Etat de mal épileptique : traitements et facteurs pronostics

L'état de mal épileptique est une condition médicale sévère fréquemment rencontrée dont la mortalité est importante. Son traitement représente donc une urgence médicale. Il a déjà été démontré par des études bien conduites (Treiman et al., 1998) que l'administration de benzodiazépines est efficace en première intention. Or, 35-45% des états de mal échappent à ce traitement et malheureusement, les données scientifiques concernant le traitement de deuxième ligne sont nettement moins consistantes. Par ailleurs, si le rôle pronostique des caractéristiques de l'état de mal (type de crise, étiologie, état de conscience, âge du patient) sont connues (Rossetti et al., 2006), (Neligan and Shorvon, 2011), le rôle des comorbidités n'a reçu que peu d'attention à ce Dans la première partie de ce travail publiée dans Epilepsia (Alvarez et al., 2011) nous nous sommes intéressé au traitement de deuxième ligne et principalement aux trois substances les plus prescrites : la phénytoine (PHT), le valproate (VPA) et plus récemment le lévétiracetam (LEV). A ce jour, aucune étude n'avait comparé l'efficacité de ces substances pourtant largement utilisées. Ainsi, afin de savoir lequel ces anti-épileptiques utilisés en 2ème ligne est le plus efficace, nous avons extrait de notre base de données regroupant tout les états de mal épileptiques traités au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, tous les épisodes durant lesquelles le traitement par benzodiazépines à échoué (187 épisodes). Nous avons ensuite comparé les différentes caractéristiques cliniques et les différents outcomes de trois groupes de patients (ceux qui ont reçu de la PHT, du VPA ou du LEV). Nous avons pu mettre ainsi en évidence certaines différences d'efficacité inconnues jusqu'alors entre le VPA et le LEV, impliquant une certaine prudence face à l'emploi grandissant de ce dernier. La seconde partie de notre publiée dans Epilepsia (Alvarez et al., 2012) s'est portée sur les facteurs pronostiques de l'état de mal et plus précisément sur le rôle joué par les comorbidités. En utilisant la même base de données, nous avons pu démontrer que le pronostique d'un état de mal est très majoritairement influencé par l'étiologie et l'âge et que les comorbidités ne jouent qu'un rôle marginal. La présence de comorbidités n'impliquant pas forcément une mauvaise issue, la fragilité de certains patients ne doit pas dissuader les cliniciens à traiter adéquatement ces patients souffrant d'une condition aussi sévère qu'un état de mal épileptique.

Prolonged survival with valproic acid use in the EORTC/NCIC temozolomide trial for glioblastoma.

Objective: This analysis was performed to assess whether antiepileptic drugs (AEDs) modulate the effectiveness of temozolomide radiochemotherapy in patients with newly diagnosed glioblastoma.Methods: The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 26981-22981/National Cancer Institute of Canada (NCIC) CE.3 clinical trial database of radiotherapy (RT) with or without temozolomide (TMZ) for newly diagnosed glioblastoma was examined to assess the impact of the interaction between AED use and chemoradiotherapy on survival. Data were adjusted for known prognostic factors.Results: When treatment began, 175 patients (30.5%) were AED-free, 277 (48.3%) were taking any enzyme-inducing AED (EIAED) and 135 (23.4%) were taking any non-EIAED. Patients receiving valproic acid (VPA) only had more grade 3/4 thrombopenia and leukopenia than patients without an AED or patients taking an EIAED only. The overall survival (OS) of patients who were receiving an AED at baseline vs not receiving any AED was similar. Patients receiving VPA alone (97 [16.9%]) appeared to derive more survival benefit from TMZ/RT (hazard ratio [HR] 0.39, 95% confidence interval [CI] 0.24-0.63) than patients receiving an EIAED only (252 [44%]) (HR 0.69, 95% CI 0.53-0.90) or patients not receiving any AED (HR 0.67, 95% CI 0.49-0.93). Conclusions: VPA may be preferred over an EIAED in patients with glioblastoma who require an AED during TMZ-based chemoradiotherapy. Future studies are needed to determine whether VPA increases TMZ bioavailability or acts as an inhibitor of histone deacetylases and thereby sensitizes for radiochemotherapy in vivo.

Hemodynamic consequences of chronic parasympathetic blockade with a peripheral muscarinic antagonist

Résumé Alors que le système nerveux sympathique a un rôle bien établi dans la régulation de la pression artérielle, l'influence de la fonction ou dysfonction du système parasympathique sur la pression artérielle n'est pas évidente, en particulier à long terme. Nous avons testé l'hypothèse que l'inhibition chronique du système parasympathique a un effet persistant sur la pression artérielle (PA), la fréquence cardiaque (FC) et la variabilité de la pression artérielle (VPA). Des rats de type Sprague Dawley ont été instrumentés pour monitoring de la pression artérielle 22h par jour par télémétrie et abrités dans des cages métaboliques. Après guérison de l'intervention et après une période contrôle de référence, de la scopolamine methyl bromide (SMB), un antagoniste muscarinique périphérique, a été perfusé i.v. pendant 12 jours. Le tout fut suivi d'une période de récupération de 10 jours. La SMB a entraîné une augmentation rapide de la PA de 98±2 mmHg à un maximum de 108±2 mmHg le deuxième jour de perfusion de la SMB puis la PA s'est stabilisée à une valeur plateau de +3±1 mmHg au dessus de la valeur contrôle (P < 0.05). Après l'arrêt de la perfusion de SMB, la PA moyenne a diminué de 6±1 mmHg. La FC a augmenté immédiatement et est restée significativement au dessus de la valeur contrôle le dernier jour de 1a perfusion de SMB. La SMB a également induit une diminution de la variabilité à court terme de la FC (au sein d'intervalles de 30 minutes et une augmentation de la variabilité à court terme et à long terme (entre intervalles de 30 minutes) de la PA. Ces données suggèrent que l'inhibition muscarinique périphérique chronique conduit à une augmentation modeste mais persistante de la PA, FC et VPA, qui sont des facteurs de risque cardiovasculaires connus.

Treatment of status epilepticus: a comparison of phenytoin, valproate, or levetiracetam

Objectives: Phenytoin (PHT), valproic acid (VPA), or levetiracetam (LEV) are commonly used as second-line treatment of status epilepticus (SE), but comparative studies are not available to date.Methods: In our tertiary care hospital, among 279 SE episodes prospectively collected over four years, and occurring in adults, we identified 187 episodes in which PHT, VPA or LEV were prescribed after benzodiazepines. Patients with post-anoxic SE were not included. Demographics, clinical SE features, failure of second-line treatment to control SE, new handicap and mortality at hospital discharge were assessed. Uni- and multivariable statistical analyses were applied to compare the three agents.Results: Each compound was used in about one third of episodes. VPA failed to control SE in 25.4%, PHT in 41.4% and LEV in 48.3% of episodes in which these were prescribed as second-line agents. After adjustment for known SE outcome predictors, LEV failed more often than VPA (OR 2.69; 95% CI 1.19-6.08); in others words, 16.8% (95% CI 6.0-31.4%) of second-line treatment failures could be attributed to prescription for LEV instead of VPA. PHT was statistically not different from the other two compounds. At discharge, second-line treatment did not influence new handicap and mortality, while etiology and severity of the SE episode were robust independent predictors.Conclusions: Even without significant differences on outcome at discharge, LEV seems less efficcacious than VPA to control SE after benzodiazepines. A prospective comparative trial is needed to address this potentially concerning finding. The second interesting finding is that the outcome seems more influenced by the SE characteristics than the treatment.

Histone deacetylase inhibitors impair antibacterial defenses of macrophages

Les déacetylases d'histones (HDACs) déacétylent non seulement les histones, ce qui a généralement pour effet d'augmenter la transcription et l'expression génique, mais également d'autres protéines comme par exemple des protéines de choc thermique (HSP90), la tubuline alpha, certains récepteurs aux stéroïdes ainsi que de nombreux facteurs de transcription (NF-kB p65, Sp1, etc.). Ainsi les HDACs participent au contrôle de nombreux processus cellulaires. Les inhibiteurs des HDACs (ou HDACi), de part leur capacité à induire la différenciation cellulaire et l'apoptose, sont parmi les anti-cancéreux les plus prometteurs en cours de développement pour dans le traitement des néoplasies solides et hématologiques. Récemment, l'activité anti-inflammatoire et immuno- modulatrice des HDACi a été mise en évidence et exploitée avec succès pour le traitement de pathologies auto-immunes dans des modèles précliniques. L'effet des HDACi sur la réponse immunitaire innée restant largement inconnu, nous avons entrepris la première étude d'envergure dans ce domaine. Dans un premier article, nous démontrons que les HDACi inhibent l'expression de nombreux gènes (récepteurs aux produits microbiens, cytokines, chimiokines, molécules d'adhésion et co-stimulatrices, facteurs de croissance, etc.) impliqués dans les défenses anti¬infectieuses in vitro. En accord avec ces données, les HDACi augmentent la mortalité d'animaux infectés dans des modèles de pneumonie et de candidose bénignes. De manière congruente, les HDACi protègent les animaux de mortalité induite par choc toxique et septique en inhibant la réponse inflammatoire exubérante qui caractérise ces pathologies (Roger T. et al., Blood 2011). Afin de caractériser plus en détails l'influence des HDACi sur la réponse immunitaire innée, nous avons également analysé l'impact de deux HDACi, l'acide valproïque (VPA) et la trichostatin A (TSA), sur les principaux mécanismes de défenses antimicrobiennes des macrophages. Dans un second article (Mombelli et al., Journal of Infectious Diseases 2011), nous rapportons que la VPA et la TSA diminuent la capacité des macrophages à phagocyter et à détruire les bactéries Gram-positives Staphylococcus aureus et Gram-négatives Escherichia coli. En accord avec ces données, les HDACi inhibent l'expression de molécules impliquées dans la phagocytose comme les récepteurs éboueurs (Msr 1 et CD14) et de type lectine (Dectin 1), ainsi que les récepteurs aux opsonines (intégrines). Par ailleurs, les HDACi interfèrent avec l'expression de différentes sous unités de la NADPH oxydase (gp91p"ox, p22 phox, p47 phox, p40 phox, p67 phox et Rac2) et de l'oxyde nitrique (NO) synthétase inductible (iNOS), qui sont responsables de la production de dérivés oxygénés (ROS) et nitrogénés (NO) essentiels à la destruction des microorganismes dans le phagolysosome. En résumé, cette étude décrit des mécanismes par lesquels les HDACi diminuent la capacité d'ingérer et de détruire les bactéries, et ainsi augmentent la susceptibilité aux infections. Globalement, nos données indiquent que les HDACi sont de puissants anti¬inflammatoires qui pourraient favoriser la survenue d'infections chez les patients cancéreux traités avec ces drogues, comme semble par ailleurs le suggérer des études cliniques rapportées dans la littérature. Nous proposons un suivi clinique infectieux strict chez les patients traités avec ces agents.

Can Valproic Acid be an Inducer of Clozapine Metabolism?

Introduction: Prior clozapine studies indicated no effects, mild inhibition or induction of valproic acid (VPA) on clozapine metabolism. The hypotheses that (i) VPA is a net inducer of clozapine metabolism, and (ii) smoking modifies this inductive effect were tested in a therapeutic drug monitoring study. Methods: After excluding strong inhibitors and inducers, 353 steady-state total clozapine (clozapine plus norclozapine) concentrations provided by 151 patients were analyzed using a random intercept linear model. Results: VPA appeared to be an inducer of clozapine metabolism since total plasma clozapine concentrations in subjects taking VPA were significantly lower (27% lower; 95% confidence interval, 14-39%) after controlling for confounding variables including smoking (35% lower, 28-56%). Discussion: Prospective studies are needed to definitively establish that VPA may (i) be an inducer of clozapine metabolism when induction prevails over competitive inhibition, and (ii) be an inducer even in smokers who are under the influence of smoking inductive effects on clozapine metabolism.

3-year follow-up results of bone mineral content and density after a school-based physical activity randomized intervention trial.

BACKGROUND: As an important modifiable lifestyle factor in osteoporosis prevention, physical activity has been shown to positively influence bone mass accrual during growth. We have previously shown that a nine month general school based physical activity intervention increased bone mineral content (BMC) and density (aBMD) in primary school children. From a public health perspective, a major key issue is whether these effects persist during adolescence. We therefore measured BMC and aBMD three years after cessation of the intervention to investigate whether the beneficial short-term effects persisted. METHODS: All children from 28 randomly selected first and fifth grade classes (intervention group (INT): 16 classes, n=297; control group (CON): 12 classes, n=205) who had participated in KISS (Kinder-und Jugendsportstudie) were contacted three years after cessation of the intervention program. The intervention included daily physical education with daily impact loading activities over nine months. Measurements included anthropometry, vigorous physical activity (VPA) by accelerometers, and BMC/aBMD for total body, femoral neck, total hip, and lumbar spine by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Sex- and age-adjusted Z-scores of BMC or aBMD at follow-up were regressed on intervention (1 vs. 0), the respective Z-score at baseline, gender, follow-up height and weight, pubertal stage at follow-up, previous and current VPA, adjusting for clustering within schools. RESULTS: 377 of 502 (75%) children participated in baseline DXA measurements and of those, 214 (57%) participated to follow-up. At follow-up INT showed significantly higher Z-scores of BMC at total body (adjusted group difference: 0.157 units (0.031-0.283); p=0.015), femoral neck (0.205 (0.007-0.402); p=0.042) and at total hip (0.195 (0.036 to 0.353); p=0.016) and higher Z-scores of aBMD for total body (0.167 (0.016 to 0.317); p=0.030) compared to CON, representing 6-8% higher values for children in the INT. No differences could be found for the remaining bone parameters. For the subpopulation with baseline VPA (n=163), effect sizes became stronger after baseline VPA adjustment. After adjustment for baseline and current VPA (n=101), intervention effects were no longer significant, while effect sizes remained the same as without adjustment for VPA. CONCLUSION: Beneficial effects on BMC of a nine month general physical activity intervention appeared to persist over three years. Part of the maintained effects may be explained by current physical activity.

Second-line status epilepticus treatment: comparison of phenytoin, valproate, and levetiracetam.

Purpose:  Phenytoin (PHT), valproic acid (VPA), or levetiracetam (LEV) are commonly used as second-line treatment of status epilepticus (SE), but comparative studies are not available. Methods:  Among 279 adult SE episodes identified prospectively in our tertiary care hospital over 4 years, we retrospectively identified 187 episodes in which PHT, VPA, or LEV were given after benzodiazepines. Patients with postanoxic SE were not included. Demographics, clinical SE features, failure of second-line treatment to control SE, new handicap, and mortality at hospital discharge were assessed. Uni- and multivariable statistical analyses were applied to compare the three agents. Key Findings:  Each compound was used in about one third of SE episodes. VPA failed to control SE in 25.4%, PHT in 41.4%, and LEV in 48.3% of episodes in which these were prescribed. A deadly etiology was more frequent in the VPA group, whereas SE episodes tended to be more severe in the PHT group. After adjustment for these known SE outcome predictors, LEV failed more often than VPA [odds ratio (OR) 2.69; 95% confidence interval (CI) 1.19-6.08]; 16.8% (95% CI: 6.0-31.4%) of second-line treatment failures could be attributed to LEV. PHT was not statistically different from the other two compounds. Second-line treatment did not seem to influence new handicap and mortality, whereas etiology and the SE Severity Score (STESS) were robust independent predictors. Significance:  Even without significant differences on outcome at discharge, LEV seems less efficient than VPA to control SE after benzodiazepines. A prospective comparative trial is needed to address this potentially concerning finding.

Are Newer AEDs Better Than the Classic Ones in the Treatment of Status Epilepticus?

Several newer antiepileptic drugs have been increasingly used in patients with status epilepticus, especially levetiracetam and lacosamide, because of their intravenous availability. They may offer advantages in terms of tolerability; however, to date, no clear evidence suggests any advantage regarding efficacy after the use of newer antiepileptic drugs in this specific clinical setting. However, there has been a considerable revival of interest regarding some classic compounds, such as midazolam (MDZ), valproate (VPA), ketamine, or ketogenic diet. Awaiting comparative studies, which in part are ongoing, it seems reasonable, for the first choice, to rely on those agents that are best known and less expensive.