, des mondes associatifs, et bien sûr des cliniciens et des travailleurs psychosociaux. Pour les adolescents migrants, cette souffrance, aggravée par la fragilité, les malaises et les tensions de l'adolescence, est compliquée par l'appareil de santé publique bureaucratique complexe destiné à traduire dans le langage des soins le malaise des attitudes, des comportements et des tendances qui se dégagent de leur statut de migrant tantôt mal vécu, tantôt réprouvé par leur environnement et leur parcours personnel et familial. Ce mémoire de maîtrise a exploré l'un d'entre eux, celui de la clinique de psychiatrie transculturelle, où l'écoute de ce qui se dit importe tout autant que la traduction et la gestion de ces souffrances. En utilisant une approche anthropologique, j'analyse les discours et les attitudes de dix thérapeutes et les travailleurs sociaux qui interviennent auprès de ces familles. Cette recherche montre que le cadre de gestion sociale et culturelle qui inclut les soignants et les familles, et les ambivalences de jeunes adolescents, ne peut être analysé sans référencer le contexte plus large des différences de classes, d'accès au pouvoir, d'orientations et de bagages culturels affectant à la fois le vécu des adolescents et la manière avec laquelle leurs angoisses seront communiquées et traduites. Dans cette perspective particulière, les paradoxes et les résistances de certains professionnels médicaux et sociaux, dont les positions qu'ils occupent au sein des structures du pouvoir, autrement, pourraient les tenter de s'engager dans des diagnostics faciles liés à la socialisation prétendument difficile de ces adolescences. Au lieu de cela, ils créent des stratégies uniques qui respectent les idiomes officiels encadrant leur autorité médicale et sociale.

Influence du microbiote intestinal sur le métabolisme et la virulence des Escherichia coli entérohémorragiques

Les Escherichia coli entérohémorragiques (EHEC) représentent un problème majeur de santé publique dans les pays développés. Les EHEC sont régulièrement responsables de toxi-infections alimentaires graves chez l’humain et causent des colites hémorragiques et le symptôme hémolytique et urémique, mortel chez les enfants en bas âge. Les EHEC les plus virulents appartiennent au sérotype O157:H7 et le bovin constitue leur réservoir naturel. À ce jour il n’existe aucun traitement pour éviter l’apparition des symptômes liés à une infection à EHEC. Par conséquent, il est important d’augmenter nos connaissances sur les mécanismes employés par le pathogène pour réguler sa virulence et coloniser efficacement la niche intestinale. Dans un premier temps, l’adaptation de la souche EHEC O157:H7 EDL933 à l’activité métabolique du microbiote intestinal a été étudiée au niveau transcriptionnel. Pour se faire, EDL933 a été cultivée dans les contenus caecaux de rats axéniques (milieu GFC) et dans ceux provenant de rats colonisés par le microbiote intestinal humain (milieu HMC). Le HMC est un milieu cécal conditionné in vivo par le microbiote. Dans le HMC par rapport au GFC, EDL933 change drastiquement de profile métabolique en réponse à l’activité du microbiote et cela se traduit par une diminution de l’expression des voies de la glycolyse et une activation des voies de l’anaplérose (voies métaboliques dont le rôle est d’approvisionner le cycle TCA en intermédiaires métaboliques). Ces résultats, couplés avec une analyse métabolomique ciblée sur plusieurs composés, ont révélé la carence en nutriments rencontrée par le pathogène dans le HMC et les stratégies métaboliques utilisées pour s’adapter au microbiote intestinal. De plus, l’expression des gènes de virulence incluant les gènes du locus d’effacement des entérocytes (LEE) codant pour le système de sécrétion de type III sont réprimés dans le HMC par rapport au GFC indiquant la capacité du microbiote intestinal à réprimer la virulence des EHEC. L’influence de plusieurs composés intestinaux présents dans les contenus caecaux de rats sur l’expression des gènes de virulence d’EDL933 a ensuite été étudiée. Ces résultats ont démontré que deux composés, l’acide N-acétylneuraminique (Neu5Ac) et le N-acétylglucosamine (GlcNAc) répriment l’expression des gènes du LEE. La répression induite par ces composés s’effectue via NagC, le senseur du GlcNAc-6-P intracellulaire et le régulateur du catabolisme du GlcNAc et du galactose chez E. coli. NagC est un régulateur transcriptionnel inactivé en présence de GlcNAc-6-P qui dérive du catabolisme du Neu5Ac et du transport GlcNAc. Ce travail nous a permis d’identifier NagC comme un activateur des gènes du LEE et de mettre à jour un nouveau mécanisme qui permet la synchronisation de la virulence avec le métabolisme chez les EHEC O157:H7. La concentration du Neu5Ac et du GlcNAc est augmentée in vivo chez le rat par le symbiote humain Bacteroides thetaiotaomicron, indiquant la capacité de certaines espèces du microbiote intestinal à relâcher les composés répresseurs de la virulence des pathogènes. Ce travail a permis l’identification des adaptations métaboliques des EHEC O157:H7 en réponse au microbiote intestinal ainsi que la découverte d’un nouveau mécanisme de régulation de la virulence en réponse au métabolisme. Ces données peuvent contribuer à l’élaboration de nouvelles approches visant à limiter les infections à EHEC.

Écologie et implications trophiques de la cyanobactérie Lyngbya wollei dans le fleuve Saint-Laurent

Les proliférations nuisibles de la cyanobactérie filamenteuse benthique Lyngbya wollei qui forme des tapis déposés sur les sédiments ont augmenté en fréquence au cours des 30 dernières années dans les rivières, lacs et sources de l'Amérique du Nord. Lyngbya wollei produit des neurotoxines et des composés organiques volatils (géosmin, 2-méthylisobornéol) qui ont des répercussions sur la santé publique de même que des impacts d'ordre socioéconomiques. Cette cyanobactérie est considérée comme un habitat et une source de nourriture de piètre qualité pour les invertébrés en raison de sa gaine robuste et de sa production de toxines. Les proliférations de L. wollei ont été observées pour la première fois en 2005 dans le fleuve Saint-Laurent (SLR; Québec, Canada). Nous avons jugé important de déterminer sa distribution sur un tronçon de 250 km afin d'élaborer des modèles prédictifs de sa présence et biomasse en se basant sur les caractéristiques chimiques et physiques de l'eau. Lyngbya wollei était généralement observé en aval de la confluence de petits tributaires qui irriguent des terres agricoles. L’écoulement d’eaux enrichies à travers la végétation submergée se traduisait par une diminution de la concentration d’azote inorganique dissous (DIN), alors que les concentrations de carbone organique dissous (DOC) et de phosphore total dissous (TDP) demeuraient élevées, produisant un faible rapport DIN :TDP. Selon nos modèles, DOC (effet positif), TP (effet négatif) et DIN :TDP (effet négatif) sont les variables les plus importantes pour expliquer la répartition de cette cyanobactérie. La probabilité que L. wollei soit présent dans le SLR a été prédite avec exactitude dans 72 % à 92 % des cas pour un ensemble de données indépendantes. Nous avons ensuite examiné si les conditions hydrodynamiques, c'est-à-dire le courant généré par les vagues et l'écoulement du fleuve, contrôlent les variations spatiales et temporelles de biomasse de L. wollei dans un grand système fluvial. Nous avons mesuré la biomasse de L. wollei ainsi que les variables chimiques, physiques et météorologiques durant trois ans à 10 sites le long d'un gradient d'exposition au courant et au vent dans un grand (148 km2) lac fluvial du SLR. L'exposition aux vagues et la vitesse du courant contrôlaient les variations de biomasses spatiales et temporelles. La biomasse augmentait de mai à novembre et persistait durant l'hiver. Les variations interannuelles étaient contrôlées par l'écoulement de la rivière (niveau d'eau) avec la crue printanière qui délogeait les tapis de l'année précédente. Les baisses du niveau d'eau et l'augmentation de l'intensité des tempêtes anticipées par les scénarios de changements climatiques pourraient accroître la superficie colonisée par L. wollei de même que son accumulation sur les berges. Par la suite, nous avons évalué l'importance relative de L. wollei par rapport aux macrophytes et aux épiphytes. Nous avons examiné l'influence structurante de l'échelle spatiale sur les variables environnementales et la biomasse de ces producteurs primaires (PP) benthiques. Nous avons testé si leur biomasse reflétait la nature des agrégats d'habitat basées sur l'écogéomorphologie ou plutôt le continuum fluvial. Pour répondre à ces deux questions, nous avons utilisé un design à 3 échelles spatiales dans le SLR: 1) le long d'un tronçon de 250 km, 2) entre les lacs fluviaux localisés dans ce tronçon, 3) à l'intérieur de chaque lac fluvial. Les facteurs environnementaux (conductivité et TP) et la structure spatiale expliquent 59% de la variation de biomasse des trois PP benthiques. Spécifiquement, les variations de biomasses étaient le mieux expliquées par la conductivité (+) pour les macrophytes, par le ratio DIN:TDP (+) et le coefficient d'extinction lumineuse (+) pour les épiphytes et par le DOC (+) et le NH4+ (-) pour L. wollei. La structure spatiale à l'intérieur des lacs fluviaux était la plus importante composante spatiale pour tous les PP benthiques, suggérant que les effets locaux tels que l'enrichissement par les tributaire plutôt que les gradients amont-aval déterminent la biomasse de PP benthiques. Donc, la dynamique des agrégats d'habitat représente un cadre général adéquat pour expliquer les variations spatiales et la grande variété de conditions environnementales supportant des organismes aquatiques dans les grands fleuves. Enfin, nous avons étudié le rôle écologique des tapis de L. wollei dans les écosystèmes aquatiques, en particulier comme source de nourriture et refuge pour l'amphipode Gammarus fasciatus. Nous avons offert aux amphipodes un choix entre des tapis de L. wollei et soit des chlorophytes filamenteuses ou un tapis artificiel de laine acrylique lors d'expériences en laboratoire. Nous avons aussi reconstitué la diète in situ des amphipodes à l'aide du mixing model (d13C et δ15N). Gammarus fasciatus choisissait le substrat offrant le meilleur refuge face à la lumière (Acrylique>Lyngbya=Rhizoclonium>Spirogyra). La présence de saxitoxines, la composition élémentaire des tissus et l'abondance des épiphytes n'ont eu aucun effet sur le choix de substrat. Lyngbya wollei et ses épiphytes constituaient 36 et 24 % de l'alimentation in situ de G. fasciatus alors que les chlorophytes, les macrophytes et les épiphytes associées représentaient une fraction moins importante de son alimentation. Les tapis de cyanobactéries benthiques devraient être considérés comme un bon refuge et une source de nourriture pour les petits invertébrés omnivores tels que les amphipodes.

Utilisation des formulaires de niveaux d’interventions médicales (NIM) en fin de vie chez les patients qui décèdent en milieu hospitalier au Québec

Ce mémoire porte sur l’utilisation des niveaux d’interventions médicales (NIM) en centre hospitalier (CH) au Québec. Les NIM sont des formulaires organisés sous forme d’échelle, qui ont été développés afin de faciliter la prise de décision en lien avec la réanimation, les traitements de maintien en vie et de prolongation de la vie, et les soins à offrir. L’objectif de ce mémoire est d’offrir un portrait de l’utilisation actuelle des NIM au Québec en CH afin d’émettre des recommandations pour les professionnels de la santé, les institutions et les décideurs politiques. Dans un premier temps, un article de recension des écrits est présenté afin de situer les concepts associés aux NIM avec les problèmes actuellement vécus, par exemple le grand nombre de patients qui décèdent en CH, les problèmes de communication entre les professionnels de la santé, les patients et leur famille, les difficultés liées à la prise de décision en fin de vie et les délais liés aux ordonnances de non-réanimation. Dans un deuxième temps, le second article présente les résultats de recherche. Afin d’établir le portrait de l’utilisation des NIM en CH, un audit de 299 dossiers de patients adultes, décédés dans trois CH a été entrepris. Le cadre éthique d’analyse des résultats est l’approche par principes. Bien que l’utilisation des NIM peut différer sur certains aspects selon l’hôpital, les NIM sont un système efficace pour promouvoir le respect de l’autonomie des patients, la bienfaisance et le caring, mais ceux-ci ne protègent pas contre les problèmes d’iniquité dans l’accès aux soins palliatifs. Afin de faciliter et promouvoir leur utilisation, il est recommandé de standardiser les échelles de NIM à travers la province et les institutions et d’émettre des lignes directrices d’utilisation claires. Également, une plus grande formation pour les professionnels de la santé et l’inclusion d’un membre de l’équipe interdisciplinaire permettraient aux professionnels d’être mieux outillés pour les discussions difficiles et pour la prise de décision, et encourageraient la pratique interdisciplinaire.

Les parcours d'émancipation et les espaces de participation en santé mentale : un tremplin vers la citoyenneté

Au Québec, comme ailleurs en Occident, de plus en plus de personnes sont confrontées à une expérience de souffrance et d’exclusion qui les renvoie à la marge de la société. Cette thèse permet de saisir comment des personnes qui ont vécu une importante situation d'exclusion, entre autres, en raison de leur problème de santé mentale, en arrivent à se reconnaître comme des citoyennes en s'engageant dans leur communauté. Elle amène aussi à comprendre par quel cheminement ou parcours elles sont passées pour en arriver à s'émanciper des limites et contraintes qui pesaient sur elles. Enfin, elle éclaire le rôle joué par la participation à l'intérieur de leur parcours. Menée dans une perspective interdisciplinaire, cette recherche s’alimente de plusieurs courants théoriques tels que la sociologie, la psychanalyse, la science politique et le travail social. La notion de parcours d’émancipation permet de « s’émanciper » du modèle biomédical dominant en santé mentale en présentant une vision sociopolitique intégrant les dimensions individuelle et collective du changement. Elle amène à comprendre la constitution du « sujet-acteur » aux plans personnel et politique, c’est-à-dire le sujet qui advient par le travail de l’individu sur lui-même lui permettant de faire rupture avec son histoire passée et de la reconfigurer de manière à lui donner un nouveau sens, et l’acteur qui vient concrétiser la manifestation du sujet en actes, donc, la façon dont il s’actualise. La recherche met en évidence l’apport des organismes communautaires en santé mentale à ces parcours d’émancipation en identifiant les valeurs qui les animent et les dispositifs mis en place pour soutenir la transformation des personnes dans l’ensemble des dimensions de leur être : rapport à la « maladie », à soi, aux autres et au monde. En s’inspirant de Winnicott, on constate qu’ils constituent des espaces potentiels ou transitionnels qui donnent un ancrage sécuritaire et profond et qui jouent le rôle de « passeur d’être » permettant au sujet de s’actualiser et de devenir autonome. Ils apportent aussi une importante contribution à la réalisation des valeurs démocratiques et offrent des occasions aux personnes de se manifester en tant que « sujets-citoyens ».

Contributions de la maternité à l'état de santé de femmes vivant avec le VIH

La réalité des femmes vivant avec le VIH (FVVIH) et désireuses d’avoir un enfant soulève un ensemble d’enjeux de santé publique et de promotion de la santé. Les études réalisées jusqu’à maintenant se sont surtout orientées sur les dimensions épidémiologiques et biomédicales de la maternité en contexte de VIH. Peu d’entre elles ont cependant tenu compte des expériences et des besoins du point de vue des FVVIH mais surtout de l’importance et des significations qu’elles accordent à la maternité. Le projet de maternité contribue à leur sens de l’existence et constitue une modalité de transformation du rapport au VIH et d’auto-transcendance. Cette perspective en tant que stratégie de promotion de la santé n’a pas été non plus suffisamment explorée. L’objectif général de cette thèse, à partir d’un cadre théorique fondé sur les approches féministes de la construction sociale de la maternité, des représentations du risque et des stratégies d’adaptation à la maladie, est d’analyser les expériences de maternité chez des FVVIH montréalaises. Au plan méthodologique, cette thèse s’appuie sur l’analyse qualitative secondaire d’entrevues, réalisées auprès de 42 FVVIH d’origine canadienne-française, africaine et haïtienne et recrutées dans des milieux hospitalier et communautaire. Ces entrevues portent sur leurs expériences quotidiennes en relation avec le VIH, leurs enjeux sociaux, leur famille et leurs relations interpersonnelles. Les données ont été analysées et interprétées selon les étapes de la théorie ancrée avec validation inter-juges. Une analyse typologique a aussi été effectuée pour dégager les modèles de maternité présents dans les discours à partir de deux types d’analyses à savoir, la « méthode relationnelle centrée sur la voix » et celle de « la logique d’action ». Trois articles scientifiques, présentant les résultats de l’analyse, ont été soumis. Le premier article décrit les modèles idéologiques de la maternité dans cette population (croissance personnelle ; réalisation sociale ; accomplissement de soi et de complétude) et ses répercussions sur la gestion du VIH (traitements, dévoilement, soins aux enfants). Le second article dégage la manière dont les femmes, selon leur modèle idéologique de la maternité, s’approprient les informations et les conseils provenant des intervenants de la santé et construisent le risque biologique associé à la maternité dans le contexte du VIH. Il cerne aussi les stratégies utilisées pour réaliser leur projet reproductif en conformité ou non avec les injonctions biomédicales. Le troisième article décrit les façons dont le projet de maternité oriente le rapport au VIH, le sens de l’existence et les expériences d’auto-transcendance des femmes (préserver un statut, un rôle et une image sociale ; transformer le rapport à la mort ; faciliter l’acceptation et la transformation du rapport à la maladie ; donner un sens et une direction à l’existence). À partir d’une réflexion sur l’articulation entre les données présentées dans les trois articles, un modèle théorique intégrateur est proposé. Les retombées de cette étude sur la recherche et l’intervention dans une perspective de promotion de la santé sont esquissées. Des pistes de transfert et de partage des connaissances sont aussi proposées.

Transfert de connaissances sur les interventions infirmières pour la prévention du suicide auprès des gens vivant avec un trouble concomitant de santé mentale et de toxicomanie

Travail dirigé présenté à la Faculté des études supérieures en vue de l'obtention du grade de Maître ès (M. Sc.) en sciences infirmières

Solvants industriels : santé, sécurité, substitution

Les solvants industriels, utilisés dans un grand nombre de secteurs économiques, constituent une préoccupation majeure pour les responsables de la santé et de la sécurité du travail. Leurs propriétés irritantes, leurs effets toxiques sur le système nerveux et les appareils d’épuration (reins, foie), leur rôle dans la pollution ou leur risque d’explosion ou d’incendie sont bien connus. Cet ouvrage fait le point sur la prévention des risques professionnels associés aux solvants, notamment avec l’introduction des méthodes de substitution, solvants de remplacement et procédés de rechange. Après un rappel des effets sanitaires et environnementaux des grandes familles de solvants, de leurs utilisations et de leurs caractéristiques physicochimiques, les auteurs exposent et analysent les nouveaux outils envisageables en matière de sûreté d’utilisation des produits solvants, et de substitution en général, pour se concentrer ensuite sur les procédés de ventilation, la protection des personnes exposées et la prévention des risques d’inflammabilité des solvants en milieu de travail. Enfin, plusieurs éléments pratiques complètent cet ouvrage, portant sur les fiches de données de sécurité et autres sources d’information pour l’entreprise. Par son apport d’informations théoriques et pratiques ainsi que ses analyses méthodiques, cet ouvrage représente un texte de référence parfaitement adapté aux attentes des médecins du travail, hygiénistes et de tout professionnel impliqué dans la prévention des accidents et la protection de l’environnement.

La médecine génomique en santé internationale : le rôle des projets internationaux de science ouverte en génomique

Certaines applications thérapeutiques de la médecine génomique sont susceptibles de mener à une amélioration considérable de la santé des populations des pays en développement dans les années à venir. La mise en place de politiques d’innovation efficaces demeure toutefois cruciale afin d’assurer la réalisation des promesses de la révolution génomique. Dans le domaine biomédical, la commercialisation des fruits de la recherche s’est établie comme le paradigme dominant au sein du système d’innovation. Plusieurs études récentes ont cependant démontré que l’emphase mise sur la commercialisation et la protection de la propriété intellectuelle a donné lieu à des résultats décevants. Certains acteurs du système d’innovation avancent donc désormais qu’il est nécessaire d’aller au-delà de la commercialisation de la recherche et de mettre en place des politiques basées sur le paradigme de la valorisation de la recherche, qui favorise l’atteinte d’objectifs sociaux ainsi qu’économiques. L’objectif de notre mémoire est de documenter l’impact des politiques d’innovation de projets internationaux de science ouverte en génomique médicale sur le développement des capacités en recherche et développement en génomique et l’accès à la médecine génomique dans les pays en développement. Nous avons ainsi réalisé une étude de cas impliquant quatre projets internationaux de science ouverte en génomique médicale. Les résultats de notre étude de cas ont démontré que ces projets jouent un rôle important dans le développement des capacités en recherche et en développement en génomique dans les pays en développement, mais qu’ils y jouent un rôle beaucoup plus limité sur le plan de l’accès aux applications de la médecine génomique.

L’efficacité contestée du recours aux agents de santé communautaires pour la prise en charge du paludisme : évaluation du programme burkinabé dans les districts de Kaya et de Zorgho

Contexte. Le paludisme provoque annuellement le décès d’environ 25 000 enfants de moins de cinq ans au Burkina Faso. Afin d’améliorer un accès rapide à des traitements efficaces, les autorités burkinabées ont introduit en 2010 la prise en charge du paludisme par les agents de santé communautaires (ASC). Alors que son efficacité a été démontrée dans des études contrôlées, très peu d’études ont évalué cette stratégie implantée dans des conditions naturelles et à l’échelle nationale. Objectif. L’objectif central de cette thèse est d’évaluer, dans des conditions réelles d’implantation, les effets du programme burkinabé de prise en charge communautaire du paludisme sur le recours aux soins des enfants fébriles. Les objectifs spécifiques sont : (1) de sonder les perceptions des ASC à l’égard du programme et explorer les facteurs contextuels susceptibles d’affecter leur performance ; (2) d’estimer le recours aux ASC par les enfants fébriles et identifier ses déterminants ; (3) de mesurer, auprès des enfants fébriles, le changement des pratiques de recours aux soins induit par l’introduction d’une intervention concomitante – la gratuité des soins dans les centres de santé. Méthodes. L’étude a été conduite dans deux districts sanitaires similaires, Kaya et Zorgho. Le devis d’évaluation combine des volets qualitatifs et quantitatifs. Des entrevues ont été menées avec tous les ASC de la zone à l’étude (N=27). Des enquêtes ont été répétées annuellement entre 2011 et 2013 auprès de 3002 ménages sélectionnés aléatoirement. Les pratiques de recours aux soins de tous les enfants de moins de cinq ans ayant connu un récent épisode de maladie ont été étudiées (N2011=707 ; N2012=787 ; N2013=831). Résultats. Les résultats montrent que le recours aux ASC est très modeste en comparaison de précédentes études réalisées dans des milieux contrôlés. Des obstacles liés à l’implantation du programme de prise en charge communautaire du paludisme ont été identifiés ainsi qu’un défaut de faisabilité dans les milieux urbains. Enfin, l’efficacité du programme communautaire a été négativement affectée par l’introduction de la gratuité dans les centres de santé. Conclusion. La prise en charge communautaire du paludisme rencontre au Burkina Faso des obstacles importants de faisabilité et d’implantation qui compromettent son efficacité potentielle pour réduire la mortalité infantile. Le manque de coordination entre le programme et des interventions locales concomitantes peut générer des effets néfastes et inattendus.

Construction des problèmes publics, controverse et action publique : santé publique et jeux de hasard et d'argent au Québec

Depuis la fin des années 1990, les jeux de hasard et d’argent (JHA) sèment régulièrement la controverse dans l’espace public québécois. En effet, au cours des dernières années, la question du management et de la régulation des JHA a pris une place de plus en plus importante dans les débats publics. Dans le cadre de cette thèse, qui prend la forme d’une thèse par articles, nous nous intéresserons au processus de construction du problème public que représente maintenant le jeu excessif au Québec. Pour ce faire, nous tracerons, dans un premier temps, la genèse de ce problème public en remontant à ses origines. Ce détour historique nous permettra de mettre en relief les diverses constructions par lesquelles l’action de s’adonner aux JHA et ce, de manière excessive ou non, est passée au cours du dernier siècle, soit de vice, à crime, à loisir en passant par maladie et problème de santé publique. Cette genèse nous permettra d’apporter un nouvel éclairage sur la présente controverse relative aux JHA au Québec. Nous tenterons, dans un premier temps, de mettre en relief comment la santé publique a réussi à construire ce « nouveau risque » que représente maintenant l’action de s’adonner aux JHA. Par la suite, nous tenterons de tirer des leçons pour la compréhension, l’analyse et le management des politiques publiques et ce, via une analyse de la controverse portant sur les JHA (article 1), un travail de reconceptualisation théorique (article 2) ainsi qu’une réflexion épistémologique sur des fondements de l’analyse et du management des politiques publiques (article 3).