Introduction d'un questionnaire de dépistage de l'Etat de stress post traumatique (ESPT) : quel impact sur le diagnostic dans une unité d'urgence psychiatrique ambulatoire ?

Contexte: Impression clinique que l'Etat de Stress Post-traumatique (ESPT) est sous-diagnostiqué dans la prise en charge des patients qui sont évalués dans le cadre d'une urgence psychiatrique. Objectifs: (i) identifier la prévalence de l'ESPT dans une unité d'urgence psychiatrique au moyen d'un instrument diagnostic et la comparer avec le diagnostic clinique retenu dans un échantillon historique (ii) évaluer la perception des cliniciens quant à l'utilisation systématique d'un instrument diagnostic Méthodes: la prévalence de l'ESPT a été évaluée chez des patients consécutifs (N = 403) qui ont bénéficié d'une consultation par des psychiatres de l'Unité urgence-crise du Service de Psychiatrie de Liaison (PLI) du CHUV, en utilisant le module J du Mini Mental Neuropsychologic Interview (MINI 5.0.0, version CIM-10). Ce résultat a été comparé avec la prévalence de l'ESPT mentionné comme diagnostic dans les dossiers (N = 350) d'un échantillon historique. La perception des médecins-assistants de psychiatrie quant au dépistage systématique de l'ESPT avec un instrument a été étudiée en se basant sur la conduite d'un focus group d'assistants travaillant dans l'Unité urgence-crise du PLI. Résultats: Parmi les patients (N = 316) évalués à l'aide de l'instrument diagnostic, 20,3% (n = 64) réunissaient les critères de l'ESPT. Cela constitue un taux de prévalence significativement plus élevé que la prévalence d'ESPT documentée dans les dossiers de l'échantillon historique (0,57%). Par ailleurs, la prévalence de l'ESPT est significativement plus élevée parmi les groupes socio- économiques précarisés, tels que réfugiés et sans papiers (50%), patients venant d'un pays à histoire de guerre récente (47,1%), patients avec quatre (44,4%) ou trois comorbidités psychiatriques (35,3%), migrants (29,8%) et patients sans revenus professionnels (25%). Le focus groupe composé de 8 médecins-assistants a révélé que l'utilisation systématique d'un outil- diagnostic ne convenait pas dans le setting d'urgence psychiatrique, notamment parce que l'instrument a été considéré comme non adapté à une première consultation ou jugé avoir un impact négatif sur l'entretien clinique. Toutefois, après la fin de l'étude, les médecins-assistants estimaient qu'il était important de rechercher activement l'ESPT et continuaient à intégrer les éléments principaux du questionnaire dans leur travail clinique. Conclusion et perspectives: cette étude confirme que l'ESPT est largement sous-diagnostiqué dans le contexte des urgences psychiatriques, mais que l'usage systématique d'un outil diagnostic dans ce cadre ne satisfait pas les praticiens concernés. Pour améliorer la situation et au vu du fait qu'un instrument diagnostic est considéré comme non-adapté dans ce setting, il serait peut-être bénéfique d'envisager un dépistage ciblé et/ou de mettre en place une stratégie de formation institutionnelle.

"La vie et l'oeuvre"? : Recherches sur le biographique : Actes du colloque de relève organisé à l'Université de Lausanne les 8-9 novembre 2007

La réflexion sur la biographie a connu un renouvellement important ces vingt dernières années dans plusieurs disciplines. Florissant sur le marché ditorial, ce genre ancien trouve aujourd'hui des formes nouvelles, nourries de la galaxie des sciences humaines contemporaines, comme en témoigne l'ouvrage de François Dosse, Le Pari biographique (La Découverte, 2005). Genre fondateur en histoire de l'art, la biographie est pratiquée peu ou prou dans la plupart des disciplines des lettres. Bonne raison pour se pencher de manière interdisciplinaire sur le genre et sa pratique. La vogue des éloges académiques au XVIIIe siècle, et la profusion du discours biographique sur les artistes à l'orée du Romantisme ont ouvert la voie à la fameuse «méthode biographique» de Sainte-Beuve, et à sa reconversion dans les programmes d'enseignement, par le biais de Gustave Lanson et de ses émules. Inculqué à des générations d'élèves, devenu une structure invisible de l'entendement universitaire dans les disciplines littéraires, le couple « la vie et l'oeuvre » a été sévèrement reconsidéré, au XXe siècle, par les approches formalistes, structuralistes ou sociologiques. Qu'en est-il de ce genre actuellement? Comment les travaux de littéraires, d'historiens, d'historiens de l'art, de philosophes envisagent-ils les données biographiques?

L'activité des professionnel-le-s de la santé comme objet de recherche : une exploration de l'erreur médicale et de la notion de centration sur le patient

Présentation La littérature montre que le problème de l'erreur médicale est loin d'être sous contrôle, malgré les efforts déployés pour améliorer la sécurité des soins. Le problème de l'erreur est éminemment complexe et doit être abordé sous différents angles. Une approche possible du problème est l'expérience des médecins face à l'erreur. A quoi les médecins attribuent-ils une erreur et comment font-ils face à une erreur dont ils se sentent responsables ? Quels mécanismes de coping sont mis en oeuvre ? Ces questions ne sont pas banales car certains médecins vont typiquement montrer des réactions défensives visant à minimiser leurs responsabilités et d'autres vont montrer des réactions constructives visant à amener des changements concrets dans leur pratique ou dans le système de soins. Enjeux Cette recherche vise à mieux comprendre les facteurs qui influencent l'expérience de l'erreur et les mécanismes de coping après une erreur. Plus spécifiquement, cette recheche vise à explorer l'influence du genre. Les études disponibles sont quantitatives et n'abordent pas en profondeur l'expérience individuelle de femmes médecins. C'est dans ce créneau-là qu'a voulu se positionner cette recherche, en proposant une approche qualitative par interview. Contexte de recherche Le contexte général est l'expérience de l'erreur vécue par des femmes médecins. Afin de resserrer le cadre du projet, le recrutement a été ciblé sur (1) des médecins particulièrement à risque d'erreurs, c'est-à-dire des médecins novices, en formation postgraduée, et (2) des femmes travaillant en médecine interne hospitalière, un passage obligé pour nombre de médecins en formation. L'étude a été conduite au sein du Service de médecine interne du CHUV, avec 8 médecins-assistantes. Conclusions L'étude a révélé que la culture de l'erreur et de la sécurité est encore insuffisamment développée dans notre contexte de formation postgraduée et que l'expérience de l'erreur reste très douloureuse pour les médecins-assistantes. Le soutien de ia hiérarchie varie beaucoup et certaines assistantes se sentent clairement stigmatisées en situation d'erreur. Quant aux statégies de coping, nos données semblent indiquer un effet « genre » dans le type de statégies privilégiées. Certaines stratégies sont ciblées sur l'émotion et visent à minimiser l'impact émotionnel de l'erreur sur l'individu ; d'autres ciblées sur le problème et visent à engager des changements destinés à prévenir une récidive. Perspectives La profession médicale et les milieux de formation doivent travailler à une culture plus transparente de l'erreur. Avec une meilleure culture et un meilleur soutien des médecins exposées à l'erreur, il sera plus facile de les amener à des changements constructifs après une erreur. Des conclusions plus précises sur un effet « genre » impliquent de procéder à une comparaison directe entre médecins- assistants et médecins-assistantes. Contribution du doctorant J'ai eu l'idée initiale du projet, tandis que la perspective genre a été proposée par la première auteure, Cindy Ottiger Mankaka. J'ai supervisé l'ensemble du projet et apporté une contribution susbtantielle au manuscript en assurant la totalité du processus de soumission-révisions.

Etude de la toxicité hépatique de la cocaïne associée à de l'alcool: Effets de l'éthanol sur le métabolisme de la cocaïne dan les hépatocytes de rat en suspension et dans un modèle enzymatique humain

Le but essentiel de notre travail a été d?étudier la capacité du foie, premier organe de métabolisation des xénobiotiques, à dégrader la cocaïne en présence d?éthanol, à l?aide de deux modèles expérimentaux, à savoir un modèle cellulaire (les hépatocytes de rat en suspension) et un modèle acellulaire (modèle reconstitué in vitro à partir d?enzymes purifiées de foie humain). La première partie a pour objectifs de rechercher les voies de métabolisation de la cocaïne qui sont inhibées et / ou stimulées en présence d?éthanol, sur hépatocytes isolés de rat. Dans ce but, une méthode originale permettant de séparer et de quantifier simultanément la cocaïne, le cocaéthylène et huit de leurs métabolites respectifs a été développée par Chromatographie Phase Gazeuse couplée à la Spectrométrie de Masse (CPG / SM). Nos résultats préliminaires indiquent que l?éthanol aux trois concentrations testées (20, 40 et 80 mM) n?a aucun effet sur la cinétique de métabolisation de la cocaïne. Notre étude confirme que l?addition d?éthanol à des cellules hépatiques de rat en suspension supplémentées en cocaïne résulte en la formation précoce de benzoylecgonine et de cocaéthylène. L?apparition retardée d?ecgonine méthyl ester démontre l?activation d?une deuxième voie de détoxification. La production tardive d?ecgonine indique une dégradation de la benzoylecgonine et de l?ecgonine méthyl ester. De plus, la voie d?oxydation intervenant dans l?induction du stress oxydant en produisant de la norcocaïne est tardivement stimulée. Enfin, notre étude montre une métabolisation complète de la concentration initiale en éthanol par les hépatocytes de rat en suspension. La deuxième partie a pour but de déterminer s?il existe d?autres enzymes que les carboxylesterases formes 1 et 2 humaines ayant une capacité à métaboliser la cocaïne seule ou associée à de l?éthanol. Pour ce faire, une méthode de micropurification par chromatographie liquide (Smart System®) a été mise au point. Dans le cadre de nos dosages in situ de la cocaïne, du cocaéthylène, de la benzoylecgonine, de l?acide benzoïque et de la lidocaïne, une technique par Chromatographie Liquide Haute Performance couplée à une Détection par Barrette de Diode (CLHP / DBD) et une méthode de dosage de l?éthanol par Chromatographie Phase Gazeuse couplée à une Détection par Ionisation de Flamme équipée d?un injecteur à espace de tête (espace de tête CPG / DIF) ont été développées. La procédure de purification nous a permis de suspecter la présence d?autres enzymes que les carboxylesterases formes 1 et 2 de foie humain impliquées dans le métabolisme de la cocaïne et déjà isolées. A partir d?un modèle enzymatique reconstitué in vitro, nos résultats préliminaires indiquent que d?autres esterases que les formes 1 et 2 de foie humain sont impliquées dans l?élimination de la cocaïne, produisant benzoylecgonine et ecgonine méthyl ester. De plus, nous avons montré que les sensibilités de ces enzymes à l?éthanol sont variables.<br/><br/>The main purpose of our work was to study the ability of the liver, as the first organ to metabolise xenobiotic substances, to degrade cocaine in the presence of ethanol. In order to do this, we used two experimental models, namely a cellular model (rat liver cells in suspension) and an a-cellular model (model reconstructed in vitro from purified human liver enzymes). The purpose of the first part of our study was to look for cocaine metabolising processes which were inhibited and / or stimulated by the presence of ethanol, in isolated rat liver cells. With this aim in mind, an original method for simultaneously separating and quantifying cocaine, cocaethylene and eight of their respective metabolites was developed by Vapour Phase Chromatography coupled with Mass Spectrometry (VPC / MS). Our preliminary results point out that ethanol at three tested concentrations (20, 40 et 80 mM) have no effect on the kinetic of metabolisation of cocaine. Our study confirms that the addition of alcohol to rat liver cells in suspension, supplemented with cocaine, results in the premature formation of ecgonine benzoyl ester and cocaethylene. The delayed appearance of ecgonine methyl ester shows that a second detoxification process is activated. The delayed production of ecgonine indicates a degradation of the ecgonine benzoyl ester and the ecgonine methyl ester. Moreover, the oxidising process which occurs during the induction of the oxidising stress, producing norcocaine, is stimulated at a late stage. Finally, our study shows the complete metabolisation of the initial alcohol concentration by the rat liver cells in suspension. The second part consisted in determining if enzymes other than human carboxylesterases 1 and 2, able to metabolise cocaine on its own or with alcohol, existed. To do this, a micropurification method us ing liquid phase chromatography (Smart System®) was developed. A technique based on High Performance Liquid Chromatography coupled with a Diode Array Detection (HPLC / DAD) in the in situ proportioning of cocaine, cocaethylene, ecgonine benzoyl ester, benzoic acid and lidocaine, and a method for proportioning alcohol by quantifying the head space using Vapour Phase Chromatography coupled with a Flame Ionisation Detection (head space VPC / FID) were used. The purification procedure pointed to the presence of enzymes other than the human liver carboxylesterases, forms 1 and 2, involved in the metabolism of cocaine and already isolated. The preliminary results drawn from an enzymatic model reconstructed in vitro indicate that human liver carboxylesterases, other than forms 1 and 2, are involved in the elimination of cocaine, producing ecgonine benzoyl ester and ecgonine methyl ester. Moreover, we have shown that the sensitivity of these enzymes to alcohol is variable.

Le genou peut-il représenter un problème sur le lieu de travail ?

Résumé Avec 8% des accidents en Suisse, le genou est une articulation fréquemment blessée. Si la majorité des traumatismes surviennent lors de la pratique du sport, les conséquences sur la reprise de l'activite professionnelle sont relativement méconnues. Pourtant, en 2002, un quart des patients hospitalises dans le service de rééducation de l'appareil locomoteur de la CRR, présentait une lésion du genou responsable d'une limitation fonctionnelle significative. Les diagnostics principaux sont les entorses graves et les lésions dégénératives. Une majorité de patients est issue du secteur secondaire et exerce souvent une profession exigeante d'un point de vue physique. Le but de cet article est d'une part de présenter aux praticiens des repères utiles à la compréhension de cette problématique particulière; d'autre part d'initier une reflexion pratique sur la réadaptation professionnelle de ces patients, par la discussion d'un cas clinique. From approximately 8% of the accidents in Switzerland, the knee is a frequently wounded articulation. If the majority of the traumas occur whilst playing sport, the effects on the resumption of professional activity are relatively ignored. However, in 2002, a quarter of the patients hospitalized in the locomotor service of rehabilitation at the CRR, presented a lesion of the knee as factor most commonly responsible for their functional limitations. The principal diagnoses consisted of serious distorsions and degenerative lesions. A majority of patients come from industry which, from a physical point of view, is generally a demanding occupation. The goals of this article are to present information concerning the comprehension of these particular problems as well as to initiate practises for the vocational rehabilitation of these patients, by the discussion of a clinical case.

La Suisse, nation fêlée : essai sur le nationalisme helvétique

Dans l'histoire européenne ont commencé à se former, à partir de la fin du XVIIIe siècle, des objets politiques inédits que l'on appelle maintenant des nations. Le mouvement a commencé en France et en Grande-Bretagne, pour se propager rapi- dement dans toute l'Europe, soutenu par les profonds bouleversements entraînés par la révolution industrielle et une timide démocratisation des sociétés. Au milieu de ce continent en pleine mutation se trouve un autre objet politique, au moins aussi étrange, vieille confédération d'États souverains sortie tout droit du Moyen-Âge et qu'on appelait encore il y a peu le «Corps helvétique». La Suisse, puisque c'est d'elle qu'il s'agit, est-elle affectée par ce vaste mouvement des nationalismes, et si oui comment ? Les nations européennes se construisent fondamentalement autour de quatre éléments : un État centralisé, un territoire, une histoire et un peuple. Dans leur pléni- tude, ces quatre éléments manquent à la Suisse. En fait d'État centralisé, on trouve plutôt un pouvoir central faible, débordé à la fois par des cantons ayant conservé de nombreuses prérogatives et par des associations privées redoutablement efficaces. Son territoire n'est que le résultat hasardeux de traités d'entraide successifs; son histoire est marquée par la désunion et les guerres; quant au peuple suisse, il faut avoir une imagination fertile pour en concevoir concrètement l'existence. C'est pourquoi il faut parler, à propos de la Suisse, d'une fêlure nationale. A défaut de peuple facilement identifiable, on construit des mythes politiques rassembleurs, parmi lesquels la neutralité armée, le consensus, le fédéralisme ou la démocratie. Mais cette mythologie tourne toujours un peu à vide, ce sera le propos de cet essai de le montrer.