Prévalence du désir de mort et facteurs associé : une revue de la littérature

Contexte: Le désir de hâter la survenue de leur mort (DM)¦exprimé par certains patients est souvent vécu difficilement¦par les soignants. Le débat actuel sur le¦suicide assisté et l'euthanasie met en lumière cette¦problématique encore peu explorée. Le but de cette¦revue est d'identifier la prévalence du DM et les¦facteurs associés à ce désir.¦Méthode: Une revue de littérature a été conduite jusqu'en¦septembre 2010 en utilisant les termes : « Wish to¦die/to hasten death - Desire to hasten death/for¦death/for early death - Request for assistance in¦dying - Assisted suicide - Euthanasia » et « Advanced/¦terminal illness - Chronic illness/disease ». Seules les¦études cliniques menées auprès de patients ont été¦sélectionnées.¦Résultats: 55 études ont été identifiées, dont 13 de type qualitatif¦: 63% d'entre elles portaient sur des patients¦atteints de cancer, 22% de maladies de diverses origines,¦9% d'VIH et 6% de sclérose latérale amyotrophique.¦Seulement 9% portaient spécifiquement sur¦des patients gériatriques. La définition du DM était¦très variable d'une étude à l'autre, allant du désir de¦mourir à un souhait de hâter la survenue de la mort,¦voire à une demande explicite d'assistance au suicide¦ou d'euthanasie. La prévalence du DM variait¦de 2 à 22% selon la définition utilisée et la population¦étudiée. Les facteurs les plus fréquemment associés¦au DM étaient la dépression, le désespoir, la perte¦de sens, de dignité et le sentiment d'être une charge.¦Les symptômes physiques et les autres dimensions¦psychosociales ne paraissaient jouer qu'un rôle indirect.¦Une instabilité temporelle du DM était rapportée¦par neuf travaux, notamment lors de dépression.¦Discussion: L'hétérogénéité de ces études ne permet pas de¦conclure sur la prévalence des différentes expressions¦du DM. Par ailleurs, même si certains facteurs¦semblent associés au DM, de nouvelles études sont¦nécessaires pour mieux comprendre la chronologie¦de son développement.¦Perspectives: Des études prospectives, utilisant notamment une¦approche mixte, qualitative et quantitative, sont nécessaires. Elles devraient explorer non seulement les facteurs de risque mais également les facteurs « protecteurs » du DM. Sur cette base, un modèle conceptuel pourrait être défini et utilisé ensuite pour développer des interventions spécifiques dans l'objectif d'améliorer la prise en charge des patients exprimant un tel désir.¦Références: 1. Hudson PL, Kristjanson LJ, Ashby M, et al. Desire for hastened death in patients with advanced disease and the evidence base of clinical¦guidelines : a systematic review. Palliat Med 2006;20:693-701.¦2. Schroepfer TA. Mind frames towards dying and factors motivating their adoption by terminally ill elders. J Gerontol 2006;61:S129-S139.¦3. Rodin G, Lo C, Mikulincer M, Donner A, Gagliese L, Zimmermann C.¦Pathways to distress : the multiple determinants of depression, hopelessness, and the desire for hastened death in metastatic cancer¦patients. Soc Sci Med 2009;68:562-9.

Facteurs Influençant la Progression du Score EDSS dans la Sclérose en Plaques Récurrente-Rémittente

Introduction : la Sclérose en plaques (SEP) est le prototype de désordre auto-immun du système nerveux central. Avec environ 110 malades par 100'000 habitants, la Suisse est considérée un pays à haute prévalence. Chez environ 80% des patients, la maladie débute par la forme récurrente- rémittente (RR), où des poussées aiguës s'intercalent avec des périodes de rémission. Cette phase se conclut dans son évolution naturelle généralement en une phase secondairement progressive, pendant laquelle le déficit progresse en l'absence de poussée. Sur le plan physiopathologique, deux phénomènes interagissent : l'atteinte inflammatoire démyélinisante et l'atteinte neurodégénerative. La première est { l'origine des poussées aiguës, la deuxième se manifeste cliniquement par la progression irréversible du déficit neurologique. En Suisse les immunomodulateurs ont été utilisés comme thérapies de fond pour la SEP à partir des années 1995. Leur effet sur le taux de poussées a été largement démontré, tandis que leur efficacité sur l'évolution de la maladie à long terme reste ouverte. Le moyen le plus répandu pour quantifier le niveau du handicap neurologique est la Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS). Cette échelle évalue les troubles neurologiques en les classifiant de 0 (examen normal) à 10 (décès) avec des marches de demi-points. Notre recherche à voulu identifier des facteurs cliniques précoces { valeur prédictif sur l'évolution du déficit neurologique permanent, ainsi qu'analyser le moment d'introduction du traitement pour extraire des informations utiles { la décision thérapeutique. Méthodes : Exploitation de la base de données iMed-CHUV comptant 1150 patients SEP (dont 622 SEP RR) pour analyser rétrospectivement, dans la SEP RR, l'influence de différentes variables cliniques précoces (taux de poussées pendant les premières deux années de maladie, intervalle entre les deux premières poussées, sévérité et site anatomique de la première poussée, déficit résiduel après la première poussée) et de deux caractéristiques liées { l'instauration du traitement immunosuppresseur de fond (âge et délai d'introduction) sur l'évolution du déficit neurologique vers un score EDSS ≥4.0. Les variables ont été testées avec la méthode d'estimation de taux de survie Kaplan-Meier. Résultats: 349 patients avec SEP RR possédaient les critères nécessaires pour faire partie de l'analyse, le suivi moyen étant de 8.26 ans (SD 4.77). Un taux de poussées élevé pendant les premiers 2 ans (>1 vs ≤1) et un long intervalle entre les 2 premiers épisodes (>36 vs >12-36 vs ≤12) étaient significativement associés au risque de progression du déficit neurologique vers un score EDSS de 4.0 ou plus (log Rank P=0.016 et P=0.008 respectivement). Par contre ni le site anatomique de la première poussée ni l'âge d'introduction du traitement immunomodulateur n'avaient d'influence significative sur la progression du déficit neurologique (log rank P=0.370 et P=0.945 respectivement). Etonnamment une introduction rapide du traitement était associée à une plus forte progression du déficit neurologique (log rank P=0.032), montrant qu'une partie des patients a une évolution bénigne même en l'absence de traitement. Conclusions : L'activité inflammatoire précoce, dont le niveau peut être estimé par indices précoces comme le taux de poussées et l'intervalle entre les deux premières poussées, mais non le site de primo-manifestation prédit la progression ultérieure du déficit neurologique. Ces indices doivent être utilisés en combinaison avec les informations fournies par l'IRM pour l'individuation et le traitement précoce des patients à risque, indépendamment de leur âge. En raison des effets indésirables et des coûts élevés, les thérapies doivent cibler de façon spécifique les classes à risque, et épargner les patients avec évolution lente.

Neuropsychiatrie de l'épilepsie, des accidents vasculaires cérébraux, de la maladie de Parkinson et de la sclérose en plaques [Neuropsychiatry of epilepsy, stroke, Parkinson's disease and multiple sclerosis]

L'étude du comportement au sens large fait partie intégrante de l'examen neurologique classique. Cet article présente une revue des manifestations comportementales et thymiques dans l'épilepsie, l'accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson et la sclérose en plaques. The assessement of behavior is common part of the neurological examination. This article reviews the behavioral and mood manifestations in four classical syndroms: Epilepsy, stroke, Parkinson's disease and multiple sclerosis

Modifications neurocomportementales secondaires à la sclérose en plaques [Neurobehavioral changes occurring during multiple sclerosis]

Behavioral changes occurring in patients affected by multiple sclerosis (MSI are often neglected by physicians but are actually part of the clinical spectrum of the disease. In addition, they are known to be responsible for a decline in the quality of life of MS patients. Recently, there has been a growing interest to investigate changes in the emotional experience of MS patients and their decision making, showing that the ability to take advantageous decisions was altered in MS. This paper reviews existing data on this topic.

Thrombose veineuse cérébrale après ponction lombaire et stéroïdes intraveineux chez deux patients souffrant d'une sclérose en plaques [Cerebral venous thrombosis after lumbar puncture and intravenous steroids in two patients with multiple sclerosis]

Two patients affected with a multiple sclerosis developed cerebral venous thrombosis after lumbar puncture and treatment with intravenous methylprednisolone. In one case, the course was favorable. The second patient died in spite of intracerebral thrombolysis. The autopsy confirmed the diagnosis of cerebral venous thrombosis and multiple sclerosis. We discuss the relationship between lumbar puncture, steroid treatment and cerebral venous thrombosis.

Sclérose en plaques: au-delà des traitements de première ligne [Multiple sclerosis: beyong first line therapies].

We are currently experiencing a key period in the management of patients with relapsing remitting multiple sclerosis. The application of new criteria allows early diagnosis, thus at a stage when the available immune treatments are the most likely to show a good efficacy. The therapeutic offer is expanding but its complexity too. It is thus important, for a given patient, to assess as precisely as possible the degree of severity of his/her disease, in order to give the drug with the optimal risk/benefit ratio.

Traitement de tla sclérose en plaques: nouveautés et complications [New treatment options in multiple sclerosis and their complications].

A new therapeutic era opened for multiple sclerosis (MS) with the appearance of molecules given p.o. and/or molecules with greater efficiency. Early diagnosis is critical, as the time and the choice of therapeutic intervention. The initiation of treatments must be personalized, including the risks associated with MS and those potentially related to the treatment chosen, answering the question <Who, when and how to treat?>. Monitoring tools that allow to objectively evaluate: I) MS activity and aggressiveness for each patient and 2) the safety of treatments and their risks of complications, must be further investigated.