Statin Adherence, Utilisation, and Prescribing Patterns. Improving effectiveness of treatment

Statins are one of the most widely studied and evidence-based medications. Randomised controlled trials have provided convincing evidence on the benefits of statin therapy in preventing cardiovascular events. Despite proven benefits, low costs, and few adverse effects, everyday effectiveness of statins is limited, since adherence to statin therapy is poor. This thesis was conducted as four pharmacoepidemiological studies using register data on statin users in real clinical care. The main purpose of the study was to evaluate prescribing patterns and to discover the lifestyle factors predicting statin nonadherence and discontinuation. This knowledge is essential in order to help physicians to motivate the adherence of their patients to treatment. In Finland, from 1998 to 2004, the number of statin initiators nearly doubled. The discovered channelling of atorvastatin and simvastatin may have affected the treatment outcomes at the public health level. It is possible that money spent on statins in Finland in 1998‒2004 could have been used in a more cost-effective way. In 2015, the percentage of patients receiving reimbursement for statins was 12% of the total population. Thus, it is a major public health and economic challenge to improve statin effectiveness and allocate therapy correctly. Among the participants with cardiovascular comorbidities, risky alcohol use or clustering of lifestyle risks were predictors of nonadherence. In addition, the prevalence of nonadherence to statins increased after retirement among both men and women. This increase in post-retirement nonadherence was highest among those receiving statins for secondary prevention. Discontinuation of statin therapy was predicted by high patient co-payment, and in women, by risky alcohol use. Recognising the predictors of nonadherence to statins is important because nonadherence is associated with an increased risk of adverse cardiovascular outcomes and higher healthcare costs. In conclusion, optimal outcomes in medical therapy require both efficacious medications and adherence to those treatments. When prescribing statins to eligible patients, the physician’s clinical expertise in recognising patients at risk of statin discontinuation and nonadherence, as well as their ability to increase adherence, may have a great effect on public health.

Rikosprosessuaalinen vangitseminen ja vangittavaksi vaaditun oikeusturvan toteutuminen.

Tutkielmassa tarkastellaan rikosprosessuaalista vangitsemista sekä vangittavaksi vaaditun asemaa perus- ja ihmisoikeuksien toteutumisen näkökulmasta. Pakkokeinolain kokonaisuudistuksen yhteydessä lainsäätäjän taholta on tullut kehotus arvioida lainsäädäntöuudistuksen toimivuutta. Valvonnassa huomio tulisi kiinnittää muun muassa pakkokeinojen käytöstä päättämiseen sekä asianosaisten oikeusturvan toteutumiseen. Tutkielmassa tarkastellaan sitä, millä edellytyksillä henkilön vapaus voidaan rikosepäilyn johdosta riistää. Tutkielmassa selvitetään tutkintavankeuden ajalliseen kestoon vaikuttavien seikkojen merkitystä vangitun perusoikeuksia rajoittavina tekijöinä. Aineellisten säännösten noudattamisen lisäksi vangittavaksi vaaditun oikeusturvan toteutuminen tuomioistuinkäsittelyssä edellyttää myös oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin toteutumista. Tutkimus on luonteeltaan teoreettinen, jossa tärkeimpinä lähdeaineistoina on hyödynnetty lainsäädäntöä, lain esitöitä, oikeuskirjallisuutta sekä lisäksi kansallista ja kansainvälistä oikeuskäytäntöä. Vangittavaksi vaaditun oikeuksien rajoittamista ja oikeusturvan toteutumista arvioidaan myös empiirisissä tutkimusosuuksissa. Empiirinen tutkimus perustuu pääsääntöisesti kvantitatiivisen tutkimusmenetelmän keinoin tuotettuun tilastotietoon Pirkanmaan käräjäoikeuden vuonna 2015 tekemistä vangitsemispäätöksistä. Tärkeänä vertailuaineistona tutkimustulosten arvioinnissa on käytetty Heli Kainulaisen tutkimusraporttia ”Rikosprosessuaalinen vangitseminen tuomioistuinkäytännössä” vuodelta 1998. Tutkimuksessa tehdyn selvityksen perusteella oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin oikeusturvatakeet toteutuvat vangittavaksi vaaditun näkökulmasta suhteellisen hyvin. Lisäksi vangitun oikeusturvan kannalta parannuksia on tehty muun muassa säätämällä lain tasolla rangaistusasteikon lieventämisen huomioon ottamisesta, kontradiktorisuuden toteutumisesta sekä laajentamalla muutoksenhakua koskevaa säännöstä. Kehitettävää voidaan kuitenkin katsoa olevan. Tuomarin ennakkoasenne-esteellisyydestä vangitsemisasian ja pääkäsittelyn välillä voitaisiin yhdenmukaisen toimintamallin turvaamiseksi säätää lailla. Ennakollisen oikeusturvan toteutumiseksi avustajien tulisi osallistua aktiivisemmin syytteen nostamiselle asetetusta määräpäivästä käytävään keskusteluun. Salassapitomääräyksiin tulisi kiinnittää tarkempaa huomiota vaikeuttamisvaaratilanteissa. Lisäksi vangitsemisasian uudelleenkäsittelyn ja kantelun oikeaoppiseen soveltamiskäytäntöön olisi syytä kiinnittää huomiota.

Suusyöpäpotilaiden puheterapeuttisen kuntoutuksen toteutuminen

Suu- ja nielusyöpä hoitoineen aiheuttavat useimmille potilaille puheen tai nielemisen ongelmia. Syöpäpotilaiden puhetta ja nielemistä kuntouttaa puheterapeutti, mutta kuntoutukselle ei ole kansallisia käytänteitä. Tutkielman tavoitteena oli kartoittaa Turun yliopistollisen keskussairaalan Korva- ja suutautien osaston suu- ja nielusyöpäpotilaiden puheterapeuttista kuntoutusta. Tarkasteluun valittiin kansainvälisen tautiluokituksen syöpädiagnoosin C01–C06 tai C09–C14 saaneet, vuosina 2009–2014 osastolta kotiutetut potilaat. Tutkielmaa varten haettiin tutkimuslupa (nro T239/2014), joka mahdollisti potilaiden sukupuolen, iän, diagnoosipäivän, diagnoosin, hoidon tavoitteen, hoitotavan ja -ajan, syövän levinneisyyden, puheterapeuttiseen kuntoutukseen ohjautumisen syiden sekä kuntoutuksen tavoitteiden määrittämisen potilastietorekisteristä. Tietojen perustella verrattiin kuntoutusta saaneiden potilaiden ryhmää kuntoutusta ilman jääneisiin potilaisiin taustamuuttujien sekä syöpää määrittävien tunnuslukujen perusteella. Potilaista (N=374) sai puheterapeuttista kuntoutusta 30 %, joista oli naisia enemmän (54 %) kuin puheterapiaan ohjautumattomissa (37 %, p=0.002). Kuntoutusta saaneella ryhmällä oli enemmän kieli-, ien-, sekä suupohjan syöpää, mutta vähemmän kielen tyven sekä nielurisojen syöpää kuin ohjautumattomissa (p=0.001). Kuntoutetuissa oli enemmän edenneen syövän sairastavia (p=0.023), potilaita, joilla oli trakeostomia (p<0.001) sekä leikkaus- (p<0.001) ja yhdistelmähoitoa saaneita potilaita (p=0.002), mutta vähemmän definitiivistä sädehoitoa saaneita (p<0.001). Toisaalta ryhmät eivät eronneet iän (p=0.597) tai syövän paikallisen levinneisyyden (p=0.724) suhteen. Toisessa vaiheessa selvitettiin kuntoutukseen ohjautuneiden osalta puheterapian määrä, ajoitus suhteessa lääketieteellisiin hoitoihin, kuntoutukseen ohjautumisen syyt sekä kuntoutuksen tavoitteet. Kuntoutukseen ohjautuneet 113 potilasta kävivät 488 kertaa kuntoutuksessa, terapiakertoja oli potilasta kohti 1–16. Ennen leikkausta tapasi puheterapeutin vain 12 % potilaista, ennen definitiivistä sädehoitoa kaksi potilasta. Pääsääntöisesti kuntoutus toteutui hoitojen jälkeen. Yleisin puheterapiaan ohjautumissyy oli nielemistoimintojen arviointi tai kuntoutus (49 %) ja kuntoutuksen tavoitteissa nielemisen (35 %) sekä oraalimotoriikan kuntoutus (26 %). Turun yliopistollisessa keskussairaalan Korva- ja suutautien osastolla puheterapia ajoittuu hoitojen jälkeen, terapiaan ohjautuu naisia, sekä paikallista syöpää sairastavia leikkauspotilaita. Kuntoutetuista yli puolet tapasi terapeutin vähintään kolme kertaa, kuntoutustavoitteista yleisin oli nielemistoimintojen kuntoutus, mutta sisällöstä saatiin potilastietorekisterin perusteella rajoitetusti tietoa. Tulosten perusteella sädehoitoa saaneiden (mies)potilaiden kuntoutusta sekä ennen hoitoja toteutettavaa puheterapeuttista arviointia tulisi kehittää.