La quête du consentement éclairé en médecine comme construction sociale [The application of informed consent in medicine as social construction].

The aim of this article is to propose an anthropological point of view about informed consent in medicine. This quest for legitimacy should be read as a relational and social construction. In the heart of clinical complexity we find on one side various techniques employed by the medical community to validate research and to obtain the consent of patients. On the other side patients offer plural and subjective answers due to the doctor patient hierarchical and long relationship. Between constraints and freedoms, informed consent brings to light social relation.

Evaluation des informations préopératoires et du consentement signé en chirurgie pédiatrique

1. Abstract Au XXème siècle la médecine a passablement évolué et la question de l'implication du patient dans le processus de décision thérapeutique devient petit à petit une nécessité. La théorie du consentement éclairé apparaît en Suisse à la fin des années 70 et l'information du patient devient un thème incontournable. C'est dans cette perspective que le formulaire de consentement vient progressivement s'imposer. Dans la première partie de ce travail, nous avons cherché à mettre en évidence qu'elles pouvaient être les directives éthiques et juridiques en matière de formulaire de consentement en vue d'une intervention chirurgicale. Pour que ce formulaire soit validé, il doit être accompagné d'une information claire et appropriée afin obtenir un consentement libre et éclairé du patient tant du point de vue éthique que juridique. Dans la deuxième partie, nous nous sommes intéressés à l'usage et l'utilisation du formulaire de consentement employé au sein du service de chirurgie pédiatrique au CHUV et à l'HEL. Afin d'en avoir un bon reflet, nous avons soumis un questionnaire à des chirurgiens cadres ou chefs de cliniques du service de chirurgie pédiatrique. Ce questionnaire se base sur des questions soulevées par la littérature traitant du sujet ainsi que sur l'article 21 de la loi sur la Santé publique du canton de Vaud qui dit, en résumé, que le minimum requis est le droit à l'information afin de donner valablement un consentement. Il est composé de trois parties. Dans la première partie, il en ressort qu'en règle générale les chirurgiens s'accordent sur la définition du formulaire de consentement. Ils sont dans l'ensemble satisfaits du formulaire en vigueur et n'en modifieraient pas la structure. Dans la deuxième partie, la signature du formulaire est vue comme une obligation mais la raison de cette obligation n'a pas la même signification pour chacun et les avis divergent quant il s'agit de savoir qui cela protège. Dans la troisième partie, ils s'accordent tous sur le contenu de l'information jugé nécessaire à donner aux parents des futurs opérés. En conclusion, les chirurgiens pédiatres semblent globalement satisfaits du formulaire actuel et peu le modifieraient. Nous trouvons important de mentionner que peu soulèvent le fait que le principal concerné par l'intervention est l'enfant et que son avis n'est pas toujours sollicité. A l'avenir, il sera important d'impliquer l'enfant dans cette démarche tout en tenant compte de son degré de maturité.

Information and risk management during the first trimester care for pregnant women: Some reflections about the ethical challenges and the legal framework in Switzerland. [L'information et la gestion des risques dans le suivi de la grossesse lors du 1er trimestre : quelques réflexions sur le défi éthique et le cadre légal en Suisse.]

The progress in prenatal medicine raises complex questions with respect to the physician-patient relationship. The physician needs to reconcile medical aspects, ethical principles as well as judicial norms. Already, during the first trimester, the physician has to put into practice the schedule combining for each individual pregnancy physical, laboratory and other appropriate exams. Physicians are under the obligation to inform in a clear and comprehensive way without creating unnecessary anxiety for their patients. Legal requirements include informed consent, the respect for the patient's right to self-determination, and compliance with the Swiss federal law on genetic testing, especially with its articles on prenatal screening and diagnosis. This article discusses the complexity of obstetrical practice when it comes to delivering adequate information within the scope of ethical and legal requirements in Switzerland. L'évolution de la médecine prénatale soulève des enjeux complexes dans la relation médecin-patient. Il s'agit de concilier à la fois les aspects médicaux, les principes éthiques et les normes juridiques. Dès le premier trimestre de la grossesse le médecin doit poser le cadre du suivi et des examens appropriés pour chaque grossesse. Son devoir est d'informer de manière claire et précise sans inquiéter inutilement, en respectant l'exigence légale d'un consentement éclairé et plus largement le droit de la patiente à l'autodétermination ainsi que le cadre de la loi fédérale suisse sur l'analyse génétique humaine dans le domaine du dépistage et du diagnostic prénatal. Cet article discute de la complexité de l'information et de l'application des principes éthiques et légaux dans la pratique obstétricale en Suisse.

Dépistage et traitement de l'infection tuberculeuse latente chez les requérants d'asile récemment arrivés dans le canton de Vaud Dépistage et traitement de l'infection tuberculeuse latente chez les requérants d'asile récemment arrivés dans le canton de Vaud

I. Facteurs associés avec l'infection tuberculose latent chez les requérants d'asile entrant dans le canton de Vaud : Une étude transversale dans le canton de Vaud. Objectifs : Les objectifs de cette étude étaient l'identification des facteurs associés à l'infection tuberculeuse latente (ITBL) chez les requérants d'asile récemment arrivés au Canton de Vaud et leur utilisation pondérée pour l'élaboration d'un score prédictif qui pourrait permettre la meilleure sélection des individus à dépister avec les Interferon Gamma Release Assays (IGRA). Méthode : Le protocole de l'étude prévoyait l'inclusion des requérants d'asile de plus de 16 ans, récemment arrivés dans deux centre de requérant du canton de Vaud ceux de Sainte-Croix et de Crissier. De septembre 2009 à juillet 2010 les requérants d'asile ont bénéficié lors des visites au centre de soins infirmier (CSI) d'informations sur l'ITBL et le protocole et les enjeux de l'étude. Les requérants d'asile ont d'emblée été informées que leur participation à l'étude n'aurait pas d'impact sur le débouché de leur dossier d'asile et qu'il n'y aurait pas de compensation financière à leur participation. Après avoir signé le consentement éclairé les requérants d'asile bénéficiaient d'une entrevue avec l'infirmière du centre où un questionnaire démographique et médical était remplit. 10cc de sang étaient prélevés à la fin de l'entrevue pour l'examen IGRA. Les patients présentant des symptômes évocateurs de tuberculose active ou un anamnèse de traitement pour une tuberculose active étaient exclus de l'étude et adressés au médecin référant du centre pour une visite médicale. Selon les résultats du test T-SPOT.TB (IGRA), les requérants étaient classés en deux groupes : positifs et négatifs. Le groupe IGRA positif était adressé au médecin référant. L'analyse statistique des données de l'étude a été réalisée par le logiciel STATA 11.2. Les coefficients de l'analyse multivariée ont été combinées pour la création d'un score pronostic dont la puissance de discrimination a été évaluée par une courbe ROC. Le protocole de l'étude avait reçu l'aval de la commission d'éthique de l'Université de Lausanne. Résultats : Durant la période de l'étude, 788 requérants d'asile ont été hébergés dans les deux centres de l'étude. 639 avaient plus de 16 ans et 393 d'entre eux ont participé à l'étude (61.50%). 295 (75.06%) avaient un IGRA négatif et 98 (24.93%) étaient positifs. A noter que parmi les 98 positifs, 5 avaient une tuberculose active non détecté précédemment. Les analyses univarié et multivarié ont permis d'identifier 6 facteurs associées à l'ITBL : Région d'origine, moyen de transport, état civil, âge, toux et antécédent d'exposition à la tuberculose. Le score élaboré en combinant ces 6 facteurs présente un AUC de 81% avec une sensibilité de 80%, une spécificité de 70% et des valeurs prédictive positive et négative respectivement de 45% et 92% quant un seuil de 13 est utilisé. Conclusion : Les requérants d'asile qui immigrent en Suisse proviennent de pays où l'incidence de la tuberculose est supérieure à celle des pays de l'Europe occidentale et présentent un risque élevé pour l'infection tuberculose latente (ITBL). L'origine comme seul facteur n'est pas suffisant pour stratifier le risque d'ITBL et ne peut pas justifier la prescription d'un traitement préventif d'ITBL. L'introduction des tests de détection, hautement spécifiques de l'infection au M. tuberculosis tel que les IGRA ainsi que le taux élevé de réussite des traitements préventifs de l'infection latente ont ouvert la voie à un dépistage précoce de l'ITBL qui compléterait le dépistage de la tuberculose active actuellement effectué à la frontière. Afin de mieux cibler le dépistage par ces tests une meilleure sélection des individus à dépister est impérative. Elle pourrait se faire en évaluant le score individuel de risque ITBL par requérant. -- II. Taux élevé d'adhérence au traitement préventif de l'infection tuberculeuse latente prescrit à un collectif de requérants d'asile dans un canton suisse. Objectifs: L'efficacité du traitement préventif de l'infection tuberculeuse latente dépend de l'adherence du sujet au traitement. Un traitement bien conduit pour une duré prévue est en mesure de prévenir l'activation des cas d'infection tuberculeuse latente (ITBL). Le plus grand enjeu dans un programme préventif pour la tuberculose est, outre de cibler la détection des individus les plus à risque pour l'ITBL, de pouvoir traiter efficacement le collectif dépisté positif. Cette étude évaluait la faisabilité d'un traitement préventif court parmi un collectif de requérants d'asile porteurs d'une ITBL dans le canton de Vaud. Méthode: Nous avons effectué une étude prospective de cohorte parmi des requérants d'asile récemment attribués dans le canton de Vaud, âgés de plus de 16 ans et qui avaient été dépistés positifs par IGRA. L'ensemble du collectif selon le protocole de l'étude était adressé au médecin référant afin d'exclure une tuberculose active et pour discuter du traitement préventif si le diagnostic d'ITBL était confirmé. Lors de la première visite médicale, outre l'examen clinique, un bilan radiologique avec une radiographie du thorax et un bilan de la biologie hépatique ainsi qu'un test de dépistage HIV était proposé à l'ensemble du collectif. En cas de suspicion clinique ou d'image radiologique suspecte de tuberculose active le sujet était adressé pour des examens complémentaires. Les sujets porteurs d'ITBL se voyaient proposés, en l'absence de contre indications, un traitement de rifampicine de quatre mois. En acceptant de participer à l'étude ils s'engageaient de se présenter à leur contrôle médical mensuel où était évaluée l'adhérence au traitement et l'apparition d'effets indésirable ou de complications. Si l'adhérence était jugée correcte l'ordonnance du traitement était renouvelée d'un mois et le requérant recevait son prochain rendez-vous de contrôle. L'adhérence était considéré satisfaisante si le patient était adhérent à son schéma de visites médicales et demandait le renouvellement de son ordonnance. Si le requérant d'asile ne se présentait pas à deux contrôles il était considéré comme non adhérent et son traitement est suspendu. Résultats : Notre collectif comptait 98 sujet présument atteint de ITBL sur la base du test T-SPOT.TB ce qui représentait 24.9% du collectif initial. L'âge moyen était de 26.7 ans, 74% était des hommes. La majorité étaient des africains: 66 %, 17% étaient asiatiques et les populations balkaniques et de l'exunion soviétique étaient représentés à part égale d'huit pourcent. Parmi notre collectif nous n'avions pas de sujet immunodéficient notamment HIV positif. Des 98 sujets, 11 ne se sont pas présenté à leur visite médicale initiale. La visite médicale initiale a permis la détection de 8 patients porteurs d'une tuberculose active, dont cinq ont reçu un traitement antituberculeux, ou d'une autre affection pulmonaire non tuberculeuse. Chez deux patients il y avait une contre-indication au traitement préventif et deux avaient un anamnèse positif de traitement antituberculeux non précédemment déclaré. Le traitement préventif a été prescrit à 74 requérants d'asile. Durant le suivi mensuel trois requérants ne se sont pas présentés lors de la première visite de suivi, trois lors de la seconde et sept lors de la troisième pour un total de 13 sujets. Chez deux sujets le traitement préventif a du être suspendu à cause d'une adhérence problématique secondaire à des abus de substances illégales. Durant le suivi, nous n'avons pas eu de sérieuses complications ni d'effets indésirables au traitement qui auraient nécessité son arrêt. En final 60/75 des sujets ont achevé leur traitement soit 80% du collectif. Conclusion: Malgré la vulnérabilité et la volatilité inhérente à cette population qui est d'ailleurs la plus à risqué de réactivation d'une ITBL, cette étude montre que il est possible d'obtenir de taux d'adhérence très élevés au traitement préventif. Nous considérons que les conditions qui ont permis ces résultats sont la prescription d'un schéma de traitement préventif court, un suivi médico-soignant régulier et l'hébergement contrôlée et stable où résidait notre collectif.

La médecine personnalisée: enjeux éthiques Réflexion autour de l'information aux participants à la recherche en génétique

Suite à la découverte du génome, les patients peuvent bénéficier aujourd'hui, d'une approche préventive, prédictive, voire personnalisée de leur prise en charge. Si la médecine personnalisée devient courante, la « généralisation» de l'information génétique nous amènera probablement à établir de nouveaux standards sociaux et éthiques, car si celle-ci permet une plus grande efficacité dans les soins en aidant à la prise de décision, elle apporte une connaissance inédite de l'homme en terme de risque et de susceptibilité face à la maladie, mais aussi des informations propres à l'individu pouvant mener à la discrimination. Sommes- nous prêts à gérer cette information ? Dans ce travail, nous allons nous intéresser au traitement de l'information lors des tests génétiques en recherche. L'hypothèse de travail étant que l'information génétique est une nouvelle donnée biologique individuelle dont il faut tenir compte dans la prise en charge des participants à la recherche. Pour entamer la réflexion, une revue de la littérature a permis de mettre en évidence les spécificités de la recherche en génétique. Dans un deuxième temps, nous avons effectué une analyse comparative des feuilles d'information et des formulaires de consentement destinés aux participants à dix-sept protocoles de recherches impliquant des tests génétiques au CHUV à Lausanne en Suisse. Cette analyse a permis de faire un état des lieux des pratiques actuelles dans la région et elle est le point de départ d'une mise en perspective des enjeux éthiques liés la question. Les résultats montrent des inégalités entre les différentes feuilles d'information et formulaires de consentement de notre échantillon lausannois en ce qui concerne la restitution des résultats, la confidentialité des données ou encore la possibilité de participer à de futures recherches. Nous en concluons qu'il serait intéressant de travailler à une standardisation de ces documents et une éducation plus large à ce sujet.

L'information en droit médical : étude de droit suisse

Introduction : S'il est des questions qui plongent les juristes et les médecins dans l'embarras, celle de l'information à délivrer au patient, composante de la théorie du consentement éclairé, occupe une place de choix. Depuis plusieurs années, les exigences relatives aux droits des patients, notamment le droit à l'information médicale, ont évolué parallèlement aux progrès vertigineux de la médecine et de la science. Il y a trente ans, ce principe était pratiquement inconnu de notre ordre juridique. En 1979, le Tribunal fédéral se pose formellement la question des limites du devoir d'information incombant au médecin. Soulignons qu'en 1940 déjà, les juges fédéraux avaient abordé l'existence d'un devoir d'information du thérapeute tout en niant son existence dans le cas d'espèce au motif que le patient n'aurait pas renoncé à l'intervention s'il avait été correctement informé du risque normal et minime que celle-ci comportait. Depuis lors, ce principe a été consacré par l'ensemble des législations sanitaires cantonales. La médecine humaine étant de la compétence des cantons, il a fallu attendre 1992 pour voir la création d'une norme constitutionnelle attribuant la première compétence à la Confédération dans le domaine du génie génétique et de la procréation médicalement assistée. La Confédération a ensuite reçu des compétences législatives en matière de médecine de transplantation. Enfin, un futur article 118a Cst permettant à la Confédération de légiférer dans le domaine de la recherche sur l'homme sera prochainement soumis aux votes du peuple et des cantons. Ces nouvelles lois fédérales concrétisent les principes généraux en matière d'information dégagés par le Tribunal fédéral au fil de sa jurisprudence et lui octroient une place importante s'agissant de domaines pointus où l'individu n'est que profane. Ces trente dernières années ont été marquées par un accroissement important des droits des patients corollairement lié à un affaiblissement du pouvoir des médecins. A ce jour, le point d'équilibre ne semble pas être atteint, la tendance étant de pratiquer de la médecine dite défensive, promouvant le consentement éclairé au rôle de protection juridique du thérapeute, oubliant sa fonction première de garantie du libre choix du patient. GUILLOD, dans une thèse faisant autorité en Suisse, ayant pour thème : le consentement éclairé du patient, Autodétermination ou paternalisme ? s'était déjà penché en 1986 sur la problématique de l'information. A cette période, la jurisprudence en la matière était peu importante, le droit fédéral était pratiquement inexistant et le droit cantonal commençait à émerger. Nous avons dès lors décidé de consacrer notre travail de doctorat au devoir d'information du médecin, eu égard au nombre considérable de décisions rendues en la matière et à l'évolution de la législation tant fédérale que cantonale. Pratiquement, cette étude se subdivise en trois parties. La première permettra d'analyser les différents fondements juridiques du devoir d'information. Nous nous proposons de commencer par un aperçu de la théorie des droits de la personnalité avant de l'appliquer au devoir d'information. Puis, nous examinerons le devoir d'information dans les autres domaines du droit, tels que le droit pénal, le droit des contrats, le droit public ou le droit international. De plus, vu l'importance des normes déontologiques dans ce domaine, celles-ci feront l'objet d'une analyse spécifique. Dans une deuxième partie, il s'agira de dessiner les contours de l'information médicale. Nous commencerons par déterminer les parties à cette information avant de déterminer l'étendue et le contenu du devoir incombant au médecin. Puis, nous aborderons successivement la question des modalités de l'information et la problématique du fardeau de la preuve. Ensuite, les limitations et les cas particuliers seront examinés. La suite du travail portera sur l'exigence d'un consentement libre et éclairé en sa qualité de corollaire à l'information. Enfin, nous terminerons par un examen du droit d'accès au dossier médical. La troisième partie consacre spécifiquement le devoir d'information dans les nouvelles lois fédérales médicales (LPMA, LRCS, LAGH, LTO, LSter, LPTh, AP LRH). Dans ce dernier volet, nous nous proposons de commencer par un examen des compétences de la Confédération en médecine humaine, puis nous analyserons ces différentes lois, essentiellement sous trois aspects : leur champ d'application, l'information et le consentement du patient.

Effets sur le métabolisme cérébral par PET au 18F-FDG de la stimulation du nerf vague chez les patients épileptiques

Contexte : La stimulation du nerf vague est une technique neurochirurgicale qui consiste en l'implantation d'une électrode envoyant des impulsions autours de celui-ci. Depuis l'approbation de la FDA en 1997 aux Etats-Unis, elle est utilisée chez certains patients épileptiques pharmaco-résistants et dont la chirurgie classique n'est pas envisageable [1], Par exemple lorsque qu'aucun foyer épileptique n'est identifiable, qu'une zone éloquente du cortex est atteinte ou encore qu'il y a de multiples points de départ. On parle généralement de patient « répondeur » lorsqu'une diminution de plus de 50% des crises est observée après l'opération. La proportion de patients répondeurs est estimée entre 20 à 50% [2], avec une action positive sur l'éveil [3]. Le mécanisme d'action de cette thérapie reste largement inconnu même si quelques ébauches d'hypothèses ont été formulées, notamment une action inhibitrice sur le noyau solitaire du nerf vague qui pourrait avoir comme effet de moduler des projections ascendantes diffuses via le locus coeruleus [3, 4]. Objectifs : Le but de ce travail est d'observer les effets de la stimulation du nerf vague sur le métabolisme cérébral et potentiellement d'élaborer des hypothèses sur le mécanisme d'action de ce traitement. Il faudra plus précisément s'intéresser au tronc cérébral, contenant le locus coeruleus (métabolisme de la noradrénaline) et aux noyaux du raphé (métabolisme de la sérotonine), deux neurotransmetteurs avec effet antiépileptique [5]. Le but sera également d'établir des facteurs prédictifs sur la façon de répondre d'un patient à partir d'une imagerie cérébrale fonctionnelle avant implantation, notamment au niveau du métabolisme cortical, particulièrement frontal (éveil) sera intéressant à étudier. Méthodes : Un formulaire d'information ainsi que de consentement éclairé sera remis à chaque patient avant inclusion dans l'étude. Les informations de chaque patient seront également inscrites dans un cahier d'observation (Case Report Form, CRF). Le travail s'organisera essentiellement sur deux populations. Premièrement, chez les patients déjà opérés avec un stimulateur en marche, nous réaliserons qu'une imagerie PET au F-18-fluorodeoxyglucose (FDG) post-opératoire qui seront comparés à une base de données de patients normaux (collaboration Dr E. Guedj, AP-HM, La Timone, Marseille). Nous confronterons également les images de ces patients entre elles, en opposant les répondeurs (diminution des crises de ≥50%) aux non-répondeurs. Deuxièmement, les patients non encore opérés auront un examen PET basal avant implantation et 3-6 mois après la mise en marche du stimulateur. Nous évaluerons alors les éventuelles modifications entre ces deux imageries PET, à la recherche de différences entre les répondeurs et non-répondeurs, ainsi que de facteurs prédictifs de bonne réponse dans l'imagerie de base. Toutes les comparaisons d'images seront effectuées grâce avec le programme d'analyse SPM08. Résultats escomptés : Nous espérons pouvoir mettre en évidence des modifications du métabolisme cérébral au FDG sur la base de ces différentes images. Ces constatations pourraient nous permettre de confirmer ou d'élargir les hypothèses physiologiques quant aux effets du traitement par stimulation vagale. Nous aimerions, de plus, amener à définir des facteurs prédictifs sur la façon de répondre d'un patient au traitement à l'aide du PET au F-18-FDG de départ avant implantation. Plus value escomptée : Ces résultats pourront donner des pistes supplémentaires quant au fonctionnement de la stimulation vagale chez les patients avec épilepsie réfractaire et servir de base à de nouvelles recherches dans ce domaine. Ils pourraient aussi donner des éléments pronostics avant l'implantation pour aider la sélection des patients pouvant bénéficier de ce type de thérapie.

"Les homosexuels sont un danger absolu" : homosexualité masculine en Suisse durant la Seconde Guerre mondiale

Axes et clés de lecture. Ce travail est structuré sur trois axes de recherche qui sont restitués par chacune des parties proposées. Ces parties ont une structure narrative permettant une lecture relativement indépendante des autres, et contenant des renvois indiqués au cas par cas. A chacune de celle-ci, des introductions contextuelles plus spécifiques sont proposées. D'autre part, les citations originales sont signalées par des chiffres romains qui renvoient en fin d'ouvrage après la bibliographie. Enfin, la bibliographie ne contient que les références citées et prioritairement exploitées dans ce travail, en jugeant inutile d'y mentionner l'ensemble des lectures exploratoires. La première approche consiste à mettre en évidence une homosexualité «sociale », en envisageant le «milieu» homosexuel suisse au cours des années de guerre dans sa pluralité. Le premier chapitre s'attache à visibiliser la «scène homosexuelle», associative, commerciale et de rencontres entre hommes. Il fait ressortir la place éminente de Zurich, mais aussi éclaire d'autres aspects moins connus. Ainsi, l'association «Der Kreis - Le Cercle», par son existence unique au monde durant les années de guerre, mérite une analyse de son fonctionnement, de la forme de son militantisme et de l'influence de ses acteurs clés sur le développement de ce regroupement d'«homoérotes». Les données proviennent essentiellement des fonds conservés aux Archives gaies à Zurich, et sont complétées par des informations inédites provenant de certains dossiers militaires. Cependant, la scène homosexuelle ne se limite pas à l'association, et les publicités parues dans le «Kreis», les études contemporaines et les données contenues dans les dossiers de la justice militaire permettent de reconstituer, en partie, les formes de possibilité de rencontre entre homosexuels et les lieux fréquentés sur l'ensemble du pays. Le deuxième chapitre propose une étude résolument inédite sur les termes et les vécus de, et sur, les homosexualités, en se plaçant au niveau des hommes poursuivis par la justice militaire. Par leurs aveux ou leurs dénis, les prévenus se définissent comme étant «homosexuels », «bisexuels », «normaux » ou ne savent pas comment qualifier leurs actes. En outre, les témoins et les lésés emploient des termes plus ou moins grossiers pour qualifier l'homosexualité, tout comme la police et la justice optent pour des termes en apparence plus neutres. L'ensemble de ces termes relevés dans les dossiers de la justice militaire ouvre un champ d'analyse unique et précieux pour pouvoir mettre en évidence des variations symboliques sur l'homosexualité, et porteuses de significations différentes de part et d'autre de la Sarine. Enfin, la richesse des dossiers de la justice militaire permet d'explorer, au-delà des arguments conservateurs de l'époque, une infime partie de la réalité de la prostitution homosexuelle, en reprenant les catégories employées par Michel Dorais dans son étude sur les travailleurs du sexe masculins en Amérique du Nord au début du XXIe siècle.as Le deuxième axe développe l'aspect des normes pénales sur l'homosexualité, depuis leur élaboration par les chambres fédérales jusqu'aux applications concrètes et interprétations jurisprudentielles par la justice militaire. Le troisième chapitre, reprenant la chronologie des débats en commissions ad hoc et parlementaires, retrace l'adoption du droit pénal militaire, puis du droit pénal civil, en analysant les processus politiques à la base d'articles pénaux distincts sur la question de la pénalisation de l'homosexualité entre adultes consentants. En apparence, les articles pénaux sont contradictoires, mais ils se rejoignent profondément par leurs reprises des conceptions allemandes du droit, classique pour l'un et réformateur pour l'autre, et leurs interprétations s'interpénètrent durant les années de guerre. L'accès aux dossiers de la justice militaire permet de voir plus précisément la manière dont l'article pénal est appliqué et quels actes sont considérés comme étant «homosexuels ». Aussi, le quatrième chapitre retrace-t-il les affaires à l'origine des recours adressés au Tribunal Militaire de~ Cassation et motivant les principes jurisprudentiels de la primauté du pouvoir appréciateur des juges de première instance, du lien entre l'homosexualité et la «pédophilie » lorsque les victimes sont des garçons mineurs, de la pondération des conclusions d'un expert psychiatre dans les verdicts ou encore de la non automaticité de l'octroi d'un sursis en cas d'irresponsabilité ou d'une bonne conduite. En ratifiant le plus souvent les décisions des tribunaux de première instance, la cour de cassation valide les interprétations sur les actes commis et leur gravité. En peu d'année, il se produit une extension des actes tombant sous le coup de la «débauche contre nature », et les tentatives d'actes, les exhibitions, les attouchements plus ou moins brutaux des parties génitales d'un autre homme et la masturbation mutuelle deviennent punissables. Ces interprétations .marquent une convergence des logiques juridiques conservatrices françaises et allemandes, et la pénalisation de la masturbation mutuelle est également adoptée pour les civils. Le concours des droits français et allemand est ensuite envisagé sous l'angle de l'outrage public aux moeurs, ce qui permet de voir que le «vice» / «Unzucht», héritier du droit canonique, est transféré dans le droit «positif» comme une loi sociale en considérant l'outrage comme une notion objective en soi. La dernière partie propose une lecture sur les liens complexes entre la psychiatrie et l'homosexualité. Le cinquième chapitre débute en relatant la formation d'une psychiatrie militaire comme corps sanitaire distinct dans l'armée suisse. Avant la Seconde Guerre mondiale, les procédures de collaboration entre l'armée et la psychiatrie civile sont peu formalisées, et des directives instituant des services de consultation psychiatriques et des procédures d'appel à des psychiatres, en fonction de leur incorporation dans l'armée, sont introduites quelques mois après l'entrée en guerre. Ces ordres ont pour base les Instructions sur l'appréciation sanitaire des militaires, un livret contenant les diagnostics sur les maladies pouvant se rencontrer chez des militaires, les conditions de leur réforme sanitaire du service militaire, ainsi que des instructions de prise en charge des patients. Parmi les neuf codes diagnostics sur les pathologies psychiatriques, la procédure pour le chiffre 250/71 («perversion sexuelle») prévoit une exclusion de l'armée par la voie sanitaire. La non-conservation des dossiers sanitaires ne permet pas de mener une étude des liens entre l'homosexualité et la psychiatrie militaire en dehors des demandes de la justice militaire. Par contre -aspect tout à fait exceptionnel - 47 expertises psychiatriques sont accessibles, et permettent d'analyser en profondeur .les conceptions théoriques et les registres discursifs sur l'homosexualité. La période de la guerre se caractérise par une absence complète d'unité théorique sur la question. En effet, des variations théoriques significatives peuvent s'observer chez un même psychiatre, en fonction de la formulation de la demande par des juges d'instruction ou du grade et de la classe sociale de l'expertisé. Aussi, ce chapitre propose-t il d'explorer les différentes catégories d'homosexualité identifiées -innée, latente, bisexuelle, commise avec des mineurs ou en relation avec la consommation d'alcool - en ne reprenant que les expertises de quatre officiers psychiatres, et en les joignant de trois autres à fin de comparaison. Le sixième chapitre poursuit et rompt partiellement le rapport entre l'homosexualité et la psychiatrie, en envisageant les apports de la médecine somatique. Un unique cas de castration découvert dans les dossiers de la justice militaire permet de poursuivre l'analyse, essentiellement par les publications médicales de l'époque sur la castration «thérapeutique » des délinquants sexuels. En Suisse, la castration ne peut se faire que sur le consentement «éclairé », mais celui-ci apparaît fortement contraint dans les faits, et cette «thérapeutique » permet d'aborder une face sombre de la psychiatrie institutionnelle civile. Par la théorie des hormones sexuelle, la médecine somatique apparaît subitement comme une rivale sur la question de l'étiologie des déviances sexuelles. Toutefois, dans un accord médical dominant sur les bienfaits de la castration, ces deux sciences se confortent pour déterminer, tantôt à cause d'un surplus de testostérone, tantôt en raison d'une force psychique supérieure à la moyenne, une libido plus impérieuse chez les homosexuels délinquants. Enfin, quatre expertises menées par des médecins somaticiens en Suisse romande s'éloignent plus nettement de la psychiatrie et permettent d'entrevoir un dernier aspect complémentaire du rapport entre la médecine et l'homosexualité. Ces expertises démontrent la survivance d'une pratique médico-légale de l'homosexualité par l'examination des pénis et des anus, qui est ensuite mise en relation avec la moralité et la responsabilité des prévenus. Cette influence de la France sur la Suisse romande apparaît toutefois minime, et montre a contrario que l'objet juridique de la responsabilité pénale de l'homosexualité est devenu de la compétence de la psychiatrie sur l'ensemble du pays.

La responsabilité entre éthique et religion. Discussion avec Paul Ricoeur

(Résumé de l'ouvrage) Ethique de la biologie, mais aussi éthique de la science, des affaires, des assurances, de lentreprise, du corps et de la sexualité, de la communication, de lenvironnement, de la famille... Les champs dapplication de léthique sont sans limites. ... Composé de trois parties, cet ouvrage présente dabord les grandes options philosophiques (libéralisme, utilitarisme, éthique de la discussion, etc.) et les grandes figures (Aristote, Kant, Spinoza, Heidegger, Foucault, etc.) en matière déthique, puis les différents domaines concernés, et enfin les grands débats (pour ou contre la pornographie, le clonage, l'euthanasie, l'éducation, l'avortement...). Écrit de façon pédagogique, il donne une bibliographie très actuelle pour chaque entrée, un index des thèmes et des noms. L'ouvrage rassemble plus de cinquante intervenants francophones. ...

Éthique et transfusion sanguine [Ethics and blood transfusion.]

Le don de sang représente un acte solidaire. Il est le plus souvent bénévole et, selon les pays et les circonstances, non rémunéré. Les éléments de la réflexion éthique sont, entre autres, l'augmentation des besoins, les critères d'exclusion de plus en plus nombreux, l'exigence sécuritaire et les modifications des structures de nos sociétés. Compte tenu de cela, les acteurs de la chaîne transfusionnelle doivent s'interroger sur certains paramètres : la valeur du don, le sens du bénévolat, l'opportunité de rémunérer l'acte de livrer une partie de soi, non plus comme un don et comme une expression d'altruisme et de solidarité, mais comme une prestation commerciale définie par des règles économiques. Blood donation is an act of solidarity. Most often, this act is done on a volunteer basis and, depending on countries and circumstances, is not remunerated. The increase in need, the always-greater number of deferral criteria, the safety issues and the changes in the structures of our societies are among the many subjects for ethical debates. Taking these into account, the actors of the transfusion must analyze certain parameters: the value of a donation, the meaning of volunteering, the appropriateness of remunerating the act of giving a part of one's self, no longer as a donation or an expression of altruism and solidarity, but as a commercial act regimented by economic laws.

Déconstruction de la maîtrise théologique et nécessité éthique de l'instabilité normative

Dans une première partie, l'A. de cet article considère les relations instables qui existent entre l'éthique et la théologie, car il s'agit de deux problématiques distinctes. Dans le deuxième point, il montre que ces deux problématiques ne sont pas si distinctes qu'il eût été possible, traitant de la première, d'en taire complètement la seconde, qui aborde de front la tension entre la maîtrise et le chaos. La partie finale développe la reconstruction de l'avenir public de l'éthique théologique : signaler la transcendance, répondre du mal et résister aux injustices.

L'éthique protestante dans la crise de la modernité. Généalogie, critique, reconstruction

L'éthicien Denis Müller présente ici une généalogie, une critique et une reconstruction théologique de l'éthique protestante. Dans un premier moment, l'auteur réfléchit à la transformation considérable qui semble affecter aujourd'hui la situation de l'éthique théologique. Dans un deuxième temps est abordée la problématique de la post-modernité dans sa dynamique de déconstruction qui affecte évidemment les modèles éthiques antérieurs. Dans une troisième partie, coeur de l'ouvrage, Denis Müller propose un modèle de reconstruction de l'éthique théologique où sont abordées des questions centrales pour toute sensibilité protestante et chrétienne: la tradition, la signification de l'herméneutique, l'usage de la Bible.