Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients: A descriptive study.

BACKGROUND: Pain assessment in mechanically ventilated patients is challenging, because nurses need to decode pain behaviour, interpret pain scores, and make appropriate decisions. This clinical reasoning process is inherent to advanced nursing practice, but is poorly understood. A better understanding of this process could contribute to improved pain assessment and management. OBJECTIVE: This study aimed to describe the indicators that influence expert nurses' clinical reasoning when assessing pain in critically ill nonverbal patients. METHODS: This descriptive observational study was conducted in the adult intensive care unit (ICU) of a tertiary referral hospital in Western Switzerland. A purposive sample of expert nurses, caring for nonverbal ventilated patients who received sedation and analgesia, were invited to participate in the study. Data were collected in "real life" using recorded think-aloud combined with direct non-participant observation and brief interviews. Data were analysed using deductive and inductive content analyses using a theoretical framework related to clinical reasoning and pain. RESULTS: Seven expert nurses with an average of 7.85 (±3.1) years of critical care experience participated in the study. The patients had respiratory distress (n=2), cardiac arrest (n=2), sub-arachnoid bleeding (n=1), and multi-trauma (n=2). A total of 1344 quotes in five categories were identified. Patients' physiological stability was the principal indicator for making decision in relation to pain management. Results also showed that it is a permanent challenge for nurses to discriminate situations requiring sedation from situations requiring analgesia. Expert nurses mainly used working knowledge and patterns to anticipate and prevent pain. CONCLUSIONS: Patient's clinical condition is important for making decision about pain in critically ill nonverbal patients. The concept of pain cannot be assessed in isolation and its assessment should take the patient's clinical stability and sedation into account. Further research is warranted to confirm these results.

Using sport to cope with cystic fibrosis

After a relatively normal childhood, people suffering from cystic fibrosis reach a stage where they are progressively confronted with increasingly crippling functional limitations. Some of them nonetheless regularly undertake physical and/or sporting activity. It is then interesting to examine the process of commitment to a practice that is based on the idea of progress and often exceptional performance by the body but which, for these people, makes the decline of their physical capacities particularly salient. The qualitative survey combines participant observation with 35 semi-directive interviews with sportsmen and women with cystic fibrosis. Their commitment to sport, constructed by/with the family is initially first aimed maintaining a form of control over their identity but progressively becomes a means of controlling the illness trajectory. Lung transplant, when possible, relaunches the practice in relation to its initial interests.

Evaluation de la douleur chez les personnes cérébrolésées non-communicantes aux soins intensifs

La douleur est fréquente en milieu de soins intensifs et sa gestion est l'une des missions des infirmières. Son évaluation est une prémisse indispensable à son soulagement. Cependant lorsque le patient est incapable de signaler sa douleur, les infirmières doivent se baser sur des signes externes pour l'évaluer. Les guides de bonne pratique recommandent chez les personnes non communicantes l'usage d'un instrument validé pour la population donnée et basé sur l'observation des comportements. A l'heure actuelle, les instruments d'évaluation de la douleur disponibles ne sont que partiellement adaptés aux personnes cérébrolésées dans la mesure où ces personnes présentent des comportements qui leur sont spécifiques. C'est pourquoi, cette étude vise à identifier, décrire et valider des indicateurs, et des descripteurs, de la douleur chez les personnes cérébrolésées. Un devis d'étude mixte multiphase avec une dominante quantitative a été choisi pour cette étude. Une première phase consistait à identifier des indicateurs et des descripteurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs en combinant trois sources de données : une revue intégrative des écrits, une démarche consultative utilisant la technique du groupe nominal auprès de 18 cliniciens expérimentés (6 médecins et 12 infirmières) et les résultats d'une étude pilote observationnelle réalisée auprès de 10 traumatisés crâniens. Les résultats ont permis d'identifier 6 indicateurs et 47 descripteurs comportementaux, vocaux et physiologiques susceptibles d'être inclus dans un instrument d'évaluation de la douleur destiné aux personnes cérébrolésées non- communicantes aux soins intensifs. Une deuxième phase séquentielle vérifiait les propriétés psychométriques des indicateurs et des descripteurs préalablement identifiés. La validation de contenu a été testée auprès de 10 experts cliniques et 4 experts scientifiques à l'aide d'un questionnaire structuré qui cherchait à évaluer la pertinence et la clarté/compréhensibilité de chaque descripteur. Cette démarche a permis de sélectionner 33 des 47 descripteurs et valider 6 indicateurs. Dans un deuxième temps, les propriétés psychométriques de ces indicateurs et descripteurs ont été étudiés au repos, lors de stimulation non nociceptive et lors d'une stimulation nociceptive (la latéralisation du patient) auprès de 116 personnes cérébrolésées aux soins intensifs hospitalisées dans deux centres hospitaliers universitaires. Les résultats montrent d'importantes variations dans les descripteurs observés lors de stimulation nociceptive probablement dues à l'hétérogénéité des patients au niveau de leur état de conscience. Dix descripteurs ont été éliminés, car leur fréquence lors de la stimulation nociceptive était inférieure à 5% ou leur fiabilité insuffisante. Les descripteurs physiologiques ont tous été supprimés en raison de leur faible variabilité et d'une fiabilité inter juge problématique. Les résultats montrent que la validité concomitante, c'est-à-dire la corrélation entre l'auto- évaluation du patient et les mesures réalisées avec les descripteurs, est satisfaisante lors de stimulation nociceptive {rs=0,527, p=0,003, n=30). Par contre la validité convergente, qui vérifiait l'association entre l'évaluation de la douleur par l'infirmière en charge du patient et les mesures réalisés avec les descripteurs, ainsi que la validité divergente, qui vérifiait si les indicateurs discriminent entre la stimulation nociceptive et le repos, mettent en évidence des résultats variables en fonction de l'état de conscience des patients. Ces résultats soulignent la nécessité d'étudier les descripteurs de la douleur chez des patients cérébrolésés en fonction du niveau de conscience et de considérer l'hétérogénéité de cette population dans la conception d'un instrument d'évaluation de la douleur pour les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs. - Pain is frequent in the intensive care unit (ICU) and its management is a major issue for nurses. The assessment of pain is a prerequisite for appropriate pain management. However, pain assessment is difficult when patients are unable to communicate about their experience and nurses have to base their evaluation on external signs. Clinical practice guidelines highlight the need to use behavioral scales that have been validated for nonverbal patients. Current behavioral pain tools for ICU patients unable to communicate may not be appropriate for nonverbal brain-injured ICU patients, as they demonstrate specific responses to pain. This study aimed to identify, describe and validate pain indicators and descriptors in brain-injured ICU patients. A mixed multiphase method design with a quantitative dominant was chosen for this study. The first phase aimed to identify indicators and descriptors of pain for nonverbal brain- injured ICU patients using data from three sources: an integrative literature review, a consultation using the nominal group technique with 18 experienced clinicians (12 nurses and 6 physicians) and the results of an observational pilot study with 10 traumatic brain injured patients. The results of this first phase identified 6 indicators and 47 behavioral, vocal and physiological descriptors of pain that could be included in a pain assessment tool for this population. The sequential phase two tested the psychometric properties of the list of previously identified indicators and descriptors. Content validity was tested with 10 clinical and 4 scientific experts for pertinence and comprehensibility using a structured questionnaire. This process resulted in 33 descriptors to be selected out of 47 previously identified, and six validated indicators. Then, the psychometric properties of the descriptors and indicators were tested at rest, during non nociceptive stimulation and nociceptive stimulation (turning) in a sample of 116 brain-injured ICLI patients who were hospitalized in two university centers. Results showed important variations in the descriptors observed during the nociceptive stimulation, probably due to the heterogeneity of patients' level of consciousness. Ten descriptors were excluded, as they were observed less than 5% of the time or their reliability was insufficient. All physiologic descriptors were deleted as they showed little variability and inter observer reliability was lacking. Concomitant validity, testing the association between patients' self report of pain and measures performed using the descriptors, was acceptable during nociceptive stimulation (rs=0,527, p=0,003, n=30). However, convergent validity ( testing for an association between the nurses' pain assessment and measures done with descriptors) and divergent validity (testing for the ability of the indicators to discriminate between rest and a nociceptive stimulation) varied according to the level of consciousness These results highlight the need to study pain descriptors in brain-injured patients with different level of consciousness and to take into account the heterogeneity of this population forthe conception of a pain assessment tool for nonverbal brain-injured ICU patients.

Non-assisted versus neuro-navigated and XperCT-guided external ventricular catheter placement: a comparative cadaver study.

BACKGROUND AND PURPOSE: Accurate placement of an external ventricular drain (EVD) for the treatment of hydrocephalus is of paramount importance for its functionality and in order to minimize morbidity and complications. The aim of this study was to compare two different drain insertion assistance tools with the traditional free-hand anatomical landmark method, and to measure efficacy, safety and precision. METHODS: Ten cadaver heads were prepared by opening large bone windows centered on Kocher's points on both sides. Nineteen physicians, divided in two groups (trainees and board certified neurosurgeons) performed EVD insertions. The target for the ventricular drain tip was the ipsilateral foramen of Monro. Each participant inserted the external ventricular catheter in three different ways: 1) free-hand by anatomical landmarks, 2) neuronavigation-assisted (NN), and 3) XperCT-guided (XCT). The number of ventricular hits and dangerous trajectories; time to proceed; radiation exposure of patients and physicians; distance of the catheter tip to target and size of deviations projected in the orthogonal plans were measured and compared. RESULTS: Insertion using XCT increased the probability of ventricular puncture from 69.2 to 90.2 % (p = 0.02). Non-assisted placements were significantly less precise (catheter tip to target distance 14.3 ± 7.4 mm versus 9.6 ± 7.2 mm, p = 0.0003). The insertion time to proceed increased from 3.04 ± 2.06 min. to 7.3 ± 3.6 min. (p < 0.001). The X-ray exposure for XCT was 32.23 mSv, but could be reduced to 13.9 mSv if patients were initially imaged in the hybrid-operating suite. No supplementary radiation exposure is needed for NN if patients are imaged according to a navigation protocol initially. CONCLUSION: This ex vivo study demonstrates a significantly improved accuracy and safety using either NN or XCT-assisted methods. Therefore, efforts should be undertaken to implement these new technologies into daily clinical practice. However, the accuracy versus urgency of an EVD placement has to be balanced, as the image-guided insertion technique will implicate a longer preparation time due to a specific image acquisition and trajectory planning.

Carcinoembryonic antigen (CEA) in non digestive cancerous and normal tissues.

Carcinoembryonic antigen (CEA), immunologically identical to CEA derived from colonic carcinoma, was identified and purified from perchloric acid (PCA) extracts of bronchial and mammary carcinoma. CEA extracted from bronchial and mammary carcinoma was quantitated by single radial immunodiffusion and was found to be in average about 50-75 times less abundant in these tumors than in colonic carcinoma. CEA could also be detected in one normal breast in lactation and at lower concentrations in normal lung (1000-4000 times lower than in colonic carcinoma). The small amounts of CEA present in normal tissues are distinct from the glycoprotein of small mol. wt showing only partial identity with CEA, that we recently identified and extracted in much larger quantities from normal lung and spleen. The demonstration of the presence of CEA in non digestive carcinoma by classical gel precipitation analysis suggests that the CEA detected in the plasma of such patients by radioimmunoassay is also identical to colonic carcinoma CEA. Our comparative study of plasma CEA from bronchial and colonic carcinoma, showing that CEA from both types of patient has the same elution pattern on Sephadex G-200 and gives parallel inhibition curves in the radioimmunoassay, is in favor of this hypothesis. However, it should not be concluded that all positive CEA radioimmunoassay indicate the presence of an antigen identical to colonic carcinoma CEA. A word of warning concerning the interpretation of radioimmunoassay is required by the observation that the addition of mg amounts of PCA extract of normal plasma, cleared of CEA by Sephadex filtration, could interfere in the test and mimic the presence of CEA.

Family relationships and learning experiences in anxious vs. non-anxious families: Are there differences ?

L'objectif principal de ce travail était d'explorer les relations parent-enfant et les processus d'apprentissage familiaux associés aux troubles anxieux. A cet effet, des familles ayant un membre anxieux (la mère ou l'enfant) ont été comparées avec des familles n'ayant aucun membre anxieux. Dans une première étude, l'observation de l'interaction mère-enfant, pendant une situation standardisée de jeu, a révélé que les mères présentant un trouble panique étaient plus susceptibles de se montrer verbalement contrôlantes, critiques et moins sensibles aux besoins de l'enfant, que les mères qui ne présentaient pas de trouble panique. Une deuxième étude a examiné les perceptions des différents membres de la famille quant aux relations au sein de la famille et a indiqué que, par comparaison aux adolescents non-anxieux, les adolescents anxieux étaient plus enclins à éprouver un sentiment d'autonomie individuelle diminué par rapport à leurs parents. Finalement, une troisième étude s'est intéressée à déterminer l'impact d'expériences d'apprentissage moins directes dans l'étiologie de l'anxiété. Les résultats ont indiqué que les mères présentant un trouble panique étaient plus enclines à s'engager dans des comportements qui maintiennent la panique et à impliquer leurs enfants dans ces comportements, que les mères ne présentant pas de trouble panique. En se basant sur des recherches antérieures qui ont établi une relation entre le contrôle parental, la perception de contrôle chez l'enfant et les troubles anxieux, le présent travail non seulement confirme ce lien mais propose également un modèle pour résumer l'état actuel des connaissances concernant les processus familiaux et le développement des troubles anxieux. Deux routes ont été suggérées par lesquelles l'anxiété pourrait être transmise de manière intergénérationnelle. Chacune de ces routes attribue un rôle important à la perception de contrôle chez l'enfant. L'idée est que lorsque les enfants présentent une prédisposition à interpréter le comportement de leurs parents comme hors de leur contrôle, ils seraient plus enclins à développer de l'anxiété. A ce titre, la perception du contrôle représenterait un tampon entre le comportement de contrôle/surprotection des parents et le trouble anxieux chez l'enfant. - The principal objective of the present work was to explore parent-child relationships and family learning processes associated with anxiety disorders. To this purpose, families with and without an anxious family member (mother or child) were compared. In a first study, observation of mother-child interaction, during a standard play situation, revealed that mothers with panic disorder were more likely to display verbal control and criticism, and less likely to display sensitivity toward their children than mothers without panic disorder. A second study examined family members' perceptions of family relationships and indicated that compared to non-anxious adolescents, anxious adolescents were more prone to experience a diminished sense of individual autonomy in relation to their parents. Finally a third study was interested in determining the effect of less direct learning experiences in the aetiology of anxiety. Results indicated that mothers with panic disorder were more likely to engage in panic-maintaining behaviour and to involve their children in this behaviour than mothers without panic disorder. Based on previous research showing a relationship between parental control, children's perception of control, and anxiety disorders, the present work not only further adds evidence to support this link but also proposes a model summarizing the current knowledge concerning family processes and the development of anxiety disorders. Two pathways have been suggested through which anxiety may be intergenerationally transmitted. Both pathways assign an important role to children's perception of control. The idea is that whenever children have a predisposition towards interpreting their parents' behaviour as beyond of their control, they may be more prone to develop anxiety. As such, perceived control may represent a buffer between parental overcontrolling/overprotective behaviours and childhood anxiety disorder.

Y-90-Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin (R)) Consolidation of First Remission In Advanced-Stage Follicular Non-Hodgkin's Lymphoma: Updated Results After a Median Follow-up of 66.2 Months From the International, Randomized, Phase III First-Line Indolent Trial (FIT) In 414 Patients

The FIT trial was conducted to evaluate the safety and efficacy of 90Y-ibritumomab tiuxetan (0.4 mCi/kg; maximum dose 32 mCi) when used as consolidation of first complete or partial remission in patients with previously untreated, advanced-stage follicular lymphoma (FL). Patients were randomly assigned to either 90Y-ibritumomab treatment (n = 207) or observation (n = 202) within 3 months (mo) of completing initial induction therapy (chemotherapy only: 86%; rituximab in combination with chemotherapy: 14%). Response status prior to randomization did not differ between the groups: 52% complete response (CR)/CR unconfirmed (CRu) to induction therapy and 48% partial response (PR) in the 90Y-ibritumomab arm vs 53% CR/CRu and 44% PR in the control arm. The primary endpoint was progression-free survival (PFS) of the intent-to-treat (ITT) population. Results from the first extended follow-up after a median of 3.5 years revealed a significant improvement in PFS from the time of randomization with 90Y-ibritumomab consolidation compared with control (36.5 vs 13.3 mo, respectively; P < 0.0001; Morschhauser et al. JCO. 2008; 26:5156-5164). Here we report a median follow-up of 66.2 mo (5.5 years). Five-year PFS was 47% in the 90Y-ibritumomab group and 29% in the control group (hazard ratio (HR) = 0.51, 95% CI 0.39-0.65; P < 0.0001). Median PFS in the 90Y-ibritumomab group was 49 mo vs 14 mo in the control group. In patients achieving a CR/CRu after induction, 5-year PFS was 57% in the 90Y-ibritumomab group, and the median had not yet been reached at 92 months, compared with a 43% 5-year PFS in the control group and a median of 31 mo (HR = 0.61, 95% CI 0.42-0.89). For patients in PR after induction, the 5-year PFS was 38% in the 90Y-ibritumomab group with a median PFS of 30 mo vs 14% in the control group with a median PFS of 6 mo (HR = 0.38, 95% CI 0.27-0.53). Patients who had received rituximab as part of induction treatment had a 5-year PFS of 64% in the 90Y-ibritumomab group and 48% in the control group (HR = 0.66, 95% CI 0.30-1.47). For all patients, time to next treatment (as calculated from the date of randomization) differed significantly between both groups; median not reached at 99 mo in the 90Y-ibritumomab group vs 35 mo in the control group (P < 0.0001). The majority of patients received rituximab-containing regimens when treated after progression (63/82 [77%] in the 90Y-ibritumomab group and 102/122 [84%] in the control group). Overall response rate to second-line treatment was 79% in the 90Y-ibritumomab group (57% CR/CRu and 22% PR) vs 78% in the control arm (59% CR/CRu, 19% PR). Five-year overall survival was not significantly different between the groups; 93% and 89% in the 90Y-ibritumomab and control groups, respectively (P = 0.561). To date, 40 patients have died; 18 in the 90Y-ibritumomab group and 22 in the control group. Secondary malignancies were diagnosed in 16 patients in the 90Y-ibritumomab arm vs 9 patients in the control arm (P = 0.19). There were 6 (3%) cases of myelodysplastic syndrome (MDS)/acute myelogenous leukemia (AML) in the 90Y-ibritumomab arm vs 1 MDS in the control arm (P = 0.063). In conclusion, this extended follow-up of the FIT trial confirms the benefit of 90Y-ibritumomab consolidation with a nearly 3 year advantage in median PFS. A significant 5-year PFS improvement was confirmed for patients with a CR/CRu or a PR after induction. Effective rescue treatment with rituximab-containing regimens may explain the observed no difference in overall survival between both patient groups who were - for the greater part - rituximab-naïve.

In situ evaluation of single-cell lysis by cytosol extraction observation through fluorescence decay and dielectrophoretic trapping time

We present a new method for lysis of single cells in continuous flow, where cells are sequentially trapped, lysed and released in an automatic process. Using optimized frequencies, dielectrophoretic trapping allows exposing cells in a reproducible way to high electrical fields for long durations, thereby giving good control on the lysis parameters. In situ evaluation of cytosol extraction on single cells has been studied for Chinese hamster ovary (CHO) cells through out-diffusion of fluorescent molecules for different voltage amplitudes. A diffusion model is proposed to correlate this out-diffusion to the total area of the created pores, which is dependent on the potential drop across the cell membrane and enables evaluation of the total pore area in the membrane. The dielectrophoretic trapping is no longer effective after lysis because of the reduced conductivity inside the cells, leading to cell release. The trapping time is linked to the time required for cytosol extraction and can thus provide additional validation of the effective cytosol extraction for non-fluorescent cells. Furthermore, the application of one single voltage for both trapping and lysis provides a fully automatic process including cell trapping, lysis, and release, allowing operating the device in continuous flow without human intervention.

Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study.

OBJECTIVE : To determine the prevalence of patient-ventilator asynchrony in patients receiving non-invasive ventilation (NIV) for acute respiratory failure. DESIGN : Prospective multicenter observation study. SETTING : Intensive care units in three university hospitals. METHODS: Patients consecutively admitted to ICU were included. NIV, performed with an ICU ventilator, was set by the clinician. Airway pressure, flow, and surface diaphragmatic electromyography were recorded continuously for 30 min. Asynchrony events and the asynchrony index (AI) were determined from visual inspection of the recordings and clinical observation. RESULTS: A total of 60 patients were included, 55% of whom were hypercapnic. Auto-triggering was present in 8 (13%) patients, double triggering in 9 (15%), ineffective breaths in 8 (13%), premature cycling 7 (12%) and late cycling in 14 (23%). An AI > 10%, indicating severe asynchrony, was present in 26 patients (43%), whose median (25-75 IQR) AI was 26 (15-54%). A significant correlation was found between the magnitude of leaks and the number of ineffective breaths and severity of delayed cycling. Multivariate analysis indicated that the level of pressure support and the magnitude of leaks were weakly, albeit significantly, associated with an AI > 10%. Patient comfort scale was higher in pts with an AI < 10%. CONCLUSION: Patient-ventilator asynchrony is common in patients receiving NIV for acute respiratory failure. Our results suggest that leaks play a major role in generating patient-ventilator asynchrony and discomfort, and point the way to further research to determine if ventilator functions designed to cope with leaks can reduce asynchrony in the clinical setting.

L'observation du "jeu triade Lausanne" et son utilisation thérapeutique

Dans le cadre d'une consultation thérapeutique où nous recevons des familles cliniques et non-cliniques, nous observons les interactions triadiques père-mère-bébé avec des nourrissons de 8 semaines à 1 an, dans une situation de jeu semi-standardisé, le jeu triade Lausanne. Cette situation, révélatrice des modes de communication dans la famille, constitue un outil clinique d'évaluation. Après avoir décrit ce jeu à trois et notre analyse de la situation, nous présentons un exemple d'observation d'une famille où la mère a été hospitalisée, avec son enfant alors âgé de 6 mois, pour une psychose du post-partum. Nous décrivons comment la consultante, par les moyens non-verbaux, encadre cette famille pour organiser le jeu à trois. Cette expérience positive va donner des indications précieuses pour la suite du traitement.

Y-90 Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin (R)) Consolidation of First Remission In Advanced Stage Follicular Non Hodgkin's Lymphoma Updated Results After a Median Follow up of 662 Months From the International, Randomized, Phase III First Line Indolent Trial (FIT) In 414 Patients

The FIT trial was conducted to evaluate the safety and efficacy of 90Y-ibritumomab tiuxetan (0.4 mCi/kg; maximum dose 32 mCi) when used as consolidation of first complete or partial remission in patients with previously untreated, advanced-stage follicular lymphoma (FL). Patients were randomly assigned to either 90Y-ibritumomab treatment (n = 207) or observation (n = 202) within 3 months (mo) of completing initial induction therapy (chemotherapy only: 86%; rituximab in combination with chemotherapy: 14%). Response status prior to randomization did not differ between the groups: 52% complete response (CR)/CR unconfirmed (CRu) to induction therapy and 48% partial response (PR) in the 90Y-ibritumomab arm vs 53% CR/CRu and 44% PR in the control arm. The primary endpoint was progression-free survival (PFS) of the intent-to-treat (ITT) population. Results from the first extended follow-up after a median of 3.5 years revealed a significant improvement in PFS from the time of randomization with 90Y-ibritumomab consolidation compared with control (36.5 vs 13.3 mo, respectively; P < 0.0001; Morschhauser et al. JCO. 2008; 26:5156-5164). Here we report a median follow-up of 66.2 mo (5.5 years). Five-year PFS was 47% in the 90Y-ibritumomab group and 29% in the control group (hazard ratio (HR) = 0.51, 95% CI 0.39-0.65; P < 0.0001). Median PFS in the 90Y-ibritumomab group was 49 mo vs 14 mo in the control group. In patients achieving a CR/CRu after induction, 5-year PFS was 57% in the 90Y-ibritumomab group, and the median had not yet been reached at 92 months, compared with a 43% 5-year PFS in the control group and a median of 31 mo (HR = 0.61, 95% CI 0.42-0.89). For patients in PR after induction, the 5-year PFS was 38% in the 90Y-ibritumomab group with a median PFS of 30 mo vs 14% in the control group with a median PFS of 6 mo (HR = 0.38, 95% CI 0.27-0.53). Patients who had received rituximab as part of induction treatment had a 5-year PFS of 64% in the 90Y-ibritumomab group and 48% in the control group (HR = 0.66, 95% CI 0.30-1.47). For all patients, time to next treatment (as calculated from the date of randomization) differed significantly between both groups; median not reached at 99 mo in the 90Y-ibritumomab group vs 35 mo in the control group (P < 0.0001). The majority of patients received rituximab-containing regimens when treated after progression (63/82 [77%] in the 90Y-ibritumomab group and 102/122 [84%] in the control group). Overall response rate to second-line treatment was 79% in the 90Y-ibritumomab group (57% CR/CRu and 22% PR) vs 78% in the control arm (59% CR/CRu, 19% PR). Five-year overall survival was not significantly different between the groups; 93% and 89% in the 90Y-ibritumomab and control groups, respectively (P = 0.561). To date, 40 patients have died; 18 in the 90Y-ibritumomab group and 22 in the control group. Secondary malignancies were diagnosed in 16 patients in the 90Y-ibritumomab arm vs 9 patients in the control arm (P = 0.19). There were 6 (3%) cases of myelodysplastic syndrome (MDS)/acute myelogenous leukemia (AML) in the 90Y-ibritumomab arm vs 1 MDS in the control arm (P = 0.063). In conclusion, this extended follow-up of the FIT trial confirms the benefit of 90Y-ibritumomab consolidation with a nearly 3 year advantage in median PFS. A significant 5-year PFS improvement was confirmed for patients with a CR/CRu or a PR after induction. Effective rescue treatment with rituximab-containing regimens may explain the observed no difference in overall survival between both patient groups who were - for the greater part - rituximab-naïve.

Je t'aide moi non plus: biologique, comportemental ou psychologique, l'altruisme dans tous ses états

« Je t'aime moi non plus », le titre de la fameuse chanson de Gainsbourg reflète de manière exquise ce que la vie a de beau et d'amer à la fois. A défaut de traiter d'amour, cet ouvrage analyse les méandres de l'aide à sens unique. L'altruisme, ce comportement de don sans attente de retour de service, est abordé ici de manière scientifique et philosophique plutôt que poétique et littéraire. Un objectif est d'en traquer les mécanismes sous-jacents, ceux qui échappent à tout romantisme et se traduisent souvent en calculs de coûts et bénéfices. Il s'agit également d'approfondir les diverses manières de comprendre et de pratiquer l'altruisme. Souvent considéré comme une des plus grandes vertus humaines, l'objet de nombreux écrits philosophiques et psychologiques, l'altruisme peut-il se trouver chez les abeilles et les marmottes ? Posez la question à un biologiste de l'évolution et il vous répondra « Mais oui, évidemment ! ». A première vue, une telle réponse est consternante mais nous verrons qu'à y regarder de plus près, les philosophes et les biologistes ne parlent pas exactement de la même chose en utilisant le même terme. L'hétérogénéité des disciplines intéressées à l'altruisme et des contextes théoriques dans lesquels il est utilisé en ont fait une notion extrêmement complexe et difficile à saisir. Au sein des différentes sciences sociales et du vivant, l'altruisme est un élément pivot dans trois débats dont cet ouvrage prend le temps de retracer les contours. Tantôt, l'altruisme se profile en danger (apparent) pour la théorie de l'évolution darwinienne (chap. 1), tantôt, il sert de cheval de bataille dans la croisade contre l'idéal de l'homo economicus si souvent prôné en économie (chap. 2 et 3), tantôt il est une énigme à découvrir dans les méandres de nos motivations intimes (chap. 3). Dans le cadre de ces différents débats, la notion d'altruisme prend des significations sensiblement différentes. Pour en rendre compte, l'ensemble de l'ouvrage s'articule autour d'une triple distinction fondamentale : l'altruisme peut être compris au sens biologique, comportemental ou psychologique. Chacune de ces notions est utilisée dans un contexte spécifique au sein de sciences qui ont leurs propres traditions et leurs propres débats internes. La structure de l'ouvrage est organisée en fonction de cette triple distinction. Le premier chapitre est consacré à l'altruisme biologique, définit en termes de valeur de survie et de reproduction (fitness) : un comportement est altruiste s'il a pour effet d'augmenter la fitness d'autrui aux dépens de sa propre fitness. L'observation de comportements altruistes au sein du monde animal a posé un des plus grands défis à la théorie de l'évolution depuis la publication de l'Origine des espèces. Des générations de biologistes se sont attelés à la tâche d'expliquer comment un comportement qui augmente la fitness biologique d'autres organismes aux dépends de la fitness de l'agent a pu être sélectionnée au fil de l'évolution. Nous verrons que c'est grâce aux travaux de William Hamilton et d'autres que cette difficulté a pu être résolue. Le deuxième chapitre retrace les attaques d'une frange d'économistes (supportés dans leur effort critique par des théoriciens des jeux et anthropologues évolutionnistes), contre le modèle classique de l'homo economicus. Leur objectif est de montrer que des personnes ordinaires ne se comportement souvent pas en maximisateurs rationnels de leurs gains propres, comme le prédirait la théorie économique néo-classique. Dans le cadre de ce débat, c'est du comportement social spécifiquement humain et plus particulièrement de l'altruisme humain dont il est question. Le terme d'altruisme est alors utilisé dans un sens plus lâche que ne le font les biologistes ; ce que l'on appellera l'altruisme comportemental comprend les actions coûteuses pour l'agent et avantageuses pour autrui. La particularité humaine fournira également l'occasion de traiter la délicate question des rapports entre l'évolution génétique et la culture. Nous verrons que l'étude du comportement animal fournit les premiers éléments d'explication de l'altruisme humain, mais ce dernier ne peut être pleinement compris qu'au terme d'une analyse qui tient compte des capacités qui nous sont propres. Cette analyse nous permettra de saisir pourquoi les êtes humains sont à la fois plus sociaux et plus opportunistes (la contradiction n'est qu'apparente) que les autres espèces animales. Malgré leurs différences, les versions biologique et comportementale de l'altruisme sont très proches au sens où elles traitent des conséquences de comportements. Ces notions ne reflètent qu'imparfaitement la conception ordinaire que nous nous faisons de l'altruisme. L'altruisme tel qu'il est utilisé dans le langage courant correspond davantage à l'image que s'en font les philosophes et les psychologues. Pour déceler les actions altruistes, ces derniers se demandent généralement si elles ont été causées par un motif dirigé vers le bien d'autrui. En ce sens, on parle d'altruisme psychologique qui réfère aux causes plutôt qu'aux effets des actions d'aide. Le troisième chapitre est consacré aux débats qui font rage autour de la question de savoir si les êtres humains sont capables d'agir de manière altruiste psychologique, c'est-à-dire en fonction de motifs exclusivement dirigés vers le bien-être d'autrui. Nous verrons à quel point cette tâche est ardue à moins d'accepter de reformuler la question en termes de motivation primaire à l'action. Au terme de l'analyse, il apparaitra que les trois notions d'altruisme se croisent sans se recouper dans un enchevêtrement de liens plus ou moins complexes. Nous verrons par exemple que l'altruisme biologique (voire comportemental) pourrait bien être une condition nécessaire à l'évolution de l'altruisme psychologique ; des liens tangibles peut ainsi être tissés entre ces différentes notions. Les diverses approches du phénomène de l'altruisme retracées dans cet ouvrage fournissent également des clefs de compréhension des méandres du comportement social animal et plus particulièrement humain. De manière générale, sans apporter de solutions toutes faites, cet écrit peut servir de guide sémantique et initie le lecteur à une littérature interdisciplinaire émergeante, foisonnante, passionnante quoique encore souvent parsemée de confusions et de contradictions.

La ventilation non invasive dans l'insuffisance respiratoire aiguë : de la broncho-pneumonie chronique obstructive au syndrome de détresse respiratoire aiguë

RESUME : L'application d'une ventilation non-invasive (VNI) à pression positive chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non liée à une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), reste controversée malgré les résultats encourageants apparus dans de récentes études. Ce travail de thèse est composé d'une introduction qui comprend un historique de la VNI et une revue de ces applications principales dans l'insuffisance respiratoire aiguë avec, en particulier, une analyse des études cliniques principales concernant son utilisation dans l'exacerbation de la BPCO, dans l'asthme aigu sévère, dans les syndromes restrictifs et dans l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. La première partie aborde également les aspects pratiques de l'utilisation de la VNI, avec une description de l'équipement et des techniques utilisées. Ce travail de thèse a ensuite pour but d'analyser dans une étude personnelle l'application d'une VNI à pression positive chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non liée à une BPCO. Il s'agit d'une étude prospective et observationnelle, dans laquelle nous avons voulu analyser l'efficacité de la VNI chez un groupe de patients sélectionnés et coopérants, stables du point de vue hémodynamique, présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) primaire (atteinte pulmonaire directe). Les échanges gazeux, le taux d'intubation, la mortalité et la durée de séjour dans l'unité de soins intensifs ont été enregistrés. Dans notre travail, la VNI a été appliquée de manière prospective à 12 patients, stables du point de vue hémodynamique, présentant les critères diagnostiques pour un SDRA primaire (SDRAP) et une indication pour une ventilation mécanique classique. Leur évolution a été comparée avec celle d'un groupe contrôle de 12 patients avec SDRAP. et précédemment traités dans la même unité de soins intensifs, ayant des caractéristiques similaires à l'admission : âge, score SAPS II, rapport Pa02/Fi02 et valeurs de pH . Un échec de la VNI fut observé chez 4 patients (33%), tous bactériémiques et nécessitant une intubation endotrachéale. Un facteur prédictif négatif. Les patients traités avec succès ont présenté un temps cumulatif de ventilation (p=0.001) et une durée de séjour aux soins intensifs (p=0.004) inférieure à ceux du groupe contrôle. Pendant la première période d'observation de la ventilation, l'oxygénation après 60 minutes s'est améliorée de manière plus importante dans le groupe VNI par rapport au groupe contrôle (PaO2/FiO2 : 146 +/- 52 mmHg vs. 109 +/- 34 mmHg ; p=0.05). Le taux de mortalité globale aux soins intensifs ne fut pas différent entre le groupe VNI et le groupe de patients intubés. Le taux de complications graves fut plus élevé chez les patients du groupe contrôle. Nos résultats suggèrent que chez des patients stables et coopérants, avec une pneumonie étendue, sans bactériémie à l'admission et remplissant les critères diagnostiques d'un SDRAp, la VNI représente une alternative valable à l'intubation endotrachéale.