Efficiency and safety of bilateral contemporaneous pallidal stimulation (deep brain stimulation) in levodopa-responsive patients with Parkinson's disease with severe motor fluctuations: a 2-year follow-up review.

OBJECT: The aim of this study was to evaluate the long-term safety and efficacy of bilateral contemporaneous deep brain stimulation (DBS) in patients who have levodopa-responsive parkinsonism with untreatable motor fluctuations. Bilateral pallidotomy carries a high risk of corticobulbar and cognitive dysfunction. Deep brain stimulation offers new alternatives with major advantages such as reversibility of effects, minimal permanent lesions, and adaptability to individual needs, changes in medication, side effects, and evolution of the disease. METHODS: Patients in whom levodopa-responsive parkinsonism with untreatable severe motor fluctuations has been clinically diagnosed underwent bilateral pallidal magnetic resonance image-guided electrode implantation while receiving a local anesthetic. Pre- and postoperative evaluations at 3-month intervals included Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) scoring, Hoehn and Yahr staging, 24-hour self-assessments, and neuropsychological examinations. Six patients with a mean age of 55 years (mean 42-67 years), a mean duration of disease of 15.5 years (range 12-21 years), a mean "on/off' Hoehn and Yahr stage score of 3/4.2 (range 3-5), and a mean "off' time of 40% (range 20-50%) underwent bilateral contemporaneous pallidal DBS, with a minimum follow-up period lasting 24 months (range 24-30 months). The mean dose of levodopa in these patients could not be changed significantly after the procedure and pergolide was added after 12 months in five patients because of recurring fluctuations despite adjustments in stimulation parameters. All but two patients had no fluctuations until 9 months. Two of the patients reported barely perceptible fluctuations at 12 months and two at 15 months; however, two patients remain without fluctuations at 2 years. The mean improvements in the UPDRS motor score in the off time and the activities of daily living (ADL) score were more than 50%; the mean off time decreased from 40 to 10%, and the mean dyskinesia and complication of treatment scores were reduced to one-third until pergolide was introduced at 12 months. No significant improvement in "on" scores was observed. A slight worsening after 1 year was observed and three patients developed levodopa- and stimulation-resistant gait ignition failure and minimal fluctuations at 1 year. Side effects, which were controlled by modulation of stimulation, included dysarthria, dystonia, and confusion. CONCLUSIONS: Bilateral pallidal DBS is safe and efficient in patients who have levodopa-responsive parkinsonism with severe fluctuations. Major improvements in motor score, ADL score, and off time persisted beyond 2 years after the operation, but signs of decreased efficacy started to be seen after 12 months.

Modifiable and nonmodifiable risk factors for postoperative delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Postoperative delirium after cardiac surgery is associated with increased morbidity and mortality as well as prolonged stay in both the intensive care unit and the hospital. The authors sought to identify modifiable risk factors associated with the development of postoperative delirium in elderly patients after elective cardiac surgery in order to be able to design follow-up studies aimed at the prevention of delirium by optimizing perioperative management. A post hoc analysis of data from patients enrolled in a randomized controlled trial was performed. A single university hospital. One hundred thirteen patients aged 65 or older undergoing elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. None. MEASUREMENTS AND MAINS RESULTS: Screening for delirium was performed using the Confusion Assessment Method (CAM) on the first 6 postoperative days. A multivariable logistic regression model was developed to identify significant risk factors and to control for confounders. Delirium developed in 35 of 113 patients (30%). The multivariable model showed the maximum value of C-reactive protein measured postoperatively, the dose of fentanyl per kilogram of body weight administered intraoperatively, and the duration of mechanical ventilation to be independently associated with delirium. In this post hoc analysis, larger doses of fentanyl administered intraoperatively and longer duration of mechanical ventilation were associated with postoperative delirium in the elderly after cardiac surgery. Prospective randomized trials should be performed to test the hypotheses that a reduced dose of fentanyl administered intraoperatively, the use of a different opioid, or weaning protocols aimed at early extubation prevent delirium in these patients.

PH01 gene family in Arabidopsis thaliana and Physcomitrella patens

Summary Inorganic phosphate (Pi) is a main limiting nutrient to the growth and production yield of plants in many agro-ecosystems. Plants have evolved a series of metabolic and developmental adaptations to cope with low Pi availability. PH01 has been identified as a protein involved in the loading of Pi into the xylem of roots in Arabidopsis. In this study, the PHO1 gene family in both higher plant Arabidopsis and lower plant Physcomitrella was characterized. Additional ten PHO1 homologues in Arabidopsis and three homologues in Physcomitrella were identified. All proteins harbor a SPX tripartite domain in the N-terminal hydrophilic portion and an EXS domain in the highly conserved C-terminal hydrophobic portion. RT-PCR analysis of the Arabidopsis PHO1 genes revealed a broad pattern of expression in leaves, roots, stems, and flowers for most genes, although two genes are expressed exclusively in flowers, indicating their potential roles not only in Pi transport but also in Pi homeostasis within the Arabidopsis plant. The regulation of gene expression by different nutrient-starvations showed that some genes are strongly up-regulated by elements other than Pi, e.g. by NO3, Mg, and Zn starvation. Northern blot and RT-PCR analysis showed distinct expression patterns of the three Physcomitrella PHO1 genes. The investigation of Pi starvation effects on some Pi-deprivation responsive genes demonstrates that Physcomitrella has evolved a similar mechanism as higher plants to respond to Pi deficiency. Promoter activity analysis for the Physcomitrella PHO1 family genes using promoter-GUS fusions revealed their expression in protonemata and gametophores but at different levels and with different patterns, suggesting these genes may play distinct roles in Pi transport and/or Pi homeostasis in the moss plant. Single knockout mutants of the three genes were generated by gene targeting and one of them displayed a reduced Pi content in the protonemata under Pi starvation. The evolution of the PHO1 family in land plants was also discussed. Together, these findings indicate that the PHO1 family genes, present in a broad range of plant species from lower plants to flowering plants, play important roles in Pi transport and homeostasis. Résumé Le phosphate inorganique (Pi) est un nutriment essentiel à la croissance des plantes et au rendement de la production végétale. Dans beaucoup d'agro-écosystèmes, ce nutriment est limitant. Les plantes ont développé des adaptations métaboliques et développementales pour palier à la faible disponibilité du Pi. Il a été démontré que la protéine PHOI est indispensable au transfert du Pi dans le xylème des racines d' Arabidopsis. Cette étude porte sur la famille de gènes définie par PHO1 ; ceci, dans deux organismes modèles : la plante Arabidopsis pour les végétaux supérieurs, et la mousse Physcomitrella pour les végétaux inférieurs. Dix homologues à PHOI dans Arabidopsis et trois homologues dans Physcomitrella ont été identifiés. Toutes les protéines encodées présentent un domaine tripartite SPX dans leur partie N terminale hydrophile et un domaine EXS dans la partie C terminale hydrophobe hautement conservée d'entre eux. L'analyse par RT-PCR de l'expression des gènes PHO1 dans Arabidopsis révèle une expression ectopique pour la plupart, à l'exception de deux gènes dont l'expression est uniquement florale ; ceci suggère l'implication de cette famille non seulement dans le transport mais aussi dans l'homéostasie du Pi dans Arabidopsis. L'observation de l'expression de ces gènes en fonction de l'absence de différents nutriments montre que certains gènes sont fortement régulés lors de carences en NO3, Mg et Zn. L'analyse par northern blot et RT-PCR met en évidence des profils d'expression distincts pour les trois gènes de Physcomitrella. Les effets de la carence en Pi sur Physcomitrella ont été étudiés par le biais de gènes dépendants connus pour Arabidopsis, les résultats suggèrent un mode de réponse à cette carence conservé entre les végétaux inférieurs et supérieurs. La localisation tissulaire de l'expression de la famille PHO1 dans la mousse a été étudiée au moyen du gène rapporteur GUS fusionné aux différents promoteurs. Ceci a révélé leur expression dans les protonemata et les gametophores, mais à des intensités et avec des profils différents, ce qui suggère des implications distinctes dans le transport et/ou l'homéostasie du Pi dans la mousse. Des simples mutants knockout ont été générés pour chaque gène de mousse ; l'un d'eux présente une diminution du contenu protonemal en Pi lorsque soumis à une carence en Pi. L'évolution de la famille PHO1 dans les plantes terrestres est également discutée. Ensemble, ces résultats indiquent que les gènes de la famille PHO1 sont présents dans une large gamme de plantes allant des végétaux inférieurs aux supérieurs, et cette étude démontre que leur conservation se justifie potentiellement par le fait qu'ils sont probablement impliqués dans des mécanismes conservés de transport et d'homéostasie du Pi.

Description of a tertiary swiss university hospital palliative population based on the International Classifiaction of Disease (ICD) : a retrospective pilot study

Introduction : L'équipe mobile de soins palliatifs intra hospitalière (EMSP) du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) a été mise en place en 1996. Il s'agit d'une des premières équipes interdisciplinaire de consultants mise à disposition d'un hôpital tertiaire. Le CHUV est l'hôpital de proximité de la ville de Lausanne (850 lits) mais aussi un hôpital de référence pour le reste du canton. En 2007, il y a eu 38'359 patients hospitalisés au CHUV. Les facteurs d'évaluation du taux d'utilisation d'une équipe mobile de soins palliatifs consultantes sont variés et complexes. Plusieurs méthodes sont décrites dans la littérature pour tenter de répondre à cette problématique. Avant de pouvoir évaluer l'utilisation de notre équipe mobile consultante de soins palliatifs intra hospitalière, il nous est apparu nécessaire de mieux décrire et définir la population qui meurt dans notre institution. McNamara et collègues ont proposé des critères qui classifient une population palliative comme « minimale », « intermédiaire » ou « maximale ». L'objectif de cette étude est de déterminer le taux de patients décédés au CHUV sur une période de 4 mois (Γ1 février au 31 mai 2007) suivie par notre EMSP en utilisant la méthode de classification «minimal » et « maximal ». Méthode : les archives médicales du CHUV ont été analysées pour chaque patient adulte décédé pendant la période sélectionnée. Les populations « maximal » et « minimal » de ces patients ont été ensuite déterminées selon des critères basés sur les codes diagnostiques figurants sur les certificats de décès. De ces deux populations, nous avons identifié à partir de notre base de données, les patients qui ont été suivie par notre EMSP. Le CHUV utilise les mêmes codes diagnostiques (International Classification of Disease, ICD) que ceux utilisés dans la classification de McNamara. Une recherche pilote effectuée dans les archives médicales du CHUV manuellement en analysant en profondeur l'ensemble du dossier médical a révélé que la classification de la population « minimal » pouvait être biaisée notamment en raison d'une confusion entre la cause directe du décès (complication d'une maladie) et la maladie de base. Nous avons estimé le pourcentage d'erreur de codification en analysé un échantillon randomisé de patients qui remplissait les critères « minimal ». Résultats : sur un total de 294 décès, 263 (89%) remplissaient initialement les critères « maximal » et 83 (28%) les critères «minimal», l'analyse de l'échantillon randomisé de 56 dossiers de patients sur les 180 qui ne remplissaient pas les critères « minimal » ont révélé que 21 (38%) auraient dus être inclus dans la population « minimal ». L'EMSP a vu 67/263 (25.5%) de la population palliative « maximal » et 56/151 (37.1%) de la population palliative « minimal ». Conclusion : cette étude souligne l'utilité de la méthode proposée par McNamara pour déterminer la population de patients palliatifs. Cependant, notre travail illustre aussi une limite importante de l'estimation de la population « minima » en lien avec l'imprécision des causes de décès figurant sur les certificats de décès de notre institution. Nos résultats mettent aussi en lumière que l'EMSP de notre institution est clairement sous- utilisée. Nous prévoyons une étude prospective de plus large envergure utilisant la même méthodologie afin d'approfondir les résultats de cette étude pilote.

Aggregation and errors in management accounting

Il est important pour les entreprises de compresser les informations détaillées dans des sets d'information plus compréhensibles. Au chapitre 1, je résume et structure la littérature sur le sujet « agrégation d'informations » en contrôle de gestion. Je récapitule l'analyse coûts-bénéfices que les comptables internes doivent considérer quand ils décident des niveaux optimaux d'agrégation d'informations. Au-delà de la perspective fondamentale du contenu d'information, les entreprises doivent aussi prendre en considération des perspectives cogni- tives et comportementales. Je développe ces aspects en faisant la part entre la comptabilité analytique, les budgets et plans, et la mesure de la performance. Au chapitre 2, je focalise sur un biais spécifique qui se crée lorsque les informations incertaines sont agrégées. Pour les budgets et plans, des entreprises doivent estimer les espérances des coûts et des durées des projets, car l'espérance est la seule mesure de tendance centrale qui est linéaire. A la différence de l'espérance, des mesures comme le mode ou la médiane ne peuvent pas être simplement additionnés. En considérant la forme spécifique de distributions des coûts et des durées, l'addition des modes ou des médianes résultera en une sous-estimation. Par le biais de deux expériences, je remarque que les participants tendent à estimer le mode au lieu de l'espérance résultant en une distorsion énorme de l'estimati¬on des coûts et des durées des projets. Je présente également une stratégie afin d'atténuer partiellement ce biais. Au chapitre 3, j'effectue une étude expérimentale pour comparer deux approches d'esti¬mation du temps qui sont utilisées en comptabilité analytique, spécifiquement « coûts basés sur les activités (ABC) traditionnelles » et « time driven ABC » (TD-ABC). Au contraire des affirmations soutenues par les défenseurs de l'approche TD-ABC, je constate que cette dernière n'est pas nécessairement appropriée pour les calculs de capacité. Par contre, je démontre que le TD-ABC est plus approprié pour les allocations de coûts que l'approche ABC traditionnelle. - It is essential for organizations to compress detailed sets of information into more comprehensi¬ve sets, thereby, establishing sharp data compression and good decision-making. In chapter 1, I review and structure the literature on information aggregation in management accounting research. I outline the cost-benefit trade-off that management accountants need to consider when they decide on the optimal levels of information aggregation. Beyond the fundamental information content perspective, organizations also have to account for cognitive and behavi¬oral perspectives. I elaborate on these aspects differentiating between research in cost accounti¬ng, budgeting and planning, and performance measurement. In chapter 2, I focus on a specific bias that arises when probabilistic information is aggregated. In budgeting and planning, for example, organizations need to estimate mean costs and durations of projects, as the mean is the only measure of central tendency that is linear. Different from the mean, measures such as the mode or median cannot simply be added up. Given the specific shape of cost and duration distributions, estimating mode or median values will result in underestimations of total project costs and durations. In two experiments, I find that participants tend to estimate mode values rather than mean values resulting in large distortions of estimates for total project costs and durations. I also provide a strategy that partly mitigates this bias. In the third chapter, I conduct an experimental study to compare two approaches to time estimation for cost accounting, i.e., traditional activity-based costing (ABC) and time-driven ABC (TD-ABC). Contrary to claims made by proponents of TD-ABC, I find that TD-ABC is not necessarily suitable for capacity computations. However, I also provide evidence that TD-ABC seems better suitable for cost allocations than traditional ABC.

Candida colonization index and subsequent infection in critically ill surgical patients: 20 years later.

INTRODUCTION: For decades, clinicians dealing with immunocompromised and critically ill patients have perceived a link between Candida colonization and subsequent infection. However, the pathophysiological progression from colonization to infection was clearly established only through the formal description of the colonization index (CI) in critically ill patients. Unfortunately, the literature reflects intense confusion about the pathophysiology of invasive candidiasis and specific associated risk factors. METHODS: We review the contribution of the CI in the field of Candida infection and its development in the 20 years following its original description in 1994. The development of the CI enabled an improved understanding of the pathogenesis of invasive candidiasis and the use of targeted empirical antifungal therapy in subgroups of patients at increased risk for infection. RESULTS: The recognition of specific characteristics among underlying conditions, such as neutropenia, solid organ transplantation, and surgical and nonsurgical critical illness, has enabled the description of distinct epidemiological patterns in the development of invasive candidiasis. CONCLUSIONS: Despite its limited bedside practicality and before confirmation of potentially more accurate predictors, such as specific biomarkers, the CI remains an important way to characterize the dynamics of colonization, which increases early in patients who develop invasive candidiasis.

"Indemniser les planteurs pour abolir l'esclavage ? Entre économie, éthique et politique : une étude des débats parlementaires britanniques et français (1788-1848) dans une perspective comparée".

RESUME DE THESEUne majorité d'abolitions dans le Nouveau Monde (1777-1888) donne lieu à l'octroi d'indemnités aux propriétaires d'esclaves. Si cet aspect des émancipations n'a pas retenu l'attention des spécialistes jusqu'à présent, il s'agit d'un phénomène récurrent dans les Amériques. L'étude globale de la question de l'indemnité par l'examen des objectifs d'une telle mesure, de ses enjeux, ainsi que de son coût pour les Etats concernés, constitue ainsi l'ambition de cette recherche.L'originalité de la démarche adoptée réside dans le choix de la comparaison comme mode d'investigation et dans la sélection des débats parlementaires comme sources de travail. Une scène d'investigation sur deux niveaux a été construite. Les processus d'indemnisation britannique et français - jugés les plus représentatifs - ont été traités par le biais de sources, les autres cas par la littérature secondaire. Les discussions tenues de 1788 à 1848 aux Chambres des Communes et des députés ont été isolées comme bases d'investigation.Cette recherche démontre que la question de l'indemnité - bien que délaissée par les historiens qui ne l'ont pas perçue comme telle - constitue une cheville ouvrière d'une émancipation. Bien plus, l'étude du thème de l'indemnité - mesure s'inscrivant dans le concept d'économie morale - élargit l'angle de vue au-delà des seuls enjeux d'une abolition jusqu'à présent privilégiés. Outre des facteurs juridiques et économiques, des éléments sociaux et politiques doivent en effet être considérés, qui permettent de mieux cerner - par le biais de l'indemnité - la problématique complexe d'une abolition.

Impact des soins à domicile sur la qualité de vie des personnes âgées fragiles et dépendantes vivant dans le canton de Vaud : création d'un système d'indicateurs de résultats

L'objectif de ce mémoire de master est de créer un système d'indicateurs de résultats pour évaluer l'impact des soins à domicile sur la qualité de vie des personnes âgées fragiles et dépendantes vivant dans le canton de Vaud. Ainsi, le premier chapitre présente le système des soins à domicile dans le canton de Vaud dans son ensemble et, en particulier, le panel d'acteurs qui y participe, soit les prestataires, les co-acteurs et les bénéficiaires. Afin de connaître l'état de la recherche sur le sujet, une revue de la littérature sur l'évaluation des soins à domicile tant dans le canton de Vaud qu'au niveau international est développée au chapitre 2. Le concept de qualité de vie est défini au chapitre 3. Les différentes mesures de ce concept y sont également détaillées ainsi que les dimensions les plus citées dans la littérature, tant objectives que subjectives. Le chapitre 4 expose la recherche « terrain » effectuée auprès d'une dizaine de client-e-s de CMS par le biais d'interviews. Une fois les différentes étapes (hypothèse de départ, échantillonnage, grille d'entretien) exposées, les rencontres avec les client-e-s de CMS les plus marquantes sont décrites. Enfin, au chapitre 5, sont présentés les onze indicateurs de résultats en lien avec les différentes dimensions de la qualité de vie : la santé, les relations sociales, le statut socio-économique, le domicile, les capacités fonctionnelles et le bien-être.

La conception de schémas relationnels en analyse criminelle: au-delà de la maîtrise des outils

Des techniques de visualisation sont exploitées dans les enquêtes judiciaires afin de faciliter le traitement d'affaires d'envergure. Les éléments pertinents de l'enquête sont représentés par des schémas décrivant les relations entre les évènements et les entités d'intérêt. Les exploitations classiques de ces techniques qui s'apparentent à la construction de graphes sont par exemple : la représentation de réseaux criminels, de trafics de marchandises, de chronologies d'évènements, ainsi que la visualisation de relations téléphoniques et financières. Dans ce contexte, la visualisation soutient un nombre important d'objectifs, tels qu'analyser les traces et les informations collectées, évaluer à posteriori une investigation, aider à qualifier les infractions, faciliter l'appréhension d'un dossier et la prise de décisions au cours d'une enquête, voire soutenir une argumentation lors du procès. La pratique intègre des outils logiciels simples qui produisent des graphiques élégants et souvent percutants. Cette recherche tend à montrer qu'il existe des disparités étonnantes lors de l'exploitation de ces techniques. Des biais de raisonnement et de perception peuvent être induits, allant jusqu'à provoquer des décisions aux conséquences parfois désastreuses. Pour mettre en évidence ces difficultés, des évaluations ont été effectuées avec des praticiens et des étudiants. Elles ont permis d'établir une image empirique de l'étendue des variations de conception et d'interprétation des représentations, ainsi que de leurs impacts sur la prise de décision. La nature et la diversité des concepts à représenter, l'absence de consensus sur la manière de représenter les données, la diversité des solutions visuelles envisageables, les contraintes imposées par les outils exploités et l'absence d'une formalisation claire du langage, sont autant de causes supposées des difficultés. Ce constat révèle la nécessiter de consolider les méthodes pratiquées.

Le stress du soignant ou comment se soigner soi-même [Stress in health care workers]

La littérature scientifique confirme que les soignants ont besoin de soutien. Par-delà la surchage clinique et administrative, le stress lié à la signifiance des facteurs contextuels est une source de détresse importante. La reconnaissance et la gestion de ce stress peuvent soutenir le clinicien de manière durable. L'article discute les éléments clés de ces stresseurs, notamment le rôle des émotions du soignant, la reconnaissance des limites, la confusion concernant l'empathie, l'influence du développement et de la trajectoire de vie sur l'identité professionnelle ainsi que le conflit que représente le fait d'être un soignant qui a besoin d'aide. A growing body of evidence indicates that health care professionals are in need of support. Beside heavy clinical patient volume or administrative duties, stress related to the significance of contextual factors is an important source of clinician's distress. Identification of and working through such stress can be a durable source of support. This article discusses key elements of these stressors, namely, the role of emotions of the clinician, awareness of limits, confusion about empathy, the influence of development and life trajectory on professional identity and the conflicting roles of the health care provider being in need of support http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=32934

Delirium in elderly patients hospitalized in an acute care unit.

Introduction: Delirium is frequent in hospitalized older people, with incidence rate up to 40% in acute care. Delirium is associated with several adverse consequences, including increased mortality and institutionalization. This study aims to investigate the prevalence, incidence, and consequences of delirium in patients hospitalized in an acute care unit for elderly (ACE unit). Methods: Over a 3 months period, every patient (N = 93, mean age 84.1 ± 7.8 years, 66/93(71%) women) admitted to a 28-bed ACE unit were systematically assessed for delirium. Trained nurses used the Confusion Assessment Method (CAM) instrument to determine the presence of delirium at admission and on each subsequent day over patients' stay. Delirium prevalence rate was defined as the proportion of patients with a positive CAM within 24 hours of admission to the ACE unit. Delirium incidence rate was defined as the proportion of patients with a negative CAM at admission whose CAM became positive at least once during their stay. This evaluation was part of a functional assessment, including Basic Activities of Daily Life (Katz BADL, from 0 to 6, higher score indicating better function). Delirium prevention interventions and specific treatment was provided if needed. Results: Overall,25/93(27%)patients had delirium during their stay. Prevalence of delirium at admission was 10/93 (11%), with an incidence of 15/83(18%). Compared with non-delirious patients, those with delirium were more frequently men (10/25(40%) vs 17/68(25%), p <.001) and had reduced functional status at admission(BADL 2.0 ± 1.9 vs 3.6 ± 2.1, p = .004). They tended to be older (86.0 ± 6.7 vs 83.3 ± 8.1 years, p = .110). At discharge, delirium was associated with reduced functional status (BADL 2.0 ± 2.1 vs 4.3 ± 1.9, p <.001), lower rate of home discharge (6/20(30%) vs 28/65 (43%), p = .009) and increased mortality (5/25 (20%) vs 3/68 (5%), p <.001). On average, patients with delirium stayed 5.7 days longer (17.0 ± 9.8 vs 11.31 ± 6.3, p = .011). Conclusion: Delirium occurred in almost a third of these older patients, even though its incidence was relatively low in this frail population. Despite specific management, delirium remained associated with higher risk for adverse outcomes at discharge. These results suggest that early preventive interventions, implemented as soon as possible after hospital admission, might be needed in similar population to achieve better outcomes. Effectiveness of such interventions will be evaluated in future studies.

Adhésion thérapeutique en oncologie : persistance, qualité d'exécution et satisfaction des patients sous traitement oral et MEMS®

Introduction: en oncologie apparaissent sur le marché depuis quelques années de nouveaux traitements en formulation orale facilitant l'administration et améliorant la qualité de vie du patient mais augmentant le risque de non adhésion et d'erreurs de posologie. L'observation par MEMS® (Medication Event Monitoring System) permet le suivi et l'encadrement du traitement oral et par le biais d'entretiens semi structurés menés par le pharmacien, ouvre la discussion sur les problèmes révélés par cette prise en charge. Méthode: étude non randomisée prospective uni centrique regroupant 50 patients inclus dans 3 groupes de traitements oncologiques oraux courants (capecitabine, letrozole/exemestane, imatinib/sunitinib) bénéficiant d'un suivi oncologique classique et équipés d'un MEMS® pour un an maximum. La persistance et la qualité d'exécution sont les deux paramètres mesurés grâce aux données récoltées électroniquement. Les entretiens sont dédiés à la prévention de la non adhésion et à la gestion des effets secondaires médicamenteux. La satisfaction est évaluée par un questionnaire à la fin du suivi. Résultats: à ce jour 38 patients ont été inclus dans l'étude. Les données complètes sont disponibles pour les 19 premiers patients dont 10 sous capecitabine et 9 sous letrozole/exemestane. Dans ce collectif l'âge médian est de 66 ans avec une majorité de femmes (11:8). La persistance à 10 jours est de 85% et la qualité d'exécution de 99%. Les toxicités observées supérieures à grade 1 sont 1 syndrome mains-pieds (G3) et 1 syndrome coronarien aigu (G3). Le questionnaire de fin de suivi relève une satisfaction de 85% des patients pour les entretiens proposés (57% utiles, 28% très utiles, 15% inutiles) et le succès quant à l'intégration du MEMS® dans leur quotidien (57% très facile, 43% facile). Conclusion: la persistance et la qualité d'exécution observées dans notre collectif sont excellentes. La satisfaction retrouvée auprès des patients reflète le besoin d'un soutien complémentaire face à la complexité de la maladie oncologique. La gestion pluridisciplinaire profite tant aux patients qu'au binôme médecin-pharmacien par l'amélioration de la communication globale entre les divers acteurs et par l'identification précoce des risques de non adhésion. La poursuite de cette étude et l'analyse des futures données permettra de mesurer le réel impact de notre intervention et de justifier le bénéfice pour des patients sous traitement similaire.

Redondances. Paul Ricoeur et ses sutures théologico-politiques

Paul Ricoeur construit la philosophie comme une hétérotopie, en la soumettant à l'ordre, juridique et théologique, d'un «aveu». En soustrayant la pensée à la compétence première de la philosophie pour l'accorder à l'ordre d'un récit, Ricoeur fait de l'exercice de la philosophie une «empirique de la volonté serve». Ce primat donné à un ordre de médiation, par le biais d'un récit, dépouille ainsi la philosophie de toute tâche inaugurale. Dans ses Valences of the Dialectic, le philosophe américain Jameson est revenu de façon critique sur ce montage, soulignant le paradoxe qui oblige Ricoeur à ôter la pensée du temps des tâches premières de la phénoménologie. Cet article vise à en exposer les conséquences (notamment le basculement vers une herméneutique), pour interroger les effets théologico-politiques de ce vaste projet. --- Paul Ricoeur has built up philosophy as a heterotopy by submitting it to the juridical and theological order of a "confession". By taking away thought as the primus competence of philosophy, and attributing it to narration, Ricoeur transforms philosophy into an "empirics of the serve-will". This priority given to mediation through narration deprives philosophy from any inaugural task. In his Valences of the Dialectic, the American philosopher Jameson has critically questioned this construction, underlining the paradox that forces Ricoeur to take away thought of time from the primus tasks of phenomenology. This paper intends to expose the consequences of such a deal (among others the swing to hermeneutics), and to inquire about the theologico-political effects of such a vast project.

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care.

Nutritional support in the intensive care setting represents a challenge but it is fortunate that its delivery and monitoring can be followed closely. Enteral feeding guidelines have shown the evidence in favor of early delivery and the efficacy of use of the gastrointestinal tract. Parenteral nutrition (PN) represents an alternative or additional approach when other routes are not succeeding (not necessarily having failed completely) or when it is not possible or would be unsafe to use other routes. The main goal of PN is to deliver a nutrient mixture closely related to requirements safely and to avoid complications. This nutritional approach has been a subject of debate over the past decades. PN carries the considerable risk of overfeeding which can be as deleterious as underfeeding. Therefore the authors will present not only the evidence available regarding the indications for PN, its implementation, the energy required, its possible complementary use with enteral nutrition, but also the relative importance of the macro- and micronutrients in the formula proposed for the critically ill patient. Data on long-term survival (expressed as 6 month survival) will also be considered a relevant outcome measure. Since there is a wide range of interpretations regarding the content of PN and great diversity in its practice, our guidance will necessarily reflect these different views. The papers available are very heterogeneous in quality and methodology (amount of calories, nutrients, proportion of nutrients, patients, etc.) and the different meta-analyses have not always taken this into account. Use of exclusive PN or complementary PN can lead to confusion, calorie targets are rarely achieved, and different nutrients continue to be used in different proportions. The present guidelines are the result of the analysis of the available literature, and acknowledging these limitations, our recommendations are intentionally largely expressed as expert opinions.

"In vitro" study of the molecular mechanism of the "E.Coli" Hsp 70/Hsp40/NEF chaperone system and its interactions with ?-sinuclein

SUMMARY Under stressful conditions, mutant or post-translationally modified proteins may spontaneously misfold and form toxie species, which may further assemble into a continuum of increasingly large and insoluble toxic oligomers that may further condense into less toxic, compact amyloids in the cell Intracellular accumulation of aggregated proteins is a common denominator of several neurodegenerative diseases. To cope with the cytotoxicity induced by abnormal, aggregated proteins, cells have evolved various defence mechanisms among which, the molecular chaperones Hsp70. Hsp70 (DnaK in E. coii) is an ATPase chaperone involved in many physiological processes in the cell, such as assisting de novo protein folding, dissociating native protein oligomers and serving as pulling motors in the import of polypeptides into organelles. In addition, Hsp70 chaperones can actively solubilize and reactivate stable protein aggregates, such as heat- or mutation-induced aggregates. Hsp70 requires the cooperation of two other co-chaperones: Hsp40 and NEF (Nucleotide exchange factor) to fulfil its unfolding activity. In the first experimental section of this thesis (Chapter II), we studied by biochemical analysis the in vitro interaction between recombinant human aggregated α-synuclein (a-Syn oligomers) mimicking toxic a-Syn oligomers species in PD brains, with a model Hsp70/Hsp40 chaperone system (the E. coii DnaK/DnaJ/GrpE). We found that chaperone-mediated unfolding of two denatured model enzymes were strongly affected by α-Syn oligomers but, remarkably, not by monomers. This in vitro observed dysfunction of the Hsp70 chaperone system resulted from the sequestration of the Hsp40 proteins by the oligomeric α-synuclein species. In the second experimental part (Chapter III), we performed in vitro biochemical analysis of the co-chaperone function of three E. coii Hsp40s proteins (DnaJ, CbpA and DjlA) in the ATP-fuelled DnaK-mediated refolding of a model DnaK chaperone substrate into its native state. Hsp40s activities were compared using dose-response approaches in two types of in vitro assays: refolding of heat-denatured G6PDH and DnaK-mediated ATPase activity. We also observed that the disaggregation efficiency of Hsp70 does not directly correlate with Hsp40 binding affinity. Besides, we found that these E. coii Hsp40s confer substrate specificity to DnaK, CbpA being more effective in the DnaK-mediated disaggregation of large G6PDH aggregates than DnaJ under certain conditions. Sensibilisées par différents stress ou mutations, certaines protéines fonctionnelles de la cellule peuvent spontanément se convertir en formes inactives, mal pliées, enrichies en feuillets bêta, et exposant des surfaces hydrophobes favorisant l'agrégation. Cherchant à se stabiliser, les surfaces hydrophobes peuvent s'associer aux régions hydrophobes d'autres protéines mal pliées, formant des agrégats protéiques stables: les amyloïdes. Le dépôt intracellulaire de protéines agrégées est un dénominateur commun à de nombreuses maladies neurodégénératives. Afin de contrer la cytotoxicité induite par les protéines agrégées, les cellules ont développé plusieurs mécanismes de défense, parmi lesquels, les chaperonnes moléculaires Hsp70. Hsp70 nécessite la collaboration de deux autres co-chaperonnes : Hsp40 et NEF pour accomplir son activité de désagrégation. Hsp70 (DnaK, chez E. coli) est impliquée par ailleurs dans d'autres fonctions physiologiques telles que l'assistanat de protéines néosynthétisées à la sortie du ribosome, ou le transport transmembranaire de polypeptides. Par ailleurs, les chaperonnes Hsp70 peuvent également solubiliser et réactiver des protéines agrégées à la suite d'un stress ou d'une mutation. Dans la première partie expérimentale de cette thèse (Chapter II), nous avons étudié in vitro l'interaction entre les oligomères d'a-synucleine, responsables entre autres, de la maladie de Parkinson, et le système chaperon Hsp70/Hsp40 (système Escherichia coli DnaK/DnaJ/GrpE). Nous avons démontré que contrairement aux monomères, les oligomères d'a-synucleine inhibaient le système chaperon lors du repliement de protéines agrégées. Cette dysfonction du système chaperon résulte de la séquestration des chaperonnes Hsp40 par les oligomères d'a-synucleine. La deuxième partie expérimentale (Chapitre III) est consacrée à une étude in vitro de la fonction co-chaperonne de trois Hsp40 d'is. coli (DnaJ, CbpA, et DjlA) lors de la désagrégation par DnaK d'une protéine pré-agrégée. Leurs activités ont été comparées par le biais d'une approche dose-réponse au niveau de deux analyses enzymatiques: le repliement de la protéine agrégée et l'activité ATPase de DnaK. Par ailleurs, nous avons mis en évidence que l'efficacité de désagrégation d'Hsp70 et l'affinité des chaperonnes Hsp40 vis-à-vis de leur substrat n'étaient pas corrélées positivement. Nous avons également montré que ces trois chaperonnes Hsp40 étaient directement impliquées dans la spécificité des fonctions accomplies par les chaperonnes Hsp70. En effet, DnaK en présence de CbpA assure la désagrégation de large agrégats protéiques avec une efficacité nettement plus accrue qu'en présence de DnaJ.