Les adresses ne s'usent... que lorsque l'on ne s'en sert pas !

Le processus de sortie est complexe, il s'inscrit dans une visée dischronique (un projet qui dépasse le temps de séjour au CTJ) et synchronique (l'état du patient doit être compatible avec l'adresse que nous lui proposons). Ce processus est amorcé par l'adresseur, dès la demande d'admission qui implicitement doit avoir une adresse de sortie en toile de fond. Les aléas de la prise en charge ne doivent pas faire disparaître les points de mire (les adresses de sortie) qui doivent être sollicitées, entretenues, dans une collaboration qui laisse entendre un« service après vente» possible. Dès l'entrée, la question de la sortie est donc pensée par et avec le patient. Les soins s'inscrivent dans un processus de continuité et de réhabilitation, à travers un travail pluridisciplinaire intimement lié à l'environnement extérieur du patient. La sortie ne met pas toujours un point final à une prise en charge, le suivi ambulatoire est un moyen efficace et progressif pour y parvenir.

La planification de sortie des personnes âgées hospitalisées dans un service de médecine

Contexte: la planification infirmière de sortie des personnes âgées est une composante importante des soins pour assurer une transition optimale entre l'hôpital et la maison. Beaucoup d'événements indésirables peuvent survenir après la sortie de l'hôpital. Dans une perspective de système de santé, les facteurs qui augmentent ce risque incluent un nombre croissant de patients âgés, l'augmentation de la complexité des soins nécessitant une meilleure coordination des soins après la sortie, ainsi qu'une augmentation de la pression financière. Objectif: évaluer si les interventions infirmières liées à la planification de sortie chez les personnes âgées et leurs proches aidants sont prédictives de leur perception d'être prêts pour le départ, du niveau d'anxiété du patient le jour de la sortie de l'hôpital et du nombre de recours non programmé aux services de santé durant les trente jours après la sortie. Méthode: le devis est prédictif corrélationnel avec un échantillon de convenance de 235 patients. Les patients âgés de 65 ans de quatre unités d'hôpitaux dans le canton de Vaud en Suisse ont été recrutés entre novembre 2011 et octobre 2012. Les types et les niveaux d'interventions infirmières ont été extraits des dossiers de soins et analysés selon les composantes du modèle de Naylor. La perception d'être prêt pour la sortie et l'anxiété ont été mesurées un jour avant la sortie en utilisant l'échelle de perception d'être prêt pour la sortie et l'échelle Hospital Anxiety and Depression. Un mois après la sortie, un entretien téléphonique a été mené pour évaluer le recours non programmé aux services de santé durant cette période. Des analyses descriptives et un modèle randomisé à deux niveaux ont été utilisés pour analyser les données. Résultats: peu de patients ont reçu une planification globale de sortie. L'intervention la plus fréquente était la coordination (M = 55,0/100). et la moins fréquente était la participation du patient à la planification de sortie (M = 16,1/100). Contrairement aux hypothèses formulées, les patients ayant bénéficié d'un plus grand nombre d'interventions infirmières de préparation à la sortie ont un niveau moins élevé de perception d'être prêt pour le départ (B = -0,3, p < 0,05, IC 95% [-0,57, -0,11]); le niveau d'anxiété n'est pas associé à la planification de sortie (r = -0,21, p <0,01) et la présence de troubles cognitifs est le seul facteur prédictif d'une réhospitalisation dans les 30 jours après la sortie de l'hôpital ( OR = 1,50, p = 0,04, IC 95% [1,02, 2,22]). Discussion: en se focalisant sur chaque intervention de la planification de sortie, cette étude permet une meilleure compréhension du processus de soins infirmiers actuellement en cours dans les hôpitaux vaudois. Elle met en lumière les lacunes entre les pratiques actuelles et celles de pratiques exemplaires donnant ainsi une orientation pour des changements dans la pratique clinique et des recherches ultérieures. - Background: Nursing discharge planning in elderly patients is an important component of care to ensure optimal transition from hospital to home. Many adverse events may occur after hospital discharge. From a health care system perspective, contributing factors that increase the risk of these adverse events include a growing number of elderly patients, increased complexity of care requiring better care coordination after discharge, as well as increased financial pressure. Aim: To investigate whether older medical inpatients who receive comprehensive discharge planning interventions a) feel more ready for hospital discharge, b) have reduced anxiety at the time of discharge, c) have lower health care utilization after discharge compared to those who receive less comprehensive interventions. Methods: Using a predictive correlational design, a convenience sample of 235 patients was recruited. Patients aged 65 and older from 4 units of hospitals in the canton of Vaud in Switzerland were enrolled between November 2011 and October 2012. Types and level of interventions were extracted from the medical charts and analyzed according to the components of Naylor's model. Discharge readiness and anxiety were measured one day before discharge using the Readiness for Hospital Discharge Scale and the Hospital Anxiety and Depression scale. A telephone interview was conducted one month after hospital discharge to asses unplanned health services utilization during this follow-up period. Descriptive analyses and a two- level random model were used for statistical analyses. Results: Few patients received comprehensive discharge planning interventions. The most frequent intervention was Coordination (M = 55,0/100) and the least common was Patient participation in the discharge planning (M = 16,1/100). Contrary to our hypotheses, patients who received more nursing discharge interventions were significantly less ready to go home (B = -0,3, p < 0,05, IC 95% [-0,57, -0,11]); their anxiety level was not associated with their readiness for hospital discharge (r = -0,21, p <0,01) and cognitive impairment was the only factor that predicted rehospitalization within 30 days after discharge ( OR = 1,50, p = 0,04, IC 95% [1,02, 2,22]). Discussion: By focusing on each component of the discharge planning, this study provides a greater and more detailed insight on the usual nursing process currently performed in medical inpatients units. Results identified several gaps between current and Best practices, providing guidance to changes in clinical practice and further research.

THE USE OF SIMULATIONS IN EVOLUTIONARY POPULATION GENETICS: APPLICATIONS ON HUMANS, OWLS AND VIRTUAL ORGANISMS

Summary (in English) Computer simulations provide a practical way to address scientific questions that would be otherwise intractable. In evolutionary biology, and in population genetics in particular, the investigation of evolutionary processes frequently involves the implementation of complex models, making simulations a particularly valuable tool in the area. In this thesis work, I explored three questions involving the geographical range expansion of populations, taking advantage of spatially explicit simulations coupled with approximate Bayesian computation. First, the neutral evolutionary history of the human spread around the world was investigated, leading to a surprisingly simple model: A straightforward diffusion process of migrations from east Africa throughout a world map with homogeneous landmasses replicated to very large extent the complex patterns observed in real human populations, suggesting a more continuous (as opposed to structured) view of the distribution of modern human genetic diversity, which may play a better role as a base model for further studies. Second, the postglacial evolution of the European barn owl, with the formation of a remarkable coat-color cline, was inspected with two rounds of simulations: (i) determine the demographic background history and (ii) test the probability of a phenotypic cline, like the one observed in the natural populations, to appear without natural selection. We verified that the modern barn owl population originated from a single Iberian refugium and that they formed their color cline, not due to neutral evolution, but with the necessary participation of selection. The third and last part of this thesis refers to a simulation-only study inspired by the barn owl case above. In this chapter, we showed that selection is, indeed, effective during range expansions and that it leaves a distinguished signature, which can then be used to detect and measure natural selection in range-expanding populations. Résumé (en français) Les simulations fournissent un moyen pratique pour répondre à des questions scientifiques qui seraient inabordable autrement. En génétique des populations, l'étude des processus évolutifs implique souvent la mise en oeuvre de modèles complexes, et les simulations sont un outil particulièrement précieux dans ce domaine. Dans cette thèse, j'ai exploré trois questions en utilisant des simulations spatialement explicites dans un cadre de calculs Bayésiens approximés (approximate Bayesian computation : ABC). Tout d'abord, l'histoire de la colonisation humaine mondiale et de l'évolution de parties neutres du génome a été étudiée grâce à un modèle étonnement simple. Un processus de diffusion des migrants de l'Afrique orientale à travers un monde avec des masses terrestres homogènes a reproduit, dans une très large mesure, les signatures génétiques complexes observées dans les populations humaines réelles. Un tel modèle continu (opposé à un modèle structuré en populations) pourrait être très utile comme modèle de base dans l'étude de génétique humaine à l'avenir. Deuxièmement, l'évolution postglaciaire d'un gradient de couleur chez l'Effraie des clocher (Tyto alba) Européenne, a été examiné avec deux séries de simulations pour : (i) déterminer l'histoire démographique de base et (ii) tester la probabilité qu'un gradient phénotypique, tel qu'observé dans les populations naturelles puisse apparaître sans sélection naturelle. Nous avons montré que la population actuelle des chouettes est sortie d'un unique refuge ibérique et que le gradient de couleur ne peux pas s'être formé de manière neutre (sans l'action de la sélection naturelle). La troisième partie de cette thèse se réfère à une étude par simulations inspirée par l'étude de l'Effraie. Dans ce dernier chapitre, nous avons montré que la sélection est, en effet, aussi efficace dans les cas d'expansion d'aire de distribution et qu'elle laisse une signature unique, qui peut être utilisée pour la détecter et estimer sa force.

LES LINGUISTIQUES DE L'EUROPE NOUVELLE : Analyse comparée de l'utilisation des représentations sur la langue et de la linguistique dans la construction de l'Europe de Versailles et de l'URSS (1914-1953)

Le but principal de ce travail est de comparer les idées sur la langue et sur la linguistique a l'intérieur de deux processus de « construction de monde », à savoir le réagencement de l'Europe après la Première guerre mondiale et la création du monde nouveau voulu par l'Union soviétique. La comparaison est rendue pertinente par le fait que ces deux « constructions de monde » eurent lieu dans des atmosphères idéologiques opposées, puisque la Première guerre mondiale et la révolution bolchevique s'opposent radicalement en représentant, respectivement, le triomphe des nations et celui de l'internationalisme de classe. La comparaison se fera aussi à l'intérieur de l'Union soviétique, puisque l'internationalisme des années 1920 laissera la place dans les années 1930 et jusqu'à la mort de Staline en 1953 à un nationalisme soviétique représenté par la métaphore de la « citadelle assiégée ». L'hypothèse du travail est la suivante : la façon d'utiliser les faits de langue et la linguistique, et la façon de considérer l'objet-langue dans un processus de construction étatique dépendent de l'atmosphère idéologique à l'intérieur de laquelle cette utilisation a lieu. Dans la première partie, nous analysons les idées de trois linguistes professionnels (Antoine Meillet, Aleksandar Belic et Jordan Ivanov) relatives au réagencement de l'Europe après la guerre. De l'analyse de ces trois corpus de textes ressortira une espèce de contradiction, puisque ces linguistes qui, au début du XXème siècle, entendaient user de la science linguistique pour asseoir sur des bases solides la nouvelle Europe, le firent avec une « conscience linguistique » d'inspiration romantique, tout droit sortie du XIXeme siècle. La nécessité de proposer pour l'Europe une solution pratique et durable a très certainement amené ces linguistes à privilégier, peut-être inconsciemment, des théories linguistiques certes dépassées, mais qui avaient l'avantage de considérer les langues comme des objets discontinus et homogènes. Dans notre deuxième partie consacrée à l'Union soviétique, nous analysons des textes (d'auteurs parfois méconnus) traitant de ce que nous avons appelé la « révolution en langue » : partant du principe que le monde nouveau de la dictature du prolétariat allait être totalement différent du monde que l'on avait connu précédemment, certains auteurs des années 1920 furent convaincus que ce monde nouveau allait avoir besoin d'une langue nouvelle. Mais au lieu d'attendre que cette langue nouvelle apparaisse spontanément, par évolution, certains proposèrent d'introduire consciemment dans la langue, par révolution, les changements selon eux nécessaires pour que la langue corresponde aux nouveaux besoins. Dans ce contexte, l'objet-langue est considéré comme un simple outil de communication qu'il est possible de modifier à sa guise, et la linguistique comme une discipline technique. Cette idée de changer la langue disparaîtra de l'URSS des années 1930, avec le passage vers le nationalisme soviétique. A la place, on préférera rappeler que les langues ne peuvent évoluer que par évolution, que l'on ne peut pas changer la langue, que l'on ne peut pas créer une langue selon notre volonté. Dans le contexte de la « citadelle assiégée », la langue russe deviendra le signe distinctif de l'Union soviétique qu'il sera impossible de toucher et de modifier. La langue n'est plus un outil, elle est désormais un symbole. Avec la comparaison de ces deux situations particulières (trois si l'on distingue les deux atmosphères de l'URSS), nous pensons avoir montré que l'apparition de certaines idées sur la langue et sur la linguistique est liée au contexte et aux besoins.

La conceptualisation des symptômes de base dans le processus psychothérapeutique: « objets bizarres » en séance ?

La notion que le début d'une schizophrénie puisse être marqué par une zone d'ombre aux caractéristiques vagues et aspécifiques n'est pas nouvelle dans l'histoire de la psychiatrie. Cependant, la question de son repérage et des traitements adaptés réapparaît dans les débats psychiatriques au cours de ces dernières années. Beaucoup d'efforts sont actuellement déployés pour repérer les phases prodromales à travers des outils très différents pour ce qui est de la conceptualisation dont ils sont issus (psychiatrique, psychologique ou phénoménologique). Il n'est néanmoins pas clair quelle proposition psychothérapeutique pourrait mieux profiter à ces patients, pour qui il est le plus souvent question d'un malaise aspécifique, du registre relationnel et existentiel, et pas encore d'une « maladie » stricto sensu. Dans cet article, à l'aide d'un suivi psychothérapeutique d'un jeune patient à risque de psychose, la question de la psychothérapie des prodromes est esquissée en essayant d'articuler la notion de symptômes de base, concept psychologique issu des travaux de Huber et Gross, avec une compréhension psychanalytique et d'inspiration phénoménologique. Les symptômes de base et leur transformation possible dans le processus psychothérapeutique sont décrits ainsi dans la perspective d'une théorie de la réparation de l'appareil à penser et de l'intersubjectivité de la dyade thérapeutique.